Vårtor och mollusker – diagnos och behandling
Den ”konst” som det innebär att diagnostisera och behandla dessa tillstånd – särskilt hos unga patienter – kräver noggranna överväganden av smärta mot vinst och risk mot nytta, varnar barndermatologen Magdalene Dohil och barnläkaren Yvonne Clark. När man behandlar unga patienter för en vårta eller molluskum finns det några ”praktiska pärlor” att tänka på. För det första bör du ta hänsyn till barnets ångest och ålder i din beslutsprocess och inte ljuga om smärta, eftersom du kommer att behöva patientens förtroende vid framtida besök. Kom också ihåg att du behandlar både familjen och patienten. Svara på alla deras frågor; även om detta är din femte vårta eller molluskum för dagen är det deras första besök. Erkänn familjemedlemmarnas frustration och involvera dem i valet av möjliga behandlingsalternativ och se sedan till att de följs upp. Gör ”utbildning, utbildning, utbildning” till ditt mantra. Det kommer att räcka långt.
Vartor
Odjuren för att din nästa patient kommer att presentera ett huvudproblem med vårtor är höga, med tanke på att kontorsbesök för den vanliga vårtan i genomsnitt uppgår till 7,6 miljoner per år. Ungefär 48 % av dessa patienter ses på dermatologiska mottagningar, vilket gör det till den näst vanligaste dermatologiska hudåkomman som behandlas. Den vanliga vårtan (verruca vulgaris) är ett humant papillomvirus (HPV) som orsakar godartad epitelväxt på huden och/eller slemhinnorna. Det finns mer än 100 stammar av HPV, och vissa stammar har onkogena egenskaper. 1 Oddsen är lika stora att en frustrerad förälder kommer att kräva att du bara ”skär bort” vårtan och gör slut på det.
Patogenes
”Var har mitt barn fått det här ifrån?” Detta är en vanligt förekommande fråga. Som vi berättar för dem som frågar är den första vaccinationen vanligen från direktkontakt med humant papillärvirus (HPV) från hudavskrapningar, ytor (pooler, duschar och skåp), hud-till-hud-kontakt eller delning via fomiter. När det väl är etablerat bidrar självvaccinering till att viruset sprids. 1 Med en inkubationstid som sträcker sig från 1 till 8 månader innan den första lesionen uppträder, följt av en snabb tillväxtperiod under de följande 3 till 6 månaderna, är det svårt att fastställa var barnet har smittats av viruset. Spontan eliminering av detta vanliga vårtevirus sker inom cirka 2 år hos 70 % av immunkompetenta patienter; immunsupprimerade patienter kommer att ha ett längre förlopp, med större sannolikhet för återfall. Fördröjd remission kan tillskrivas flera faktorer. Initialt infekterar HPV-viruset inte keratinocyter utan färdas istället till basalcellsskiktet. Där injicerar det sitt virus-DNA i kärnan som en episom. När de infekterade kärnorna differentierar sig uppåt till keratinskiktet replikerar HPV-partiklarna snabbt och sätter sig samman. När de väl är sammansatta fortsätter de att utsöndra nytt virus på omgivande keratinocyter och fortsätter cykeln. Observera att HPV inte orsakar celllys, vilket leder till liten antigenexponering och därmed liten viremi. Keratinocyter presenterar av naturliga skäl inte antigen på ett effektivt sätt. Dessutom undertrycker HPV IFa-inducerad signalering. Allt detta utgör det perfekta upplägget för kontinuerlig virusproliferation i de horniga lagren av vår hud och persistens. 2
Differentiell diagnos
En vårta är inte alltid en vårta. Differentialdiagnosen för detta vanliga hudbesvär kan omfatta mer ondskefulla entiteter som: skivepitelcancer, melanom, verruccous carcinom, infektion, inflammation, främmande kropp, pitted keratolysis, majs, clavi, pseudoverrucous nodule, plantar ärr, pyogent granulom eller exostos. En biopsi kan vara nödvändig för att utesluta malignitet, särskilt under följande omständigheter: om diagnosen är oklar, om det inte finns något svar på behandling, om lesionerna är stora och/eller pigmenterade och/eller hos en immunsupprimerad individ.
Bearbetning
Såväl som det kliniska förloppet med vanliga vårtor varierar från patient till patient, varierar även behandlingsalternativen. Behandlingen bör ta hänsyn till barnets ålder, antalet lesioner, läge, varaktighet, symtom och/eller tidigare behandling. 1 Föräldrarnas önskemål sammanfaller inte alltid med vad som är lämpligt för barnet. Det är viktigt att inte känna sig pressad att fatta ett behandlingsbeslut med ett olämpligt förhållande mellan risk och nytta. Destruktiva kontra immunmodulerande metoder Behandlingsalternativen kan delas in i två kategorier – destruktiva metoder och immunmodulerande metoder. Destruktiva metoder är tejp, salicylsyra, kryoterapi, laser med pulsad färgämneslaser och kräm med 5-fluorouracil (5-FU). Immunmodulerande behandlingar omfattar oralt cimetidin, 5-procentig imiquimodkräm, injicerbart Candida-antigen och squaric acid dibutylester (SADBE). Det saknas konsekventa data för de destruktiva metoderna. 3 I en randomiserad kontrollerad studie klarade sig 22 av 26 barn inom 2 månader efter behandling med duct tape (blötläggning, filning, applicering var sjätte dag) medan endast 15 av 25 klarade sig med kryoterapi (10 sekunders frysning varannan till var tredje vecka). 4 Andra studier fann ”en blygsam men icke-signifikant effekt på upplösning av vårtor”. . jämfört med placebo” med tejp 5 eller ”ingen statistiskt signifikant skillnad mellan tejp och kontrollgruppen (moleskin)”. 6 En 10 sekunders frysning var effektivare än en traditionell frysning men medförde större risk för blåsbildning och smärta. 7 I en systematisk översikt från 2002 fann man ”goda bevis för att lokala behandlingar som innehåller salicylsyra har en terapeutisk effekt … mindre bevis fanns för effekten av alla andra behandlingar, inklusive kryoterapi”. 8 På grund av bristen på tillförlitliga data inleddes rekryteringen till EVERT-protokollet 2009. EVERT hoppas kunna följa 268 barn i åldern 12 år och äldre för behandling av vårtor med kryoterapi av sjukvårdspersonal varannan till var tredje vecka i totalt fyra behandlingar jämfört med 50 % salicylsyra dagligen i åtta veckor. Studien pågår fortfarande, men resultaten väntas bli tillgängliga inom kort. 9 Laser med pulserad färgämneslaser Flera studier har föreslagit användning av laser med pulserad färgämneslaser (PDL) för recalcitrerande vårtor med inriktning på det ökade antalet blodkärl i lesionen. I tidigare studier fann man en 48,1 % total avhjälpning med PDL hos 56 patienter med sammanlagt 206 vårtor. Ela-Max applicerades med ocklusion 1 timme innan, lesionerna parerades sedan och 585nm/5mm fläckstorlek användes. Biverkningar var smärta, obehag, skorpbildning, minimal ärrbildning och hypopigmentering. 10 En nyare studie visade att ”pulsed dye laser är en effektiv, säker och alternativ behandling för recalciterande vårtor hos barn”. I denna studie behandlades 61 barn med en 585-nm pulserad färgämneslaser och 75 % av dem försvann och förblev tydliga i 24 månader eller längre. 11 Men PDL är inte för alla; försäkringstäckning kan vara knepig och behandlingssessioner kräver en mer utarbetad uppställning och förberedelser före behandlingen i den pediatriska patientpopulationen. Oralt cimetidin Oralt cimetidin, en H2-receptorantagonist, har visat sig ha immunmodulerande egenskaper. Den hämmar suppressor-T-celler, aktiverar Th1-celler, ökar lymfocyternas proliferation, minskar IL-18mRNA och ökar IL-2 och IFN-Y. 12 Klinisk erfarenhet visar att något högre doser av cimetidin behövs för att vara effektiva med doser från 30 mg/kg/dag till 40 mg/kg/dag under 1 till 3 månader. Eftersom det är en känd hämmare av cytokrom P450 kan andra samtidiga läkemedel begränsa användningen av cimetidin för vissa patienter. I nyligen genomförda studier har barn svarat bättre än vuxna. 13 Den flytande formen är osmaklig för både barn och vuxna, vilket resulterar i att de vanligaste biverkningarna är gastrointestinala symtom. Smaksättning av det utlämnande apoteket rekommenderas. Candida Antigen Candida antigen är ett allergiframkallande extrakt 1:1000 och klassificerat som en ”mikrobiell biologisk responsmodifierare” som injiceras direkt i en eller flera vårtor. Dess viktigaste egenskaper är MP-F2, som attraherar neutrofiler, vilket leder till induktion av IL-8, TNF, IL-6, IL-1ß och IFN-Y.14 Den största begränsningen med Candida antigen är att det kräver injektioner, något som små barn inte tar så väl emot. Enligt vår kliniska erfarenhet kan dock denna behandlingsform, med lite övertalning, tolereras bättre än kryoterapi, eftersom det kan räcka med att rikta in sig på en enda lesion för att framkalla ett lämpligt immunsvar. Upprepade kontorsbesök med månadsavstånd med i genomsnitt 3,78 injektioner kan behövas för att framkalla ett adekvat svar. 14 En fallrapport om ett smärtsamt lila finger efter injektion av en vårta på pulpan på ett finger har rapporterats, 15 men på det hela taget tolereras behandlingen mycket väl. 16 Vi har inte bevittnat allvarligare biverkningar än lokal erytem i vår välbesökta barndermatologiska praktik. Candida antigen bör användas med yttersta försiktighet hos den immunsupprimerade patienten, eftersom det teoretiskt sett kan leda till allvarlig infektion. Inga kliniska data för denna patientpopulation finns för närvarande tillgängliga. Imiquimod 5 % kräm Imiquimod 5 % kräm, en aktuell immunmodulator med FDA-godkännande för genitala vårtor, är ofta ett annat behandlingsalternativ. Denna vanligtvis väl tolererade behandling fungerar genom uppreglering av viktiga interleukiner som ”förstärker” immunsvaret. 17 Den används ofta inom dermatologin för aktinisk keratos och basal- och skivepitelcancer. Applicering vid sänggåendet tre gånger i veckan är hanterbart. Vanliga biverkningar är pruritus, lätt smärta och lokaliserad erytem. Den är inte indicerad för stora öppna områden, eftersom den kan leda till ”influensaliknande” symtom om den absorberas i betydande mängder. 18 Försiktighet bör iakttas med patienter som är immunsupprimerade och/eller har autoimmuna sjukdomar, eftersom det teoretiskt sett kan uppreglera den underliggande sjukdomsprocessen. En annan invändning är att den inte lätt tränger igenom de tjocka keratotiska lagren på vårtan och bör i dessa fall kombineras med salicylsyre- eller dukttejp. Bristande försäkringsskydd och ett pris på 622 dollar per låda kan vara de mest avskräckande faktorerna. 19 5-fluorouracil Det finns också 5-fluorouracil (5-FU) kräm, en antineoplastisk antimetabolit som hämmar vårtens DNA- och RNA-syntes. 20 Det är återigen allmänt använt för aktinisk keratos, men upplevs som säkert, effektivt och väl tolererat vid behandling av vårtor hos barn, vilket publicerade data visar. 21 Det är kontraindicerat hos gravida kvinnor och bör inte användas för periungala vårtor eftersom det kan orsaka onycholys. Vanliga biverkningar är övergående erytem, ytliga erosioner och hyperpigmentering. 22 SADBE SADBE är ett annat medel som används vid topisk immunterapi. Även om inga välkontrollerade studier har utförts visar vissa data på förbättring av vårtor med veckovis behandling efter initial sensibilisering. Sensibiliseringen består av applicering av SADBE i en 2 %-ig lösning på underarmen som tvättas bort efter 24 timmar. En kontaktdermatit på applikationsstället utvecklas om patienten reagerar. Om en kontaktdermatit föreligger kan mer kraftigt utspädda lösningar av SADBE appliceras direkt på vårtorna i en långsamt ökande koncentration tills de försvinner. 23 Vanliga biverkningar är mild smärta, erytem, pruritus, hyperpigmentering, avsvällning och ett minnesfenomen vid sensibiliseringsstället. Även om det är sällsynt kan generaliserad urtikaria ses som en biverkan. 1 Om detta noteras skulle detta förbjuda fortsatt behandling med denna modalitet. SADBE-behandling bör reserveras för behandling av externa recalcitrerande vårtor. 24
Oro om anogenitala vårtor hos barn
Anogenitala vårtor hos barn väcker särskild oro hos föräldrarna eftersom de vanligen uppfattas som uteslutande sexuellt överförbara sjukdomar och som sådana väcker oro för eventuellt missbruk. Särskilt i den mycket unga åldersgruppen överförs dock anogenitala vårtor mycket ofta via icke-sexuell, vertikal överföring under den perinatala perioden, genom autoinokulation och/eller via fomiter eller under lämplig vård av ett litet spädbarn. Oron för eventuellt missbruk måste klargöras och åtgärdas hos varje enskild patient, och en detaljerad anamnes och klinisk undersökning är nödvändig. Uppgifter bekräftar att risken för övergrepp ökar när barnen blir äldre.1 Tyvärr, som Sinclair konstaterade 2005, är ”upptäckt av HPV en opålitlig indikator på sexuella övergrepp”. 25 Eftersom vissa HPV-subtyper också har onkogena egenskaper – till exempel är typ 6 och 11 låggradigt premaligna och typ 16 och 18 höggradigt premaligna – ökar föräldrarnas oro ytterligare. Även om alla dessa subtyper kan förekomma är de mycket sällsynta hos barn, och rutinmässig HPV-typning rekommenderas inte. Behandlingsalternativen varierar och måste individualiseras. De sträcker sig från aktuellt podofyllotoxin och/eller triklorättiksyra, imiquimod 5 % kräm, cidofovirkräm, till saxexcision, elektrokirurgi och laserkirurgi. 26
Förebyggande
Två HPV-vacciner syftar till att förebygga infektioner från vissa HPV-typer. Guardasil ett quadrivalent medel, tillverkas av Merck och immuniserar mot typerna 6,11,16 och 18. Cervarix, är ett bivalent medel, tillverkat av GlaxoSmithKline, immuniserar mot typ 16 och 18. ”Kliniska studier visade att båda vaccinerna är mycket effektiva och potentiellt livräddande om de administreras till kvinnor som är naiva eller oexponerade för HPV-vaccintyper.” Armstrong fann också att ”immunisering är mer kostnadseffektiv om den sker tidigare än senare”. 27 CDC:s nuvarande rekommendationer om HPV-vaccinationer är ”rutinmässig vaccinering av flickor på 11 eller 12 år med tre doser HPV-vaccin. Vaccinationsserien kan påbörjas med början vid 9 års ålder. Det tre-dosiga quadrivalenta HPV-vaccinet kan ges till män i åldrarna 9-26 år för att minska deras sannolikhet att få genitala vårtor. För båda grupperna bör vaccinet helst ges innan de eventuellt utsätts för HPV genom sexuell kontakt.” 28
Molluscum Contagiosum Virus
Och oddsen för att din nästa patient ska få molluscum är höga om patienten är 9 år eller yngre. 51 % av vårdutnyttjandet i denna åldersgrupp ses för molluscum contagiosum virus (MCV). Majoriteten av dessa vårdbesök gjordes av hudläkare. 29
Patogenes
Kontakt med MCV sker via hud-till-hudkontakt och/eller fomiter. Majoriteten av patienterna presenterar sig med färre än 15 lesioner på bål och/eller extremiteter. En vanlig anteckning i patientens anamnes som ges av familjen är ”Det började med en bula och spred sig”. Patienter med associerad atopisk dermatit tenderar att ha ett mer utbrett angrepp och tenderar att ta något längre tid på sig för att eliminera viruset på grund av immunologiska faktorer och förvärras av associerad pruritus, vilket främjar självinokulering. 30 I likhet med vårtor kommer MCV att spontant försvinna med åren, men den kliniska tendensen till spridning av lesioner, associerad eksematisering och social stigmatisering leder ofta till att föräldrarna söker behandling.
Behandling
Behandlingen är inriktad på att exponera viruskärnan och framkalla ett immunsvar hos värden. Viruset skyddas av ett lipidmembran och det är först när detta skyddande skikt störs som immunförsvaret kan reagera. Behandlingsmetoder utöver ”vänta och se”-metoden är därför destruktiva metoder, cytotoxiska medel, antivirala medel och immunmodulerande medel. Destruktiva metoder som vanligen används är curettage, salicylsyra, kryoterapi, topisk retinoid och koldioxidlaser. Immunmodulerande medel som ofta nämns är imiquimod 5 % kräm och oralt cimetidin. Det är viktigt att föräldrarna förstår att en inflammatorisk reaktion som kliniskt visar sig genom erytem och papulering på applikationsstället är avsedd och normal som en del av behandlingen. Topisk kantharidin I vår barndermatologiska praktik använder vi oftast topisk kantharidin. Cantharidin har en lång historia inom folkmedicinen och härstammar från blåsbaggen Cantharis vesicatoria. Dess ”vesikulering av epidermis vid applicering på mänsklig hud” bryter det kollagen/lipidmembran som skyddar MCV. 1 År 1962 förlorade Cantharidin sitt godkännande från FDA på grund av att det saknades uppgifter om dess effekt. Det finns dock upptaget på FDA:s ”Bulk substance list”, vilket gör att det endast får användas lokalt och i en professionell kontorsmiljö. Det är viktigt att inse att Cantharidin är ett kraftfullt gift om det intas eller absorberas. Varningar – Behandlade lesioner bör tvättas bort inom 2 till 4 timmar eller tidigare när en blåsreaktion har noterats. Föräldrarna måste varnas för att behandlingen kan resultera i viss pigmentförändring och ytlig ärrbildning och att kantharidin inte får intas. Ocklusion av appliceringsstället rekommenderas dock inte heller på grund av oro för ökad absorption. Applicering på lesioner i ansiktet, slemhinnor eller ockluderade områden rekommenderas vanligen inte av dessa skäl. 31 Studiens resultat – En retrospektiv studie gjordes på 537 barn med MCV. Trehundra barn behandlades med cantharidin. Efter i genomsnitt 2,1 behandlingar försvann 90 % och 8 % förbättrades. Biverkningar – Biverkningar var blåsbildning på behandlad plats (92 % av patienterna), tillfällig sveda, lokaliserad smärta och erytem samt pruritus. Av de behandlade skulle 95 % begära Cantharidin igen. 32 Behandling av enbart ansiktslesioner lämpar sig oftast för topisk tretinoinapplikation eller användning av imiquimod 5 % kräm. På senare tid har topisk TCA föreslagits som ett säkert behandlingsalternativ. 33 Oralt cimetidin kan också vara ett bra alternativ.
Slutsats
Vartor och mollusker är vanliga kliniska problem hos barn. Kännedom om de olika behandlingsalternativen är nyckeln till att framgångsrikt vägleda en familj längs behandlingsförloppet. Att erkänna föräldrarnas frustration och förklara grunderna i patofysiologi och behandlingsprinciper kan leda konsultationen mot en givande upplevelse och bidra till att bygga upp det nödvändiga förtroendet för framtida uppföljningssamtal. Terapi är en konst, inte bara en vetenskap, och ingen behandling passar alla. Tänk alltid på smärta kontra vinst och förhållandet mellan risk och nytta. Ofta kräver behandlingen en kombination av terapi på kontoret och i hemmet och kan kombinera olika metoder. Utbilda föräldrarna i dessa frågor vid det första besöket och ni kommer att bli ett kraftfullt och framgångsrikt behandlingsteam. Dohil är docent i pediatrik och medicin (dermatologi) vid University of California, School of Medicine och Rady Children’s Hospital i San Diego, Kalifornien. Clark är PA-C i pediatrik och medicin (dermatologi) vid Rady Children’s Hospital i San Diego, Kalifornien. Upplysningar: Författarna har inga intressekonflikter med något material som presenteras i den här artikeln.