Vezi articolele recente

admin

Introducere

Anemia la nou-născuți este cea mai frecventă problemă hematologică. Imediat după naștere, toți nou-născuții prezintă în mod universal o scădere a hemoglobinei (Hb) care determină grade diferite de anemie. Gravitatea finală și rapiditatea cu care se dezvoltă această anemie sunt determinate de o combinație de multiple procese fiziologice și non-fiziologice. Nou-născuții prematuri sunt deosebit de vulnerabili la aceste procese din două motive. În primul rând, severitatea scăderii postnatale de dezvoltare a Hb este mai pronunțată la sugarii mai puțin maturi, ceea ce îi expune la un risc mai mare de a dezvolta o anemie semnificativă din punct de vedere clinic. În al doilea rând, ca grup, nou-născuții prematuri sunt deosebit de predispuși la dezvoltarea dezechilibrelor electrolitice și acido-bazice, precum și a bolilor infecțioase, al căror diagnostic și gestionare necesită evaluări de laborator frecvente, ceea ce duce la pierderi semnificative de flebotomie. Combinația proceselor fiziologice reglementate de dezvoltare (anemia prematurității ), împreună cu procesele patologice și iatrogene concomitente, este cea care contribuie la anemia progresivă cu care se confruntă practic toți nou-născuții prematuri.

Cauzele anemiei la nou-născuți pot fi prenatale, natale sau postnatale. De obicei, diagnosticul va fi simplu dacă este abordat într-o manieră sistematică. Obiectivul acestei recenzii este de a discuta fiziologia, cauzele, prezentarea clinică și abordarea anemiei nou-născutului.

Fiziologie

Procesul de hematopoieză începe încă din a 3-a săptămână de gestație în sacul vitelin . De la 11-12 săptămâni de gestație, ficatul este organul de hematopoieză . Comutarea eritropoiezei din măduva osoasă are loc în jurul a 30 de săptămâni de viață intrauterină & la naștere, eritropoieza medulară este sediul major pentru producția de celule sanguine .

În uter, saturația oxigenului în sângele aortic este de aproximativ 45%, nivelurile de eritropoietină sunt ridicate, iar producția de globule roșii este rapidă. La scurt timp după naștere, saturația oxigenului urcă la 95%, reglând în jos producția de globule roșii mediată de eritropoietină. Eritropoietina va deveni nedetectabilă la 3 zile după naștere, cu reducerea numărului de reticulocite și, prin urmare, a nivelului hemoglobinei .

La naștere, nivelul hemoglobinei este de 14,9 g/dl-23,7 g/dl la copiii născuți la termen și de 19,1 g/dl-22,1 g/dl la copiii prematuri. Acesta scade rapid la 9,5-11 g/dl până la 9-11 săptămâni de perioadă postnatală la copiii născuți la termen și la 6,5-9 g/dl până la 4-8 săptămâni la copiii prematuri . După atingerea acestui nadir, măduva sugarului își începe eritropoieza. Fierul eliberat în urma descompunerii acestor globule roșii este stocat în ficat, care la rândul său este utilizat pentru eritropoieză. De obicei, bebelușii născuți la termen au suficiente rezerve de fier până la vârsta de 5 luni pentru eritropoieza activă, după care fierul trebuie suplimentat prin alimente complementare bogate în fier. Nou-născuții prematuri necesită suplimentarea cu fier încă de la 2-3 săptămâni de vârstă postnatală și până în primul an de viață. În același timp, există o creștere a 2,3 difosfogliceratului în globulele roșii pe măsură ce hemoglobina adultă (HbA) înlocuiește lent hemoglobina fetală (HbF) în prima jumătate a copilăriei. HbA are o afinitate foarte mică pentru oxigen în comparație cu HbF, astfel încât, chiar și în cazul scăderii nivelului de hemoglobină, aportul de oxigen către țesuturi crește de fapt.

Cei născuți prematur au probleme suplimentare, cum ar fi starea generală precară, durata de viață redusă a globulelor roșii (35-40 de zile față de 60-70 de zile la copiii născuți la termen), pierderi mai mari prin flebotomie, rată de creștere accelerată, depozite slabe de fier și răspuns inadecvat al măduvei osoase, ceea ce îi face să fie expuși riscului de expunere la transfuzii repetate. În general, chiar și nou-născuții la termen cu hemoglobină normală la naștere și-ar fi epuizat rezervele de fier în momentul în care și-au dublat greutatea la naștere .

Influența clampării cordonului

O altă influență majoră asupra concentrației de hemoglobină la naștere este momentul clampării cordonului și poziția copilului în momentul clampării. La copiii născuți la termen, vasele placentare conțin aproximativ 100 ml de sânge la naștere. S-a estimat că 25% din sângele placentar este transfuzat în primele 15 secunde și 50% (adică 50 ml la un copil la termen) până la sfârșitul primului minut . Diferența de concentrație a hemoglobinei la copil între clamparea timpurie și cea târzie a cordonului este de aproximativ 3 g/dl . Bebelușii ținuți sub nivelul placentei continuă să câștige sânge până la clamparea cordonului și au niveluri mai ridicate de hemoglobină decât cei ținuți deasupra nivelului placentei, care pot pierde sânge în placentă până la clamparea cordonului .

Cauze

  1. Producție deficitară de globule roșii
    Anemie Diamond-Blackfan
    Infecție congenitală, de ex. citomegalovirus, rubeolă
    Anemie diseritropoietică congenitală
    Osteopetroză
    Sindromul Pearson
    Leucemie congenitală
    Supresie indusă de medicamente
  3. Distrugere crescută a globulelor roșii (hemoliză)
    Aloimună: boala hemolitică a nou-născutului (Rh, ABO, Kell, altele)
    Autoimună, de ex.ex. hemoliza autoimună maternă
    Dezordini ale membranei celulelor roșii, de ex. sferocitoza ereditară
    Deficiențe enzimatice ale celulelor roșii, de ex. deficitul de piruvat kinază, deficitul de G6PD
    Câteva hemoglobinopatii, de ex.g. α-talasemie majoră, boala HbH
    Infecții, de ex. bacteriene, sifilis, malarie, citomegalovirus,
    Toxoplasma, herpes simplex
    Macro/microangiopatie, de ex. hemangiom cavernos, coagulare intravasculară diseminată
    Galactozemie, deficit de vitamina E
  4. Pierdere de sânge
    Hemoragie accidentală înainte sau în preajma nașterii, de exemplu, hemoragie gemelară, fetomaternă, ruptură de vasa praevia, abrupție de placentă, placentă previa, ruptură de cordon
    Hemoragie internă, de ex.g. intracraniană, subaponevrotică, intraperitoneală, ruptură de ficat/ splină, hemoragie suprarenală, ECN
    Iatrogenă: datorită prelevărilor frecvente de sânge
  5. Aneemia prematurității
    Producția deficitară de globule roșii plus durata de viață redusă a globulelor roșii

Manifestări clinice

O anamneză prenatală detaliată, inclusiv înregistrări ale rapoartelor ecografice prenatale, oferă multe informații. Transfuzia gemelar-gemelară poate fi foarte bine diagnosticată antenatal. Obținerea vitezei sistolice de vârf a arterei cerebrale medii oferă o estimare indirectă a anemiei, precum și un ghid pentru terapia antenatală . Trebuie colectate detalii despre travaliu, prezentare, naștere instrumentală, leziuni la naștere, accidente de cord și alte detalii.

Antecedentele familiale de anemie, colelitiază, splenectomie, icter inexplicabil pot indica o posibilă anemie hemolitică. Orice medicație administrată bebelușului trebuie verificată.

Prezentarea poate varia de la a fi asimptomatică până la hidrops și insuficiență cardiacă congestivă. Anemia cronică se poate prezenta ca paloare fără prea multă suferință, în timp ce pierderea acută de sânge se prezintă prin șoc în prezența unor valori normale ale Hb. Tahicardia inexplicabilă, necesarul de oxigen, icterul neconjugat prelungit, lipsa unei creșteri în greutate adecvate sunt simptome foarte nespecifice. Prezența hepatospleenomegaliei poate indica un icter hemolitic sau infecții congenitale. În plus, infecțiile congenitale pot prezenta corioretinită, pneumonită, osteoartrită, RCIU etc. Congenital anemia syndromes will have skeletal abnormalities.

Evaluation

  • Complete hemogram including, haemoglobin levels, retic count, peripheral smear study, red blood cell count, RBC indices should be evaluated. The values must be interpreted in the background of normal range (Table 1 and 2) (capillary sample Hct is 2.7%-3.9% higher than venous) . Hb value of less than 14 gms% in the first week of life is considered anemia in newborn period .

    • Table 1. Differential diagnosis and management of anemia in the newborn

    Age Hemoglobin (g/dl) Hematocrit (%) Mcv (μ3) Reticulocytes (%)

    Gestational (wk)
    18-20* 11.5 +/- 0.8 36 +/-3 134 +/-8.8 N/a
    21-22* 12.3 +/- 0.9 39 +/- 3 130 +/-6.2 N/a
    23-25* 12.4 +/- 0.8 39 +/-2 126 +/-6.2 N/a
    26-27 19.0 +/-2.5 62 +/-8 132 +/-14.4 9.6 +/-3.2
    28-29 19.3 +/-1.8 60 +/-7 131 +/-13.5 7.5 +/-2.5
    30-31 19.1 +/-2.2 60 +/-8 127 +/-12.7 5.8 +/- 2.0
    32-33 18.5 +/-2.0 60 +/-8 123 +/-15.7 5.0 +/-1.9
    34-35 19.6 +/-2.1 61 +/-7 122 +/-10.0 3.9 +/-1.6
    36-37 19.2 +/-1.7 64 +/-7 121 +/-12.5 4.2 +/-1.8
    38-40 19.3 +/-2.2 61 +/-7 119 +/-9.4 3.2 +/-1.4

    Postnatal (days)
    1 19.0 +/-2.2 61 +/-7 119 +/-9.4 3.2 +/-1.4
    2 19.0 +/-1.9 60 +/-6 115 +/-7.0 3.2 +/-1.3
    3 18.7 +/-3.4 62 +/-9 116 +/-5.3 2.8 +/-1.7
    4 18.6 +/-2.1 57 +/-8 114 +/-7.5 1.8 +/-1.1
    5 17.6 +/-1.1 57 +/-7 114 +/-8.9 1.2 +/-0.2
    6 17.4 +/-2.2 54 +/-7 113 +/-10.0 0.6 +/-0.2
    7 17.9 +/-2.5 56 +/-9 118 +/-11.2 0.5 +/-0.4
    Postnatal (wk)
    1-2 17.3 +/-2.3 54 +/-8 112 +/-19.0 0.5 +/-0.3
    2-3 15.6 +/-2.6 46 +/-7 111 +/-8.2 0.8 +/-0.6
    3-4 14.2 +/-2.1 43 +/-6 105 +/-7.5 0.6 +/-0.3
    4-5 12.7 +/-1.6 36 +/-5 101 +/-8.1 0.9 +/-0.8
    5-6 11.9 +/-1.5 36 +/-6 102 +/-10.2 1.0 +/-0.7
    6-7 12.0 +/-1.5 36 +/-5 105 +/-12.0 1.2 +/-0.7
    7-8 11.1 +/-1.1 33 +/-4 100 +/-13.0 1.5 +/-0.7
    8-9 10.7 +/-0.9 31 +/-3 93 +/-12.0 1.8 +/-1.0
    9-10 11.2 +/-0.9 32 +/-3 91 +/-9.3 1.2 +/-0.6
    10-11 11.4 +/-0.9 34 +/-2 91 +/-7.7 1.2 +/-0.7
    11-12 11.3 +/-0.9 33 +/-3 88 +/-7.9 0.7 +/-0.3
    12-14 11.9 37 86.8 0.9

    Table 2. Effects of early erythropoietin therapy

    Hematocrit (%) Hemoglobin (g/dl) Respiratory support and/or symptoms Transfusion volume
    ≤35 ≤11 Infants requiring moderate or significant mechanical ventilation (mean arterial pressure >8 cm h2o and fio2>0.4) 15 ml/kg prbcs* over 2-4 hr
    ≤30 ≤10 Infants requiring minimal respiratory support (any mechanical ventilation or endotracheal/nasal continuous positive airway pressure >6 cm h2o and fio2 ≤0.4) 15 ml/kg prbcs over 2-4 hr
    ≤25 ≤8 Infants not requiring mechanical ventilation but who are receiving supplemental o2 or cpap with an fio2 ≤0.4 and in whom 1 or more of the following is present:

    • ≤24 hr of tachycardia (heart rate >180 beats/min) or tachypnea (respiratory rate >80 breaths/min)
    • An increased oxygen requirement from the previous 48 hr, defined as a ≥4-fold increase in nasal canula flow (i.e., from 0.25 to 1 l/min) or an increase in nasal cpap ≥20% from the previous 48 hr (i.e., 5 to 6 cm h2o)
    • Weight gain <10 g/kg/day over the previous 4 days while infant is receiving ≥100 kcal/kg/day
    • An increase in episodes of apnea and bradycardia (>9 episodes in a 24-hr period or ≥2 episodes in 24 hr requiring bag and mask ventilation) while infant is receiving therapeutic doses of methylxanthines
    • Undergoing surgery
    		 20 ml/kg prbcs over 2-4 hr (divide into 2 10-ml/kg volumes if infant is fluid sensitive)
    ≤20 ≤7 Asymptomatic and an absolute reticulocyte count <100,000 celule/l 20 ml/kg prbcs pe parcursul a 2-4 ore (2 volume de 10 ml/kg)
  • Valorile VMC vor fi mai multe în perioada nou-născută (105-125fl vs. 75-90fl la copii). O valoare mai mică de 95fl este considerată microcitară. MCH este, de asemenea, mai mare până la 8-10 săptămâni de vârstă postnatală (35-38 pg vs. 30-33 pg). hipocromia este atunci când MCH este mai mică de 34 pg . Microcromia și hipocromia se întâlnește frecvent în cazul hemolizei cronice, al pierderilor de sânge sau al tulburărilor talasemice ( și γ talasemie).
  • Reticulocitul la copii și adulți este de 1%-2%. La bebelușii născuți la termen, numărul de reticulocite este de 3%-7%, care scade la 1% până la sfârșitul primei săptămâni de viață. Bebelușii prematuri vor avea un număr ceva mai mare (6%-10%) ca și persistă până la 2-3 săptămâni de viață.
  • RBC-urile nucleate sunt, de asemenea, markeri de hemoliză în absența asfixiei. În mod normal, acestea nu sunt detectabile în circulația periferică dincolo de prima săptămână de viață la bebelușii născuți la termen, deși la prematuri pot persista până la 4 săptămâni.
  • Examenul frotiului periferic- căutați dovezile de hemoliză, sferocitoză, eliptocite altă dimensiune și formă a globulelor roșii. Scăderea numărului de celule indică o stare hipoplastică/aplastică care poate fi o anemie aplastică primară sau secundară. Prezența celulelor anormale poate indica leucemii congenitale.
  • Testul antiglobulinic direct (DAT)/ testul Coomb direct (DCT) – detectează prezența globulelor roșii acoperite cu anticorpi. Este pozitiv în cazurile de izoimunizare datorată incompatibilității Rh și într-o proporție mai mică de izoimunizare datorată incompatibilităților ABO, Kell sau altor incompatibilități minore de grupe sanguine.
  • Test enzimatic pentru deficitul de G6PD, deficitele de piruvat kinază.
  • Electroforeza hemoglobinei necesită expertiză pentru interpretare, deoarece hemoglobina fetală predominantă (HbF) va fi înlocuită de hemoglobina adultă (HbA) în perioada neonatală timpurie.
  • Testul Kleihauer-Betke sau prin metode de citometrie în flux – celulele fetale din sângele matern pot fi detectate în cazurile de transfuzii feto-materne.
  • Infecția virală parvo congenitală poate fi diagnosticată prin metoda PCR.
  • Studii imagistice pentru hemoragii oculte în organe trebuie luate în considerare atunci când istoricul și examenele clinice sunt sugestive în acest sens.
  • Sindroamele congenitale, cum ar fi anemia Diamond Blackfan, sindromul Pearson, anemia diseritropoietică congenitală, pot necesita examinarea măduvei osoase și alte teste specifice.

Management

Opțiunea de tratament practicată pe scară largă pentru anemia la sugari este transfuzia de hematii. Există ghiduri pentru transfuzii la nou-născuți. Multe studii au comparat beneficiile și rezultatele adverse ale abordării „restrânse” față de cea „liberală” pentru transfuzii.

Transfuzia de globule roșii

Celeulelele roșii împachetate sunt produsul de alegere pentru transfuzie atunci când este indicat. Se recomandă o transfuzie de 10-15 ml/kg de PRBC pe o perioadă de 3-4 ore. Fiecare 3 ml/kg de PRBC transfuzat crește nivelul de Hb cu 1 gm%. În cazurile de șoc hemoragic pot fi luate în considerare transfuzii de sânge integral, dacă sunt disponibile. Într-un studiu mic de 30 de transfuzii la 13 sugari (greutate la naștere 500-1500 g), comparând 10 vs. 20 ml/kg, s-a constatat că utilizarea unui volum mai mare (20 ml/kg) determină o Hb posttransfuzie mai mare, fără efecte respiratorii negative . Sângele disponibil în prezent în majoritatea băncilor de sânge este Citrat-fosfat-dextroză (CPD), sau CPD-adenină (CPDA-1) sau adenină-salină (AS-3) cu un timp de înjumătățire de 21, 35 & 42 de zile, respectiv. Sângele mai bătrân are mai mult potasiu, împreună cu niveluri reduse de 2, 3 – DPG. Este de dorit sânge proaspăt în termen de 4-5 zile. Desemnarea unei singure donări de eritrocite conservate AS-3 pentru utilizarea de către un singur nou-născut este o modalitate eficientă de a limita expunerea donatorului și riscurile asociate transfuziei .

Filtrarea leucocitelor- toți donatorii trebuie să fie examinați și să se asigure că nu prezintă infecție cu CMV. Nou-născuții prematuri prezintă un risc mai mare de a dobândi o infecție legată de transfuzie, în special CMV, deoarece le lipsește imunitatea. Modalitatea eficientă de a reduce riscul de transmitere a CMV este utilizarea filtrelor de leucocite .

Irradiația- riscul de boală grefă versus gazdă (GVHD) este cel mai mare la copiii prematuri. Trebuie să se asigure că toate transfuziile la prematuri trebuie să fie iradiate. Timpul de înjumătățire al RBC care este iradiat se reduce cu 4-5 zile și poate exista riscul de hiperkaliemie. În prezent, nu există nicio recomandare de a utiliza PRBC iradiat în transfuziile la nou-născuții născuți la termen .

În plus, mai multe studii recente au constatat un risc crescut de enterocolită necrozantă (NEC) la nou-născuți după transfuzii de hematii, așa-numita „NEC asociată cu transfuzii.” Este încă controversat dacă NEC asociată cu transfuzii reflectă o relație cauzală între transfuzii de sânge și dezvoltarea NEC sau doar o asociere indirectă. Leziunea pulmonară legată de transfuzii, detresă respiratorie acută cu infiltrații pulmonare, este o complicație bine cunoscută în medicina transfuzională la adulți. A fost recunoscută, de asemenea, la copii, dar a fost cu greu descrisă la nou-născuți.

O recenta analiză Cochrane a evaluat rezultatele a patru studii controlate randomizate cu un total de 614 nou-născuți, comparând praguri de transfuzie mai mici (restrictive) versus mai mari (liberale) la nou-născuții prematuri. În această meta-analiză, nu s-au constatat diferențe semnificative între cele două grupuri în ceea ce privește mortalitatea sau morbiditatea neonatală severă, sau în ceea ce privește rezultatul dezvoltării neurologice pe termen lung.

Erithropoietina- (rHuEPO)

Multe studii au arătat că prematurii tratați cu rHuEPO vor avea un număr mai mic de transfuzii și, prin urmare, un risc mai mic de probleme asociate transfuziei. Există studii care compară tratamentul precoce (<7 zile) față de cel tardiv cu rEPO. rHuEPO nu reduce numărul de transfuzii necesare prematurilor la începutul vieții neonatale, în timp ce necesarul tardiv de transfuzii poate fi redus semnificativ. În plus, doza necesară poate fi mai mare, până la 250-300 UI/kg, de trei ori pe săptămână; de asemenea, necesită suplimentarea cu fier de 2-3 mg/kg/zi. Există, de asemenea, îngrijorare cu privire la incidența crescută a ROP la copiii prematuri tratați cu rHuEPO la începutul vieții.

  1. Huyhn A, Dommergues M, Izac B (1995) Characterization of hematopoietic progenitors from human yolk sacs and embryos. Blood 86: 4474-4485.
  2. Marshall CJ, Thrasher AJ (2001) The embryonic origins of human heematopoiesis. Br J Haematol 112: 838-850.
  3. Tavian M, Hallais MF, Péault B (1999) Apariția precursorilor hematopoietici intraembrionari în embrionul uman pre-fiere. Dezvoltare 126: 793-803.
  4. Bifano EM, Ehrenkranz Z (1995) Hematologie perinatală. Clinical Perinatology 23.
  5. Oski FA (1993) The erythrocyte and itsdisorders. În: Efectul eritrocitar: Nathan, A., Oski, F.A. (Eds.), Hematology of Infancy and Childhood.WB Saunders, Philadelphia 18-43.
  6. Blanchette V, Doyle J (1994) hematologie. În: Hematologie: Avery GB, Fletchre MA, Neonatologie. 4thedi, Philadelphia: Lippincott- raven publishers 952-999
  7. Glader B, Naiman JL (1991) Tulburarea eritrocitară în copilărie. Boli ale nou-născuților, Philadelphia: WB Saunders
  8. Nathan DG, Oski FA (1993) Hematology of infancy 4th edition. Philadelphia: WB Saunders.
  9. Pearson HA (1967) Durata de viață a globulelor roșii fetale. J Pediatr 70: 166-171.
  10. Rao R, Georgieff MK (2002) Aspecte perinatale ale metabolismului fierului. Acta Paediatr Suppl 91: 124-129.
  11. Linderkamp O, Nelle M, Kraus M, Zilow EP (1992) Efectul clampare precoce și tardivă a cordului asupra vâscozității sângelui și a altor parametri hemorheologici la nou-născuții la termen. Acta Paediatr 81: 745-750.
  12. Yao AC, Lin J, Tiisala R (1969) Transfuzia placentară la copilul prematur cu observații asupra cursului clinic și a rezultatelor. Acta Paediatr Scand 58: 561-566.
  13. Moise KJ Jr1 (2008) Management of rhesus alloimmunization in pregnancy. Obstet Gynecol 112: 164-176.
  14. Thurlbeck SM, McIntosh N (1987) Numerele de sânge prematur variază în funcție de locul de prelevare a probelor. Arch Dis Child 62: 74-75.
  15. Oski FA (1993) The erythrocyte and itsdisorders. În: Eteritrolul: Nathan, A., Oski, F.A. (Eds.), Hematology of Infancy and Childhood. WB Saunders, Philadelphia 18-43.
  16. Christensen (2009) perinatologie.
  17. Matoth Y, Zaizov R, Varsano I (1971) Modificări postnatale ale unor parametri ai celulelor roșii. Acta Paediatr Scand 60: 317-323.
  18. Paul DA, Leef KH, Locke RG, Stefano JL (2002) Volumul de transfuzie la sugari cu greutate foarte mică la naștere: un studiu randomizat de 10 versus 20 ml/kg. J Pediatr Hematol Oncol 24: 43-46.
  19. Stauss (2000) recomandare pentru transfuzii neonatale.
  20. New HV, Stanworth SJ, Engelfriet CP, Reesink HW, McQuilten ZK, et al. (2009) Transfuzii neonatale. Vox Sang 96: 62-85.
  21. Australian Red Cross Blood Service, New Zealand Blood Service. Guidelines for Gamma Irradiation of Blood Components2003
  22. Gibson BE, Todd A, Roberts I, Pamphilon D, Rodeck C, et al. (2004) Transfusion guidelines for neonates and older children. Br J Haematol 124: 433-453.

.