Ventilația în poziție de decubit ventral față de cea în decubit dorsal la pacienții adulți cu sindrom de detresă respiratorie acută: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials

Abstract

Scopul acestei meta-analize a fost acela de a compara eficacitatea și siguranța ventilației în poziția în decubit ventral față de cea în decubit dorsal pentru pacienții adulți cu sindrom de detresă respiratorie acută (ARDS). Au fost efectuate căutări sistematice în bazele de date electronice PubMed, Embase și Cochrane Library, de la începutul acestora până în septembrie 2020. Riscurile relative (RR) și diferențele medii ponderate (WMD) cu intervalele de încredere (IC) corespunzătoare de 95% au fost utilizate pentru a calcula rezultatele grupate utilizând modelele cu efecte aleatorii. Douăsprezece studii controlate randomizate care au recrutat un total de 2264 de adulți cu SDRA au fost selectate pentru meta-analiza finală. Riscul de mortalitate la pacienții care au beneficiat de ventilație în poziție culcată a fost cu 13% mai mic decât la cei care au beneficiat de ventilație în decubit dorsal, dar acest efect nu a fost semnificativ din punct de vedere statistic (RR: 0,87; IC 95%: 0,75-1,00; = 0,055). Nu au existat diferențe semnificative între ventilația în poziție predispusă și cea în decubit dorsal în ceea ce privește durata ventilației mecanice (WMD: -0,22; = 0,883) sau a șederii la terapie intensivă (WMD: -0,39; = 0,738). RR reunite indică faptul că pacienții care au beneficiat de ventilație în poziție decubit dorsal au avut o incidență crescută a scorurilor de presiune (RR: 1,23; = 0,003), a deplasării unui tub de toracotomie (RR: 3,14; = 0,047) și a obstrucției tubului endotraheal (RR: 2,45; = 0,001). Rezultatele au indicat că poziționarea în decubit ventral în timpul ventilației ar putea avea un efect benefic asupra mortalității, deși incidența mai multor evenimente adverse a fost semnificativ crescută pentru acești pacienți.

1. Introducere

Sindromul de detresă respiratorie acută (SDRA) este o afecțiune gravă la pacienții aflați în stare critică, care se caracterizează prin perturbarea barierelor endoteliale, epiteliu alveolar anormal, permeabilitate vasculară pulmonară și edem pulmonar bogat în proteine . Mortalitatea ARDS rămâne ridicată, iar rata de mortalitate combinată în meta-analiza noastră a fost de 43%, variind de la 26% la 58% . Mortalitatea SDRA severă depășește 60%, deși au fost utilizate strategii de ventilație cu volum redus și presiune scăzută pentru a reduce leziunile pulmonare induse de ventilator . Prin urmare, eforturile de limitare a leziunilor pulmonare mecanice în timpul ventilației invazive sunt utilizate pe scară largă pentru îmbunătățirea supraviețuirii la pacienții cu SDRA .

Ventilația în poziție de pronaos a fost adoptată la pacienții cu SDRA pentru a îmbunătăți oxigenarea și recrutarea pulmonară . Mecanismele au inclus o mai bună potrivire ventilație-perfuzie, volumul pulmonar de sfârșit de expirație și leziunile pulmonare induse de ventilator . Au fost efectuate numeroase studii controlate randomizate (RCT) care au comparat ventilația în poziție prona cu cea în decubit dorsal, iar rezultatele sunt variate. Rămân incertitudini în ceea ce privește diferențele de eficacitate și siguranță pentru poziționarea în decubit ventral față de cea în decubit dorsal în ventilația adulților cu SDRA. Prin urmare, această meta-analiză, bazată pe RCT-uri publicate, a fost realizată pentru a evalua eficacitatea și siguranța ventilației în poziție în decubit ventral față de cea în decubit dorsal la pacienții cu SDRA.

2. Materiale și metode

2.1. Surse de date, strategie de căutare și criterii de selecție

Acest studiu a fost realizat în concordanță cu Declarația PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis) . Pentru această meta-analiză au fost eligibile studiile RCT care au investigat eficacitatea și siguranța ventilației în poziție decubit ventral față de cea în decubit dorsal la pacienții cu SDRA. Au fost efectuate căutări în PubMed, Embase și Cochrane Library de la începutul lor până în septembrie 2020, iar următorii termeni de căutare au fost combinați prin AND sau OR: body posture, body position, prone position, prone positioning, prone positioning, ARDS, respiratory failure, and lung injury. Listele de referințe ale studiilor recuperate au fost, de asemenea, revizuite manual pentru a identifica orice studii noi sau suplimentare.

Doi autori au efectuat în mod independent selecția studiilor, iar eventualele conflicte au fost soluționate prin discuții până când s-a ajuns la un consens. Criteriile de includere au inclus: (1) pacienți, adulți cu SDRA; (2) intervenție, poziția în decubit ventral; (3) control, poziția în decubit dorsal; (4) rezultate, rezultatele privind eficacitatea, inclusiv mortalitatea, durata ventilației mecanice și șederile la terapie intensivă, și rezultatele privind siguranța, inclusiv orice evenimente adverse raportate ≥2 studii; și (5) designul studiului: RCT.

2.2. Colectarea datelor și evaluarea calității

Recoltarea datelor și evaluarea calității au fost efectuate de doi autori, iar orice dezacorduri au fost soluționate de un autor suplimentar. Variabilele colectate au inclus: numele de familie al primului autor, anul publicării, țara, dimensiunea eșantionului, vârsta medie, procentul de pacienți de sex masculin, presiunea parțială medie a oxigenului arterial (PaO2), concentrația fracționată a oxigenului inspirat (FIO2), presiunea expiratorie finală pozitivă medie (PEEP), FIO2 medie, durata SDRA, durata poziției în decubit ventral, ventilația pulmonară de protecție și rezultatele raportate. Scala Jadad, luând în considerare randomizarea, orbirea, disimularea alocării, retragerile și abandonurile și utilizarea analizei prin intenție de tratament, a fost aplicată pentru a evalua calitatea studiilor incluse . Scorurile scalei Jadad au variat de la 0 la 7; studiile cu un scor ≥5 au fost definite ca fiind de înaltă calitate.

2.3. Analiză statistică

Eficacitatea tratamentului ventilației în decubit ventral față de cea în decubit dorsal au fost atribuite ca date dihotomice și continue, iar riscurile relative (RR) și diferențele medii ponderate (WMD) cu intervale de încredere (IC) de 95% au fost calculate înainte de gruparea datelor. Estimările efectului grupat au fost calculate și aplicate modelului cu efecte aleatorii (metoda DerSimonian-Laird) . Testele de eterogenitate au fost efectuate cu ajutorul statisticii I2 și Q, iar I2 ≥ 50,0% sau < 0,10 a fost considerată o eterogenitate semnificativă . Au fost efectuate analize de sensibilitate pentru mortalitate, durata ventilației mecanice și șederile la terapie intensivă pentru a evalua robustețea rezultatelor grupate . Analizele subgrupurilor pentru mortalitate au fost apoi efectuate în funcție de mărimea eșantionului, vârsta medie, procentul de bărbați, durata intervenției, ventilația pulmonară protectoare și calitatea studiului. Diferențele dintre subgrupuri au fost evaluate prin utilizarea testului de interacțiune P . Un grafic funnel, testul Egger și testul Begg au fost utilizate pentru a evalua tendința de publicare pentru mortalitate . Toate efectele grupate au fost determinate cu ajutorul testului Z, iar valoarea de două fețe < 0,05 a fost considerată semnificativă din punct de vedere statistic. Software-ul STATA a fost utilizat pentru toate analizele statistice din acest studiu (versiunea 12.0, Stata Corporation, College Station, TX, SUA).

3. Rezultate și discuții

3.1. Rezultate și discuții

3.1. Căutarea literaturii

În total, 363 de studii au fost identificate în urma căutării inițiale în bazele de date electronice, iar 183 de studii au rămas după eliminarea publicațiilor duplicate. Apoi, 155 de studii au fost excluse în continuare, deoarece subiectele de cercetare nu erau relevante. Cele 28 de studii rămase au fost recuperate pentru evaluarea textului integral, iar 12 RCT au fost selectate pentru analizele finale . Revizuirea listelor de referințe ale studiilor recuperate a generat 23 de studii potențial incluse, dar niciun studiu nou nu a îndeplinit criteriile de includere (Figura 1).

3.2. Caracteristicile studiilor

Tabelul 1 rezumă caracteristicile studiilor și ale pacienților. În total, în acest studiu au fost incluși 2264 de adulți cu SDRA din 12 RCT-uri, iar dimensiunile eșantioanelor au variat de la 16 la 791. Opt RCT-uri au fost efectuate într-o singură țară, în timp ce patru au fost studii multicentrice efectuate în două țări. Vârsta medie a pacienților din studiile individuale a variat între 41,4 și 64,5 ani, iar fracțiunea masculină a pacienților a variat între 37,5% și 87,5%. Șase RCT au inclus pacienți care au primit ventilație pulmonară protectoare, iar celelalte șase studii au inclus pacienți care nu au primit ventilație pulmonară protectoare. Seven of the included trials were of high quality (two studies had Jadad scores of 6, and five studies had Jadad scores of 5), and the remaining five trials were of low quality (three studies had Jadad scores of 4, one study had a score of 3, and the remaining study had a score of 2).

3.3. Mortalitate

Efectele ventilației în poziție decubit ventral față de cea în decubit dorsal asupra riscului de mortalitate au fost raportate în 11 RCT. Rezultatele cumulate sugerează că riscul de mortalitate a fost redus cu 13 % pentru ventilația în poziție culcată față de cea în decubit dorsal, deși acest risc redus nu a fost semnificativ din punct de vedere statistic (RR: 0,87; IC 95%: 0,75-1,00; = 0,055; Figura 2). Testul de eterogenitate a indicat o eterogenitate potențial semnificativă (I2 = 40,5; = 0,079). Analiza de sensibilitate a indicat că poziționarea în decubit ventral față de cea în decubit dorsal ar putea fi asociată cu un risc mai mic de mortalitate la pacienții cu SDRA atunci când se exclude studiul efectuat de Gattinoni et al. sau Guérin et al. (Tabelul 2). Subgroup analyses indicated that prone versus supine positioning was associated with lower risk of mortality if the mean age of patients was <60.0 years, the percentage of male patients was <70.0%, or intervention was used as protective lung ventilation (Table 3). Finally, the interaction P test indicated that the treatment effect of prone versus supine positioning on mortality could be affected by the percentage of male patients ( = 0.001), and whether used as protective lung ventilation ( = 0.012).

Figure 2

Prone versus supine position ventilation on the risk of mortality.

3.4. Durata ventilației mecanice și șederile la terapie intensivă

Numărul de studii disponibile pentru durata ventilației mecanice și șederile la terapie intensivă a fost de șase (7 cohorte) și, respectiv, șase (7 cohorte). Nu au fost detectate diferențe semnificative între poziționarea în decubit ventral și cea în decubit dorsal în ceea ce privește durata ventilației mecanice (WMD: -0,22; 95% CI: -3,14 până la 2,70; = 0,883; Figura 3) sau șederile în USI (WMD: -0,39; 95% CI: -2,70 până la 1,91; = 0,738; Figura 4). A existat o eterogenitate semnificativă pentru durata ventilației mecanice (I2 = 91,8; < 0,001), în timp ce a fost detectată o eterogenitate nesemnificativă pentru șederile în ICU (I2 = 43,5; = 0,101). Analizele de sensibilitate au indicat că poziționarea în decubit ventral față de cea în decubit dorsal ar putea fi asociată cu o durată mai scurtă a ventilației mecanice și cu șederi mai lungi în ICU (figurile 5 și 6).

Figura 3

Ventilația în poziție decubit ventral față de cea în decubit dorsal asupra duratei ventilației mecanice.

Figure 4

Prone versus supine position ventilation on ICU stays.

Figure 5

Sensitivity for duration of mechanical ventilation.

Figure 6

Sensitivity for ICU stays.

3.5. Adverse Events

The risks of adverse events between prone and supine positioning are summarized in Table 4. Overall, patients that received prone position ventilation were associated with greater risk of pressure scores (RR: 1.23; 95% CI: 1.07–1.42; = 0.003), displacement of a thoracotomy tube (RR: 3.14; 95% CI: 1.02–9.69; = 0.047), and endotracheal tube obstruction (RR: 2.45; 95% CI: 1.42–4.24; = 0.001) than those received supine position ventilation. No significant differences between prone and supine positioning were observed for the risks of displacement of tracheal tube (RR: 1.35; 95% CI: 0.47–3.84; = 0.579), unplanned extubation (RR: 1.02; 95% CI: 0.73–1.43; = 0.906), selective intubation (RR: 2.64; 95% CI: 0.26–26.73; = 0.411), loss of venous access (RR: 1.52; 95% CI: 0.22–10.26; = 0.669), hemoptysis (RR: 0.85; 95% CI: 0.35–2.05; = 0.717), cardiac arrest (RR: 0.71; 95% CI: 0.40–1.26; = 0.245), pneumothorax (RR: 0.86; 95% CI: 0.58–1.29; = 0.471), and ventilator-associated pneumonia (RR: 1.34; 95% CI: 0.65–2.76; = 0.427).

Outcomes RR and 95% CI value Heterogeneity (%) value for heterogeneity Pressure sores 1.23 (1.07–1.42) 0.003 0.0 0.589 Displacement of tracheal tube 1.35 (0.47–3.84) 0.579 73.3 0.053 Displacement of a thoracotomy tube 3.14 (1.02–9.69) 0.047 0.0 0.470 Unplanned extubation 1.02 (0.73–1.43) 0.906 8.6 0.350 Selective intubation 2.64 (0.26–26.73) 0.411 58.9 0.119 Endotracheal tube obstruction 2.45 (1.42–4.24) 0.001 0.0 0.750 Loss of venous access 1.52 (0.22–10.26) 0.669 90.8 0.001 Hemoptysis 0.85 (0.35–2.05) 0.717 66.0 0.086 Cardiac arrest 0.71 (0.40–1.26) 0.245 70.9 0.064 Pneumothorax 0.86 (0.58–1.29) 0.471 0.0 0.677 Ventilator-associated pneumonia 1.34 (0.65–2.76) 0.427 0.0 0.499

Table 4

The summary results for adverse events.

3.6. Publication Bias

Publication bias for mortality was assessed by funnel plots, Egger’s test, and Begg’s test, and the results suggest potential publication bias for mortality ( value for Egger’s test: 0.076; value for Begg’s test: 0.276; Figure 7). The conclusions were not changed after adjustment for publication bias by using the trim and fill method (RR: 0.87; 95% CI: 0.75–1.00; = 0.054; Figure 8) .

Figure 7

Funnel plot for mortality.

Figure 8

Trim and fill method for mortality.

4. Discuție

Ventilația mecanică este utilizată pe scară largă pentru a îmbunătăți oxigenarea și a reduce efectele nocive la pacienții cu SDRA, deși rămâne neclar dacă poziționarea în decubit ventral în timpul ventilației poate îmbunătăți parametrii clinici față de poziționarea în decubit dorsal. Mai multe studii anterioare au sugerat că viitoarele RCT ar trebui efectuate cu eșantioane de dimensiuni mai mari, iar meta-analiza actuală reprezintă cele mai bune dovezi actuale privind eficacitatea și siguranța poziționării în decubit ventral față de cea în decubit dorsal în ventilația mecanică a pacienților cu SDRA. Aceste analize cantitative au cuprins 2264 de adulți cu SDRA într-o gamă largă de caracteristici ale pacienților. Constatările noastre indică faptul că pacienții cu SDRA care au fost supuși ventilației cu poziționare în decubit ventral ar putea prezenta un risc mai mic de mortalitate, o durată mai scurtă a ventilației mecanice și șederi mai lungi la Terapie Intensivă, deși estimările cumulate ale efectului nu sugerează diferențe semnificative între grupuri. Mai mult, riscul de scoruri de presiune, de deplasare a unui tub de toracotomie și de obstrucție a tubului endotraheal a crescut semnificativ la pacienții cu SDRA cărora li s-a aplicat poziționarea în decubit ventral. În cele din urmă, eficacitatea tratamentului poziționării în decubit ventral față de cea în decubit dorsal asupra riscului de mortalitate ar putea fi influențată de procentul de sex masculin și dacă este utilizată ca ventilație pulmonară de protecție.

O metaanaliză realizată de Alsaghir și Martin conținea cinci studii și a constatat că poziționarea în decubit ventral nu a adus beneficii suplimentare în ceea ce privește mortalitatea, în timp ce a îmbunătățit oxigenarea în comparație cu poziționarea în decubit dorsal. Mai mult, poziționarea în decubit ventral ar putea fi asociată cu un risc mai mic de mortalitate pentru pacienții cu o severitate mai mare a bolii . O meta-analiză realizată de Sud et al. a implicat 9 RCT și a constatat că ventilația în decubit ventral a fost asociată cu un risc redus de mortalitate la pacienții cu hipoxemie severă . În 2014, aceștia au actualizat acest studiu și au conținut 11 RCT-uri. Ei subliniază că poziționarea în poziție prona ar putea îmbunătăți mortalitatea pentru pacienții cu SDRA care au primit ventilație pulmonară de protecție . Un studiu realizat de Hu et al. a inclus 9 RCT și a sugerat că poziționarea în decubit ventral față de cea în decubit dorsal a fost asociată cu un risc mai mic de mortalitate la pacienții cu SDRA sever, cu niveluri ridicate de PEEP sau care au primit poziționare în decubit ventral pe termen lung . Acea meta-analiză a 11 RCT a indicat că ventilația în decubit ventral a redus semnificativ riscul de mortalitate la pacienții cu SDRA sever sau la pacienții care au primit o durată suficientă de poziționare în decubit ventral. Mai mult, pacienții care au primit poziționare înclinată ar putea avea un risc crescut de ulcere de presiune și probleme majore ale căilor respiratorii . Mora-Arteaga et al. au identificat 7 RCT și au constatat că ventilația în poziție prona ar putea reduce riscul de mortalitate pentru pacienții cu volum curent scăzut, cu pronație prelungită, care începe în primele 48 de ore de evoluție a bolii și cu hipoxemie severă . Munshi et al. au efectuat o meta-analiză a 8 RCT și au constatat că poziționarea în decubit ventral este asociată cu un risc mai mic de mortalitate în rândul pacienților cu SDRA moderat sau sever, sau au aplicat poziționarea în decubit ventral timp de cel puțin 12 ore zilnic . Cu toate acestea, limitările acestor studii au inclus mai multe alte rezultate de eficacitate și siguranță nu au fost calculate sau nu au fost prezentate analize de subgrup pentru riscul de mortalitate în funcție de alte caracteristici ale pacienților. Prin urmare, prezenta revizuire sistematică și meta-analiză a fost realizată pentru a evalua eficacitatea și siguranța poziționării în decubit ventral față de cea în decubit dorsal pentru pacienții cu SDRA.

Rezultatele sumare indică faptul că poziționarea în decubit ventral față de cea în decubit dorsal nu a fost asociată cu riscul de mortalitate, deși această concluzie nu a fost stabilă și ar fi putut fi afectată de două studii individuale specifice . Mai mult, am observat că poziționarea în decubit ventral față de cea în decubit dorsal a fost asociată cu un risc mai mic de mortalitate atunci când vârsta medie a pacienților a fost de <60,0 ani, procentul de pacienți de sex masculin a fost de <70,0%, sau intervenția a fost utilizată ca ventilație pulmonară de protecție. Printre motivele potențiale ale acestui fapt se numără: (1) poziționarea în decubit ventral ar putea scădea riscul de leziuni pulmonare cauzate de forțele de stres și de tulpină; (2) SDRA sever este asociat cu un risc excesiv de leziuni pulmonare cauzate de forța de forfecare și de tulpină din cauza unui raport scăzut între țesuturile pulmonare bine aerisite și țesuturile pulmonare slab aerisite sau neaerisite; (3) eficacitatea tratamentului este mai mare la pacienții cu SDRA mai tineri decât la pacienții cu SDRA în vârstă, ceea ce ar putea fi explicat prin diferența de severitate a bolii, care ar putea afecta prognosticul pacienților cu SDRA; (4) rezultatul analizelor pe subgrupuri indică faptul că efectele benefice asupra mortalității la femei ar putea fi explicate de factorii legați de stilul de viață și de severitatea bolii, în timp ce acest rezultat se bazează pe proporția de bărbați, iar această analiză oferă doar un rezultat relativ; și (5) utilizarea ventilației pulmonare de protecție a fost asociată cu un risc mai mic de leziuni pulmonare prin minimizarea volumelor curente și optimizarea PEEP .

Rezultatele reunite ale acestui studiu nu indică diferențe semnificative între poziționarea în decubit ventral și cea în decubit dorsal pentru durata ventilației mecanice și șederile la terapie intensivă. Aceste concluzii nu sunt stabile și ar putea fi modificate prin excluderea studiilor individuale. Studiul realizat de Taccone et al. a indicat că supraviețuirea pacienților care au beneficiat de poziționare în decubit ventral a fost semnificativ mai lungă durata ventilației mecanice decât cea a poziționării în decubit dorsal, ceea ce s-ar putea datora faptului că protocoalele de ventilație mecanică au fost diferite în studiile incluse . În plus, durata ventilației mecanice și a șederii la terapie intensivă au fost corelate în mod semnificativ cu severitatea SDRA, ceea ce ar putea afecta prognosticul pacienților cu SDRA. În plus, eterogenitatea între studiile incluse pentru durata ventilației mecanice, care ar putea fi explicată prin diferite caracteristici și stare de boală pentru pacienții incluși. Evenimentele adverse sunt, de asemenea, rezumate între poziționarea în decubit ventral și cea în decubit dorsal pentru pacienții cu SDRA. Am observat că poziționarea în decubit ventral a fost asociată cu un risc mai mare de scoruri de presiune, de deplasare a unui tub de toracotomie și de obstrucție a tubului endotraheal. Cu toate acestea, aceste rezultate s-au bazat pe un număr mai mic de studii incluse, iar acest rezultat trebuie să fie verificat printr-un RCT la scară largă.

Ar trebui evidențiate câteva puncte forte ale acestui studiu: (1) prejudecățile de selecție și privind factorii de confuzie au fost mai mici deoarece această analiză s-a bazat pe RCT-uri; (2) acest studiu a utilizat un eșantion de dimensiuni mari, iar rezultatele sunt mai robuste decât studiile individuale; și (3) au fost efectuate analize stratificate pe baza caracteristicilor pacienților, ceea ce ne permite să obținem rezultate mai exploratorii. Cu toate acestea, trebuie recunoscute și câteva limitări: (1) a fost detectată o eterogenitate substanțială pentru mai multe rezultate, care nu a putut fi interpretată în analizele pe subgrupuri; (2) analiza acestui studiu s-a bazat pe articole publicate, iar datele nepublicate nu au fost disponibile; și (3) nu au fost cunoscute terapiile de fond pentru pacienții cu SDRA, care afectează, de asemenea, prognosticul SDRA.

5. Concluzie

Constatările acestui studiu indică faptul că poziționarea în decubit ventral ar putea juca un rol important asupra riscului de mortalitate, în special pentru pacienții <60,0 ani, procent masculin <70.0%, sau intervenție utilizată cu ventilație pulmonară de protecție. În plus, nu au existat diferențe semnificative între poziționarea în decubit ventral și cea în decubit dorsal în ceea ce privește durata ventilației mecanice și a șederii la terapie intensivă. Pacienții cu SDRA care au beneficiat de ventilație în poziție prona ar putea prezenta un risc crescut de scoruri de presiune, de deplasare a unui tub de toracotomie și de obstrucție a tubului endotraheal. Aceste constatări ar trebui să fie verificate prin alte RCT la scară largă.

Date disponibile

Datele utilizate pentru a susține constatările acestui studiu sunt incluse în cadrul articolului.

Conflicte de interese

Autorii declară că nu există conflicte de interese în ceea ce privește publicarea acestui articol.

Recunoștințe

Această lucrare a fost susținută de proiectul 2017 Guangdong Medical Research Fund Project (grant nr. A2017567) și 2020 Natural Science Foundation of Guangdong Province (grant nr. 2020A1515010010383).

.