3 Preparation for antiretroviral treatment

Take the chapter quiz before and after you read this chapter.

Open chapter quiz

Contents

• Objectives
• Indication for antiretroviral treatment
• Referral for anti­retroviral treatment
• Problems with starting antiretroviral treatment
• Preparing for anti­retroviral treatment
• Screening visits
• Case studies

Objectives

When you have completed this chapter you should be able to:

1. List the indications for antiretroviral treatment.
2. Refer a patient for antiretroviral treatment.
3. Geef de redenen voor het uitstellen van antiretrovirale behandeling.
4. Stel de risico’s van het te vroeg of te laat starten van antiretrovirale behandeling.
5. Voorbereiden van een patiënt op antiretrovirale behandeling.
6. Beschrijf het eerste en tweede screeningsbezoek.
7. Leg de rol van lekencounselors uit.
8. Beschrijf ’treatment readiness’.

Indicatie voor antiretrovirale behandeling

3-1 Wanneer moet met antiretrovirale behandeling worden begonnen?

Antiretrovirale behandeling (ART) kan het beste worden gestart als de immuunfunctie van een patiënt nog goed is. Idealiter zou een patiënt met ART moeten beginnen zodra de diagnose HIV is gesteld, ongeacht de CD4-telling. Prioriteit moet worden gegeven aan patiënten die zich niet goed voelen (HIV-stadium 4) en aan patiënten met een CD4-telling van 200 cellen of minder.

Antiretrovirale middelen moeten ook onmiddellijk worden gestart bij alle zwangere vrouwen of vrouwen die borstvoeding geven om overdracht van het virus van moeder op kind te voorkomen.

ART moet bij voorkeur zo snel mogelijk worden gestart nadat bij iemand de diagnose hiv is gesteld, ongeacht de CD4-telling.

3-2 Welke klinische verschijnselen wijzen erop dat met antiretrovirale behandeling moet worden gestart?

In 2016 heeft Zuid-Afrika de Universal Test and Treat Strategy aangenomen. Alle mensen die leven met hiv moeten worden geadviseerd en aangemoedigd om te beginnen met ART, ongeacht hoe goed ze zijn of van hun CD4-telling.

ART moet zo snel mogelijk na de diagnose van hiv worden gestart.

Antiretrovirale behandeling moet zo snel mogelijk beginnen nadat de diagnose van hiv-infectie is gesteld.

3-3 Welke CD4-telling is een indicatie om met antiretrovirale behandeling te beginnen?

ART moet worden gestart ongeacht de CD4-telling, zelfs als het klinische stadium nog 1 of 2 is. Het doel van ART is te voorkomen dat het CD4-cijfer daalt om een goede gezondheid te behouden. Bovendien vermindert een onderdrukte viral load de overdracht van HIV (‘behandeling als preventie’).

3-4 Moet aan patiënten worden gevraagd of ze klaar zijn voor antiretrovirale behandeling?

Ja. Het is een belangrijke beslissing om met ART te beginnen, omdat deze patiënten de rest van hun leven elke dag medicijnen zullen moeten innemen. De patiënten moeten volledig worden begeleid en de tijd krijgen om alle implicaties te overwegen. Hun mening is zeer belangrijk en zij moeten ermee instemmen voordat met de behandeling wordt begonnen. Zij moeten de implicaties, de voordelen en de bijwerkingen begrijpen. De patiënten moeten voorbereid zijn en klaar om met ART te beginnen. De behandeling zal mislukken als de patiënt niet klaar en bereid is om te beginnen.

Patiënten moeten volledig geïnformeerd zijn en bereid zijn om met antiretrovirale behandeling te beginnen.

3-5 Wat zijn de gecombineerde medische en persoonlijke criteria om een patiënt voor te bereiden op het starten van een antiretrovirale behandeling?

ART vereist toewijding aan levenslange behandeling. Daarom zijn zowel medische als psychosociale factoren van belang bij de beslissing wanneer een patiënt met ART moet beginnen. Mensen met hiv (PLWHIV) die een lage CD4-telling hebben of ziek zijn, moeten voorrang krijgen.

Zowel medische als persoonlijke factoren moeten worden overwogen voordat met antiretrovirale behandeling wordt begonnen.

Verwijzing voor antiretrovirale behandeling

3-6 Wie moet een patiënt doorverwijzen voor antiretrovirale behandeling?

Zodra bij een patiënt hiv is vastgesteld, hetzij door een lekenconsulent in een veldteststation, hetzij door een verpleegkundige in een eerstelijnskliniek, moet hij of zij worden doorverwezen naar de hiv-kliniek bij hem of haar in de buurt. De beslissing om met ART te beginnen is vaak complex, en de voorbereiding van de patiënt is zo belangrijk dat de beoordeling om met ART te beginnen indien mogelijk in een antiretrovirale kliniek moet gebeuren. Als een patiënt met een hoge CD4-telling nog niet klaar is om met de behandeling te beginnen, kan hij naar de lokale welzijnskliniek worden doorverwezen voor regelmatige CD4-tests en counseling om hem aan te moedigen met ART te beginnen.

3-7 Hoe moeten patiënten naar de antiretrovirale kliniek worden verwezen?

Patiënten moeten met een volledige verwijsbrief naar de antiretrovirale kliniek worden gestuurd. Een gestandaardiseerde verwijsbrief is nuttig. Stuur de laatste CD4-telling mee als die beschikbaar is. De patiënt moet de verwijsbrief meenemen naar de lokale ART-kliniek om een datum voor de eerste screening te krijgen. Tenzij de patiënt ziek is, zal hij meestal niet op dezelfde dag worden gezien, maar zal hij op zijn screeningsdatum moeten terugkomen. Het nakomen van afspraken is een goede graadmeter voor de betrouwbaarheid van de patiënt.

Patiënten moeten hun verwijsbrief meenemen naar de plaatselijke ART-kliniek om een datum te krijgen voor de screening.

3-8 Wie neemt de uiteindelijke beslissing of een patiënt een antiretrovirale behandeling moet krijgen?

Het multidisciplinaire team in de antiretrovirale kliniek zou dat moeten zijn. Het team zou moeten bestaan uit de arts, de verpleegster, de counselor en de maatschappelijk werker. Dit zal ervoor zorgen dat de patiënten psychosociaal klaar zijn om met de behandeling te beginnen. Dit is niet altijd mogelijk en veel patiënten worden gestart door de clinicus, d.w.z. de arts of de NIMART (Nurse Initiated Management of Antiretroviral Therapy) opgeleide verpleegkundige, zonder overleg met de counselors of de maatschappelijk werkers.

Alle belangrijke managementbeslissingen zouden idealiter door een multidisciplinair team moeten worden genomen.

Problemen met het starten van antiretrovirale behandeling

3-9 Wat gebeurt er als niet aan de criteria voor antiretrovirale behandeling wordt voldaan?

De enige reden om niet met ART te beginnen is als de patiënt niet klaar is om met de behandeling te beginnen. Als dit het geval is, en de patiënt ziek is of een laag CD4 aantal heeft, moet hij intensieve begeleiding krijgen in de ART- of welzijnskliniek totdat hij zich klaar voelt om te beginnen. Als de patiënt gezond is en een hoog CD4-cijfer heeft, moet hij/zij in een welzijnskliniek worden opgenomen waar het CD4-cijfer om de zes maanden wordt gecontroleerd en waar hij/zij wordt begeleid totdat hij/zij klaar is om met ART te beginnen. Bij alle patiënten moet aandacht worden besteed aan eventuele psychosociale problemen die tijdens de screening aan het licht zijn gekomen. Alle patiënten moeten advies krijgen om openbaarmaking aan te moedigen, zodat zij sociale steun kunnen krijgen. Alles moet in het werk worden gesteld om alle HIV-geïnfecteerden zo snel mogelijk met ART te laten beginnen.

3-10 Moeten psychosociale factoren worden gebruikt als uitsluitingscriteria voor antiretrovirale behandeling?

Nee. Psychosociale overwegingen (emotionele, familie- en gemeenschapsproblemen) zijn echter zeer belangrijk wanneer een patiënt wordt beoordeeld voor ART. ART zal waarschijnlijk mislukken als er grote psychosociale problemen zijn. Daarom, mits ART niet dringend nodig is om klinische redenen, kan het worden uitgesteld totdat de psychosociale problemen zijn aangepakt.

sychosociale problemen zijn nuttig om te voorspellen of de behandeling waarschijnlijk succesvol zal zijn of niet, maar moeten niet worden gebruikt als een uitsluitingscriterium voor antiretrovirale behandeling.

3-11 Wat zijn de meest voorkomende oorzaken voor het uitstellen van antiretrovirale behandeling?

ART kan worden uitgesteld (deferred) als:

1. De patiënt is klinisch in orde en niet ’treatment ready’, d.w.z.d.w.z. niet volledig is voorbereid op levenslange ART.
2. De patiënt een groot psychosociaal probleem heeft dat eerst moet worden aangepakt.
3. De patiënt onbetrouwbaar is en niet regelmatig naar de kliniek komt.
4. De patiënt een HIV-geassocieerde infectie heeft (bijv.
5. De patiënt heeft een HIV-geassocieerde infectie (bijv. tuberculose) die eerst moet worden behandeld.

Behandeling mag echter niet worden uitgesteld als de CD4-telling van de patiënt lager is dan 200 cellen/µl, de ziekte stadium 4 heeft, zwanger is, borstvoeding geeft of resistente TB heeft. In deze gevallen moet tijdens de eerste weken van de behandeling extra counselingondersteuning plaatsvinden.

3-12 Welke problemen kunnen zich voordoen als de behandeling te vroeg wordt gestart?

Te vroeg beginnen als een patiënt nog niet behandelrijp is, kan leiden tot:

1. Onnodige kosten en ongemak
2. Slechte therapietrouw
3. Resistentie

Slechte therapietrouw en resistentie tegen geneesmiddelen verkleinen de kans op een goede respons op ART als het echt nodig is.

3-13 Wat kan er gebeuren als antiretrovirale behandeling te laat wordt gestart?

Patiënten zijn vaak ziek (HIV stadium 3 of 4) en hebben een laag CD4 aantal. Deze patiënten kunnen sterven aan de complicaties van HIV-infectie omdat ART zo laat wordt gestart. Als ART zo laat wordt gestart (bijv. met een CD4-celaantal lager dan 100 cellen/µl) kan het immuunsysteem zo ernstig beschadigd zijn dat herstel tot volledige gezondheid en een normaal CD4-celaantal niet meer waarschijnlijk is.

Het tijdstip waarop met antiretrovirale behandeling wordt begonnen, is een afweging tussen de risico’s van te vroeg beginnen en de gevaren van te laat beginnen.

3-14 Hoe lang duurt het om een patiënt te beoordelen en voor te bereiden op antiretrovirale behandeling?

Normaal gesproken minder dan een week. Gedurende deze tijd wordt de patiënt voorbereid op de start van ART.

Het duurt meestal minder dan een week om een patiënt voor te bereiden op antiretrovirale behandeling.

3-15 Is het starten van antiretrovirale behandeling ooit een spoedbeslissing?

Starten met ART is nooit een spoedgeval, maar het is wel urgent. Waar mogelijk moeten patiënten volledig voorbereid zijn voordat de behandeling wordt gestart en dit kost altijd tijd. Overhaast de beslissing bij voorkeur niet en dwing patiënten die zich goed voelen niet met ART te beginnen voordat ze er klaar voor zijn. Patiënten moeten bereid zijn hun medicatie correct in te nemen en de instructies op te volgen. In sommige gevallen moet de voorbereiding echter zo snel mogelijk plaatsvinden, bijvoorbeeld bij zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven of patiënten met CD4-tellingen lager dan 100 cellen/µl of stadium 4 van de ziekte.

Opmerking Bij patiënten met TB-meningitis of Cryptokokkenmeningitis moet de ART worden uitgesteld tot 4-6 weken na het begin van de behandeling voor TBM of CM. Eerder starten van ART bij deze patiënten verhoogt het risico op overlijden als gevolg van immuunreconstitutie inflammatoir syndroom (IRIS).

De beslissing om met antiretrovirale behandeling te beginnen is meestal geen noodgeval, maar een urgente.

3-16 Met welke psychosociale factoren moet rekening worden gehouden voordat met antiretrovirale behandeling wordt begonnen?

1. Patiënten moeten laten zien dat ze zowel gemotiveerd als betrouwbaar zijn. Anders zal de therapietrouw slecht zijn en zullen ze niet regelmatig naar de kliniek komen.
2. Ze moeten hun hiv-status accepteren en een goed begrip hebben van hiv-infectie en ART.
3. Er mag geen sprake zijn van onbeheersbaar alcohol- of drugsmisbruik.
4. Ze mogen geen onbehandelde actieve psychiatrische aandoeningen hebben, zoals depressie.
5. Ze worden sterk aangeraden hun status aan ten minste 1 persoon bekend te maken voor sociale steun.
6. Zij moeten toegang hebben tot een hiv-kliniek.
7. Zij moeten de steun hebben van hun partner, een vriend of familielid.

Voorbereiding op antiretrovirale behandeling

3-17 Waarom is het belangrijk om de patiënt voor te bereiden op het starten van antiretrovirale behandeling?

Als met de behandeling wordt begonnen voordat de patiënt er klaar voor is, zal er vrijwel zeker sprake zijn van slechte therapietrouw. Het succes of het mislukken van ART hangt vaak af van de vraag of de patiënten goed zijn voorbereid of niet. Een van de belangrijkste redenen voor het mislukken van de behandeling en de slechte medewerking van patiënten is een gebrekkige voorbereiding.

Onvoldoende voorbereiding is een belangrijke oorzaak van slechte medewerking en het mislukken van de behandeling.

3-18 Waarom is uitstekende therapietrouw zo belangrijk?

HIV-patiënten moeten elke dag op tijd de juiste medicijnen innemen. Slechte therapietrouw bij het correct innemen van medicijnen leidt tot resistentie van HIV tegen 1 of meer van de gebruikte antiretrovirale middelen (ARV’s). Dit beperkt de medicijnmogelijkheden later in het ziekteverloop. Het eerste regime van ARV’s is het gemakkelijkst in te nemen met de minste bijwerkingen. De juiste inname is de eenvoudigste manier voor de patiënt om vele jaren gezond en wel te blijven.

Uitstekende therapietrouw is uiterst belangrijk voor de succesvolle behandeling van AIDS.

3-19 Wat zijn de doelen van de voorbereiding van een patiënt op antiretrovirale behandeling?

1. De patiënt moet een goed begrip hebben van HIV-infectie.
2. De namen, dosering en timing van de antiretrovirale middelen moeten worden geleerd. De patiënt moet worden geleerd de verschillende geneesmiddelen te herkennen.
3. De risico’s en symptomen van bijwerkingen moeten bekend zijn.
4. Het belang van uitstekende therapietrouw moet worden begrepen en geaccepteerd.
5. Het onthullen aan een partner, naaste familie en vrienden moet worden aangemoedigd.
6. Sociale steun is essentieel.
7. De patiënt moet een gezonde levensstijl aanleren.
8. De patiënt moet regelmatige nazorg accepteren.

3-20 Welke zaken moeten met patiënten worden besproken voordat met antiretrovirale behandeling wordt begonnen?

1. Het doel van het geven van ART is om hen een langer, gezonder leven te geven en om de verspreiding van HIV te verminderen.
2. ART kan HIV-infectie niet genezen.
3. Zij zullen nog steeds besmettelijk zijn en HIV kunnen doorgeven, zelfs tijdens de behandeling, maar het risico is verwaarloosbaar als ART goed wordt ingenomen en het virus wordt onderdrukt.
4. De behandeling is levenslang.
5. De medicijnen moeten elke dag correct worden ingenomen om de behandeling effectief te laten zijn.
6. Zij zullen regelmatig bloedonderzoek en klinische controles moeten ondergaan.
7. Er kunnen bijwerkingen van de behandeling optreden.
8. Zij moeten een behandelingsondersteuner zoeken.
9. Zij moeten rekening houden met de gevolgen van de dagelijkse behandeling voor hun levensstijl.

Screeningbezoeken

3-21 Welke bezoeken aan de antiretrovirale kliniek zijn nodig voordat de behandeling wordt gestart?

1. Het eerste bezoek is meestal het eerste contact van de patiënt met de antiretrovirale kliniek. De patiënt moet bij dit bezoek een klinische beoordeling krijgen, bloed laten prikken en informatie krijgen over het adviesprogramma vóór de behandeling.
2. Het tweede bezoek kan worden gebruikt om de patiënt op de behandeling voor te bereiden en te beoordelen of de patiënt klaar is voor levenslange ART. Als de patiënt klaar is om te beginnen, zou hij bij dit bezoek worden gestart. Dit moet binnen 7 dagen na het eerste bezoek plaatsvinden.

Alle patiënten moeten idealiter op dezelfde dag of binnen 7 dagen na de diagnose met de behandeling beginnen, tenzij er een klinische of psychosociale contra-indicatie is voor een vroege start. Behandelbereidheidssessies worden gedaan terwijl ze starten met ART.

3-22 Wat moet er bij het eerste bezoek worden gedaan?

1. Een arts of een door NIMART opgeleide verpleegkundige moet de klinische of immunologische criteria controleren om te zien of de patiënt al dan niet snel voor ART in aanmerking moet komen. Dit vereist een algemeen medisch screeningsonderzoek.
2. Stel eventuele psychosociale problemen vast.
3. Vergewis u ervan dat tuberculose is uitgesloten. Hiervoor kan sputumonderzoek nodig zijn en eventueel een röntgenfoto van de borst.
4. Screen op Cryptokokken als het CD4 lager is dan 100 cellen.
5. Diagnosticeer en behandel eventuele HIV-geassocieerde infecties.
6. Het informatiedossier van de patiënt moet worden ingevuld.
7. De patiënt moet een afspraak maken of worden doorverwezen naar het counselingteam voor groepseducatie en/of individuele counseling.
8. Een voorraad co-trimoxazol tabletten voor 28 dagen verstrekken, indien nodig.
9. De patiënt een afspraak geven voor het volgende bezoek (meestal is het tweede bezoek over 1 tot 2 weken).
10. Een huisbezoek afspreken, indien mogelijk.

3-23 Welk algemeen medisch screeningsonderzoek is nodig?

1. Neem een anamnese af.
2. Vraag gegevens over de sociale omstandigheden van de patiënt.
3. Vraag of de patiënt zijn hiv-status aan zijn partner en naaste familie en vrienden bekend heeft gemaakt.
4. Ask what family and community support is available.
5. Perform a full general physical examination.

3-24 What medical history is needed?

1. Any symptoms or signs of HIV and associated infections.
2. Recent weight loss.
3. Recent hospital admissions.
4. Recent history of TB.
5. Any sexually transmitted diseases.
6. General medical history including diabetes, hypertension, epilepsy.
7. Current medication or allergies.

3-25 What social history is important?

1. Age.
2. Find out whether the patient understands what AIDS is and what the implications of the diagnosis are.
3. Family structure and home environment.
4. Sexual relationships and condom use.
5. Whether women are on reliable contraception and if pregnancies are planned.
6. Employment and family income.
7. Available support.
8. Disclosure.
9. Alcohol or drug abuse.
10. Severe emotional problems, e.g. depression.

3-26 What physical examination is required?

1. Full general physical condition.
2. Any signs of weight loss.
3. Clinical signs of HIV and associated infections.
4. Assess the clinical stage of the patient.

3-27 Who should prepare a patient for antiretroviral treatment?

This is best done by the multidisciplinary staff of the health centre where ART is started. The doctor, nurse, counsellor, and pharmacist all play an important role in preparing a patient for ART. Sometimes patients are referred for special treatment readiness classes.

Patients should attend a treatment readiness programme, if their ART clinic provides one.

3-28 What are the steps in preparing a patient for antiretroviral treatment?

1. Education
2. Counselling

3-29 What education is needed?

The patient needs to:

1. Understand what HIV infection is
2. Understand what antiretroviral treatment is
3. Know the names and appearance of the ARVs to be used
4. Know the dose and how to take these drugs correctly
5. Know the symptoms and signs of the side effects
6. Know about the common HIV-associated infections
7. Know that a good diet and a positive lifestyle are important

The trade name and appearance of the drugs may change depending on which generic is being provided at the clinic at the time. It is important that patients can recognise the generic name of the drug in case the trade name and appearance change. Als patiënten niet zeker weten of ze de juiste behandeling krijgen, moeten ze worden aangemoedigd om te vragen waarom de naam en het uiterlijk van de medicatie zijn veranderd.

Patiënten moeten de antiretrovirale behandeling begrijpen (‘patients must know their meds’). Het is bijzonder belangrijk dat de patiënten aanvaarden dat een uitstekende therapietrouw essentieel is en dat zij begrijpen dat resistentie gevaarlijk is, en dat het falen van de behandeling en het ontstaan van resistentie meestal te wijten zijn aan een slechte therapietrouw.

Patiënten moeten weten welke geneesmiddelen zij zullen innemen.

3-30 Hoe wordt voorlichting gegeven?

1. Tijdens individuele counseling
2. In groepseducatielessen of wachtkamereducatie
3. Met pamfletten over hiv-infectie en ART
4. Posters en video’s zijn nuttig
5. Een behandelingskaart die de medicijnen, de timing van de doses en mogelijke bijwerkingen illustreert

3-31 Welke counseling is nodig?

De patiënt kan hulp nodig hebben bij het accepteren van zijn hiv-status en het belang van ART. Ze kunnen ook moeite hebben om hun hiv-status bekend te maken en iemand te vinden die hen kan steunen. Alle patiënten die zich voorbereiden op ART moeten worden aangemoedigd om lid te worden van een steungroep. Patiënten moeten de kans krijgen om over hun angsten en zorgen te praten. Counseling stelt patiënten in staat om de beste beslissingen voor zichzelf te nemen en hun leven in eigen hand te nemen. Het helpt hen te begrijpen, te accepteren en keuzes te maken.

Onthulling en steun zijn erg belangrijk voor een succesvolle behandeling.

3-32 Waarom en voor wie wordt co-trimoxazol profylaxe gestart?

Co-trimoxazol biedt bescherming tegen pneumocystis-pneumonie, toxoplasmose, malaria, veel bacteriële infecties en sommige oorzaken van chronische diarree.

De Zuid-Afrikaanse ART-richtlijnen van 2015 adviseren co-trimoxazol voor volwassenen die WHO-stadium 2, 3 of 4 zijn of een CD4 van 200 cellen of minder hebben. Het is veilig te gebruiken bij zwangerschap en kinderen.

3-33 Hoe en wanneer wordt co-trimoxazol profylaxe gegeven?

De dosering co-trimoxazol is 160/800 mg per dag. Dit kan worden gegeven als 2 tabletten met enkele sterkte of 1 tablet met dubbele sterkte per dag. De meest voorkomende bijwerking is een maculopapuleuze huiduitslag. Ga door met de co-trimoxazol als de huiduitslag mild is. Stop onmiddellijk als de huiduitslag ernstig is of blaarvorming vertoont, de slijmvliezen zijn aangedaan, of de patiënt ziek wordt met koorts of hepatitis ontwikkelt.

Omdat de bijwerkingen van co-trimoxazol en ART vergelijkbaar zijn, mogen ze niet tegelijkertijd worden gestart. Met co-trimoxazol moet bij het eerste bezoek worden begonnen.

Co-trimoxazol kan worden gestopt als de patiënt goed op ART is en kan opnieuw worden gestart als zich nieuwe opportunistische infecties ontwikkelen.

Opmerking Dapsone kan worden gebruikt als patiënten ernstige bijwerkingen van co-trimoxazol hebben, maar de bescherming die het geeft is niet zo goed als die van co-trimoxazol.

3-34 Kan de mate van therapietrouw worden beoordeeld voordat met antiretrovirale behandeling wordt begonnen?

Ja, want patiënten die niet therapietrouw zijn aan profylactische co-trimoxazol zullen zich waarschijnlijk ook niet aan ART houden. Patiënten moeten hun ongebruikte tabletten bij elk bezoek aan de kliniek meebrengen. Deze moeten worden geteld om de therapietrouw te beoordelen. Als niet alle benodigde tabletten zijn ingenomen, moet de patiënt worden begeleid om na te gaan waarom de therapietrouw slecht is. De voordelen en het belang van een uitstekende adherentie moeten nogmaals worden benadrukt.

Adherentie aan co-trimoxazol is een goede indicator van adherentie aan antiretrovirale behandeling.

3-35 Is een huisbezoek altijd nodig?

Een huisbezoek is zeer nuttig om de thuissituatie en de steun van de familie te beoordelen, en om na te gaan of de patiënt de juiste contact- en sociale gegevens heeft verstrekt. Een betrouwbaar huisadres is essentieel en een telefoonnummer is nuttig. Een huisbezoek helpt ook om te bepalen of de patiënt zijn HIV-status bekend heeft gemaakt.

3-36 Wie doet het huisbezoek?

Dit wordt meestal gedaan door een lekenconsulent die de rol van gemeenschapswerker of thuiszorger op zich heeft genomen.

3-37 Wat zijn de voordelen van lekenconsulenten?

Sommige lekenconsulenten zijn zelf met ART. Zij hebben een persoonlijk inzicht in wat het betekent om te leven met hiv en om zich succesvol aan de behandeling te houden. Als gevolg daarvan zijn deze lekencounsellors goede rolmodellen voor patiënten die met ART beginnen.

Lekencounsellors krijgen een zorgvuldige training die hen de kennis en vaardigheden verschaft om in hun nieuwe rol als counsellors en voorlichters te functioneren. Zonder lekencounsellors zouden de meeste antiretrovirale klinieken niet kunnen functioneren. Zij zijn essentiële leden van het behandelingsteam omdat zij de gemeenschap goed kennen, gewoonlijk de thuistaal van de patiënten spreken en helpen bij het onderhouden van nauw contact tussen de patiënten en de kliniek.

Lekenconsulenten bevorderen een gezonde levensstijl en volgen de patiënt vaak op zodra ART is gestart. Een andere belangrijke functie is het opsporen van patiënten die hun medicijnen niet regelmatig ophalen of een afspraak in de kliniek missen.

Lage counsellors zijn van onschatbare waarde als lid van het behandelteam.

3-38 Moeten patiënten een eigen counsellor hebben?

Een persoonlijke counsellor is een groot voordeel als het mogelijk is er een te hebben. Vaak hangt het succes van ART af van de hulp en steun van een lekenconsulent. De consulent moet een speciale, zorgzame relatie met de patiënt opbouwen. Hij/zij kan het huisbezoek afleggen, de patiënt bij elk bezoek aan de kliniek ontmoeten en als contactpersoon tussen de patiënt en het kliniekteam fungeren.

Het is een groot voordeel als elke patiënt een persoonlijke consulent kan hebben.

3-39 Wat moet er bij het tweede bezoek aan de kliniek gebeuren?

Het tweede bezoek wordt gewoonlijk binnen 7 dagen na de diagnose afgesproken. Gedurende deze tijd heeft de patiënt enige tijd gehad om na te denken over de implicaties van ART. Bij het tweede bezoek moet het volgende worden gedaan:

1. Als de patiënt onwel is, moet een klinische beoordeling worden herhaald.
2. Een tweede groeps- of individuele voorlichtings- en informatiesessie wordt gegeven.
3. De patiënt wordt opnieuw geadviseerd over het belang van uitstekende adherentie.
4. De co-trimoxazol tabletten kunnen worden geteld (pillentelling) om de adherentie te beoordelen.
5. De bloeduitslagen worden gecontroleerd en zo nodig worden de tests herhaald.

Het tweede bezoek moet worden gevolgd door een multidisciplinaire teambespreking, als deze dienst beschikbaar is.

3-40 Welke bloedonderzoeken zijn nodig?

De CD4-telling bij de uitgangswaarde is meestal al gedaan voordat de patiënt voor behandeling wordt doorverwezen en hoeft dus niet te worden herhaald. Als de CD4-telling niet is gemeten, moet dit tijdens het screeningsbezoek worden gedaan.

Speciaal bloedonderzoek, afhankelijk van de waarschijnlijke bijwerkingen van de specifieke geneesmiddelen die worden gebruikt:

1. Creatinine voor creatinineklaring als tenofovir (TDF) is vereist.
2. Haemoglobinegehalte (Hb) en differentieel aantal witte bloedcellen (of volledig bloedbeeld) als AZT (zidovudine) vereist is.
3. Serum ALT (alanine aminotransferase) als nevirapine vereist is.
4. Serumcholesterol en triglyceriden na spoeling indien een PI zoals lopinavir/ritonavir (Aluvia) vereist is.

Opmerking Om de creatinineklaring te berekenen: (140 – leeftijd in jaren) × gewicht in kg / serum creatinine concentratie (× 0,85 bij vrouwen)

Andere routinematige baseline testen:

1. RPR om te controleren op syfilis indien niet gedaan door verwijzende kliniek.
2. Cryptokokken latex agglutinatietest (CLAT) moet worden gedaan bij alle patiënten met een CD4 lager dan 100 cellen/µl om patiënten te identificeren die cryptokokken meningitis profylaxe met fluconazol nodig hebben.
3. Uriene zwangerschapstest bij alle vrouwen in de reproductieve leeftijd.
4. Screen voor hypertensie door het controleren van de bloeddruk.
5. Screenen op diabetes door controle op glycosurie op urinedipstix.
6. Alle vrouwen die in de afgelopen 3 jaar geen uitstrijkje hebben gehad, moeten ook een uitstrijkje laten maken, of een afspraak laten maken voor een uitstrijkje.

Opmerking Patiënten met een positieve CLAT en geen symptomen van meningitis moeten worden behandeld met 800 mg fluconazol per dag via de mond gedurende 2 weken, vervolgens 400 mg per dag via de mond gedurende 8 weken, vervolgens 200 mg per dag totdat het CD4-celaantal lager is dan 200 cellen/µl gedurende ten minste 6 maanden.

3-41 Wat moet er gebeuren als patiënten klaar zijn voor behandeling?

ls men het erover eens is dat met ART moet worden begonnen, moeten het medicijnregime en de doses worden vastgesteld en moet de patiënt binnen 7 dagen na de diagnose met ART beginnen. Het is nuttig om een systeem te hebben dat de verzamelde medicatie nauwlettend in de gaten houdt, omdat dit helpt bij het beoordelen van de therapietrouw.

Een patiënte die al een jaar symptomatische HIV-infectie heeft, wordt voor behandeling doorverwezen naar een antiretrovirale kliniek. Haar CD4-telling is 150 cellen/µl en ze is klinisch ingedeeld als stadium 4. Ze wil niet met de behandeling beginnen omdat ze haar hiv-status niet wil onthullen aan haar partner en familie. Ze heeft een chronische hoest.

Voldoet haar immunologische status aan de criteria voor antiretrovirale behandeling?

Ja, ART wordt gestart ongeacht haar immunologische status. Haar CD-telling geeft ook aan dat haar immuunfunctie verminderd is en dat ze een groot risico loopt een opportunistische infectie op te lopen, tenzij ze ART krijgt.

Is stadium 4 van de ziekte een criterium voor behandeling?

Ja. Stadium 4 van de HIV-infectie (d.w.z. AIDS), met of zonder een lage CD4-telling, is een criterium voor behandeling. Ze voldoet dus zowel aan de immunologische als aan de klinische criteria voor behandeling. Een dringende noodzaak om onmiddellijk met ART te beginnen, staat bekend als fast tracking.

Denkt u dat ze met antiretrovirale behandeling moet beginnen?

Nog niet, want ze heeft psychosociale problemen. Ze is ook niet blij met het starten van de behandeling. Ze moet worden doorverwezen naar de consulent om intensieve begeleiding te krijgen. Ze hoest ook en daarom moet TB worden uitgesloten voordat met ART wordt begonnen.

Zouden psychosociale factoren haar van behandeling moeten uitsluiten?

Nee, maar ze moet wel worden begeleid. Zonder voorlichting, steun en een vaste verplichting tot dagelijkse medicatie zal zij waarschijnlijk moeite hebben zich aan ART te houden. Een patiënt als deze is moeilijk, want hoe langer de behandeling wordt uitgesteld, hoe groter de kans dat ze aan een opportunistische infectie overlijdt.

Als ze tuberculose heeft, moet de antiretrovirale behandeling dan worden uitgesteld?

Ja, aangezien zij een CD4-telling heeft van meer dan 50 cellen/µl moet zij 2 tot 8 weken na het begin van de behandeling voor tuberculose met ART beginnen.

Casus 2

Een patiënt die aan de criteria voor behandeling voldoet, komt naar zijn eerste screeningsbezoek. Hij is erg enthousiast en wil meteen met de behandeling beginnen.

Moet hem meteen behandeling worden aangeboden omdat hij meteen wil beginnen?

Ja. De behandeling moet worden gestart op dezelfde dag of binnen 7 dagen na de diagnose. HIV- en behandelingscounseling moeten nog steeds plaatsvinden tijdens het starten van de behandeling.

Wat moet er gebeuren bij het eerste screeningsbezoek?

Er moet een zorgvuldige anamnese worden afgenomen en een volledig lichamelijk onderzoek worden gedaan. Er moet worden begonnen met counseling en voorlichting en indien nodig met co-trimoxazol. ART moet bij dit bezoek worden gestart, als er bij de beoordeling geen contra-indicaties zijn, zoals vermoedelijke TB of Cryptokokkeninfectie.

Wie moet de counseling en voorlichting verzorgen?

Alle leden van het multidisciplinaire team spelen een rol. Individuele counseling is belangrijk. Pamfletten, video’s en posters zijn nuttig, indien beschikbaar. Een groepscursus kan beschikbaar zijn.

Wat moet de patiënt leren over antiretrovirale behandeling?

Hij moet weten welke medicijnen hij moet innemen, de dosis en het tijdstip van de behandeling, en de bijwerkingen. Hij moet “zijn medicijnen kennen”. Het belang van een goede therapietrouw moet bij elke bijeenkomst worden benadrukt. Hij moet zich bewust zijn van de risico’s en voordelen van de behandeling.

Waarom moet hij met co-trimoxazol beginnen?

Het voorkomt veel van de infecties die met HIV gepaard gaan. Het is ook een maatstaf voor de bereidheid van de patiënt om regelmatig medicatie in te nemen. Een ‘pillentelling’ beoordeelt of alle doses zijn ingenomen. Als hij alle co-trimoxazol tabletten volgens voorschrift inneemt, betekent dit dat hij zich ook aan ART zal houden.

Wat is de belangrijkste les over het innemen van antiretrovirale medicijnen?

Voor een succesvolle behandeling moet de therapietrouw uitstekend zijn.

Casusstudie 3

Na de eerste screeningsafspraak wordt een huisbezoek geregeld. Dit wordt gedaan door een maatschappelijk werker. De hulpverlener ontdekt dat de patiënt in het weekend zwaar drinkt.

Wat is het doel van het huisbezoek?

Het huisbezoek is bedoeld om de thuissituatie te beoordelen, met name de ontsluiting en ondersteuning. Het is ook belangrijk om het huisadres en het telefoonnummer van de contactpersoon te bevestigen.

Moet het huisbezoek niet door een professionele hulpverlener worden gedaan?

Er zijn meestal niet genoeg professionele hulpverleners om alle huisbezoeken af te leggen. Daarom wordt deze functie vaak vervuld door maatschappelijk werkers of thuisverzorgers. Zij zijn goed opgeleid en in dienst van een organisatie die gespecialiseerd is in het verlenen van deze dienst aan de kliniek en de gemeenschap.

Wat zijn de voordelen van een community care worker?

Zij zijn soms HIV-positief en worden goed begeleid op ART. Daardoor hebben ze persoonlijke ervaring met de problemen van HIV-management. Ze komen uit de lokale gemeenschap en hebben een goed begrip van de sociale omstandigheden. Meestal spreekt de maatschappelijk werker de thuistaal van de patiënt. De hulpverlener is een goed rolmodel voor de patiënt die met ART begint.

Is alcoholmisbruik een contra-indicatie voor het starten van antiretrovirale behandeling?

Ja, als het niet onder controle is. Hetzelfde geldt voor een onbehandelde actieve depressie of drugsmisbruik. Deze problemen moeten met succes worden aangepakt voordat met de behandeling kan worden begonnen. De ontdekking van dit probleem onderstreept het belang van een huisbezoek. De beslissing over wanneer met ART kan worden begonnen, moet van geval tot geval worden bekeken.

Welke andere steun kan een lekenconsulent bieden?

Hij kan helpen met counseling en voorlichting. Lekenconsulenten houden nauw contact tussen de patiënten en de kliniek. Zij helpen bij het bevorderen van een gezonde levensstijl met een positieve instelling.

Casus 4

Een patiënte bezoekt het screeningsbezoek. Nadat ze door de arts is gezien, worden er bloedmonsters genomen. Ze wordt beoordeeld op behandelbereidheid en krijgt te horen dat ze binnen 7 dagen terug moet komen.

Welke bloedtesten worden er gedaan tijdens het screeningsbezoek?

Er wordt een CD4-telling gedaan als dit nog niet is gecontroleerd. Afhankelijk van de te gebruiken geneesmiddelen wordt aanvullend bloedonderzoek gedaan:

1. Serumcreatinine voor TDF
2. Een Hb-test (hemoglobine) of volledig bloedbeeld voor AZT
3. Serum ALT voor nevirapine
4. Cholesterol en triglyceriden voor lopinavir/ritonavir.

Who decides when a patient is ready to start treatment?

The multidisciplinary team and the patient. The decision should not be taken by the doctor alone.