Un caz de intoxicație cronică cu etilen glicol care se prezintă fără dereglări metabolice clasice

Abstract

Ingestia acută de etilen glicol se prezintă în mod clasic cu acidoză cu gap anionic ridicat, gap osmolar ridicat, stare mentală alterată și insuficiență renală acută. Cu toate acestea, ingestia cronică de etilen glicol este un diagnostic dificil care se poate prezenta ca o leziune renală acută cu constatări fizice subtile și fără dereglările metabolice clasice. Prezentăm un caz de ingestie cronică de etilen glicol la un pacient care s-a prezentat cu leziuni renale acute și care a negat în mod repetat istoricul expunerii. Biopsia renală a fost esențială pentru elucidarea cauzei înrăutățirii funcției sale renale.

1. Introducere

Etilenglicolul este o substanță chimică incoloră, inodoră, cu gust dulce, care se găsește în produse precum antigelul auto, lichidul pentru ștergătoarele de parbriz, solvenți, detergenți și alte produse industriale. Ingestia poate duce la deprimarea sistemului nervos central, disfuncții ale organelor și, în cele din urmă, la deces dacă nu este tratată .

În contextul acut al ingestiei de etilen glicol, diagnosticul la un individ intoxicat este confirmat de acidoza metabolică profundă cu deficit de anioni, deficit osmolar ridicat și nivel ridicat de etilen glicol. Cu toate acestea, ingestia cronică a unor cantități mici de etilen glicol prezintă o enigmă de diagnostic, deoarece dereglările de laborator sunt adesea absente și simptomele fizice pot fi ușoare. Până în prezent, foarte puține rapoarte de caz descriu ingestia cronică de etilen glicol.

O trecere în revistă a literaturii de specialitate demonstrează teme comune în cazul ingestiei cronice de etilen glicol. Pacienții prezintă o leziune renală acută și o deviație anionică ușor crescută care se rezolvă cu o intervenție minimă . Ei descriu disconfort abdominal care variază de la greață, vărsături și diaree la crampe abdominale . Cazurile sunt, de asemenea, notabile pentru un istoric anterior de abuz de substanțe sau un istoric de depresie .

Prezentăm un caz de ingestie cronică de etilen glicol la un pacient care a prezentat leziuni renale acute inexplicabile, plângeri abdominale și acidoză cu anion gap care s-a rezolvat rapid cu terapie de susținere. În cele din urmă, biopsia renală a fost esențială în dezvăluirea etiologiei înrăutățirii funcției sale renale. Acest caz ilustrează necesitatea unui indice ridicat de suspiciune de intoxicație, în ciuda lipsei antecedentelor, a simptomelor minime și a lipsei anomaliilor clasice de laborator.

2. Prezentarea cazului

Un bărbat în vârstă de 41 de ani cu antecedente de hipertensiune arterială, migrene, accident vascular cerebral și depresie s-a prezentat la serviciul de urgență plângându-se de cinci zile de dureri abdominale, greață și vărsături. Bilanțul inițial în camera de urgență a evidențiat o creștere a creatininei de 696 μmol/L (7,9 mg/dL) de la o valoare inițială de 80 μmol/L (0,9 mg/dL) cu șase săptămâni înainte. Deviația anionică a fost ridicată la 19, dar în rest nu existau anomalii electrolitice. ABG-urile sale indicau o acidoză metabolică combinată și o acidoză respiratorie ușoară. pH-ul a fost de 7,28, cu HCO3 de 14,7 mmol/L (mEq/L) și PCO2 de 32 mmHg. Pacientul nu era hipoxic la acel moment. Nivelul de Ca al pacientului în ziua internării a fost de 9,2 mg/dL, cu calciu ionizat de 4,6 mg/dL. În timpul spitalizării sale, nivelul de calciu a fost verificat zilnic și a fost întotdeauna în intervalul normal. Examenul său fizic a fost neremarcabil, iar semnele sale vitale au fost stabile. El a raportat că lua atenolol pentru hipertensiune, topiramat pentru migrene și clopidogrel și simvastatină pentru istoricul său de accident vascular cerebral. El a negat orice consum de tutun, alcool sau droguri ilicite și a negat un istoric familial de boală renală.

La admitere, pacientul era oliguric și i s-a administrat soluție salină normală la 200 ml/oră. În decurs de 24 de ore, debitul său de urină a crescut la >100 cc/oră și diferența anionică s-a normalizat. În ciuda acestor îmbunătățiri, creatinina sa a continuat să crească, atingând un vârf de 1.370,2 μmol/L (15,5 mg/dL). Sedimentul de urină a prezentat mulaje granulare nepigmentate, fără mulaje celulare sau cristale. O ecografie renală a evidențiat rinichi de dimensiuni normale, fără hidronefroză sau nefrolitiază. O angiografie prin rezonanță magnetică renală a fost notabilă pentru pierderea diferențierii corticomedulare renale, dar în rest a fost neremarcabilă. Nivelurile de complement au fost normale, iar serologiile pentru ANA, anti-GBM, ANCA, HIV și hepatita A, B și C au fost negative. Imunofixarea serului și a urinei au fost, de asemenea, neremarcabile.

În timpul spitalizării sale, pacientul a continuat să se plângă de dureri abdominale. A fost efectuată o tomografie computerizată a abdomenului său, dar nu a demonstrat un proces intraabdominal care să explice durerea sa persistentă. În efortul de a investiga mai amănunțit leziunile sale renale acute, pacientul a fost supus unei biopsii renale.

Un eșantion de carotaj supus microscopiei a evidențiat tubuli multipli împachetați cu cristale de oxalat birefringent [figurile 1(a) și 1(b)]. Tubulii au evidențiat modificări degenerative ale epiteliului, caracterizate prin distensia lumenului, o căptușeală epitelială cuboidală joasă și vacuolizare a citoplasmei. Interstițiul a prezentat o inflamație focală ușoară, cu infiltrate compuse în principal din elemente mononucleare. Nu existau semne de glomerulită activă, iar membranele bazale păreau de grosime normală. La imunofluorescență, nu a existat nicio colorație glomerulară sau tubulointerstițială pentru imunoglobulinele A (IgA), G (IgG) și M (IgM), C1q, C3, albumină, antigene legate de fibrină sau și lanțuri ușoare. La microscopia electronică, se observă rare densități electronice neregulate în subendoteliu în capilarele izolate, despre care se crede că reprezintă mai degrabă captarea de macromolecule decât de complexe imune.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 1

(a) Tubules packed with oxalate crystals. H&E staining, 20x magnification. (b) Birefringent oxalate crystals. H&E staining, 20x magnification, using polarized light.

A diagnosis of extensive oxalate crystal deposition in the tubules was made with associated signs of acute tubular injury and mild focal interstitial inflammation indicative of a hyperoxaluric state.

The patient was confronted about ingestion of ethylene glycol but he adamantly denied any intentional ingestions. With supportive care, the patient’s kidney function gradually improved and the metabolic acidosis resolved. La externare, pacientul nu mai era oliguric și avea o creatinină de 380 μmol/L (4,3 mg/dL).

A fost văzut o săptămână mai târziu în clinica renală și a raportat disconfort abdominal persistent și greață de la externare. Problema etilenglicolului a fost din nou ridicată, dar pacientul a negat din nou orice ingestie toxică intenționată. O consultație de urmărire renală, la o lună de la internarea sa în spital, a evidențiat o creatinină normalizată de 106 μmol/L (1,2 mg/dL) și lacune anionice și osmolare normale. O esofagogastroduodenoscopie în ambulatoriu pentru durerea abdominală persistentă nu a dezvăluit o sursă pentru disconfortul său continuu.

La șapte luni de la internarea inițială în spital, pacientul a fost adus la camera de urgență după ce a fost găsit fără reacție într-o cameră de hotel. El ingerase recent etilenglicol și diverse pastile în încercarea de a-și pune capăt zilelor. Starea sa mentală era alterată. Valorile de laborator au arătat HCO3 de 5 mmol/L (mEq/L) și creatinină de 159 μmol/L (1,8 mg/dL). Avea un decalaj anionic de 25 și un decalaj osmolar de 45. Sedimentul urinar a evidențiat cristale de oxalat de calciu, iar nivelul de etilenglicol a fost de 94 mg/dL (15,2 mmol/L). Pacientul a fost intubat. A fost inițiată hemodializa de urgență și fomepizol pentru toxicitatea etilen glicolului. Creatinina sa a atins un vârf de 689,5 μmol/L (7,8 mg/dL). La extubare, el a raportat ingestia cronică de cantități mici de etilenglicol în ultimele câteva luni, inclusiv în perioada anterioară internării inițiale în spital. La externarea din spital, creatinina sa a fost de 353,6 μmol/L (4 mg/dL). A fost externat într-o unitate de psihiatrie și, din păcate, a fost pierdut la urmărirea în ambulatoriu.

3. Discuție

În Statele Unite, 5.400 de expuneri la etilen glicol au fost raportate la centrele de control al otrăvurilor în 2005; 700 dintre acestea au fost ingestii intenționate . Ca și alți alcooli, etilenglicolul este rapid și complet absorbit după ingestia orală și atinge concentrații serice maxime în decurs de una până la două ore . În termen de 12-24 de ore, este metabolizat în metaboliții săi toxici, acidul glicolic, acidul glioxilic și oxalatul. În acest moment, rămâne un decalaj anionic din cauza prezenței metaboliților, dar decalajul osmolar s-a rezolvat .

Prin urmare, o întârziere în prezentare poate duce la absența decalajului osmolar. În mod similar, ingestia unor cantități mici de etilenglicol se poate prezenta doar cu un gap anionic ușor. Împreună, aceste observații pot îndepărta un clinician de la suspiciunea de ingestie de etilen glicol.

În timp ce intoxicația cu etilen glicol este o entitate clinică bine cunoscută, caracterizată prin simptome neurologice, pulmonare și cardiovasculare, ingestia cronică de etilen glicol este mai puțin frecventă și nu are constatări clinice clasice . Privind retrospectiv, simptomele de admitere ale pacientului nostru au fost legate de ingestia cronică de etilen glicol, un diagnostic care a devenit evident doar după efectuarea biopsiei renale și tentativa sa ulterioară de suicid. Trecând în revistă literatura de specialitate, am remarcat câteva teme comune de prezentare care pot ajuta clinicianul în stabilirea unui diagnostic prezumtiv de ingestie cronică de etilen glicol atunci când rezultatele de laborator nu sunt concludente și biopsia nu este indicată imediat.

Pacienții descriu, în general, un disconfort abdominal care variază de la greață, vărsături și diaree la crampe abdominale . În plus, istoricul medical poate fi notabil pentru abuz de substanțe sau tulburări de dispoziție . Rezultatele inițiale de laborator pot fi notabile pentru leziuni renale acute și acidoză metabolică anion gap care se rezolvă cu o intervenție medicală minimă . Este posibil ca un decalaj osmolar să nu fie întotdeauna prezent, în special dacă ingestia de etilenglicol este minimă și prezentarea la un cadru medical este întârziată . Analiza urinei poate fi, de asemenea, neremarcabilă .

În concluzie, diagnosticarea ingestiei cronice de etilen glicol nu este simplă. Pacientul nostru s-a prezentat cu plângeri abdominale vagi, leziuni renale acute și acidoză metabolică anion gap care s-au ameliorat rapid și au fost atribuite depleției de volum și leziunilor renale acute. În cele din urmă, o biopsie renală care a relevat depunerea de cristale de oxalat a fost esențială pentru stabilirea diagnosticului. În ciuda rezultatelor biopsiei, pacientul nostru a continuat să nege ingestia intenționată de etilenglicol și doar după tentativa de sinucidere a recunoscut că a ingerat în mod repetat cantități mici. Acest caz subliniază importanța menținerii unui nivel ridicat de suspiciune clinică pentru ingestia cronică de etilen glicol în ciuda lipsei antecedentelor de expunere și a lacunelor semnificative de laborator, în special la pacienții cu risc ridicat, cu antecedente de depresie, dureri abdominale și leziuni renale acute inexplicabile.

Conflict de interese

Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.