Verucile și molluscul – diagnostic și tratament

„Arta” diagnosticării și tratării acestor afecțiuni – în special la pacienții tineri – necesită o analiză atentă a raportului dintre durere și câștig și dintre risc și beneficiu, avertizează dermatologul pediatru Magdalene Dohil și asistenta medicală Yvonne Clark. Atunci când tratați pacienții tineri pentru un neg sau un molluscum, există câteva „perle practice” de care trebuie să țineți cont. În primul rând, luați în considerare anxietatea și vârsta copilului în procesul de luare a deciziilor și nu mințiți cu privire la durere, deoarece veți avea nevoie de încrederea pacientului pentru vizitele viitoare. Amintiți-vă, de asemenea, că tratați atât familia, cât și pacienții. Răspundeți la toate întrebările lor; chiar dacă acesta este al cincilea neg sau moluscul din ziua respectivă, este prima lor vizită. Recunoașteți frustrarea membrilor familiei și implicați-i în alegerea posibilelor opțiuni de tratament și apoi asigurați-vă că le dați curs. Faceți din „educație, educație, educație, educație” mantra dumneavoastră. Va ajuta mult.

Vârcovi

Sunt mari șansele ca următorul dumneavoastră pacient să se prezinte cu o plângere principală de negi, având în vedere faptul că vizitele la cabinet pentru negii obișnuiți sunt în medie de 7,6 milioane pe an. Aproximativ 48% dintre acești pacienți sunt consultați de în cabinetele de dermatologie, ceea ce face ca aceasta să fie a doua cea mai frecventă afecțiune dermatologică a pielii tratată. Negul comun (veruca comună (verruca vulgaris) este un virus papiloma uman (HPV) care provoacă o creștere epitelială benignă a pielii și/sau a membranelor mucoase. Există mai mult de 100 de tulpini de HPV, unele dintre acestea prezentând proprietăți oncogene. 1 Șansele sunt la fel de mari ca un părinte frustrat să vă ceară să „tăiați” pur și simplu negul și să terminați cu el.

Patogenia

„De unde a făcut copilul meu asta?” Aceasta este o întrebare frecvent auzită. După cum le spunem celor care întreabă, inocularea inițială se face în mod obișnuit prin contactul direct cu virusul papilar uman (HPV) prin abraziuni ale pielii, suprafețe (piscine, dușuri și vestiare), contactul piele pe piele sau împărtășirea prin intermediul fomitelor. Odată stabilită, autoinocularea ajută virusul să se răspândească. 1 Cu o perioadă de incubație cuprinsă între 1 și 8 luni înainte de prezentarea primei leziuni, urmată de o perioadă de creștere rapidă în următoarele 3 până la 6 luni, este greu de identificat locul în care copilul a contractat virusul. Eliminarea spontană a acestui virus comun al verucilor apare în aproximativ 2 ani la 70% dintre pacienții imunocompetenți; pacienții imunodeprimați vor avea o evoluție mai lungă, cu o probabilitate mai mare de recurență. Întârzierea remisiunii poate fi atribuită mai multor factori. Inițial, virusul HPV nu infectează keratinocitele, ci se deplasează la nivelul stratului celular bazal. Acolo își injectează ADN-ul viral în nucleu sub forma unui episom. Pe măsură ce nucleele infectate se diferențiază în sus spre stratul de cheratină, particulele HPV se replică rapid și se asamblează. Odată asamblate, acestea continuă să împrăștie noi virusuri pe keratinocitele din jur, continuând ciclul. Rețineți că HPV nu provoacă liza celulară, ceea ce duce la o expunere redusă la antigen și, prin urmare, la o viremie redusă. Keratinocitele, prin natura lor, nu prezintă antigenul în mod eficient. În plus, HPV suprimă semnalizarea indusă de IFa. Toate acestea creează un cadru perfect pentru o proliferare virală continuă în straturile cornoase ale pielii noastre și pentru persistență. 2

Diagnostic diferențial

Un neg nu este întotdeauna un neg. Diagnosticul diferențial pentru această afecțiune comună a pielii poate include entități mai sinistre, cum ar fi: carcinom cu celule scuamoase, melanom, carcinom verucos, infecție, inflamație, corp străin, keratoliză cu gropi, cornițe, clavi, nodul pseudoverucos, cicatrice plantară, granulom piogenic sau exostoză. O biopsie poate fi necesară pentru a exclude malignitatea, în special în următoarele circumstanțe: dacă diagnosticul este neclar; dacă nu există un răspuns la terapie; dacă leziunile sunt mari și/sau pigmentate; și/sau la un individ imunodeprimat.

Tratament

La fel cum evoluția clinică a verucilor comune variază de la un pacient la altul, la fel și opțiunile de tratament. Tratamentul trebuie să ia în considerare vârsta copilului, numărul de leziuni, localizarea, durata, simptomele și/sau tratamentul anterior. 1 Este posibil ca dorințele părinților să nu coincidă întotdeauna cu ceea ce este adecvat pentru copil. Este important să nu vă simțiți presați să luați o decizie de tratament cu un raport risc/beneficiu necorespunzător. Modalități distructive vs. modalități de modulare imunitară Opțiunile de tratament pot fi împărțite în două categorii – metode distructive și metode de modulare imunitară. Modalitățile distructive ar include banda adezivă, acidul salicilic, crioterapia, laserul cu colorant pulsat și crema de 5-fluorouracil (5-FU). Tratamentele de modulare imunitară ar include cimetidină orală, imiquimod 5% cremă, antigen Candida injectabil și acidul squaric dibutilester (SADBE). Lipsesc date consistente pentru metodele distructive. 3 Într-un studiu controlat randomizat, 22 din 26 de copii s-au vindecat în termen de 2 luni de la tratamentul cu bandă adezivă (înmuiere, limare, aplicare la fiecare 6 zile), în timp ce doar 15 din 25 s-au vindecat cu crioterapia (înghețare de 10 secunde la fiecare 2 până la 3 săptămâni). 4 Alte studii au constatat „un efect modest, dar nesemnificativ asupra rezolvării negilor”. . în comparație cu placebo” cu banda adezivă 5 sau „nicio diferență semnificativă din punct de vedere statistic între banda adezivă și grupul de control (moleskin)”. 6 O înghețare de 10 secunde a fost mai eficientă decât o înghețare tradițională, dar a presupus un risc mai mare de apariție a bășicilor și a durerii. 7 O analiză sistematică din 2002 a găsit „dovezi bune că tratamentele topice care conțin acid salicilic au un efect terapeutic . . . . s-au găsit mai puține dovezi pentru eficacitatea tuturor celorlalte tratamente, inclusiv a crioterapiei”. 8 Din cauza lipsei de date solide, recrutarea pentru protocolul EVERT a început în 2009. EVERT speră să urmărească 268 de copii cu vârsta de 12 ani și mai mari pentru tratamentul negilor folosind crioterapia efectuată de un profesionist din domeniul sănătății la fiecare 2 sau 3 săptămâni, pentru un total de patru tratamente, versus acid salicilic 50% zilnic, timp de 8 săptămâni. Acest studiu este încă în curs de desfășurare, dar se așteaptă ca rezultatele să fie disponibile în curând. 9 Laserul cu colorant pulsat Mai multe studii au sugerat utilizarea unui laser cu colorant pulsat (PDL) pentru verucile recalcitrante care vizează numărul crescut de vase de sânge din leziune. Studiile anterioare au constatat o rată generală de eliminare de 48,1% cu PDL la 56 de pacienți cu un total de 206 veruci. Ela-Max a fost aplicat cu ocluzie cu 1 oră înainte, leziunile au fost apoi curățate și s-a folosit un spot de 585 nm/5 mm. Efectele secundare au inclus durere, disconfort, cruste, cicatrici minime și hipopigmentare. 10 Un studiu mai recent a arătat că „laserul cu colorant pulsat este un tratament eficient, sigur și alternativ pentru verucile recalcitrante la copii”. În acest studiu, 61 de copii au fost tratați cu un laser cu colorant pulsat de 585 nm, iar 75% dintre ei s-au vindecat și au rămas curați timp de 24 de luni sau mai mult. 11 Dar PDL nu este pentru toți; acoperirea de asigurare poate fi complicată, iar sesiunile de tratament necesită un set-up mai elaborat și o pregătire mai elaborată înainte de tratament la populația de pacienți pediatrici. Cimetidina orală S-a demonstrat că cimetidina orală, un antagonist al receptorilor H2, prezintă proprietăți imunodulatoare. Aceasta inhibă celulele T supresoare, activează celulele Th1, crește proliferarea limfocitelor, scade IL-18mRNA și crește IL-2 și IFN-Y. 12 Experiența clinică arată că sunt necesare doze ușor mai mari de cimetidină pentru a fi eficiente, cu doze cuprinse între 30 mg/kg/zi și 40 mg/kg/zi timp de 1 până la 3 luni. Fiind un inhibitor cunoscut al citocromului P450, alte medicamente concomitente pot limita utilizarea cimetidinei pentru unii pacienți. În studiile recente, copiii au răspuns mai bine decât adulții. 13 Forma lichidă este neplăcută atât pentru copii, cât și pentru adulți, ceea ce face ca cele mai frecvente efecte secundare să fie simptomele gastrointestinale. Se recomandă aromatizarea de către farmacia care eliberează medicamentul. Antigenul Candida Antigenul Candida este un extract alergenic 1:1000 și clasificat ca „modificator al răspunsului biologic microbian” care se injectează direct în unul sau mai mulți negi. Proprietățile sale principale sunt MP-F2, ca atractant al neutrofilelor, ceea ce duce la inducerea de IL-8, TNF, IL-6, IL-1ß și IFN-Y.14 Principala limitare a antigenului de Candida este că necesită injecții, lucru pe care copiii mici nu îl acceptă cu plăcere. Cu toate acestea, în experiența noastră clinică, cu o anumită convingere, această modalitate de tratament poate fi mai bine tolerată decât crioterapia, deoarece țintirea unei singure leziuni poate fi suficientă pentru a induce un răspuns imunitar adecvat. Este posibil să fie necesare vizite repetate la cabinet, la intervale lunare, cu o medie de 3,78 injecții, pentru a obține un răspuns adecvat. 14 A fost raportat un caz de deget purpuriu dureros după injectarea unui neg de pe pulpa unui deget, 15 dar, în general, tratamentul este tolerat foarte bine. 16 Noi nu am fost martorii unor efecte secundare mai grave decât eritemul local în cabinetul nostru de dermatologie pediatrică foarte aglomerat. Antigenul Candida trebuie utilizat cu extremă prudență la pacientul imunocompromis, deoarece, teoretic, ar putea duce la o infecție severă. În prezent, nu sunt disponibile date clinice la această populație de pacienți. Imiquimod 5% cremă Imiquimod 5% cremă Imiquimod 5% cremă, un imunomodulator topic cu aprobare FDA pentru verucile genitale, reprezintă adesea o altă opțiune de tratament. Acest tratament, de obicei bine tolerat, acționează prin intermediul reglării ascendente a interleukinelor cheie „stimulând” răspunsul imunitar. 17 Este utilizat pe scară largă în dermatologie pentru keratoza actinică și pentru carcinomul cu celule bazale și scuamoase. Aplicarea la culcare de trei ori pe săptămână este ușor de gestionat. Efectele secundare frecvente sunt pruritul, durerea ușoară și eritemul localizat. Nu este indicat pentru suprafețe deschise mari, deoarece poate duce la simptome „asemănătoare gripei” dacă este absorbit în cantități semnificative. 18 Ar trebui să se manifeste prudență în cazul pacienților care sunt imunodeprimați și/sau au boli autoimune, deoarece ar putea, teoretic, să intensifice procesul bolii de bază. Un alt avertisment este că nu pătrunde cu ușurință prin straturile keratotice groase ale negilor și, în aceste cazuri, ar trebui să fie combinat cu bandă cu acid salicilic sau bandă adezivă. Lipsa unei acoperiri de asigurare și prețul de 622,00 dolari pe cutie pot fi cei mai prohibitivi factori. 19 5-Fluorouracil De asemenea, este disponibilă crema de 5-fluorouracil (5-FU), un antimetabolit antineoplazic care inhibă sinteza ADN și ARN a negilor. 20 Este, din nou, utilizat pe scară largă pentru keratoza actinică, dar considerat a fi sigur, eficient și bine tolerat în tratamentul negilor la copii, după cum indică datele publicate. 21 Este contraindicat la femeile însărcinate și nu trebuie utilizat pentru verucile periungice, deoarece poate provoca onicoliză. Efectele secundare frecvente includ eritem tranzitoriu, eroziuni superficiale și hiperpigmentare. 22 SADBE SADBE este un alt agent utilizat în imunoterapia topică. Deși nu au fost efectuate studii bine controlate, unele date arată o ameliorare a verucilor cu tratament săptămânal după sensibilizarea inițială. Sensibilizarea constă în aplicarea de SADBE într-o soluție de 2% pe antebraț, care se spală în 24 de ore. Se va dezvolta o dermatită de contact la locul de aplicare dacă pacientul răspunde. Dacă este prezentă o dermatită de contact, atunci se pot aplica soluții mai puternic diluate de SADBE direct pe negi, într-o concentrație care crește lent până la rezolvare. 23 Efectele secundare frecvente sunt durere ușoară, eritem, prurit, hiperpigmentare, descuamare și un fenomen de reamintire la locul de sensibilizare. Deși rar, urticaria generalizată poate fi observată ca efect secundar. 1 Dacă se observă, acest lucru ar interzice continuarea tratamentului cu această modalitate. Terapia SADBE ar trebui să fie rezervată pentru tratamentul verucilor externe recalcitrante. 24

Preocupări privind verucile anogenitale la copii

Verucile anogenitale la copii provoacă o preocupare deosebită în rândul părinților, deoarece sunt percepute în mod obișnuit ca fiind o boală transmisă exclusiv pe cale sexuală și, ca atare, suscită îngrijorări privind un posibil abuz. Cu toate acestea, în special la grupa de vârstă foarte mică, verucile anogenitale se transmit foarte frecvent prin transmitere non-sexuală, verticală, în timpul perioadei perinatale, prin autoinoculare și/sau prin intermediul fomitelor sau în timpul îngrijirii corespunzătoare a unui copil mic. Preocuparea pentru un posibil abuz trebuie clarificată și abordată la fiecare pacient în parte, iar o anamneză și un examen clinic detaliat sunt esențiale. Datele confirmă faptul că riscul de abuz crește odată cu înaintarea în vârstă a copiilor.1 Din păcate, așa cum a afirmat Sinclair în 2005, „detectarea HPV este un indicator nesigur al abuzului sexual”. 25 Deoarece unele subtipuri de HPV au, de asemenea, proprietăți oncogene – de exemplu, tipurile 6 și 11 sunt premaligne de grad scăzut, iar tipurile 16 și 18 sunt premaligne de grad înalt – îngrijorarea părinților este și mai accentuată. Deși toate aceste subtipuri pot apărea, ele sunt foarte rare la copii, iar tipizarea de rutină a HPV nu este recomandată. Opțiunile de tratament variază și trebuie să fie individualizate. Acestea variază de la podofilotoxină topică, și/sau acid tricloroacetic, cremă de imiquimod 5%, cremă de cidofovir, până la excizia cu foarfeca, electrochirurgia și chirurgia cu laser. 26

Prevenție

Două vaccinuri HPV au ca scop prevenirea infecțiilor cauzate de anumite tipuri de HPV. Guardasil, un agent tetravalent, este fabricat de Merck și imunizează împotriva tipurilor 6,11,16 și 18. Cervarix, este un agent bivalent, fabricat de GlaxoSmithKline, imunizează împotriva tipurilor 16 și 18. „Studiile clinice au arătat că ambele vaccinuri sunt foarte eficiente și pot salva vieți dacă sunt administrate la femei naive sau neexpuse la tipurile de vaccinuri HPV.” Armstrong a constatat, de asemenea, că „imunizarea este mai eficientă din punct de vedere al costurilor dacă se face mai devreme decât mai târziu”. 27 Recomandările actuale ale CDC privind imunizarea împotriva HPV sunt „vaccinarea de rutină a fetelor de 11 sau 12 ani cu trei doze de vaccin HPV. Seria de vaccinare poate fi începută începând cu vârsta de 9 ani. Vaccinul HPV cvadrivalent în trei doze poate fi administrat bărbaților cu vârste cuprinse între 9 și 26 de ani pentru a reduce probabilitatea ca aceștia să dobândească veruci genitale. În mod ideal, pentru ambele grupuri, vaccinul ar trebui să fie administrat înainte de expunerea lor potențială la HPV prin contact sexual.” 28

Virusul molluscum contagiosum

Probabilitatea ca următorul dumneavoastră pacient să se prezinte cu molluscum este mare dacă pacientul dumneavoastră are vârsta de 9 ani sau mai puțin; 51% din utilizarea asistenței medicale în această grupă de vârstă este văzută pentru virusul molluscum contagiosum (MCV). Majoritatea acestor vizite de asistență medicală au fost consultate de către dermatologi. 29

Patogenia

Contactul cu MCV are loc prin contact piele-pe-piele și/sau prin fomite. Majoritatea pacienților se prezintă cu mai puțin de 15 leziuni pe trunchi și/sau extremități. O notă obișnuită în istoricul pacientului dat de familie este „A început cu o umflătură și s-a răspândit”. Pacienții cu dermatită atopică asociată tind să aibă o implicare mai extinsă și tind să le ia ceva mai mult timp pentru a elimina virusul din cauza factorilor imunologici și agravată de pruritul asociat, care favorizează autoinocularea. 30 Similar verucilor, MCV se va rezolva spontan în decursul anilor, dar tendința clinică de răspândire a leziunilor, eczematizarea asociată și stigmatizarea socială îi determină adesea pe părinți să solicite tratament.

Tratament

Tratamentul vizează expunerea nucleului viral și declanșarea unui răspuns imunitar din partea gazdei. Virusul este protejat de o membrană lipidică și numai după perturbarea acestui strat protector, sistemul imunitar va fi capabil să răspundă. În consecință, modalitățile de tratament, dincolo de abordarea de tip „așteaptă și vezi”, includ metode distructive, agenți citotoxici, agenți antivirali și imunomodulatori. Metodele distructive utilizate în mod obișnuit constau în chiuretaj, acid salicilic, crioterapie, retinoide topice și laser cu dioxid de carbon. Imunomodulatorii imunitari citați frecvent sunt imiquimod 5% cremă și cimetidină orală. Este important ca părinții să înțeleagă că un răspuns inflamator evidențiat clinic prin eritem și papulație la locul de aplicare este intenționat și normal ca parte a tratamentului. Cantharidin topic În cabinetul nostru de dermatologie pediatrică, folosim cel mai frecvent Cantharidin topic. Cantharidinul are o istorie îndelungată în medicina populară și este derivat din gândacul veziculos, Cantharis vesicatoria. „Veziculația sa asupra epidermei la aplicarea pe pielea umană” rupe membrana de colagen/lipide care protejează MCV. 1 În 1962, Cantharidin a pierdut aprobarea din partea FDA legată de lipsa prezentării de date privind eficacitatea sa. Cu toate acestea, se află pe „Lista substanțelor în vrac” a FDA, ceea ce permite utilizarea sa locală și numai în cadrul unui cabinet profesional. Este important să recunoaștem că cantaridina este o toxină puternică dacă este ingerată sau absorbită. Avertismente – Leziunile tratate trebuie spălate în 2 până la 4 ore sau mai devreme, odată ce se observă o reacție veziculoasă. Părinții trebuie să fie avertizați că tratamentul poate duce la o anumită alterare a pigmentului și la cicatrizări superficiale și că cantaridina nu trebuie ingerată. Cu toate acestea, nici ocluzia locului de aplicare nu este recomandată din cauza preocupărilor legate de creșterea absorbției. Aplicarea pe leziunile de pe față, pe zonele mucoase sau pe zonele ocluzate nu este, de obicei, recomandată din aceste motive. 31 Rezultatele studiului – A fost realizat un studiu retrospectiv la 537 de copii cu MCV. Trei sute de copii au fost tratați cu cantaridină. După o medie de 2,1 tratamente, 90% s-au vindecat și 8% s-au ameliorat. Efecte secundare – Efectele secundare au fost apariția de vezicule la locul tratat (92% pacienți), arsură temporară, durere și eritem localizat și prurit. Dintre cei tratați, 95% ar solicita Cantharidin din nou. 32 Tratamentul leziunilor exclusiv faciale se pretează cel mai frecvent la aplicarea topică de tretinoină sau la utilizarea cremei de imiquimod 5%. Mai recent, TCA topic a fost sugerat ca o opțiune de tratament sigură. 33 Cimitidina orală poate fi, de asemenea, o bună alternativă.

Concluzie

Verucile și molusculul sunt probleme clinice frecvente la copii. Familiarizarea cu diferitele opțiuni de tratament va fi cheia pentru a ghida cu succes o familie de-a lungul cursului tratamentului. Recunoașterea frustrării părinților și explicarea noțiunilor de bază ale fiziopatologiei și ale principiilor de tratament pot canaliza consultația către o experiență satisfăcătoare și pot contribui la crearea încrederii necesare pentru viitoarele ședințe de urmărire. Terapia este o artă, nu doar o știință, și nu există un singur tratament care să se potrivească tuturor. Luați întotdeauna în considerare durerea în raport cu câștigul și raportul dintre riscuri și beneficii. În mod frecvent, tratamentul necesită o combinație de terapie la cabinet și la domiciliu și poate combina diverse modalități. Educați părinții la prima vizită cu privire la aceste aspecte și veți fi o echipă de tratament puternică și de succes. Dr. Dohil este profesor asociat de pediatrie și medicină (Dermatologie) la University of California, School of Medicine și Rady Children’s Hospital, San Diego, CA. Doamna Clark este PA-C în Pediatrie și Medicină (Dermatologie) la Rady Children’s Hospital din San Diego, CA. Dezvăluiri: Autorii nu au niciun conflict de interese cu niciun material prezentat în acest articol.

.