Trendelenburg’s Test and Trendelenburg’s Gait
Introduction
The aim of the Trendelenburg’s test is to assess the strength of the hip abductors, specifically the gluteus medius and minimus.1
Background
The test is named after Friedrich Trendelenburg, who described the test in 1895.
Hip abductors assessed in Trendelenburg’s test 2
The hip abductors which are assessed with Trendelenburg’s test are shown in the table below.
| Origin | Insertion | Action | Nerve | |
| Gluteus medius | Gluteal surface of the ilium | Greater trochanter of the femur | All fibres: abduct the hip Anterior fibres: flex and medially rotate the hip Posterior fibres: extend and laterally rotate the hip |
Superior gluteal nerve |
| Gluteus minimus | Gluteal surface of the ilium | Greater trochanter of the femur | Abduct, medially rotate and flex the hip | Superior gluteal nerve |
Gait cycle in brief
The gait cycle is the sequence of events between the time one foot touches the ground and the time the same foot returns to the same position. Events of the gait cycle include heel strike; foot flat; push off (heel off + toe-off) and the stance and swing phases.1
During the foot flat phase of the gait cycle, the contralateral leg is lifted to do the heel strike. În timp ce piciorul contralateral este în aer și piciorul ipsilateral este pe podea (mid-stance/single leg stance), poziția șoldului în timpul acestei etape este important de observat atunci când se evaluează forța abductorilor șoldului (deoarece toată greutatea corpului este suportată pe un singur picior).
Dacă abductorii șoldului nu sunt suficient de puternici sau dacă există o inhibiție a durerii, pacientul nu poate contrabalansa greutatea părții superioare a corpului pe membrul afectat. Ca urmare, pelvisul se va apleca spre podea în timp ce stă în picioare pe membrul afectat, spre deosebire de a fi ridicat.
Când ați efectua testul lui Trendelenburg?
Când un pacient se plânge de un șchiopătat sau de dureri de șold sau ca parte a unui examen fizic normal de evaluare a mersului.
Cum efectuați testul Trendelenburg
Vezi ghidul nostru de examinare a șoldului pentru mai multe detalii.
Puneți pacientul în poziție
Dacă pacientul se simte confortabil să stea singur, stați în spatele lui. Alternativ, stați în fața pacientului, cu antebrațele sale poziționate pe ale dumneavoastră pentru a le susține.
Postura cu un singur picior
Solicitați pacientului să ridice pe rând fiecare picior de la sol.
Când pacientul ridică piciorul drept, se testează abductorii șoldului stâng.
Când pacientul ridică piciorul stâng, se testează abductorii șoldului drept.
Observați
Puneți-vă mâinile pe crestele iliace ale pacientului (asigurați-vă că explicați în mod clar fiecare dintre pași și că obțineți consimțământul înainte de a face acest lucru).
Observați cu atenție dacă șoldul de pe partea nesusținută se ridică sau coboară.
Dacă pacientul vă folosește brațele pentru susținere, îl veți simți cum apasă pe unul dintre brațele dvs. dacă abductorii șoldului său nu sunt capabili să îi susțină greutatea.
Abductorii ar trebui să fie suficient de puternici pentru a menține pelvisul la nivel în timpul unei poziții cu un singur picior, dar este normal să se observe o ușoară înălțare a pelvisului pe locul nesprijinit (acest lucru se datorează contracției mușchilor abductori – a se vedea figura 1).3
Semnul pozitiv
Un semn Trendelenburg pozitiv (patologic) implică o lăsare a bazinului pe partea nesprijinită din cauza faptului că mușchii abductori nu reușesc să stabilizeze șoldul spre femurul care suportă greutatea (a se vedea figura 2).
Trendelenburg’s gait
Trendelenburg’s gait involves excessive up-down motion of the pelvis whilst walking.
It occurs as a result of compensatory mechanisms due to the drooping pelvis.3
Unilateral positive Trendelenburg’s sign produces a lurching gait.
Bilaterally positive Trendelenburg’s sign produces a waddling gait.
Pathophysiology
Imagine a chair…when you remove a leg what happens? The chair will normally fall towards the side that had the leg removed. The human body is the same, the centre of gravity passes midway through the body and through the pubic symphysis.
When standing on one leg, the centre of gravity, much like the chair, shifts to the unsupported leg.
Nu cădem pentru că abductorii șoldului trag pelvisul spre femurul piciorului care suportă greutatea.
Mecanica de pârghie a articulației șoldului
Funcționarea majorității mușchilor scheletici implică efectul de pârghie – folosirea unei pârghii pentru a mișca un obiect.
O pârghie este o bară rigidă care se deplasează pe un punct fix numit punct de sprijin atunci când i se aplică o forță.
În corpul uman, articulațiile sunt puncte de sprijin, iar oasele acționează ca pârghii.
Forțele pot fi exercitate pe pârghii sub formă de sarcină și efort.
Contracția musculară asigură efortul care este aplicat în punctul de inserție al mușchiului pe os.
Carga este osul însuși, împreună cu țesuturile suprapuse.
Există 3 tipuri de pârghii și acestea diferă în funcție de locul în care sunt poziționate punctul de sprijin, sarcina și efortul unul față de celălalt.6
Șoldul, în acest caz, este o pârghie de clasa 3. Aceasta înseamnă că efortul (forța exercitată de abductorii șoldului) este poziționat între punctul de sprijin (articulația șoldului) și sarcină (greutatea părții superioare a corpului), prin intermediul unei pârghii (gâtul femurului) – a se vedea figura 3.
Pentru a menține structura absolut nivelată, forțele de efort și de sarcină aplicate pe distanțele lor față de punct de sprijin trebuie să fie echilibrate și să se anuleze reciproc (figura 4).
Aplicând acest lucru la articulația șoldului (figura 5), deoarece distanța dintre articulația șoldului și abductorii șoldului este jumătate din distanța dintre articulația șoldului și centrul de greutate (simfiza pubiană), rezultă astfel că efortul exercitat de abductorii șoldului trebuie să fie de două ori mai mare decât forța exercitată de greutatea părții superioare a corpului.
Cauzele semnului Trendelenburg
Cei care afectează șoldul pot cauza un semn Trendelenburg pozitiv (figura 6). Deoarece greutatea părții superioare a corpului nu poate fi modificată sau afectată, rămân afecțiunile care afectează articulația șoldului sau femurul (anomalii scheletice) și abductorii șoldului (anomalii neuromusculare).8
Anomalii ale scheletului
Exemple de anomalii ale scheletului care pot duce la apariția semnului lui Trendelenburg:7,8,9
- Displazia de dezvoltare a șoldului (DDH) – un spectru de tulburări care determină luxația spontană a șoldului
- Coxa vara – unghiul dintre gâtul femural și axa femurală este mai mic de 120°
- Epifiza femurală capitală alunecată (SCFE) – metafiza femurală alunecă în raport cu epifiza
- Legg-Calve-boala Perthes – o afecțiune a șoldului în copilărie marcată de necroza capului femural
- Subluxație/dislocare cronică a șoldului – care duce la instabilitatea șoldului
- Fractură de trohanter superior (acută sau nonunită) – inserția gluteus medius și minimus este compromisă
Anomalii neuromusculare
Exemple de anomalii neuromusculare care pot duce la apariția semnului lui Trendelenburg:7,8,9
- Leziune a nervului gluteal superior – adesea iatrogenă în urma înlocuirii totale a șoldului/hemiartroplastiei sau din cauza unui traumatism
- Radiculopatie L5 – nervul gluteal superior este format din rădăcinile spinale L4, L5 și S1; adesea însoțit de căderea piciorului
- Slăbiciunea sau afectarea gluteus medius și minimus (ex.de ex. rupturi sau tendinită)
- Poliomielită – cauzează paralizia abductorilor șoldului
- Distrofia musculară și alte tulburări neuromusculare
- Inhibiția durerii care duce la slăbiciune gluteală (de ex. osteoartrita șoldului)
Limitări ale testului
Un semn Trendelenburg pozitiv poate fi ascuns în stadiile incipiente ale osteonecrozei, iar căderea pelviană poate apărea la indivizi sănătoși cu un mecanism normal al abductorilor șoldului, dar cu o funcție inadecvată.8
Falsele pozitive pot apărea în cazul lipsei de înțelegere/conformitate, al durerii semnificative la nivelul șoldului și al scoliozei (marginea costală poate impieta pe creasta iliacă).
Falsele negative pot apărea atunci când pacienții compensează prin deplasarea trunchiului (și a centrului de greutate) peste șoldul care suportă greutatea, deci fiți vigilenți la mișcările părții superioare a corpului.9
Investigații suplimentare
Obiectivul este de a identifica cauza care stă la baza mersului anormal. O anamneză și un examen clinic amănunțit sunt esențiale înainte de a se lua în considerare investigații suplimentare.
Imagistică:
- Radiografie a articulațiilor locale (de exemplu, genunchi, șold, coloană lombară)
- Considerați ecografia, CT sau RMN
Investigații de laborator:
- Se pot efectua teste de sânge de bază pentru a depista dovezi ale unor boli de sistem (de ex. artropatii inflamatorii)
Investigații speciale:
- Biopsie musculară
- Studii de conducere nervoasă
Diagnostic diferențial
Este util să puteți diferenția mersul Trendelenburg de alte modele de mers frecvente, inclusiv:3,4
- Mersul antalgic: apare din cauza durerii la susținerea greutății, determinând pacientul să pășească doar pentru scurt timp pe partea dureroasă
- Mersul cu picioare scurte: cauzat de o discrepanță de lungime între cele două picioare; se observă o înclinare consistentă a bazinului pe partea mai scurtă
Puncte cheie
- Testul lui Trendelenburg evaluează forța abductorilor de șold.
- Se efectuează ca parte a unei examinări de rutină a mersului sau atunci când un pacient se plânge de o șchiopătare sau de dureri de șold.
- Un semn Trendelenburg pozitiv (patologic) implică o cădere a bazinului pe partea nesusținută din cauza faptului că mușchii abductori nu reușesc să stabilizeze șoldul spre femurul care suportă greutatea.
- If a positive sign is present, Trendelenburg’s gait may also be observed.
- Causes of a positive Trendelenburg’s sign include skeletal and neuromuscular abnormalities affecting the hip and hip abductors respectively.
- Trendelenburg’s gait should be differentiated from antalgic gait (due to pain) and short-leg gait (due to differences in leg length).
Reviewer
Miss Margaret Brooks
Orthopaedic Registrar
University Hospitals of Birmingham NHS Foundation Trust
- The Orthopaedic Physical Examination 2nd ed, Elsevier, 2005
- Trail Guide to the Body 3rd ed, Books of Discovery, 2005
- Hamblen and Simpson. Adams’s Outline of Orthopaedics 14th ed, Churchill Livingstone Elsevier, 2010
- Solomon, Warwick and Nayagam. Apley and Solomon’s Concise System of Orthopaedics and Trauma, 4th ed, Taylor & Francis Group, 2014
- Duckworth and Blundell. Lecture Notes: Orthopaedics and Fractures 4th ed, Wiley-Blackwell, 2010
- Marieb and Hoehn. Human Anatomy and Physiology, 7th ed, Benjamin Cummings, 2011
- Azar, Beaty and Canale. Campbell’s Operative Orthopaedics 13th ed, Elsevier, .2017
- Gandbhir VN, Rayi A. Trendelenburg Gait, StatPearls Publishing; 2020 Jan –
- Hardcastle and Nade. The Significance of the Trendelenburg Test (JBJS Br, 67-B no 5. 1985)
Images
- Figure 1 and 2: Illustrated by Leyla Noury, Sketchbook, 2020
- Figures 3 to 6: Illustrated by Leyla Noury, Paint, 2020