Ren laparoskopisk reparation av godartad kolovesisk fistel utan kolektomi eller proximal diversion:

admin

ABSTRACT

Författarna rapporterar om behandlingen av två patienter med symtomatisk kolovesikal fistel på grund av divertikulär sjukdom i tjocktarmen. Initial laparoskopi visade att det fanns: (1) ingen aktiv inflammation, malignitet eller abscess, (2) en enda fistelkommunikation utan mycket vidhäftning, (3) ett följsamt kolon, (4) ingen distal obstruktion eller annan patologi i tjocktarmen, (5) ett friskt omentum att lägga mellan tarmen och blåsan. Därför sköts konventionell kolektomi och proximal diversion upp. Laparoskopisk excision av fisteln och stängning av blåsan och tjocktarmen utfördes, med interposition av omentum. Såvitt författarna vet är detta den första rapporten om ett sådant förfarande. De 2 patienterna förblev symtomfria efter 5 år respektive 6 månader. Ren laparoskopisk reparation av en kolovesikal fistel utan kolektomi eller proximal diversion tycks vara genomförbar, säker och effektiv hos utvalda patienter.

STIFTORD: Kolovesikal fistel; Laparoskopi; Kolondivertulos

KORRESPONDENS: Dr Manickam Ramalingam, Department of Urology, PSG Institute of Medical Sciences, Peelamedu, Coimbatore, Tamilnadu 641004, India ([email protected]).

CITATION: Urotoday Int J. 2010 Feb;3(1). doi:10.3834/uij.1944-5784.2010.02.06

uijpurchasebutton

Inledning

Kolovesikal fistel är en ovanlig komplikation till divertikulosor i kolon. Den rapporterade incidensen är cirka 2 % . Patienterna uppvisar vanligen irriterande symtom från de nedre urinvägarna (LUTS), pneumaturi, fekaluri och återkommande urinvägsinfektioner (UTI).

Kontrastdatortomografi (CT) är den känsligaste diagnostiska utredningen eftersom den visar fistelns förekomst och förekomsten eller frånvaron av abscess. Koloskopi och cystoskopi görs för att utesluta malignitet.

Standardbehandlingen av kolovesikal fistel är kolektomi och/eller diversion efter excision av fisteln . Föreliggande författare rapporterar 2 patienter med colovesikal fistel och ingen perikolisk abscess. Dessutom uppvisade kolonet hos dessa patienter ingen aktiv inflammation och var följsamt. Följaktligen stängdes kolondefekten i första hand utan kolektomi eller proximal omledning med hjälp av förfaranden som rapporterats på annat håll . Syftet med denna rapport var att beskriva tekniken för excision av fisteln och stängning av kolon- och blåsdefekter med hjälp av enbart laparoskopi.

FALLREDOVISNING

Fall 1

Den första patienten var en 46-årig man som presenterade sig främst med dysuri i två månader och pneumaturi i två veckor. Han hade en episod av terminal hematuri. Han klagade också över vaga smärtor i nedre delen av buken och förstoppning.

Preoperativ utvärdering. Den kliniska undersökningen var okej. En datortomografi med rektal kontrast visade en luftficka i urinblåsan och en fistulös kommunikation mellan tarmen (colon sigmoideum) och blåsans kupol på vänster sida. Det fanns ingen abscess i bäckenet. Ett cystogram visade att kontrastmedel flödade in i colon sigmoideum. Cystoskopi visade att det fanns mycket skräp i blåsan. Det fanns ett inflammerat område runt en fistelöppning, med utsläpp av fekulärt material i kupolen på vänster sida Figur 1. Koloskopi bekräftade förekomsten av flera divertiklar och avsaknaden av malignitet. Det fanns ingen aktiv inflammation. Platsen för kommunikationen med blåsan kunde inte fastställas under koloskopin.

Kirurgisk behandling. Kolonförberedelse gjordes med hjälp av polyetylenglykol (PEG). En restfri diet påbörjades 48 timmar före operationen. Systemiska antibiotika med brett spektrum påbörjades (cefoperazon, sulbactam med amikacin och metronidazol). Förfarandet beskrevs för patienten och han samtyckte till eventuell kolektomi eller kolostomi.

Då den preoperativa datortomografin inte visade någon perikolisk abscess och den preoperativa koloskopin inte visade någon divertikulit var planen att göra en diagnostisk laparoskopi och fortsätta utan kolektomi eller diversion. Den inledande laparoskopin Figur 2 visade att det fanns: (1) ingen aktiv inflammation, malignitet eller abscess, (2) en enda fistelkommunikation utan mycket vidhäftning, (3) en smidig tjocktarm, (4) ingen distal obstruktion eller annan patologi i tjocktarmen, (5) ett friskt omentum för att interponera mellan tarm och urinblåsa. Därför sköts kolektomi och proximal diversion upp och följande förfarande utfördes:

Patienten placerades i Trendelenburgposition. Blåsan kateteriserades. Efter maximal anal dilatation placerades en stor transanal tub upp till colon sigmoideum för att bidra till att minska trycket i kolon. Fem portar placerades: (1) en 10 mm supraumbilikal kameraport, (2) en 10 mm höger pararectusport, (3) två 5 mm portar i den vänstra mittklavikulära linjen och (4) en främre axillär linje för handinstrument. Den fistulösa kanalen identifierades, dissekerades och avlägsnades Figur 3. Blåsans och tarmens kanter trimmades och stängdes med avbrutna 2-0 vicrylsuturer Figur 4; Figur 5. Några få suturer placerades för att begrava det första lagret. Omentum interponerades mellan tarmen och blåsan och fästes vid blåsan Figur 6. En dräneringsslang fördes in genom den laterala porten.

Fall 2

Den andra patienten var en 74-årig man med återkommande urinvägsinfektion i 6 månader. Han hade fekaluri och pneumaturi i cirka 2 veckor. Han fick en koloskopi för 6 år sedan på grund av tarmsymtom som visade divertiklar. Han hade inga efterföljande tarmsymtom.

Den kliniska undersökningen var okej. En datortomografi bekräftade förekomsten av en kolovesikal fistel. Den här patientens diagnostiska laparoskopi visade samma fynd som de som beskrivs för fall 1. Därför hanterades han också genom excision av fisteln och stängning av kolon- och blåsdefekter i 2 lager, med interposition av omentum.

RESULTAT

Operationstiderna var 210 minuter och 230 minuter för fall 1 respektive fall 2. Den genomsnittliga blodförlusten var 100 ml. Det förekom inga intraoperativa eller postoperativa komplikationer. Orala vätskor påbörjades efter 48 timmar. Den transanal tuben avlägsnades när tarmarna rörde sig. Den första patienten skrevs ut den sjunde postoperativa dagen. Den andra patienten hade status asthmaticus den 6:e postoperativa dagen och skrevs ut den 10:e dagen.

Patienterna granskades på öppenvårdsavdelningen den 14:e postoperativa dagen. Ett cystogram gjordes. Ingen av patienterna uppvisade något läckage, så katetern avlägsnades. Cystoskopi som utfördes efter 3 månader visade ett väl läkt ärr Figur 7. Vid uppföljning efter 5 år respektive 6 månader var båda patienterna asymtomatiska.

DISKUSSION

De flesta patienter med kolovesikala fistlar har symtom vid presentationen och kräver behandling. Standardbehandlingen av kolovesiska fistlar är excision av fisteln med kolonresektion eller diversionskolostomi med hjälp av en öppen teknik , laparoskopiskt assisterad teknik eller ren laparoskopisk metod . Blåsan hanteras genom Foley-dränering eller stängning av defekten. Flera olika behandlingsmetoder har dock beskrivits i litteraturen, bland annat medicinsk behandling . Spontan stängning av en kolovesisk fistel kan också förekomma.

Amin et al rapporterade konservativ hantering av kolovesiska fistlar på grund av divertikelsjukdom hos högriskpatienter. De observerade 6 patienter i 3 till 14 år utan betydande komplikationer. Det finns också ett enda rapporterat fall av en colovesikal fistel som behandlats med transuretral resektion, utan tecken på återfall under mer än 2 års uppföljning . Fibrinlim som tätning av urinvägsfistlar (inklusive en kolovesikal fistel) har också beskrivits. Limmet rapporterades dock vara misslyckat för den kolovesiska fisteln .

Laparoskopisk reparation av en kolovesisk fistel är mindre invasiv än de andra reparationsmetoderna. Tsivian et al rapporterade en 57-årig man med divertikulit och colovesikal fistel som hanterades genom laparoskopisk mobilisering och resektion av sigmoidkolon, följt av öppen anastomos. Patienten var asymtomatisk efter 6 månaders uppföljning.

De nuvarande författarna rapporterade 2 patienter som presenterades med colovesikal fistel. På grund av deras presenterande tecken hanterades de endast genom laparoskopi genom excision av fisteln och stängning av kolon- och tarmdefekter. Båda patienterna hade en tillfredsställande läkning och hade inget återfall under uppföljningsperioden.

KONKLUSION

I närvaro av utvalda gynnsamma tecken kan laparoskopisk reparation av kolovesisk fistel genomföras utan kolektomi eller kolonavledning. Det laparoskopiska tillvägagångssättet är mindre invasivt än andra förfaranden och verkar vara en effektiv behandlingsmetod för kolovesisk fistel hos vissa patienter.

Interessentkonflikter:

  1. Najjar SF, Jamal MK, Savas JF, Miller TA. Spektrumet av kolovesikal fistel och diagnostiskt paradigm. Am J Surg. 2004;188(5):617-621.

    2. PubMed

  2. Garcea G, Majid I, Sutton CD, Pattenden CJ, Thomas WM. Diagnostik och behandling av kolovesiska fistlar; sex års erfarenhet av 90 fall i följd. Colorectal Dis. 2006;8(4):347-352.

    3. PubMed

  3. Ramalingam M, Selvarajan K, Senthil K. Laparoscopic repair of a colovesical fistula. I: Ramalingam M, Patel V, eds. Operative Atlas of Laparoscopic Reconstructive Urology. London: Springer; 2009:403-407.
  4. Campbell MF. Kirurgi av urinblåsan. In: Campbell MF, Hartwell J, Harrison J, eds. Urology. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1970:2372-2373.
  5. Sterk P, Schubert F, Günter S, Klein P. Anastomoseskydd med en transanal tub efter rektumresektion och total mesorektal excision . Zentralbl Chir. 2001;126(8):601-604.

    6. PubMed

  6. Knoop M, Vorwerk T. Skydd av rektala anastomoser med transanal dekompressiv tub. Tech Coloproctol. 2003;7(2):122.

    7. PubMed

  7. Kavanagh D, Neary P, Dodd JD, Sheahan KM, Oâ™Donoghue D, Hyland JM. Diagnos och behandling av enterovesikala fistlar. Colorectal Dis. 2005;7(3):286-291.

    8. PubMed

  8. Bartus CM, Lipof T, Sarwar CM, Vignati PV, Johnson KH, Sardella WV, Cohen JL. Colovesikal fistel: inte en kontraindikation för elektiv laparoskopisk kolektomi. Dis Colon Rectum. 2005;48(2):233-236.

    9. PubMed

  9. Tsivian A, Kyzer S, Shtricker A, Benjamin S, Sidi AA. Laparoskopisk behandling av kolovesiska fistlar: teknik och litteraturgenomgång. Int J Urol. 2006;13(5):664-667

    10. PubMed

  10. Joo JS, Agachan F, Wexner SD. Laparoskopisk kirurgi för nedre gastrointestinala fistlar. Surg Endosc. 1997;11(2):116-118.

    11. PubMed

  11. Puente I, Sosa JL, Desai U, Sleeman D, Hartmann R. Laparoscopic treatment of colovesical fistulas: technique and report of two cases. Surg Laparosc Endosc. 1994;4(2):157-160.

    12. PubMed

  12. Singireddy S, Shanthaveerapa H, Byrd RP, Roy TM. Medicinsk behandling av kolovesikal fistel. Hosp Physician. 2001;58:41-43.
  13. Amin M, Nallinger R, Polk HC Jr. Konservativ behandling av utvalda patienter med colovesikal fistel på grund av divertikulit. Surg Gynecol Obstet. 1984;159(5):442-444.

    14. PubMed

  14. Solkar MH, Forshaw MJ, Sankararajah D, Stewart M, Parker MC. Colovesikal fistel – är ett kirurgiskt tillvägagångssätt alltid motiverat? Colorectal Dis. 2005;7(5):467-471.

    15. PubMed

  15. Van Thillo EL, Delaere KP. Endoskopisk behandling av kolovesisk fistel. Ett endoskopiskt tillvägagångssätt. Acta Urol Belg. 1992;60(2):151-152.

    16. PubMed

  16. Sharma SK, Perry KT, Turk TM. Endoskopisk injektion av fibrinlim för behandling av urinvägspatologi. J Endourol. 2005;19(3):419-423.

    17. PubMed