3 Preparation for antiretroviral treatment

Take the chapter quiz before and after you read this chapter.

Open chapter quiz

Contents

• Objectives
• Indication for antiretroviral treatment
• Referral for anti­retroviral treatment
• Problems with starting antiretroviral treatment
• Preparing for anti­retroviral treatment
• Screening visits
• Case studies

Objectives

When you have completed this chapter you should be able to:

1. List the indications for antiretroviral treatment.
2. Refer a patient for antiretroviral treatment.
3. Podać przyczyny odraczania leczenia antyretrowirusowego.
4. Przedstawić zagrożenia związane ze zbyt wczesnym lub zbyt późnym rozpoczęciem leczenia antyretrowirusowego.
5. Przygotować pacjenta do leczenia antyretrowirusowego.
6. Opisać pierwszą i drugą wizytę przesiewową.
7. Wyjaśnić rolę doradców laików.
8. Opisać „gotowość do leczenia”.

Wskazania do leczenia antyretrowirusowego

3-1 Kiedy należy rozpocząć leczenie antyretrowirusowe?

Leczenie antyretrowirusowe (ART) najlepiej rozpocząć, gdy czynność układu odpornościowego pacjenta jest nadal dobra. Idealnie byłoby, gdyby pacjent rozpoczął ART wkrótce po zdiagnozowaniu u niego HIV, niezależnie od liczby CD4. Pierwszeństwo powinni mieć pacjenci, u których stan zdrowia nie jest dobry (stadium 4 HIV) oraz ci, u których liczba komórek CD4 wynosi 200 lub mniej.

Leczenie antyretrowirusowe powinno być również rozpoczęte natychmiast u wszystkich kobiet w ciąży lub karmiących piersią, aby zapobiec przenoszeniu wirusa z matki na dziecko.

ART powinna być rozpoczęta najlepiej jak najszybciej po zdiagnozowaniu HIV u danej osoby, niezależnie od liczby CD4.

3-2 Jakie objawy kliniczne wskazują na konieczność rozpoczęcia leczenia antyretrowirusowego?

W 2016 roku RPA przyjęła strategię Universal Test and Treat. Wszystkim osobom żyjącym z HIV należy doradzać i zachęcać do rozpoczęcia ART, niezależnie od ich stanu zdrowia lub liczby CD4.

ART należy rozpocząć jak najszybciej po rozpoznaniu zakażenia HIV.

Leczenie antyretrowirusowe należy rozpocząć jak najszybciej po postawieniu diagnozy zakażenia HIV.

3-3 Jaka liczba CD4 jest wskazaniem do rozpoczęcia leczenia antyretrowirusowego?

ART należy rozpocząć niezależnie od liczby CD4, nawet jeśli stadium kliniczne wynosi jeszcze 1 lub 2. Celem ART jest zapobieganie spadkowi liczby CD4, aby zachować dobry stan zdrowia. Ponadto, obniżona wiremia ogranicza przenoszenie wirusa HIV („leczenie jako zapobieganie”).

3-4 Czy pacjenci powinni być pytani, czy są gotowi na leczenie antyretrowirusowe?

Tak. Rozpoczęcie ART jest poważną decyzją, ponieważ pacjenci będą musieli przyjmować leki codziennie do końca życia. Pacjentom należy udzielić wyczerpujących porad i dać im czas na rozważenie wszystkich implikacji. Ich opinia jest bardzo ważna i muszą się na nią zgodzić przed rozpoczęciem leczenia. Muszą oni zrozumieć konsekwencje, korzyści i skutki uboczne. Pacjenci muszą być przygotowani i gotowi do rozpoczęcia ART. Leczenie zakończy się niepowodzeniem, jeśli pacjent nie będzie gotowy i chętny do jego rozpoczęcia.

Pacjenci muszą być w pełni poinformowani i chętni do rozpoczęcia leczenia antyretrowirusowego.

3-5 Jakie są łączne medyczne i osobiste kryteria przygotowania pacjenta do rozpoczęcia leczenia antyretrowirusowego?

ART wymaga zaangażowania w leczenie przez całe życie. Dlatego zarówno czynniki medyczne, jak i psychospołeczne są ważne przy podejmowaniu decyzji, kiedy pacjent powinien rozpocząć ART. Osoby żyjące z HIV (PLWHIV), które mają niską liczbę CD4 lub są chore, powinny być traktowane priorytetowo.

Przed rozpoczęciem leczenia antyretrowirusowego należy rozważyć zarówno czynniki medyczne, jak i osobiste.

Skierowanie na leczenie antyretrowirusowe

3-6 Kto powinien skierować pacjenta na leczenie antyretrowirusowe?

Jak tylko u pacjenta zostanie zdiagnozowany wirus HIV, czy to przez doradcę w punkcie testowania środowiskowego, czy przez pielęgniarkę w poradni podstawowej opieki zdrowotnej, powinien on zostać skierowany do lokalnej poradni leczenia HIV. Decyzja o rozpoczęciu ART jest często złożona, a przygotowanie pacjenta jest tak ważne, że ocena możliwości rozpoczęcia ART powinna być przeprowadzona w poradni antyretrowirusowej, jeśli to możliwe. Jeśli pacjent z wysoką liczbą CD4 nie jest gotowy do rozpoczęcia leczenia, może zostać skierowany do lokalnej poradni zdrowia w celu regularnego badania CD4 i poradnictwa, aby zachęcić go do rozpoczęcia ART.

3-7 W jaki sposób pacjenci powinni być kierowani do poradni antyretrowirusowej?

Pacjenci powinni być kierowani do poradni antyretrowirusowej z pełnym listem polecającym. Pomocny jest standaryzowany list skierowania. Należy przesłać ostatnią liczbę CD4, jeśli jest dostępna. Pacjent powinien zanieść list ze skierowaniem do lokalnej kliniki antyretrowirusowej, aby uzyskać datę wstępnych badań przesiewowych. Jeżeli pacjent nie jest chory, zazwyczaj nie zostanie przyjęty tego samego dnia, ale będzie musiał wrócić w dniu badania. Dotrzymywanie terminów wizyt jest dobrym wskaźnikiem wiarygodności pacjenta.

Pacjenci powinni zabrać swoje skierowanie do lokalnej kliniki ART, aby uzyskać termin badania przesiewowego.

3-8 Kto podejmuje ostateczną decyzję, czy pacjent powinien otrzymać leczenie antyretrowirusowe?

Przede wszystkim powinien to być wielodyscyplinarny zespół w klinice antyretrowirusowej. Zespół ten składałby się z lekarza, pielęgniarki, doradcy i pracownika opieki środowiskowej. Zapewni to, że pacjenci są psychospołecznie gotowi do rozpoczęcia leczenia. Nie zawsze jest to możliwe i wielu pacjentów jest rozpoczynanych przez lekarza lub pielęgniarkę przeszkoloną w zakresie NIMART (Nurse Initiated Management of Antiretroviral Therapy) bez konsultacji z doradcą lub pracownikiem opieki środowiskowej.

Wszystkie ważne decyzje dotyczące leczenia powinny być podejmowane przez wielodyscyplinarny zespół.

Problemy z rozpoczęciem leczenia antyretrowirusowego

3-9 Co się stanie, jeśli nie zostaną spełnione kryteria leczenia antyretrowirusowego?

Jedynym powodem, aby nie rozpoczynać leczenia ART jest sytuacja, w której pacjent nie jest gotowy do rozpoczęcia leczenia. Jeśli tak jest, a pacjent jest chory lub ma niską liczbę CD4, powinien otrzymać intensywne porady w poradni ART lub poradni odnowy biologicznej, aż poczuje się gotowy do rozpoczęcia leczenia. Jeśli pacjent czuje się dobrze i ma wysoką liczbę CD4, powinien zostać zatrzymany w klinice odnowy biologicznej, gdzie będzie miał 6-miesięczne monitorowanie liczby CD4 i doradztwo, dopóki nie będzie gotowy do rozpoczęcia ART. U wszystkich pacjentów należy zająć się wszelkimi problemami psychospołecznymi zidentyfikowanymi podczas badań przesiewowych. Wszyscy pacjenci powinni otrzymać poradnictwo zachęcające do ujawnienia się, tak aby mogli uzyskać wsparcie społeczne. Należy dołożyć wszelkich starań, aby wszystkie osoby zakażone HIV jak najszybciej rozpoczęły leczenie ART.

3-10 Czy czynniki psychospołeczne powinny być stosowane jako kryteria wyłączenia z leczenia antyretrowirusowego?

Nie. Jednak względy psychospołeczne (problemy emocjonalne, rodzinne i społeczne) są bardzo ważne, kiedy pacjent jest oceniany pod kątem ART. W przypadku poważnych problemów psychospołecznych ART może zakończyć się niepowodzeniem. Dlatego, jeśli ART nie jest pilnie potrzebna ze względów klinicznych, można ją odroczyć do czasu rozwiązania problemów psychospołecznych.

Problemy psychospołeczne są przydatne w przewidywaniu, czy leczenie będzie skuteczne, czy nie, ale nie powinny być stosowane jako kryterium wykluczenia z leczenia antyretrowirusowego.

3-11 Jakie są częste przyczyny odraczania leczenia antyretrowirusowego?

ART może być odroczona (odłożona), jeśli:

1. Pacjent jest w dobrym stanie klinicznym i nie jest „gotowy do leczenia”, tzn.tj. nie jest w pełni przygotowany na ART przez całe życie.
2. Pacjent ma poważny problem psychospołeczny, którym należy się zająć w pierwszej kolejności.
3. Pacjent jest niesolidny i nie uczęszcza regularnie do poradni.
4. Pacjent ma zakażenie związane z HIV (np.gruźlicę), która powinna być leczona w pierwszej kolejności.

Leczenia nie należy jednak opóźniać, jeśli pacjent ma liczbę CD4 poniżej 200 komórek/µl, jest w czwartym stadium choroby, jest w ciąży, karmi piersią lub ma gruźlicę lekooporną. W takich przypadkach należy zapewnić dodatkowe wsparcie doradcze podczas pierwszych tygodni leczenia.

3-12 Jakie problemy mogą wystąpić, jeśli leczenie zostanie rozpoczęte zbyt wcześnie?

Za wczesne rozpoczęcie leczenia, kiedy pacjent nie jest gotowy do leczenia, może prowadzić do:

1. Potrzebnych kosztów i niedogodności
2. Słabego przestrzegania zasad leczenia
3. Oporności na leki

Słabe przestrzeganie zasad i oporność na leki zmniejszą szanse na dobrą odpowiedź na leczenie ART, kiedy jest ono naprawdę potrzebne.

3-13 Co może się stać, jeśli leczenie antyretrowirusowe zostanie rozpoczęte zbyt późno?

Pacjenci są często chorzy (stadium HIV 3 lub 4) i mają niską liczbę CD4. Pacjenci ci mogą umrzeć z powodu powikłań zakażenia HIV, ponieważ leczenie antyretrowirusowe zostało rozpoczęte tak późno. W przypadku tak późnego rozpoczęcia ART (np. przy liczbie CD4 poniżej 100 komórek/µl) układ odpornościowy mógł zostać tak poważnie uszkodzony, że powrót do pełnego zdrowia i normalnej liczby CD4 nie jest już prawdopodobny.

Czas rozpoczęcia leczenia antyretrowirusowego jest kwestią równowagi pomiędzy ryzykiem związanym ze zbyt wczesnym rozpoczęciem leczenia a niebezpieczeństwem związanym ze zbyt późnym rozpoczęciem leczenia.

3-14 Jak długo trwa ocena i przygotowanie pacjenta do leczenia antyretrowirusowego?

Zazwyczaj mniej niż tydzień. W tym czasie pacjent jest przygotowywany do rozpoczęcia ART.

Przygotowanie pacjenta do leczenia antyretrowirusowego trwa zazwyczaj krócej niż tydzień.

3-15 Czy rozpoczęcie leczenia antyretrowirusowego jest kiedykolwiek decyzją nagłą?

Rozpoczęcie ART nigdy nie jest decyzją nagłą, ale jest sprawą pilną. W miarę możliwości pacjenci muszą być w pełni przygotowani przed rozpoczęciem leczenia, a to zawsze wymaga czasu. Najlepiej nie przyspieszać decyzji i nie zmuszać pacjentów, którzy czują się dobrze, do rozpoczęcia ART zanim będą na to gotowi. Pacjenci muszą wykazać się zaangażowaniem w prawidłowe przyjmowanie leków i przestrzeganie instrukcji. Jednak w niektórych przypadkach przygotowanie może wymagać jak najszybszego działania, np. w przypadku kobiet w ciąży i karmiących piersią, pacjentów z liczbą CD4 poniżej 100 komórek/µl lub z chorobą w stadium 4.

Uwaga U pacjentów z gruźliczym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych lub kryptokokowym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych rozpoczęcie ART powinno zostać odroczone do 4-6 tygodni po rozpoczęciu leczenia TBM lub CM. Wcześniejsze rozpoczęcie ART u tych pacjentów zwiększa ryzyko zgonu z powodu zespołu zapalenia związanego z rekonstytucją immunologiczną (IRIS).

Decyzja o rozpoczęciu leczenia antyretrowirusowego zwykle nie jest decyzją nagłą, ale pilną.

3-16 Jakie czynniki psychospołeczne należy rozważyć przed rozpoczęciem leczenia antyretrowirusowego?

1. Pacjenci muszą wykazać, że są zarówno zmotywowani, jak i wiarygodni. W przeciwnym razie przestrzeganie zasad leczenia będzie słabe i nie będą oni regularnie uczęszczać do poradni.
2. Pacjenci muszą akceptować swój status HIV i dobrze rozumieć zakażenie HIV i ART.
3. Nie powinni nadużywać alkoholu ani narkotyków.
4. Nie powinni mieć nieleczonych aktywnych zaburzeń psychicznych, takich jak depresja.
5. Zaleca się, aby ujawnili swój status przynajmniej jednej osobie w celu uzyskania wsparcia społecznego.
6. Powinni mieć dostęp do poradni leczenia HIV.
7. Powinni mieć wsparcie swojego partnera, przyjaciela lub członka rodziny.

Przygotowanie do leczenia antyretrowirusowego

3-17 Dlaczego ważne jest przygotowanie pacjenta rozpoczynającego leczenie antyretrowirusowe?

Jeśli leczenie zostanie rozpoczęte zanim pacjent będzie gotowy do jego rozpoczęcia, prawie na pewno będzie słabo przestrzegał zaleceń. Sukces lub porażka ART często zależy od tego, czy pacjenci zostali dobrze przygotowani, czy nie. Jedną z głównych przyczyn niepowodzenia leczenia i słabej współpracy ze strony pacjentów jest nieodpowiednie przygotowanie.

Nieodpowiednie przygotowanie jest ważną przyczyną słabej współpracy i niepowodzenia leczenia.

3-18 Dlaczego doskonałe przestrzeganie zaleceń jest tak ważne?

Bardzo ważne jest, aby pacjenci zakażeni HIV przyjmowali swoje właściwe leki na czas każdego dnia. Słabe przestrzeganie zasad prawidłowego przyjmowania leków prowadzi do oporności wirusa HIV na jeden lub więcej stosowanych leków antyretrowirusowych (ARV). Zmniejsza to możliwości wyboru leków w późniejszym okresie choroby. Pierwszy schemat ARV jest najłatwiejszy do zażycia i ma najmniej skutków ubocznych. Prawidłowe przyjmowanie leków jest najprostszym sposobem, aby pacjent mógł cieszyć się zdrowiem i dobrym samopoczuciem przez wiele lat.

Doskonałe przestrzeganie zaleceń jest niezwykle ważne dla skutecznego leczenia AIDS.

3-19 Jakie są cele przygotowania pacjenta do leczenia antyretrowirusowego?

1. Pacjent musi dobrze rozumieć zakażenie HIV.
2. Należy nauczyć się nazw, dawkowania i czasu stosowania leków antyretrowirusowych. Pacjenci powinni być nauczeni rozpoznawania różnych leków.
3. Należy znać ryzyko i objawy działań niepożądanych.
4. Należy zrozumieć i zaakceptować znaczenie doskonałego przestrzegania zaleceń.
5. Należy zachęcać do ujawniania się partnerowi, bliskiej rodzinie i przyjaciołom.
6. Wsparcie społeczne jest niezbędne.
7. Pacjent musi nauczyć się zdrowego stylu życia.
8. Pacjent musi zaakceptować regularną opiekę kontrolną.

3-20 Jakie kwestie należy omówić z pacjentami przed rozpoczęciem leczenia antyretrowirusowego?

1. Celem podawania ART jest zapewnienie im dłuższego, zdrowszego życia i ograniczenie rozprzestrzeniania się HIV.
2. ART nie może wyleczyć zakażenia HIV.Osoby te nadal będą zakaźne i będą mogły przenosić wirusa HIV nawet podczas leczenia, ale ryzyko jest znikome, jeśli ART jest przyjmowana prawidłowo, a wirus jest tłumiony.
3. Terapia trwa całe życie.
4. Leki muszą być przyjmowane prawidłowo każdego dnia, aby leczenie było skuteczne.
5. Potrzebne będą regularne badania krwi i kontrole kliniczne.
6. Mogą wystąpić działania niepożądane leczenia.
7. Powinni znaleźć osobę wspierającą leczenie.
8. Powinni rozważyć wpływ codziennego leczenia na ich styl życia.

Wizyty kontrolne

3-21 Jakie wizyty w poradni antyretrowirusowej są konieczne przed rozpoczęciem leczenia?

1. Pierwsza wizyta jest zazwyczaj pierwszym kontaktem pacjenta z poradnią antyretrowirusową. Podczas tej wizyty pacjent powinien otrzymać ocenę kliniczną, mieć pobraną podstawową krew i otrzymać informacje na temat programu doradztwa przed leczeniem.
2. Druga wizyta może być wykorzystana do przygotowania pacjenta do leczenia i oceny, czy pacjent jest gotowy na ART przez całe życie. Jeśli pacjent jest gotowy do rozpoczęcia leczenia, należy je rozpocząć podczas tej wizyty. Powinna się ona odbyć w ciągu 7 dni od pierwszej wizyty.

Wszyscy pacjenci powinni, w idealnym przypadku, rozpocząć leczenie tego samego dnia lub w ciągu 7 dni od postawienia diagnozy, chyba że istnieją kliniczne lub psychospołeczne przeciwwskazania do wcześniejszego rozpoczęcia leczenia. Sesje gotowości do leczenia odbywają się podczas rozpoczynania ART.

3-22 Co należy zrobić podczas pierwszej wizyty?

1. Lekarz lub pielęgniarka przeszkolona w ramach programu NIMART powinni sprawdzić kryteria kliniczne lub immunologiczne, aby stwierdzić, czy pacjent powinien być szybko zakwalifikowany do ART, czy nie. Wymaga to ogólnego przesiewowego badania medycznego.
2. Zidentyfikuj wszelkie problemy psychospołeczne.
3. Upewnij się, że wykluczono gruźlicę. Może to wymagać badania plwociny i ewentualnie zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej.
4. Wykonanie badań przesiewowych w kierunku kryptokoków, jeśli liczba komórek CD4 jest mniejsza niż 100.
5. Diagnozowanie i leczenie wszelkich zakażeń związanych z HIV.
6. Należy wypełnić kartę informacyjną pacjenta.
7. Pacjent musi spotkać się lub zostać skierowany do zespołu doradców w celu edukacji grupowej i/lub poradnictwa indywidualnego.
8. Dostarczyć 28-dniowy zapas tabletek co-trimoksazolu, jeśli jest to wymagane.
9. Zaprosić pacjenta na następną wizytę (zazwyczaj druga wizyta odbywa się za 1-2 tygodnie).
10. Zaplanować wizytę domową, jeśli to możliwe.

3-23 Jakie ogólne przesiewowe badanie medyczne jest konieczne?

1. Przeprowadź wywiad lekarski.
2. Zbierz szczegóły dotyczące sytuacji socjalnej pacjenta.
3. Dowiedz się, czy pacjent ujawnił swój status HIV swojemu partnerowi, bliskiej rodzinie i przyjaciołom.
4. Ask what family and community support is available.
5. Perform a full general physical examination.

3-24 What medical history is needed?

1. Any symptoms or signs of HIV and associated infections.
2. Recent weight loss.
3. Recent hospital admissions.
4. Recent history of TB.
5. Any sexually transmitted diseases.
6. General medical history including diabetes, hypertension, epilepsy.
7. Current medication or allergies.

3-25 What social history is important?

1. Age.
2. Find out whether the patient understands what AIDS is and what the implications of the diagnosis are.
3. Family structure and home environment.
4. Sexual relationships and condom use.
5. Whether women are on reliable contraception and if pregnancies are planned.
6. Employment and family income.
7. Available support.
8. Disclosure.
9. Alcohol or drug abuse.
10. Severe emotional problems, e.g. depression.

3-26 What physical examination is required?

1. Full general physical condition.
2. Any signs of weight loss.
3. Clinical signs of HIV and associated infections.
4. Assess the clinical stage of the patient.

3-27 Who should prepare a patient for antiretroviral treatment?

This is best done by the multidisciplinary staff of the health centre where ART is started. The doctor, nurse, counsellor, and pharmacist all play an important role in preparing a patient for ART. Sometimes patients are referred for special treatment readiness classes.

Patients should attend a treatment readiness programme, if their ART clinic provides one.

3-28 What are the steps in preparing a patient for antiretroviral treatment?

1. Education
2. Counselling

3-29 What education is needed?

The patient needs to:

1. Understand what HIV infection is
2. Understand what antiretroviral treatment is
3. Know the names and appearance of the ARVs to be used
4. Know the dose and how to take these drugs correctly
5. Know the symptoms and signs of the side effects
6. Know about the common HIV-associated infections
7. Know that a good diet and a positive lifestyle are important

The trade name and appearance of the drugs may change depending on which generic is being provided at the clinic at the time. It is important that patients can recognise the generic name of the drug in case the trade name and appearance change. Jeśli pacjenci nie są pewni, czy otrzymują właściwe leczenie, należy ich zachęcać do pytania, dlaczego nazwa i wygląd leku uległy zmianie.

Pacjenci muszą rozumieć leczenie antyretrowirusowe (’patients must know their meds’). Szczególnie ważne jest, aby pacjenci zaakceptowali fakt, że doskonałe przestrzeganie zaleceń jest niezbędne i aby zrozumieli, że oporność jest niebezpieczna, a niepowodzenie leczenia i pojawienie się oporności jest zazwyczaj spowodowane złym przestrzeganiem zaleceń.

Pacjenci muszą wiedzieć o lekach, które będą przyjmować.

3-30 W jaki sposób zapewnia się edukację?

1. Podczas indywidualnych sesji poradnictwa
2. W ramach grupowych zajęć edukacyjnych lub edukacji w poczekalni
3. Przy pomocy broszur na temat zakażenia HIV i ART
4. Pomocne są plakaty i filmy wideo
5. Karta leczenia ilustrująca leki, czas dawkowania i możliwe działania niepożądane

3-31 Jakie poradnictwo jest potrzebne?

Pacjent może potrzebować pomocy w zaakceptowaniu swojego statusu HIV i znaczenia ART. Może mieć również trudności z ujawnieniem swojego statusu HIV i znalezieniem kogoś, kto mógłby go wesprzeć. Wszyscy pacjenci przygotowujący się do ART powinni być zachęcani do przyłączenia się do grupy wsparcia. Pacjenci potrzebują możliwości porozmawiania o swoich obawach i wątpliwościach. Poradnictwo daje pacjentom możliwość podejmowania najlepszych dla siebie decyzji i przejęcia kontroli nad swoim życiem. Pomaga im zrozumieć, zaakceptować i dokonywać wyborów.

Ujawnienie i wsparcie są bardzo ważne dla powodzenia leczenia.

3-32 Dlaczego i u kogo rozpoczyna się profilaktykę kotrimoksazolem?

Ko-trimoksazol zapewnia ochronę przed pneumocystozowym zapaleniem płuc, toksoplazmozą, malarią, wieloma infekcjami bakteryjnymi i niektórymi przyczynami przewlekłej biegunki.

Wytyczne RPA dotyczące ART z 2015 r. zalecają stosowanie ko-trimoksazolu u osób dorosłych, które są w stadium 2, 3 lub 4 wg WHO lub mają CD4 wynoszące 200 komórek lub mniej. Jest on bezpieczny do stosowania w ciąży i u dzieci.

3-33 Jak i kiedy podawana jest profilaktyka kotrimoksazolem?

Dawka kotrimoksazolu wynosi 160/800 mg na dobę. Może być podawana w postaci 2 tabletek o pojedynczej mocy lub 1 tabletki o podwójnej mocy na dobę. Najczęstszym działaniem niepożądanym jest wysypka plamisto-grudkowa. Należy kontynuować przyjmowanie kotrimoksazolu, jeśli wysypka jest łagodna. Należy natychmiast przerwać stosowanie leku, jeśli wysypka jest ciężka lub pojawiają się pęcherze, zajęte są błony śluzowe, u pacjenta wystąpi gorączka lub zapalenie wątroby.

Ponieważ działania niepożądane kotrimoksazolu i ART są podobne, nie należy ich stosować w tym samym czasie. Leczenie kotrimoksazolem należy rozpocząć podczas pierwszej wizyty.

Kotrimoksazol można odstawić, gdy pacjent dobrze radzi sobie z ART i można je wznowić, jeśli rozwiną się nowe zakażenia oportunistyczne.

Uwaga Dapson może być stosowany, jeśli u pacjentów występują ciężkie działania niepożądane kotrimoksazolu, ale ochrona, jaką daje, nie jest tak dobra jak kotrimoksazolu.

3-34 Czy można ocenić stopień przestrzegania zaleceń przed rozpoczęciem leczenia antyretrowirusowego?

Tak, ponieważ pacjenci, którzy nie przestrzegają zaleceń dotyczących profilaktycznego stosowania kotrimoksazolu, prawdopodobnie nie będą przestrzegać zaleceń dotyczących ART. Pacjenci powinni przynosić swoje niewykorzystane tabletki na każdą wizytę w klinice. Należy je policzyć, aby ocenić przestrzeganie zaleceń. Jeśli nie przyjęto wszystkich potrzebnych tabletek, należy porozmawiać z pacjentem, aby dowiedzieć się, dlaczego przestrzeganie zaleceń jest słabe. Należy ponownie podkreślić zalety i znaczenie doskonałego przestrzegania zaleceń.

Przestrzeganie zaleceń dotyczących stosowania kotrimoksazolu jest dobrym wskaźnikiem przestrzegania zaleceń dotyczących leczenia antyretrowirusowego.

3-35 Czy wizyta domowa jest zawsze potrzebna?

Wizyta domowa jest bardzo pomocna w ocenie warunków domowych i wsparcia rodzinnego oraz tego, czy pacjent podał prawidłowe dane kontaktowe i socjalne. Wiarygodny adres domowy jest niezbędny, przydatny jest też numer telefonu kontaktowego. Wizyta domowa pomaga również ustalić, czy pacjent ujawnił swój status HIV.

3-36 Kto przeprowadza wizytę domową?

Zazwyczaj jest ona przeprowadzana przez doradcę świeckiego, który podjął się roli pracownika opieki środowiskowej lub opiekuna domowego.

3-37 Jakie są zalety doradców świeckich?

Niektórzy doradcy świeccy sami stosują ART. Rozumieją oni osobiście, co to znaczy żyć z HIV i skutecznie stosować leczenie. W związku z tym stanowią oni dobry wzór do naśladowania dla pacjentów rozpoczynających leczenie ART.

Doradcy przechodzą staranne szkolenie, które zapewnia im wiedzę i umiejętności niezbędne do funkcjonowania w nowej roli – doradców i edukatorów. Bez świeckich doradców większość klinik antyretrowirusowych nie byłaby w stanie funkcjonować. Są oni niezbędnymi członkami zespołu leczącego, ponieważ dobrze znają daną społeczność, zazwyczaj posługują się językiem ojczystym pacjentów i pomagają utrzymać bliski kontakt między pacjentami a kliniką.

Doradcy społeczni promują zdrowy styl życia i często monitorują pacjentów po rozpoczęciu leczenia antyretrowirusowego. Inną ważną funkcją jest śledzenie pacjentów, którzy nie odbierają regularnie swoich leków lub opuszczają wizyty w poradni.

Doradcy są nieocenionymi członkami zespołu leczącego.

3-38 Czy pacjenci powinni mieć własnego doradcę?

Osobisty doradca jest wielką zaletą, jeśli jest to możliwe. Często sukces ART zależy od pomocy i wsparcia doradcy. Doradca powinien nawiązać szczególną, opiekuńczą relację z pacjentem. Może on przeprowadzać wizyty domowe, spotykać się z pacjentem podczas każdej wizyty w klinice i pełnić rolę osoby kontaktowej między pacjentem a zespołem kliniki.

Wielką zaletą jest to, że każdy pacjent może mieć swojego osobistego doradcę.

3-39 Co należy zrobić podczas drugiej wizyty w klinice?

Druga wizyta jest zwykle umawiana w ciągu 7 dni od rozpoznania choroby. W tym czasie pacjent miał trochę czasu, aby rozważyć implikacje związane z ART. Podczas drugiej wizyty należy wykonać następujące czynności:

1. Jeśli pacjent źle się czuje, należy powtórzyć ocenę kliniczną.
2. Druga grupowa lub indywidualna sesja edukacyjno-informacyjna.
3. Pacjentowi ponownie udziela się porad na temat znaczenia doskonałego przestrzegania zaleceń.
4. Można policzyć tabletki kotrimoksazolu (pill count) w celu oceny przestrzegania zaleceń.
5. Sprawdza się wyniki krwi i w razie potrzeby powtarza badania.

Po drugiej wizycie powinna nastąpić dyskusja zespołu multidyscyplinarnego, jeśli taka usługa jest dostępna.

3-40 Jakie podstawowe badania krwi są potrzebne?

Podstawowa liczba CD4 została zwykle wykonana przed skierowaniem pacjenta do rozważenia leczenia i dlatego nie musi być powtarzana. Jeśli liczba CD4 nie została zmierzona, należy to zrobić podczas wizyty przesiewowej.

Specjalne badania krwi w zależności od prawdopodobnych działań niepożądanych konkretnych stosowanych leków:

1. Kreatynina w celu określenia klirensu kreatyniny, jeśli wymagane jest stosowanie tenofowiru (TDF).
2. Poziom hemoglobiny (Hb) i zróżnicowana liczba białych krwinek (lub pełna liczba krwinek), jeśli wymagane jest podanie AZT (zidowudyny).
3. Aminotransferaza alaninowa (ALT) w surowicy, jeśli wymagane jest podanie newirapiny.
4. Cholesterol i trójglicerydy w surowicy na czczo, jeśli wymagane jest stosowanie PI, takiego jak lopinawir/rytonawir (Aluvia).

Uwaga Aby obliczyć klirens kreatyniny: (140 – wiek w latach) × waga w kg / stężenie kreatyniny w surowicy (× 0,85 u kobiet)

Inne rutynowe badania podstawowe:

1. RPR w celu sprawdzenia w kierunku kiły, jeśli nie zostało wykonane przez klinikę kierującą.
2. Test kryptokokowy aglutynacji lateksowej (CLAT) powinien być wykonany u wszystkich pacjentów z CD4 poniżej 100 komórek/µl w celu identyfikacji pacjentów, którzy wymagają profilaktyki kryptokokowego zapalenia opon mózgowych za pomocą flukonazolu.
3. Test ciążowy u wszystkich kobiet w wieku rozrodczym.
4. Badanie przesiewowe w kierunku nadciśnienia poprzez kontrolę ciśnienia krwi.
5. Badanie przesiewowe w kierunku cukrzycy poprzez sprawdzenie glikozurii w badaniu moczu dipstix.
6. Wszystkie kobiety, które nie miały wymazu z brodawki w ciągu ostatnich 3 lat, powinny mieć również wymaz z brodawki lub zarezerwować termin na jego wykonanie.

Uwaga Pacjenci z dodatnim wynikiem badania CLAT i bez objawów zapalenia opon mózgowych powinni być leczeni flukonazolem w dawce 800 mg doustnie codziennie przez 2 tygodnie, następnie w dawce 400 mg doustnie przez 8 tygodni, a następnie w dawce 200 mg dziennie do czasu, gdy liczba komórek CD4 spadnie poniżej 200 komórek/µl przez co najmniej 6 miesięcy.

3-41 Co należy zrobić, kiedy pacjent jest gotowy do leczenia?

Po ustaleniu, że należy rozpocząć ART, należy ustalić schemat leczenia i dawki leków, a pacjent powinien rozpocząć ART w ciągu 7 dni od rozpoznania. Pomocne jest posiadanie systemu umożliwiającego dokładną kontrolę przyjmowanych leków, ponieważ pomaga to w ocenie adherencji.

Pacjentka, u której w ciągu ostatniego roku wystąpiło objawowe zakażenie HIV, została skierowana do kliniki leczenia antyretrowirusowego. Jej liczba CD4 wynosi 150 komórek/µl, a klinicznie została sklasyfikowana jako stadium 4. Jest niezadowolona z rozpoczęcia leczenia, ponieważ nie chce ujawnić swojego statusu HIV partnerowi i rodzinie. Ma przewlekły kaszel.

Czy jej status immunologiczny spełnia kryteria leczenia antyretrowirusowego?

Tak, ART jest rozpoczynane niezależnie od statusu immunologicznego. Jej liczba CD4 wskazuje również, że jej funkcje immunologiczne są obniżone, a pacjentka jest narażona na wysokie ryzyko zakażenia oportunistycznego, jeśli nie otrzyma ART.

Czy stadium 4 choroby jest kryterium leczenia?

Tak. Stadium 4 zakażenia HIV (tj. AIDS), z lub bez niskiej liczby CD4, jest kryterium leczenia. Pacjentka spełnia zatem zarówno immunologiczne, jak i kliniczne kryteria leczenia. Pilna potrzeba natychmiastowego rozpoczęcia ART jest znana jako fast tracking.

Czy uważasz, że powinna rozpocząć leczenie antyretrowirusowe?

Jeszcze nie, ponieważ ma problemy psychospołeczne. Nie jest też zadowolona z rozpoczęcia leczenia. Powinna zostać skierowana do doradcy, aby uzyskać intensywne wsparcie doradcze. Ponadto ma kaszel, więc przed rozpoczęciem ART należy wykluczyć gruźlicę.

Czy czynniki psychospołeczne powinny wykluczyć ją z leczenia?

Nie, ale powinna otrzymać poradę. Bez ujawnienia, wsparcia i zdecydowanego zobowiązania do codziennego przyjmowania leków, pacjentka prawdopodobnie będzie miała problemy z przestrzeganiem zasad ART. Taki pacjent jest trudny, ponieważ im dłużej opóźnia się leczenie, tym większa jest szansa, że umrze z powodu zakażenia oportunistycznego.

Jeśli ma gruźlicę, czy należy odroczyć leczenie antyretrowirusowe?

Tak, ponieważ pacjentka ma liczbę CD4 powyżej 50 komórek/µl, powinna rozpocząć leczenie ART 2 do 8 tygodni po rozpoczęciu leczenia gruźlicy.

Studium przypadku 2

Pacjent, który spełnia kryteria leczenia, zgłasza się na pierwszą wizytę przesiewową. Jest bardzo chętny i chce natychmiast rozpocząć leczenie.

Czy należy mu natychmiast zaproponować leczenie, ponieważ chce je rozpocząć od razu?

Tak. Leczenie powinno być rozpoczęte tego samego dnia lub w ciągu 7 dni od rozpoznania. Poradnictwo w zakresie HIV i leczenia powinno mieć miejsce jeszcze podczas rozpoczynania leczenia.

Co należy zrobić podczas pierwszej wizyty przesiewowej?

Należy zebrać dokładny wywiad i przeprowadzić pełne badanie fizykalne. Należy rozpocząć sesje poradnictwa i edukacji, a w razie potrzeby podać kotrimoksazol. Podczas tej wizyty należy rozpocząć leczenie ART, jeśli nie ma przeciwwskazań do jego rozpoczęcia, takich jak podejrzenie gruźlicy lub zakażenia kryptokokami.

Kto powinien prowadzić poradnictwo i edukację?

Wszyscy członkowie zespołu wielodyscyplinarnego odgrywają pewną rolę. Ważne jest indywidualne poradnictwo. Pomocne są broszury, filmy wideo i plakaty, jeśli są dostępne. Może być dostępny grupowy kurs edukacyjny.

Czego pacjent musi się nauczyć o leczeniu antyretrowirusowym?

Musi wiedzieć, jakie leki należy przyjmować, w jakiej dawce i w jakim czasie oraz jakie są działania niepożądane. Musi „znać swoje leki”. Znaczenie doskonałego przestrzegania zaleceń musi być podkreślane na każdym spotkaniu. Musi być świadomy ryzyka i korzyści płynących z leczenia.

Dlaczego powinien rozpocząć stosowanie ko-trimoksazolu?

Zapobiega on wielu infekcjom związanym z HIV. Jest również miarą gotowości pacjenta do regularnego przyjmowania leków. Liczenie tabletek” ocenia, czy wszystkie dawki zostały przyjęte. Przyjmowanie wszystkich tabletek co-trimoksazolu zgodnie z zaleceniami sugeruje, że będzie on również przestrzegał zasad ART.

Jaka jest najważniejsza lekcja dotycząca przyjmowania leków antyretrowirusowych?

Aby leczenie zakończyło się sukcesem, przestrzeganie zasad leczenia musi być doskonałe.

Studium przypadku 3

Po pierwszej wizycie przesiewowej organizowana jest wizyta domowa. Wizytę tę przeprowadza pracownik opieki środowiskowej. Pracownik opieki środowiskowej odkrywa, że pacjent pije dużo w weekendy.

Jaki jest cel wizyty domowej?

Pomoc w ocenie warunków domowych, zwłaszcza ujawnienia i wsparcia. Ważne jest także potwierdzenie adresu domowego i numeru telefonu kontaktowego.

Czy wizyta domowa nie powinna być przeprowadzona przez profesjonalnego doradcę?

Zwykle nie ma wystarczającej liczby profesjonalnych doradców, aby przeprowadzić wszystkie wizyty domowe. Dlatego często funkcję tę pełnią pracownicy opieki środowiskowej lub opiekunowie domowi. Są oni dobrze wyszkoleni i zatrudnieni przez organizację, która specjalizuje się w świadczeniu tego typu usług dla przychodni i społeczności lokalnej.

Jakie są zalety pracownika środowiskowego?

Czasami są to osoby zakażone HIV i dobrze radzące sobie z ART. W rezultacie mają osobiste doświadczenie w rozwiązywaniu problemów związanych z HIV. Pochodzą z lokalnej społeczności i dobrze rozumieją uwarunkowania społeczne. Zazwyczaj pracownik opieki środowiskowej zna język ojczysty pacjenta. Pracownik opieki środowiskowej jest dobrym wzorem do naśladowania dla pacjenta rozpoczynającego leczenie ART.

Czy nadużywanie alkoholu może być przeciwwskazaniem do rozpoczęcia leczenia antyretrowirusowego?

Tak, jeśli jest niekontrolowane. Podobnie jak nieleczona aktywna depresja lub nadużywanie narkotyków. Problemy te musiałyby zostać skutecznie opanowane przed rozpoczęciem leczenia. Odkrycie tego problemu podkreśla znaczenie wizyty domowej. Decyzja o tym, kiedy rozpocząć ART powinna być podejmowana indywidualnie dla każdego przypadku.

Jakiego jeszcze wsparcia może udzielić świecki doradca?

Pomagają oni w doradztwie i edukacji. Świeccy doradcy utrzymują bliski kontakt między pacjentami a kliniką. Pomagają promować zdrowy styl życia z pozytywnym nastawieniem.

Studium przypadku 4

Pacjentka uczestniczy w wizycie przesiewowej. Po spotkaniu z lekarzem pobierane są próbki krwi. Pacjentka zostaje oceniona pod kątem gotowości do leczenia i poinformowana o konieczności powrotu w ciągu 7 dni.

Jakie badania krwi wykonuje się podczas wizyty przesiewowej?

Jeśli nie została ona jeszcze sprawdzona, wykonuje się oznaczenie liczby CD4. Dodatkowe badania krwi są wykonywane w zależności od stosowanych leków:

1. Kreatynina w surowicy krwi dla TDF
2. Badanie poziomu Hb (hemoglobiny) lub pełna morfologia krwi dla AZT
3. Ataminaza AlAT w surowicy krwi dla nevirapiny
4. Cholesterol i trójglicerydy dla lopinawiru/rytonawiru.

Who decides when a patient is ready to start treatment?

The multidisciplinary team and the patient. The decision should not be taken by the doctor alone.