Guttmacher Institute

Ordet ”sex” har olika betydelser för olika människor. Samma sak kan sägas om ”avhållsamhet”. De olika och potentiellt motstridiga innebörderna av ”avhållsamhet” har betydande konsekvenser för folkhälsan nu när främjandet av det har framstått som Bush-administrationens främsta svar på hur man förebygger graviditet och sexuellt överförbara sjukdomar (STD) för alla människor som inte är gifta.

För dem som är villiga att undersöka under ytan finns det många kritiska frågor. Vad är egentligen avhållsamhet och vad innebär det att använda avhållsamhet som en metod för att förebygga graviditet och sjukdomar? Vad är ”misslyckande” i fråga om avhållsamhet och kan man mäta antalet misslyckanden i fråga om avhållsamhet på ett jämförbart sätt med antalet misslyckanden i fråga om andra preventivmetoder? Vilka specifika beteenden ska man avstå från? Och vad vet man om effektiviteten och eventuella ”biverkningar” av program som främjar avhållsamhet? Att besvara frågor om vad avhållsamhet innebär på individ- och programnivå och att klargöra allt detta för beslutsfattare är fortfarande en viktig utmaning. Att möta den utmaningen bör betraktas som en förutsättning för att utveckla sunda och effektiva program som är utformade för att skydda amerikanerna från oönskade graviditeter och könssjukdomar, inklusive hiv.

Abstinens och individer

Vad innebär det att använda sig av avhållsamhet? När det används i konversationssammanhang förstår nog de flesta människor abstinens som att avstå från sexuell aktivitet – eller, mer specifikt, vaginalt samlag – av moraliska eller religiösa skäl. Men när det främjas som en folkhälsostrategi för att undvika oavsiktlig graviditet eller könssjukdomar får det en annan innebörd. President Bush har faktiskt beskrivit avhållsamhet som ”det säkraste sättet, och det enda helt effektiva sättet, att förhindra oönskade graviditeter och sexuellt överförbara sjukdomar”. Så ur ett vetenskapligt perspektiv, vad innebär det att avstå från sex, och hur bör man mäta ”användningen” av avhållsamhet som en metod för att förebygga graviditet eller sjukdomar?

Populations- och folkhälsoforskare klassificerar vanligen människor som användare av preventivmedel om de eller deras partner medvetet använder minst en metod för att undvika oavsiktlig graviditet eller sexuellt överförbara sjukdomar. Ur vetenskaplig synvinkel skulle en person vara en ”avhållsamhetsanvändare” om han eller hon medvetet avstår från sexuell aktivitet. Undergruppen av personer som medvetet använder avhållsamhet som en metod för att förebygga graviditet eller sjukdomar är alltså uppenbarligen mycket mindre än gruppen av personer som inte har sex. Storleken på populationen av avhållsamhetsanvändare har dock aldrig mätts, vilket den har gjort för andra preventivmetoder.

När misslyckas avhållsamhet? Definitionen av en avhållsamhetsanvändare har också konsekvenser för att avgöra hur effektiv avhållsamhet är som preventivmetod. Presidenten sade i sitt tal i juli 2002 inför gymnasieelever i South Carolina: ”Låt mig vara helt klar och tydlig. Om du är orolig för tonårsgraviditeter, eller om du är orolig för sexuellt överförbara sjukdomar, fungerar avhållsamhet varje gång”. Därmed antydde han att avhållsamhet är 100 procent effektivt. Men är detta vetenskapligt sett korrekt?

Forskare har två olika sätt att mäta preventivmedels effektivitet. ”Perfekt användning” mäter effektiviteten när ett preventivmedel används exakt enligt kliniska riktlinjer. Däremot mäter ”typisk användning” hur effektiv en metod är för en genomsnittlig person som inte alltid använder metoden korrekt eller konsekvent. Kvinnor som använder orala preventivmedel på ett perfekt sätt får till exempel ett nästan fullständigt skydd mot graviditet. I verkligheten är det dock svårt för många kvinnor att ta ett piller varje dag, och graviditeter kan inträffa och inträffar faktiskt hos kvinnor som missar ett eller flera piller under en cykel. Thus, while oral contraceptives have a perfect-use effectiveness rate of over 99%, their typical-use effectiveness is closer to 92% (see chart). As a result, eight in 100 women who use oral contraceptives will become pregnant in the first year of use.

CONTRACEPTIVE EFFECTIVENESS RATES FOR PREGNANCY PREVENTION*
Contraceptive Method	Perfect Use	Typical Use
Abstinence	100	???
Female Sterilization	99.5	99.5
Oral Contraceptives	99.5-99.9**	92.5
Male Condom	97	86.3
Withdrawal	96	75.5
*Percentage of women who successfully avoid an unintended pregnancy during their first year of use. **Depending on formulation. Sources: Perfekt användning-Hatcher, RA, et al., Contraceptive Technology, 17th ed., 1998, sid 216. Typisk användning: AGI, Fulfilling the Promise: Public Policy and U.S. Family Planning Clinics, 2000, sidan 44.

När presidenten säger att avhållsamhet är 100 procent effektivt, citerar han alltså underförstått den perfekta användningsgraden – och avhållsamhet är faktiskt 100 procent effektivt om det ”används” med perfekt konsekvens. Men det sunda förnuftet visar att i den verkliga världen kan avhållsamhet som preventivmetod misslyckas och gör det också. Människor som har för avsikt att förbli avhållsamma kan ”glida” och ha sex oväntat. Forskningen börjar visa hur svårt det kan vara att använda avhållsamhet på ett konsekvent sätt över tid. I en nyligen genomförd studie som presenterades vid det årliga mötet 2003 i American Psychological Society (APS) konstaterades till exempel att över 60 % av de collegestudenter som hade lovat oskuld under sina mellanstadie- eller gymnasieår hade brutit sitt löfte om att förbli avhållsamma fram till äktenskapet. Det man inte vet är hur många av dessa brutna löften som representerar människor som medvetet väljer att överge avhållsamhet och inleda sexuell aktivitet, och hur många som helt enkelt är typiska misslyckanden med att använda avhållsamhet.

För att främja avhållsamhet hänvisar dess förespråkare ofta till den påstådda höga andelen misslyckanden med andra preventivmetoder, i synnerhet kondomer. Genom att kontrastera den perfekta användningen av avhållsamhet med den typiska användningen av andra preventivmetoder jämför de dock äpplen med päron. Ur ett folkhälsoperspektiv är det viktigt både att utsätta avhållsamhet för samma vetenskapliga standarder som gäller för andra preventivmetoder och att göra konsekventa jämförelser mellan olika metoder. Forskarna har dock aldrig mätt avhållsamhetens effektivitet vid typisk användning. Därför vet man inte hur ofta avhållsamhet misslyckas i verkligheten eller hur effektivt det är jämfört med andra preventivmetoder. Detta utgör en allvarlig kunskapslucka. Människor förtjänar att få konsekvent och korrekt information om hur effektiva alla preventivmetoder är. Om de till exempel får veta att avhållsamhet är 100 procent effektivt bör de också få veta att kondomer, om de används korrekt och konsekvent, är 97 procent effektiva när det gäller att förhindra graviditet. Om de får veta att kondomer misslyckas så mycket som 14 procent av gångerna, bör de få en jämförbar typiskt användningsrelaterad misslyckandegrad för avhållsamhet.

Vilka beteenden bör man avstå från? En nyligen genomförd representativ nationell undersökning av Kaiser Family Foundation och tidningen Seventeen visade att hälften av alla 15-17-åringar trodde att en person som har oralsex fortfarande är oskuld. Ännu mer slående är att APS-undersökningen visade att majoriteten (55 %) av de studenter som lovade oskuld och som uppgav att de hade hållit sitt löfte rapporterade att de hade haft oralsex. Även om det i allmänhet var något mindre troligt att de som lovade oskuld hade haft vaginalt sex än de som inte lovade oskuld, var det lika troligt att de hade haft oralt eller analt sex. Eftersom oralsex inte eliminerar risken för hiv och andra sexuellt överförbara sjukdomar, och eftersom analsex kan öka den risken, kan det faktum att man är tekniskt abstinent därför fortfarande göra människor sårbara för sjukdomar. Även om pressen i allt högre grad rapporterar om att icke-konsekventa beteenden ökar bland unga människor finns det inga forskningsdata som bekräftar detta.

Abstinence Education Programs

Definitionen och kommunikationen av vad som menas med avhållsamhet är inte bara akademiska övningar, utan är avgörande för folkhälsoarbetet för att minska människors risk för graviditet och sexuellt överförbara sjukdomar. Exempelvis försummar de befintliga federala och delstatliga strategierna för främjande av avhållsamhet vanligtvis att definiera vilka beteenden man ska avstå från. Den federala regeringen kommer att tillhandahålla cirka 140 miljoner dollar under budgetåret 2004 för att finansiera utbildningsprogram som uteslutande främjar ”avhållsamhet från sexuell aktivitet utanför äktenskapet” (”Abstinence Promotion and Teen Family Planning: The Misguided Drive for Equal Funding”, TGR, februari 2002, sidan 1). Lagen definierar dock inte ”sexuell aktivitet”. Därför kan den få den oavsiktliga effekten att främja beteenden utanför äktenskapet som gör att unga människor utsätts för risker. För närvarande vet man mycket lite om förhållandet mellan avhållsamhetsfrämjande åtgärder och förekomsten av icke samkönade aktiviteter. Detta försvårar hälso- och sjukvårdspersonalens och beslutsfattarnas möjligheter att utforma effektiva folkhälsoinsatser som är utformade för att minska människors risker.

Det råder dock ingen tvekan om att ökad avhållsamhet – det vill säga fördröjt vaginalt samlag bland ungdomar – har spelat en roll när det gäller att minska både graviditetssiffrorna bland tonåringar i Förenta staterna och hivsiffrorna i åtminstone ett utvecklingsland. Forskning från Alan Guttmacher Institute (AGI) visar att 25 % av minskningen av antalet tonårsgraviditeter i USA mellan 1988 och 1995 berodde på en minskning av andelen tonåringar som någonsin hade haft sex (medan 75 % berodde på förbättrad användning av preventivmedel bland sexuellt aktiva tonåringar). En ny rapport från AGI visar också att minskningen av antalet hiv-infektioner i Uganda berodde på en kombination av att färre ugandier började ha sex i unga åldrar, att människor hade färre sexpartners och att kondomanvändningen ökade (se relaterad artikel).

Men förespråkare för avhållsamhet citerar ofta både minskningen av tonårsgraviditeterna i USA och Ugandaexemplet som ”bevis” för att utbildningsprogram för avhållsamhet, som utesluter korrekt och fullständig information om preventivmedel, är effektiva; de argumenterar för att dessa program bör utvidgas i hemlandet och exporteras till utlandet. Men ingen av dessa erfarenheter säger i sig självt något om effektiviteten av programinterventioner. Faktum är att betydande minskningar av antalet tonårsgraviditeter i USA inträffade innan statligt finansierade program som stödjer denna särskilt restriktiva form av enbart avhållsamhetspedagogik infördes. På samma sätt anger välinformerade observatörer av Ugandas erfarenheter att undervisning om enbart avhållsamhet inte var en viktig programinsats under de år då Ugandas hiv-prevalens sjönk. Således är alla antaganden om programmens effektivitet, och effektiviteten hos program för enbart avhållsamhet i synnerhet, missvisande och potentiellt farliga, men de formar ändå USA:s politik både här och utomlands (se relaterad berättelse, sidan 13).

Därmed uppstår viktiga frågor om hur man ska mäta hur framgångsrika programmen för främjande av avhållsamhet är. Till exempel definierar administrationen programframgång för sina bidrag för enbart avhållsamhetsfrämjande utbildning till samhälls- och trosbaserade organisationer i termer av att forma ungdomars intentioner och attityder när det gäller framtida sexuell aktivitet. Däremot betonar de flesta folkhälsoexperter vikten av att uppnå önskade beteendemässiga resultat, t.ex. fördröjd sexuell aktivitet.

Inte hittills har dock något utbildningsprogram i det här landet som enbart fokuserar på avhållsamhet visat sig vara framgångsrikt när det gäller att fördröja sexuell aktivitet. Kanske kommer någon att göra det i framtiden. Under tiden finns det redan betydande vetenskapliga bevis som visar att vissa typer av program som innehåller information om både avhållsamhet och preventivmedel hjälper tonåringar att skjuta upp den sexuella aktiviteten, ha färre sexpartners och öka användningen av preventivmedel när de börjar ha sex. Det är inte klart vad det är med dessa program som får tonåringar att skjuta upp sin sexuella aktivitet – en fråga som forskarna måste utreda. Vad som däremot står klart är att inget program av något slag någonsin har lyckats övertyga unga människor om att skjuta upp sex från 17 års ålder, då de vanligtvis har samlag för första gången, till äktenskapet, som vanligtvis inträffar vid 25 års ålder för kvinnor och 27 års ålder för män. Det finns inte heller några bevis för att budskapet ”vänta till äktenskapet” har någon inverkan på ungdomars beslut om sexuell aktivitet. Detta tyder på att knappa offentliga medel skulle kunna spenderas bättre på program som redan har visat sig kunna åstadkomma fördröjningar av sexuell aktivitet oavsett varaktighet, snarare än på program som betonar avhållsamhet fram till äktenskapet.

Slutligt finns frågan om huruvida fördröjningar av sexuell aktivitet kan komma till ett oacceptabelt pris. Detta tas upp i forskning som visar att även om vissa tonåringar som lovade att avstå från sex tills de gifte sig försenade sin sexuella aktivitet med i genomsnitt 18 månader, var det mer sannolikt att de hade oskyddat sex när de bröt sitt löfte än de som aldrig hade lovat oskuld från början. Kan strategier för att främja avhållsamhet oavsiktligt öka riskerna för människor när de så småningom blir sexuellt aktiva?

Och hur svårt det än må vara att besvara dessa nyckelfrågor om avhållsamhet så småningom kommer att vara nödvändigt för att kunna utveckla sunda och effektiva program och strategier. Den nuvarande bristen på gemensam förståelse hindrar åtminstone allmänheten och beslutsfattarna från att fullt ut bedöma om avhållsamhet och utbildning i avhållsamhet är livskraftiga och realistiska metoder för folkhälsa och offentlig politik för att minska antalet oavsiktliga graviditeter och hiv/STD:er.