Skräck på natten

Mina ögon är öppna och vanligtvis får jag en känsla av att något händer i rummet, så det är mer som rädsla. Det är en slags tro på att något kommer att gå av och sedan samlas en form, ett slags svart, litet svart moln samlas och det är djävulen… ett monster. Och det kommer till mig och jag kan känna dess vikt och i grund och botten är övertygelsen att det håller fast mig och att det kommer att dra ner mig i en avgrund… Jag kan känna förnimmelser på min kropp, det är multisensoriskt. Jag kan på sätt och vis känna lukten också. Jag känner förnimmelser i min kropp som i en hiss, det känns som om jag åker ner… Jag kan inte röra mig, absolut inte. Jag försöker, men det fungerar aldrig. Vanligtvis är det enda jag kan göra att göra ett slags brummande i halsen och försöka skapa en återkopplingscykel, göra det högre, ju högre det blir desto vaknare blir jag, desto mer kan jag göra tills jag till slut kanske kan skrika. Och det väcker mig, det väcker mig ordentligt.

Otroligt nog är upplevelser som liknar den ovan nämnda, som en akademisk kollega berättade för oss, mycket vanliga. Upplevelsen kallas för sömnparalys och klassificeras som REM-relaterad parasomni.

Vad är sömnparalys?
Sömnparalys är en period av övergående, medvetet upplevd förlamning antingen när man somnar eller vaknar. Under en episod är individen fullt medveten, kan öppna ögonen men är medveten om att det inte är möjligt att röra lemmar, huvud eller bål. Man kan också uppleva andningssvårigheter och, förståeligt nog, akut ångest (Dahlitz & Parkes, 1993).

Den enskilde kan dessutom uppleva hallucinationer. I ett urval av 254 collegestudenter som hade upplevt sömnparalys minst en gång (Cheyne et al., 1999) hade 75 procent samtidigt upplevt kroppsförlamning och hallucinationer. Vanligt förekommande hallucinationer är:

– Proprioceptiva hallucinationer: känslor av att sväva, flyga, upplevelser utanför kroppen; känslor av att lyftas upp, att snurra och vrida sig; och känslor som liknar dem som upplevs när man åker upp eller ner i en hiss.

– Taktila hallucinationer: känslor av tryck; beröring eller drag på bröstet, lemmarna eller huvudet; tryck på sängen; känsla av att sängkläderna rör sig; och känslor av stickningar, vibrationer, skakningar, smärta, kvävning eller kvävning.

– Auditiva hallucinationer: höra fotsteg, knackningar, skuttande, andning, prat, obegriplig viskning, mekaniska ljud
(t.ex. surrande) och andra ljud.

– Visuella hallucinationer: se vimplar av moln eller rökliknande ämnen eller områden med intensivt mörker; se en människa, ett djur eller ett monster och eventuellt interagera med dem.

– Olfaktoriska eller gustatoriska hallucinationer.

Attacker innebär ofta känslor av intensiv rädsla, skräck, lycka, glädje, ilska och känslor av att dö eller vara nära förestående. Falska uppvaknanden rapporteras också ofta. Individen tror att den har vaknat och att episoden är över, bara för att upptäcka att den i själva verket fortfarande sover.

Sömnparalys inträffar vanligen när individen ligger på en säng – det är osannolikt att den inträffar om den befinner sig i en obekväm sovställning, till exempel att sitta upprätt (Hishikawa, 1976). Det är mer sannolikt att den inträffar när individen ligger på rygg med ansiktet uppåt än i någon annan sovställning (Cheyne, 2002). En episod kan pågå mellan några sekunder och 10 minuter och kan avslutas antingen spontant eller på grund av en intensiv ansträngning för att bryta förlamningen av den person som upplever den, eller av en beröring eller röst från en annan person (Goode, 1962).

Vem drabbas av sömnförlamning?
Och även om uppskattningarna varierar verkar det som om upp till 50 procent av befolkningen kommer att uppleva sömnförlamning i en eller annan form minst en gång under sin livstid, och vissa människor upplever det mycket oftare än så. Även om sömnparalys kan vara ett symtom på narkolepsi är det också vanligt bland icke-narkoleptiker. Narkolepsi, som är en sömnstörning som drabbar cirka 0,02-0,05 procent av befolkningen (Lavie et al, 2002), består av fyra huvudsymtom:

– sömnattacker: överväldigande episoder av sömnighet eller sömn;

– kataplexi: plötslig förlust av muskeltonus som vanligen utlöses av en stark känsla;

– sömnparalys: medvetet upplevd förlamning när man somnar eller vaknar;

– livliga hypnagogiska hallucinationer: hallucinationer i samband med insomning.
De flesta narkoleptiker har inte hela tetraden av symtom, men ungefär 17-40 procent upplever sömnparalys (American Sleep Disorders Association, 1997) och 20-40 procent upplever livliga hypnagogiska hallucinationer (Broughton, 1990). Många av dessa personer med narkolepsi som upplever sömnparalys gör det flera gånger i månaden, och en del av dem upplever det varje gång de somnar – och det kan vara flera gånger om dagen (Hishikawa, 1976).

Undersökningar från hela världen visar att mellan 20 och 60 procent av den icke-narkoleptiska befolkningen upplever sömnparalys minst en gång i livet (franska & Santomauro, 2007). När människor upplever sömnparalys utan andra symtom på narkolepsi kallas det ibland för isolerad sömnparalys (ISP). Många människor upplever ISP bara en gång i sitt liv, men mellan 3 och 6 procent av befolkningen upplever ISP oftare än så. Dessa personer kan uppleva den allvarligt (episoder som inträffar minst en gång i veckan) och kroniskt (i sex månader eller längre: American Sleep Disorders Association, 1997). Termen sömnparalys används i denna artikel för att inkludera attacker hos både personer med narkolepsi och ISP.

Det bör noteras att även om sömnparalys i sig är ganska ofarlig finns det andra sömnrelaterade upplevelser som kan förväxlas med sömnparalys men som i själva verket kan kräva medicinsk behandling. Sådana upplevelser kan vara av epileptisk karaktär hos unga människor (t.ex. partiella anfall) eller av kardio-respiratoriskt ursprung hos äldre människor.

Vad orsakar sömnparalys?
Med en drabbad persons ord: Definitivt stress. Ibland händer det när jag inte är stressad utan kanske är trött, kanske har jag varit uppe lite för sent. En annan typ av stress, en sorts fysisk stress på min kropp… Det är en slags återkopplingscykel, så det har hänt och sedan blir man lite stressad och sedan verkar det hända mer och sedan går man till sängs och tänker ”jag hoppas att det här inte händer”, vilket är en omedelbar rädsla, eller hur?… Så man har redan förberett sig själv för någon form av ångest, en rädselsreaktion, och gjort det mer troligt att det kommer att hända.
Sömnparalys kan betraktas som ett intrång av egenskaperna hos snabbögonrörelser (REM-sömn) i vakenhet. Det vill säga, kroppens muskler är djupt avslappnade (de kan inte flyttas) och det drömlika elementet i eventuella tillhörande hallucinationer kan bero på den hjärnaktivitet – drömmar – som är typisk för denna sömnperiod (Dement & Kleitman, 1957). Enkelt uttryckt har vakenhet inträffat men kroppen och en del av hjärnan befinner sig fortfarande i REM-sömn.

Ovanligtvis upplevs REM-sömn efter en timmes sömn eller mer, men många människor upplever sömnparalys i början av sömnen. Detta beror på att personer som upplever sömnparalys ofta har sömnstartande REM-perioder (SOREMP), som har visat sig vara förknippade med sömnparalys. Personer med narkolepsi som upplever symtomen sömnparalys, kataplexi eller hypnagogiska hallucinationer har ofta SOREMPs och personer som har narkolepsi utan dessa symtom upplever inte SOREMPs (Hishikawa & Kaneko, 1965). När medlemmar av den förstnämnda gruppen väcktes från olika sömnstadier upptäckte man att sömnparalys regelbundet rapporterades när personen väcktes från en SOREMP och inte rapporterades om personen väcktes från icke-REM-sömn, inte heller om de väcktes från REM-sömn som inträffade efter en period av icke-REM-sömn (Hishikawa m.fl, 1963).

Polysomnagruppsinspelningar bekräftar att narkoleptiker i laboratoriestudier upplevde sömnparalys uteslutande under SOREMPs (Hishikawa & Kaneko, 1965; Hishikawa et al., 1978).

SOREMPs förekommer även hos personer utan narkolepsi. De uppträder vanligen efter störningar i sömn-väckningscykeln eller efter avbrott i sömnen (Takeuchi et al., 1992). Det är möjligt att framkalla en SOREMP genom att väcka personen vid en viss tidpunkt i sömncykeln (Miyasita et al., 1989). Forskare i Japan framkallade SOREMP hos deltagare med hjälp av en metod för att avbryta sömnen, och 9,4 procent av de inducerade SOREMP framkallade en episod av sömnparalys (Takeuchi et al., 1992).

Denna forskning tyder starkt på att sömnparalys är relaterad till REM-sömn, och i synnerhet REM-sömn som inträffar vid sömnstart. Skiftarbete, jetlag, oregelbundna sömnvanor, övertrötthet och sömnbrist anses alla vara predisponerande faktorer för sömnparalys (American Sleep Disorders Association, 1997); detta kan bero på att sådana händelser stör sömn-väckningscykeln, vilket sedan kan orsaka SOREMPs. Naturligtvis kan episoder av sömnparalys som inträffar när människor kommer upp ur sömnen inte förklaras med SOREMPs, men det verkar rimligt att hävda att sådana episoder mycket väl kan innebära ett liknande medvetandetillstånd, som blandar aspekter av både normalt vaket medvetande och REM-medvetande. Av praktiska skäl är sådana episoder naturligtvis svårare att studera i psykofysiologiska termer, eftersom det för närvarande inte finns något känt sätt att framkalla dem.

Hur tolkas sömnförlamning?
För det första drömmer jag att jag har vaknat, även om jag vanligtvis, men inte alltid, inte är medveten om detta faktum förrän efter upplevelsen. Jag tror att jag är vaken och ligger i sängen. Jag kan inte röra mig eftersom det ligger en enorm vikt ovanpå mig som jag är rädd att det är något slags monster (jag ligger alltid på min framsida med monstret på min rygg). Ibland kan jag höra ett slags utomjordiskt morrande från monstret. Vid det här laget får jag panik, men utan resultat. Jag kan inte röra mig! Jag får ännu mer panik och använder all min kraft för att resa mig upp. Jag försöker skrika på hjälp, oftast är detta omöjligt eftersom min röst också är förlamad. Ibland kan jag lyckas skrika, men med stor svårighet (uppenbarligen är det ohörbart eftersom det aldrig stör någon). Så småningom vaknar jag, men förblir väldigt rädd, ibland till den grad att jag inte kan sova vidare resten av natten.

De erfarenhetsmässiga inslagen av sömnparalys har rapporterats från många länder och kulturer runt om i världen, men den är känd under många olika namn och tolkas på många olika sätt. I Newfoundland kallas till exempel sömnförlamning för ”Old Hag”. Detta beskrivs som att man plötsligt är vaken men förlamad, vanligtvis strax efter att ha somnat, och att man ofta känner en tyngd på bröstet och ibland ser en grotesk människa eller ett groteskt djur som sitter på bröstet (Ness, 1978). Newfoundlanders tror att det kan orsakas antingen av att man arbetar för hårt, att blodet stagnerar när man ligger på rygg, eller av fientliga känslor från en annan person.

I Hongkong kallas ett tillstånd som verkar identiskt med sömnförlamning för ”ghost oppression” (Wing et al., 1994). Kineser har ofta trott att ”en människas själ är sårbar för andarnas inflytande under sömnen” (Wing et al., 1994, s. 609) och i en bok om klassificering av drömmar som skrevs omkring 403-221 f.Kr. finns sex typer av drömmar beskrivna. Wing och kollegor föreslår att e-meng, drömmar om överraskningar, i själva verket är sömnförlamning och skiljer sig från ju-meng, räddhågade drömmar.

För inuiterna i Kanada tolkas sömnförlamning som attacker från ”shamaner eller illvilliga andar” (Law & Kirmayer, 2005). I Japan kallas sömnförlamning för kanashibari och är relaterad till magin hos en av de buddhistiska gudarna, Fudoh-Myohoh. Historiskt sett trodde man att munkar kunde använda denna magi för att paralysera människor i sömnen; på senare tid tror man ofta att onda andar orsakar fenomenet (Fukuda et al., 1987). I St Lucia kallas sömnförlamning för kokma och påstås orsakas av andar från oduppade spädbarn som spökar i området (Ness, 1978). I Korea kallas den ha-wi-nulita, vilket kan översättas som att bli klämd av en sax (Dahlitz & Parkes, 1993). Många andra kulturer har sin egen tolkning av sömnförlamning och ofta tillskrivs orsaken någon övernaturlig kraft.

I hela Europa, från 1500-talet fram till 1700-talet, ansågs sömnförlamningsupplevelser ofta vara ett verk av häxor som anklagades för att använda sin häxkonst för att terrorisera sovande som hade förolämpat dem på något sätt. Sådana episoder betecknades ibland som ”häxförföljda”. År 1747 vittnade en kvinna vid en häxprocess om att hon hittade sin man i sängen ”liggandes där stel och knappt andas”, och när han vaknade upp sa han: ”Herre Jesus, hjälp mig! Åh! Firade häxor tog mig till Máramaros och de lade sex hundra kilo salt på mig” (Davies, 2003, s.186). Detta låter som en episod av sömnparalys med visuella hallucinationer (eldiga häxor), taktila hallucinationer av tryck på kroppen (sexhundra kilo salt) och proprioceptiva hallucinationer av att sväva och flyga (när häxorna tog honom till Máramaros). En annan vanlig tolkning av sömnförlamningsepisoder under medeltiden var att de var attacker från sexgalna demoner, kända som succubus när de var i kvinnlig form eller incubus när de var i manlig form. Ordet incubus översätts ibland med ”en som krossar” och den lekmannamässiga termen ”incubus-attack” används fortfarande ibland för att beskriva en episod av sömnförlamning.

Även i moderna västerländska samhällen kan personer som drabbas av attacker av sömnförlamning ofta frestas att förklara sina upplevelser med ett nattligt angrepp av andar eller demoner, helt enkelt för att det är en bättre förklaring till den störande upplevelsen än det mest uppenbara alternativet, nämligen att de ”håller på att bli galna”. Det råder ingen tvekan om att en betydande del av spökhistorierna har sitt ursprung i episoder av sömnparalys (se till exempel Huston, 1992).

En annan nyare tolkning av sådana episoder i Europa och USA är tron att individen har blivit bortförd av utomjordingar. Många så kallade ufologer hävdar att minnet av själva bortförandet kan raderas av utomjordingarna, men att minnet av känslorna av förlamning och hallucinationerna före och efter händelsen bevaras (French, 2001, 2003; Holden & French, 2002). Även om detta verkar vara en mycket fantasifull tolkning av en sömnparalysupplevelse skulle man, om man inte vet att det är en vanligt förekommande sömnstörning, vara starkt motiverad att leta efter någon förklaring till den. Om individens trossystem innefattar tro på bortföranden av utomjordingar kan man förstå hur en sådan slutsats kan dras. McNally och Clancy (2005) jämförde personer som trodde att de hade blivit bortförda av utomjordingar med personer som inte hade blivit bortförda av utomjordingar och fann att deltagarna som hade blivit bortförda av utomjordingar hade högre grad av sömnförlamning. På samma sätt fann French et al. (2008) en högre självrapporterad förekomst av sömnparalys hos personer som hävdade kontakt med utomjordingar än i en matchad kontrollgrupp.

Behandling av sömnparalys
För personer med diagnosen narkolepsi är natriumoxibat den föredragna behandlingen, även om denna behandling tycks ha liten direkt effekt på antalet fall av sömnparalys (Xyrem International Study Group, 2005). För personer som regelbundet upplever ISP kan det vara möjligt att minska förekomsten av episoder genom att undvika händelser som kan orsaka SOREMPs. Det rekommenderas att man har ett regelbundet sömnschema som innebär att man går till sängs och går upp vid samma tid och minimerar sömnavbrott under natten. I verkligheten kan sådana åtgärder vara omöjliga på grund av skiftarbete, reseåtaganden, socialt umgänge eller att ta hand om ett barn. Psykoterapi kan ofta hjälpa vid svårare fall, som ofta förvärras av stress.

Det kan också vara till hjälp att erbjuda en metod för att ”bryta” en episod av sömnparalys när den väl har börjat. Många som drabbats av sömnförlamning anser att det kan hjälpa dem att rycka ut ur förlamningen genom att röra på en liten muskel, t.ex. ögonen, fingrarna eller tårna. Andra rapporterar att det också kan bryta förlamningen att få sängkamratens uppmärksamhet, till exempel genom att göra ett ljud i halsen, så att han eller hon kan röra vid dem. För vissa är det dock omöjligt att göra något ljud.

När en episod har upphört är det tillrådligt att gå upp och röra på sig för att bli helt vaken, annars finns det risk att man somnar om och återgår till ett tillstånd av sömnförlamning. Det är inte ovanligt att de drabbade rapporterar om flera sådana episoder under en enda natt.

Andra forskningsdeltagare har lärt sig att inte känna rädsla för upplevelsen och har till och med kommit att njuta av dem. Ofta räcker det blotta faktum att lära sig att sådana upplevelser, även om de är skrämmande, faktiskt är ganska ofarliga för att ge en enorm lättnad åt de drabbade och göra det möjligt för dem att åtminstone överväga detta alternativ. Ta till exempel denna berättelse från en före detta sömnapnépatient vars sömnförlamningsepisoder upphörde när en CPAP-maskin (Continuous Positive Airway Pressure) användes för att behandla sjukdomen:

För mig får sömnförlamning mig mest att känna att jag svävar och lämnar min kropp. Vanligtvis svävar jag precis ovanför min kropp. Men ibland tar jag mig över hela rummet. Jag känner mig tung och rör mig i slow motion. Jag kan inte prata eller skrika. Det känns som om någon trycker ner mig ovanpå mig. Jag är dock inte rädd. Faktum är att jag njuter av dessa stunder och tycker att de är uppiggande. Jag har dock inte längre sömnparalys. Jag fick diagnosen sömnapné. Med en CPAP-maskin som hjälper mig att andas bättre har sömnparalysen upphört. Synd för mig!

Ett behov av medvetenhet
Sömnförlamning är ett fascinerande fenomen. Även om vi gradvis börjar förstå karaktären hos sådana attacker har vi fortfarande mycket att lära, inte bara om de underliggande neuropsykologiska orsakerna utan också om de komplexa sätt på vilka samma kärnupplevelse kan tolkas på olika sätt beroende på rådande kulturella föreställningar. Det finns ett brådskande behov av att öka medvetenheten om sömnparalysens natur bland allmänheten och särskilt bland sjukvårdspersonal för att minimera den oro och ångest som ofta är en följd av sådana attacker.

Box: Jag ligger på rygg med slutna ögon och känner en tryckande tyngd på bröstet. Jag har känt detta förut, så jag är inte rädd. Jag öppnar ögonen bara en liten bit och ser en tvådimensionell grå humanoid ovanpå mig med tredimensionellt smutsigt grått hår som hänger i mitt ansikte. Han tar tag i mitt bröst och drar mig ner i sängen till en trälåda som ser ut som en kista vid foten av min säng. Jag vet att om han drar in mig i lådan kommer jag att dö. Jag vänder huvudet åt sidan och tittar in i spegeln som vetter mot min säng och ser hur jag dras ner i sängen mot lådan. Jag är helt livrädd vid det här laget och jag vaknar till slut, när jag transporteras tillbaka till toppen av min säng med huvudet upp mot taket.”

Julia Santomauro är verksam vid Anomalistic Psychology Research Unit, Goldsmiths, University of

Christopher C. French är verksam vid Anomalistic Psychology Research Unit, Goldsmiths, University of London

American Sleep Disorders Association (1997). Den internationella klassificeringen av sömnstörningar, reviderad: Diagnostic and coding manual. Rochester, MN: Författare.
Broughton, R.J. (1990). Narkolepsi. I M.J. Thorpy (Ed.) Handbook of sleep disorders (pp.197-216). New York och Basel: Marcel Dekker.
Cheyne, J.A. (2002). Situationsfaktorer som påverkar sömnparalys och tillhörande hallucinationer: Position and timing effects. Journal of Sleep Research, 11, 169-177.
Cheyne, J.A., Newby-Clark, I.R. & Rueffer, S.D. (1999). Relationer mellan hypnagogiska och hypnopompiska upplevelser i samband med sömnparalys. Journal of Sleep Research, 8, 313-317.
Dahlitz, M. & Parkes, J.D. (1993). Sleep paralysis. Lancet, 341, 406-407.
Davies, O. (2003). Mardrömsupplevelse, sömnparalys och anklagelser om häxeri. Folklore, 114, 181-203.
Dement, W. & Kleitman, N. (1957). Förhållandet mellan ögonrörelser under sömnen och drömaktivitet: En objektiv metod för studiet av drömmar. Journal of Experimental Psychology, 53, 339-346.
French, C.C. (2001). Alien abductions. I R. Roberts & D. Groome (Ed.) Parapsychology: The science of unusual experience (pp.102-116). London: Arnold.
French, C.C. (2003). Fantastiska minnen: The relevance of research into eyewitness testimony and false memories for reports of anomalous experiences. Journal of Consciousness Studies, 10, 153-174.
French, C.C. & Santomauro, J. (2007). Något ondskefullt kommer på detta sätt: Orsaker och tolkningar av sömnparalys. I S. Della Sala (Ed.) Tall tales about the mind and brain: Att skilja fakta från fiktion (s. 380-398). Oxford: Oxford University Press.
French, C.C., Santomauro, J., Hamilton, V. et al. (2008). Psykologiska aspekter av upplevelsen av kontakt med utomjordingar. Cortex, 44, 1387-1395.
Fukuda, K., Miyasita, A., Inugami, M. & Ishihara, K. (1987). Hög prevalens av isolerad sömnparalys: Kanashibari-fenomenet i Japan. Sleep, 10, 279-286.
Goode, G.B. (1962). Sleep paralysis. Archives of Neurology, 6, 228-234.
Hishikawa, Y. (1976). Sleep paralysis. I C. Guilleminault, W. C. Dement & P. Passouant (Eds.) Advances in sleep research. Vol. 3. (pp.97-124). New York: Spectrum.
Hishikawa, Y. & Kaneko, Z. (1965). Elektroencefalografisk studie om narkolepsi. Electroencephalography and Clinical Neurophysiology, 18, 249-259.
Hishikawa, Y., Koida, H., Yoshino, K. et al. (1978). Egenskaper hos REM-sömn som åtföljs av sömnparalys och hypnagogiska hallucinationer hos narkoleptiska patienter. Waking and Sleeping, 2, 113-123.
Hishikawa, Y., Tabushi, K., Ueyama, M. et al. (1963). Elektroencefalografisk undersökning vid narkolepsi: Särskilt om symptomen kataplexi, sömnparalys och hypnagogiska hallucinationer. Proceedings of the Japanese EEG Society, 52-55.
Holden, K.J. & French, C.C. (2002). Alien abduction experiences: Ledtrådar från neuropsykologi och neuropsykiatri. Cognitive Neuropsychiatry, 7, 163-178.
Huston, P. (1992). Nattskräck, sömnparalys och djävulska telefonsladdar från helvetet. Skeptical Inquirer, 17, 64-69.
Lavie, P., Pillar, G. & Malhotra, A. (2002). Sömnstörningar: Diagnos, hantering och behandling. London: Dunitz.
Law, S. & Kirmayer, L.J. (2005). Inuit tolkningar av sömnparalys. Transcultural Psychiatry, 42, 93-112.
McNally, R.J. & Clancy, S. (2005). Sömnparalys, sexuella övergrepp och bortförande av rymdvarelser. Transcultural Psychiatry, 42, 113-122.
Miyasita, A., Fukuda, K. & Inugami, N. (1989). Effekter av sömnavbrott på REM-NREM-cykeln i nattlig mänsklig sömn. Electroencephalography and Clinical Neurophysiology, 73, 107-116.
Ness, R.C. (1978). Fenomenet Old Hag som sömnparalys: En biokulturell tolkning. Culture, Medicine and Psychiatry, 2, 15-39.
Takeuchi, T., Miyasita, A., Sasaki, Y. et al. (1992). Isolerad sömnparalys framkallad av sömnavbrott. Sleep, 15, 217-225.
Wing, Y.K., Lee, S.T. & Chen, C.N. (1994). Sömnparalys på kinesiska: Spökförtrycksfenomen i Hongkong. Sleep, 17, 609-613.
Xyrem International Study Group (2005). Ytterligare bevis som stöder användningen av natriumoxibat för behandling av kataplexi: En dubbelblind, placebokontrollerad studie på 228 patienter. Sleep Medicine, 6, 415-421.