Terapia antibiotică pentru epididimită
US Pharm. 2015;40(8):39-43.
ABSTRACT: Epididimita, o inflamație a tubului care se găsește în partea posterioară a testiculului, reprezintă un număr semnificativ de vizite anuale la cabinetul medical. Bărbații diagnosticați cu epididimită au, de obicei, vârste cuprinse între 18 și 35 de ani și se prezintă cu un debut gradual al durerii scrotale, precum și cu simptome care imită infecția tractului urinar. În timp ce afecțiunea este adesea rezultatul activității sexuale, alți factori de risc pot include șederea prelungită, mersul pe bicicletă sau pe motocicletă, obstrucția prostatică și anumite medicamente. Terapia antibiotică empirică ar trebui să acopere Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae și Escherichia coli, cei mai comuni agenți patogeni infecțioși. Farmaciștii pot oferi consultanță cu privire la terapia antibiotică și dozajul adecvat.
Problemele genito-urinare reprezintă un număr semnificativ de vizite la cabinetele de asistență medicală primară ambulatorie și la camerele de urgență în fiecare an. Dintre aceste afecțiuni, epididimita – inflamarea epididimului (tubul posterior testiculului care transportă și stochează sperma) – constituie mai mult de 600.000 de diagnostice la bărbații cu vârste cuprinse între 18 și 35 de ani, anual, în Statele Unite.1,2 Deși nu a fost documentată nicio măsură stabilită, se sugerează că impactul socio-economic al epididimitei este substanțial, având în vedere că această afecțiune apare adesea în timpul celor mai productivi ani de viață ai unui bărbat.3
Simptomele continue ale epididimitei sau daunele rezultate în urma acesteia, inclusiv infertilitatea, pot avea un mare impact asupra calității vieții pacientului. Într-un sondaj, 84% dintre pacienții cu dureri epididimale cronice și-au descris calitatea vieții ca fiind „nesatisfăcătoare sau teribilă „4. Pentru a ajuta la minimizarea efectelor epididimitei, este necesar ca practicienii să înțeleagă diferitele cauze ale acestei afecțiuni și tratamentele recomandate, bazate pe dovezi.
Prezentare clinică
Epididimita poate apărea singură sau împreună cu orhita, inflamația testiculului. Epididimita poate fi clasificată în continuare ca fiind acută (simptome timp de <6 săptămâni) sau cronică (simptome timp de >3 luni).5 Pacienții cu epididimită se prezintă, de obicei, cu un debut gradual de durere scrotală unilaterală, disconfort și sensibilitate, pe lângă tumefacția palpabilă.2 Pot fi prezente, de asemenea, febra, urgența, hematuria, disuria și alte simptome asociate cu infecțiile tractului urinar inferior.1
Simptomele epididimitei pot mima alte afecțiuni, cum ar fi malignitatea sau torsiunea testiculară; astfel, este important să se excludă alte diagnostice potențiale.6 Torsiunea testiculară este o urgență medicală caracterizată prin durere mai severă cu debut brusc și trebuie trimisă la departamentul de urgențe.7
Etiologie
Activitatea sexuală este raportată ca fiind cel mai frecvent factor de risc pentru epididimită; cu toate acestea, și cei care nu sunt activi sexual pot fi expuși riscului. Participarea la o activitate fizică intensă, mersul pe bicicletă sau motocicletă sau statul în șezut pentru perioade prelungite de timp cresc șansele de apariție a epididimitei.1 La bărbații cu vârsta de >35 ani și la băieții prepuberali, intervențiile chirurgicale sau instrumentarea recentă a tractului urinar și anomaliile anatomice (de ex, hipertrofia prostatică) sunt cauze frecvente.1
Epididimita poate fi cauzată de un virus sau de o bacterie, dar infecția bacteriană este cea mai frecventă etiologie.8 Cei mai comuni agenți patogeni asociați cu epididimita sunt Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae și Escherichia coli.4 C trachomatis și N gonorrhoeae sunt cele mai frecvente cauze ale epididimitei la bărbații activi din punct de vedere sexual cu vârsta <35 de ani.9,10 Organismele enterice, cum ar fi E coli, sunt frecvent cauza epididimitei în rândul bărbaților care au hiperplazie benignă de prostată (HBP), instrumentație a tractului urinar sau intervenție chirurgicală sau care practică sex anal insertiv.2,4 Alte organisme mai puțin frecvente asociate cu epididimita includ Haemophilus influenzae, Ureaplasma urealyticum, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis și Pseudomonas aeruginosa.1,8
Epididimita este, de asemenea, legată de afecțiunea granulomatoasă cauzată de Mycobacterium tuberculosis. Cu toate acestea, se crede că răspândirea acestei bacterii are loc mai degrabă prin sânge decât prin sistemul tractului urinar.2,4
Deși agenții patogeni bacterieni sunt predominanți în majoritatea cazurilor de epididimită, nu trebuie neglijate cauzele neinfecțioase, cum ar fi procedurile medicale, tumorile, autoimunitatea și inflamația.8 La copii, se consideră că infecțiile virale (inclusiv enterovirusurile și adenovirusurile) și reacțiile postinflamatorii care rezultă sunt o cauză semnificativă a epididimitei.4,11 În plus, a fost raportată epididimita indusă de medicamente în cazul utilizării amiodaronei. Concentrații mai mari de amiodaronă se acumulează în epididim, determinând dezvoltarea de anticorpi care atacă mucoasa epididimului, ceea ce produce apoi o inflamație.12,13 Alte cauze neinfecțioase ale epididimitei includ traumatisme la nivelul epididimului și boala Behçet, o afecțiune multiorganică care provoacă inflamarea vaselor de sânge.4 Unele cazuri de epididimită rămân de natură idiopatică. TABELUL 1 rezumă posibilele etiologii.4,11-13
Diagnostic
Pacienții care prezintă simptome compatibile cu epididimita trebuie să fie supuși unui examen fizic amănunțit și unor teste de laborator pentru a confirma diagnosticul și a determina agenții patogeni cauzali. Testele de laborator obișnuite includ o hemogramă, o analiză de urină, o cultură de urină, o cultură uretrală și o colorație Gram.2,7 Trebuie obținută o anamneză socială și medicală exactă pentru a determina factorii de risc ai pacientului pentru agenții patogeni cauzali specifici.2 Bărbații activi sexual <35 de ani trebuie testați pentru C trachomatis și N gonorrhoeae prin testul de amplificare a acidului nucleic (NAAT). Pot fi necesare teste suplimentare pentru N gonorrhoeae dacă rezistența la antibiotice reprezintă o preocupare.14 Dacă se suspectează o infecție fungică, micobacteriană sau bacteriană enterică, se poate obține un aspirat tisular sau o biopsie pentru cultură.14 Utilizarea ecografiei în diagnostic trebuie limitată la pacienții cu dureri scrotale care nu pot fi diagnosticați prin metodele discutate anterior sau atunci când se suspectează o torsiune testiculară.2
Tratament
Obiectivele terapiei pentru epididimită includ ameliorarea simptomelor, rezolvarea factorilor cauzali și prevenirea complicațiilor (TABELUL 2).2,4,4,5,13,15 Deoarece agenții patogeni bacterieni sunt cauza majorității cazurilor, terapia cu antibiotice reprezintă tratamentul de bază al epididimitei. Unii au criticat actualele ghiduri de tratament pentru accentul pus pe antibiotice; cu toate acestea, un studiu recent a constatat că terapia antibiotică empirică pentru epididimita acută este adecvată pe baza studiilor publicate în urmă cu câțiva ani.4,10 În cazul pacienților care prezintă epididimită nonbacteriană sau cronică pot fi utilizate strategii de tratament dincolo de terapia antibiotică. Obiectivul principal al tratamentului acestor pacienți este ameliorarea simptomatică.3,5
Aliminarea simptomatică
Aliminarea simptomatică a epididimitei implică utilizarea terapiilor nonfarmacologice și adjuvante. Recomandările includ repaus la pat, comprese reci, ridicarea scrotului, medicamente antiinflamatoare și analgezice.1,4,15
Epididimita acută
Principalul tratament este terapia antibiotică empirică (TABELUL 3),2 care se bazează pe caracteristicile pacientului, cum ar fi vârsta și istoricul sexual, precum și pe cei mai probabili agenți patogeni.4 Dacă sunt obținute, rezultatele culturii pot fi folosite pentru a selecta terapia antibiotică țintită. Conform CDC, în cazul în care epididimita este probabil cauzată de C trachomatis sau N gonorrhoeae, terapia antibiotică empirică care acoperă ambii agenți patogeni trebuie inițiată înainte ca rezultatele de laborator să confirme agentul patogen suspectat. Pentru eradicarea N gonorrhoeae trebuie administrată o doză unică de ceftriaxonă 250 mg IM, iar pentru eradicarea C trachomatis trebuie administrată doxiciclină 100 mg pe cale orală de două ori pe zi timp de 10 zile.2,16 Alternativ, o doză unică de azitromicină 1 g pe cale orală poate înlocui doxiciclina pentru a acoperi C trachomatis.17
Pacienții care sunt infectați cu o tulpină rezistentă de N gonorrhoeae sau care au o alergie severă la cefalosporine pot fi tratați cu gentamicină 240 mg IM plus azitromicină 2 g pe cale orală sau gemifloxacină 320 mg pe cale orală plus azitromicină 2 g pe cale orală.18 Dacă organismele enterice sunt cauza probabilă sau dacă NAAT determină că infecția nu este cauzată de N gonorrhoeae, trebuie inițiat un antibiotic fluorochinolonic.2 Pacienții cu risc de infecție cu organisme cu transmitere sexuală și enterice trebuie să primească ceftriaxonă și o fluorochinolonă.2
Cauze nonbacteriene
Băieții tineri care prezintă epididimită rezultată dintr-o afecțiune inflamatorie în urma unei infecții pot primi analgezice pentru ameliorarea simptomatică. Aceste cazuri sunt de obicei benigne și nu necesită terapie cu antibiotice.19 Pentru pacienții care iau amiodaronă și nu se poate găsi nicio altă cauză a epididimitei, amiodarona trebuie întreruptă sau doza trebuie redusă pentru a atenua simptomele.4,13
Epididimită cronică
Nu există o terapie bine stabilită pentru tratamentul epididimitei cronice. Cazurile ușoare pot justifica o terapie conservatoare, care include măsuri nefarmacologice pentru minimizarea simptomelor și o așteptare vigilentă.3 Terapiile farmacologice comune includ antibiotice, agenți antiinflamatori, anxiolitice și analgezice narcotice.5
Dacă terapiile farmacologice și conservatoare nu reușesc să amelioreze epididimita cronică a unui pacient, se poate lua în considerare epididimectomia ca ultimă soluție.15 Ratele de vindecare a epididimectomiei pentru epididimita cronică sunt scăzute, iar pacienții ar trebui să ia în considerare acest lucru atunci când cântăresc riscurile și beneficiile de a se supune operației.20
Follow-up
Dacă simptomele unui pacient nu se ameliorează în 48 de ore de la inițierea tratamentului, acesta ar trebui să se întoarcă la furnizorul său de servicii medicale pentru o evaluare suplimentară.2 Cele mai multe cazuri ușoare, acute de epididimită nu justifică urmărirea după terminarea tratamentului; cu toate acestea, simptomele persistente, cum ar fi umflarea și sensibilitatea, necesită o evaluare suplimentară pentru diagnostice diferențiale sau infecția cu agenți patogeni neobișnuiți.2,7
Managementul partenerilor sexuali
Partenerii sexuali ai pacientului trebuie să fie informați și evaluați în vederea tratamentului dacă se suspectează sau se confirmă că cauza epididimitei este N gonorrhoeae sau C trachomatis și contactul sexual a avut loc în termen de 60 de zile înainte de apariția simptomelor.2 Tratamentul partenerilor sexuali este important pentru a diminua transmiterea infecției și pentru a preveni complicațiile asociate cu infecția. Lipsa tratamentului partenerilor sexuali are ca rezultat rezultate negative atât pentru pacient, cât și pentru orice partener sexual. Pacientul poate prezenta recurență a infecției și a epididimitei, iar partenerul sexual poate prezenta complicații ale infecției. Complicațiile frecvente ale infecției netratate la femei includ boala inflamatorie pelvină, sarcina ectopică, infertilitatea și durerile abdominale cronice.4,21 O complicație gravă a infecției netratate la bărbați, epididimo-orchita, poate duce la infertilitate.21,22
Terapia partenerului livrată pacientului este cel mai frecvent mod în care se execută terapia accelerată a partenerului. În această metodă, un medic furnizează o rețetă pentru tratamentul cu antibiotice pacientului pentru ca acesta să o dea partenerului său sexual.16,23 Terapia partenerului livrată de pacient trebuie luată în considerare doar dacă este adecvată pentru cazul individual și este legală în cadrul statului.16,23
Complicații
Complicațiile asociate cu epididimita pot fi grave. Epidididimita acută poate evolua spre o epididimită mai cronică, cu durere și disconfort continuu. Deși oarecum rare, abcesele testiculare, moartea țesutului testicular din cauza lipsei fluxului sanguin (infarct testicular) și infertilitatea sunt, de asemenea, complicații posibile.24 Epididimita poate afecta permanent epididimul, ducând la infertilitate.8 Epiteliul epididimului nu se regenerează, ceea ce evidențiază importanța unui tratament eficient al epididimitei în reducerea procesului inflamator pentru a preveni leziunile.8
Concluzie
Epididimita este o afecțiune urogenitală frecventă care determină pacienții de sex masculin să solicite asistență medicală din cauza durerii scrotale și a altor simptome incomode. Fie că este acută sau cronică, epididimita are potențialul de a avea un impact semnificativ asupra calității vieții. Deoarece infecțiile bacteriene sunt cea mai frecventă cauză a epididimitei, terapia antibiotică empirică este pilonul principal al tratamentului. Înțelegerea cauzelor epididimitei și a schemelor de tratament adecvate poate permite farmaciștilor să optimizeze rezultatele pacienților și să diminueze incidența complicațiilor grave.
1. Trojian TH, Lishnak TS, Heiman D. Epididimita și orhita: o prezentare generală. Am Fam Physician. 2009;79:583-587.
2. Workowski KA, Berman S; CDC. Epididimita. În: C: Ghidul de tratament al bolilor cu transmitere sexuală, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010;59(RR-12): 67-69.
3. Nickel JC. Epididimita cronică: o abordare practică pentru înțelegerea și gestionarea unei enigme urologice dificile. Rev Urol. 2003;5(4):209-215.
4. Tracy CR, Steers WD, Costabile R. Diagnosticul și managementul epididimitei. Urol Clin North Am. 2008;35(1):101-108.
5. Nickel JC, Siemens DR, Nickel KR, Downey J. Pacientul cu epididimită cronică: caracterizarea unui sindrom enigmatic. J Urol. 2002;167(4): 1701-1704.
6. Raynor MC, Carson CC. Infecții urinare la bărbați. Med Clin N Am. 2011;(95):43-54.
7. Gordhan CG, Sadeghi-Nejad H. Scrotal pain: evaluation and management. Korean J Urol. 2015;56(1):3-11.
8. Hedger M. Imunofiziologia și patologia inflamației în testicul și epididimis. J Androl. 2011;32(6):625-640.
9. Marrazzo JM, Holmes KK. Infecții cu transmitere sexuală: prezentare generală și abordare clinică. În: A: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine (Principii de medicină internă). Ediția a 18-a. New York, NY: McGraw-Hill; 2012.
10. Pilatz A, Hossain H, Kaiser R, et al. Epididimita acută revizuită: impactul diagnosticului molecular asupra etiologiei și recomandările ghidurilor contemporane. Eur Urol. 2014 Dec 23 .
11. Siegel A, Snyder H, Snyder H, Duckett JW. Epididimita la sugari și băieți: anomalii urogenitale care stau la baza eficacității modalităților imagistice. J Urol. 1987;138:1100-1103.12. Nikolaou M, Ikonomidis I, Lekakis I, et al. Amiodarone-induced epididymitis: a case report and review of the literature. Int J Cardiol. 2007;121(1):e15-e16.
13. Shen Y, Liu H, Liu H, Cheng J, Bu P. Epididimita indusă de amiodarone: un raport de caz confirmat patologic și o revizuire a literaturii. Cardiologie. 2014;128(4):349-351.14. Baron EJ, Miller JM, Weinstein MP, et al. Un ghid de utilizare a laboratorului de microbiologie pentru diagnosticarea bolilor infecțioase: Recomandările din 2013 ale Societății de Boli Infecțioase din America (IDSA) și ale Societății Americane de Microbiologie (ASM). Clin Infect Dis. 2013;57(4): e22-e121.
15. Heidelbaugh JJ, Llanes M, Weadock WJ. Un algoritm pentru tratamentul durerii testiculare cronice. J Fam Pract. 2010;59(6):330-336.
16. Newman LM, Moran JS, Workowski KA. Actualizare privind managementul gonoreei la adulți în Statele Unite ale Americii. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 3): S84-S101.
17. Workowski KA, Berman S; CDC. Infecții chlamydiale. În: B: Orientări privind tratamentul bolilor cu transmitere sexuală, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010;59(RR-12):44-49.
18. Kirkcaldy RD, Weinstock HS, Moore PC, et al. The efficacy and safety of gentamicin plus azithromycin and gemifloxacin plus azithromycin as treatment of uncomplicated gonorrhea. Clin Infect Dis. 2014;59(8):1083-1091.
19. Somekh E, Gorenstein A, Serour F. Epididimita acută la băieți: dovezi ale unei etiologii post-infecțioase. J Urol. 2004;171(1):391-394.
20. Calleary JG, Masood J, Hill JT. Epidididimita cronică: este epididimectomia un tratament chirurgical valabil? Int J Androl. 2009;32(5):468-472.
21. Mishori R, McClaskey EL, WinklerPrins VJ. Infecțiile cu Chlamydia trachomatis: screening, diagnostic și management. Am Fam Physician. 2012;86:1127-1132.
22. Ochsendorf FR. Infecții cu transmitere sexuală: impactul asupra fertilității masculine. Andrologia. 2008;40(2):72-75.
23. CDC. Terapia accelerată a partenerului în gestionarea bolilor cu transmitere sexuală. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services; 2006. www.cdc.gov/std/treatment/eptfinalreport2006.pdf. Accesat la 8 aprilie 2015.
24. Luzzi GA, O’Brien TS. Epididimita acută. BJU International. 2001;87: 747-755.