3 Preparation for antiretroviral treatment

Take the chapter quiz before and after you read this chapter.

Open chapter quiz

Contents

• Objectives
• Indication for antiretroviral treatment
• Referral for anti­retroviral treatment
• Problems with starting antiretroviral treatment
• Preparing for anti­retroviral treatment
• Screening visits
• Case studies

Objectives

When you have completed this chapter you should be able to:

1. List the indications for antiretroviral treatment.
2. Refer a patient for antiretroviral treatment.
3. Ange skälen till att skjuta upp antiretroviral behandling.
4. Ange riskerna med att påbörja antiretroviral behandling för tidigt eller för sent.
5. Förbereda en patient för antiretroviral behandling.
6. Beskriv det första och det andra screeningbesöket.
7. Förklara lekmannarådgivarnas roll.
8. Beskriv ”behandlingsberedskap”.

Indikation för antiretroviral behandling

3-1 När bör antiretroviral behandling påbörjas?

Antiretroviral behandling (ART) påbörjas bäst när patientens immunförsvar fortfarande är bra. Helst bör en patient börja ART snart när han eller hon får diagnosen hiv, oavsett CD4-antalet. Prioritet bör ges till de patienter som inte mår bra (hiv-stadium 4) och de som har ett CD4-antal på 200 celler eller mindre.

Antiretroviral behandling bör också påbörjas omedelbart hos alla gravida eller ammande kvinnor för att förhindra överföring av viruset från mor till barn.

Art bör helst påbörjas så snart som möjligt efter att en person har fått diagnosen hiv, oavsett CD4-antal.

3-2 Vilka kliniska tecken tyder på att antiretroviral behandling bör påbörjas?

2016 antog Sydafrika den universella test- och behandlingsstrategin (Universal Test and Treat Strategy). Alla personer som lever med hiv bör få råd och uppmuntras att påbörja ART, oavsett hur väl de mår eller hur deras CD4-antal ser ut.

ART bör påbörjas så snart som möjligt efter hiv-diagnosen.

Antiretroviral behandling bör påbörjas så snart som möjligt efter det att diagnosen hivinfektion har ställts.

3-3 Vilket CD4-antal är en indikation för att påbörja antiretroviral behandling?

ART bör påbörjas oavsett CD4-antal, även om det kliniska stadiet fortfarande är 1 eller 2. Syftet med ART är att förhindra att CD4-antalet sjunker för att bibehålla god hälsa. Dessutom minskar en undertryckt virusbelastning överföringen av hiv (”behandling som prevention”).

3-4 Bör patienterna tillfrågas om de är redo för antiretroviral behandling?

Ja. Det är ett viktigt beslut att påbörja ART eftersom dessa patienter kommer att behöva ta läkemedel varje dag under resten av sitt liv. Patienterna måste få fullständig rådgivning och ges tid att överväga alla konsekvenser. Deras åsikt är mycket viktig och de måste samtycka innan behandlingen inleds. De måste förstå konsekvenserna, fördelarna och biverkningarna. Patienterna måste vara förberedda och redo att påbörja ART. Behandlingen kommer att misslyckas om patienten inte är redo och villig att börja.

Patienterna måste vara fullt informerade och villiga att påbörja antiretroviral behandling.

3-5 Vilka är de kombinerade medicinska och personliga kriterierna för att förbereda en patient för att påbörja antiretroviral behandling?

ART kräver ett engagemang för livslång behandling. Därför är både medicinska och psykosociala faktorer viktiga när det gäller att avgöra när en patient ska börja ART. Personer som lever med hiv (PLWHIV) som har ett lågt CD4-antal eller är sjuka bör prioriteras.

Både medicinska och personliga faktorer måste beaktas innan antiretroviral behandling påbörjas.

Hänvisning till antiretroviral behandling

3-6 Vem ska hänvisa en patient till antiretroviral behandling?

Så snart en patient får sin hiv-diagnos, oavsett om det sker av en lekmannarådgivare vid en uppsökande provtagningsstation eller av en sjuksköterska på en primärvårdsklinik, ska han/hon hänvisas till sin lokala hiv-klinik. Beslutet att börja ART är ofta komplicerat och patientens förberedelser är så viktiga att bedömningen om att börja ART bör om möjligt göras på en antiretroviral klinik. Om en patient med ett högt CD4-antal inte är redo att påbörja behandling kan de hänvisas till den lokala hälsokliniken för regelbundna CD4-tester och rådgivning för att uppmuntra dem att påbörja ART.

3-7 Hur ska patienterna hänvisas till den antiretrovirala kliniken?

Patienterna ska skickas till den antiretrovirala kliniken med ett fullständigt remissbrev. Ett standardiserat remissbrev är till hjälp. Skicka med det senaste CD4-antalet om det finns tillgängligt. Patienten bör ta med sig remissbrevet till den lokala ART-kliniken för att få ett datum för första screening. Om patienten inte är sjuk kommer han/hon vanligtvis inte att ses samma dag, utan måste återkomma på sitt datum för screening. Att hålla tider är ett bra index för patientens tillförlitlighet.

Patienterna bör ta med sig sitt remissbrev till den lokala ART-kliniken för att få ett datum för screening.

3-8 Vem fattar det slutgiltiga beslutet om en patient ska få antiretroviral behandling?

Idealt bör det vara det multidisciplinära teamet på den antiretrovirala kliniken. Teamet skulle bestå av läkare, sjuksköterska, rådgivare och samhällsvårdare. Detta kommer att säkerställa att patienterna är psykosocialt redo att påbörja behandlingen. Detta är inte alltid möjligt och många patienter påbörjas av klinikern, dvs. läkaren eller den NIMART-utbildade sjuksköterskan (Nurse Initiated Management of Antiretroviral Therapy), utan att rådgivare eller närvårdspersonal rådfrågas.

Alla viktiga behandlingsbeslut bör helst fattas av ett multidisciplinärt team.

Problem med att påbörja antiretroviral behandling

3-9 Vad händer om kriterierna för antiretroviral behandling inte uppfylls?

Den enda anledningen till att inte påbörja ART för patienten är att patienten inte är redo att påbörja behandlingen. Om så är fallet och patienten är sjuk eller har ett lågt CD4-antal bör han eller hon få intensiv rådgivning på ART- eller hälsokliniken tills han eller hon känner sig redo att börja. Om patienten mår bra och har ett högt CD4-antal bör han eller hon behållas på en friskvårdsklinik där han eller hon kommer att få CD4-antalet övervakat var sjätte månad och rådgivning tills han eller hon är redo att börja med ART. Alla psykosociala problem som identifieras under screeningen bör åtgärdas hos alla patienter. Alla patienter bör få rådgivning för att uppmuntra till att berätta om sina problem så att de kan få socialt stöd. Alla ansträngningar bör göras för att alla hivinfekterade personer ska börja med ART så snart som möjligt.

3-10 Bör psykosociala faktorer användas som uteslutningskriterier för antiretroviral behandling?

Nej. Psykosociala överväganden (känslomässiga, familje- och samhälleliga problem) är dock mycket viktiga när en patient bedöms för ART. ART kommer sannolikt att misslyckas om det finns stora psykosociala problem. Om ART inte är brådskande av kliniska skäl kan därför ART skjutas upp tills de psykosociala problemen har åtgärdats.

Psykosociala problem är användbara när det gäller att förutsäga om behandlingen sannolikt kommer att vara framgångsrik eller inte, men de bör inte användas som ett uteslutningskriterium för antiretroviral behandling.

3-11 Vilka är de vanligaste orsakerna till att skjuta upp antiretroviral behandling?

ART kan skjutas upp (uppskjutas) om:

1. Patienten är kliniskt välmående och inte ”behandlingsfärdig”, dvs.
2. Patienten har ett stort psykosocialt problem som måste åtgärdas först.
3. Patienten är opålitlig och kommer inte till kliniken regelbundet.
4. Patienten har en hiv-associerad infektion (t.ex.

Behandlingen bör dock inte fördröjas om patienten har ett CD4-antal under 200 celler/µl, har sjukdomsstadium 4, är gravid eller ammar eller har läkemedelsresistent tuberkulos. I dessa fall bör extra rådgivningsstöd förekomma under de första veckorna av behandlingen.

3-12 Vilka problem kan uppstå om behandlingen påbörjas för tidigt?

Om man börjar för tidigt när en patient inte är redo för behandling kan det leda till:

1. Unödiga kostnader och olägenheter
2. Dålig följsamhet till behandlingen
3. Läkemedelsresistens

Dålig följsamhet och läkemedelsresistens kommer att minska chanserna att få ett bra svar på ART när det verkligen behövs.

3-13 Vad kan hända om antiretroviral behandling inleds för sent?

Patienterna är ofta sjuka (hiv-stadium 3 eller 4) och har ett lågt CD4-antal. Dessa patienter kan dö av komplikationer till följd av hivinfektion eftersom ART påbörjas så sent. Om ART inleds så sent (t.ex. med ett CD4-antal under 100 celler/µl) kan immunförsvaret ha skadats så allvarligt att en återhämtning till full hälsa och normalt CD4-antal inte längre är trolig.

Tidpunkten för att påbörja antiretroviral behandling är en avvägning mellan riskerna med att börja för tidigt och farorna med att börja för sent.

3-14 Hur lång tid tar det att bedöma och förbereda en patient för antiretroviral behandling?

I regel mindre än en vecka. Under denna tid förbereds patienten för start av ART.

Det tar vanligtvis mindre än en vecka att förbereda en patient för antiretroviral behandling.

3-15 Är det någonsin ett brådskande beslut att påbörja antiretroviral behandling?

Det är aldrig brådskande att påbörja ART, men det är akut. När det är möjligt måste patienterna vara helt förberedda innan behandlingen påbörjas och detta tar alltid tid. Man bör helst inte skynda på beslutet eller tvinga patienter som mår bra att påbörja ART innan de är redo. Patienterna måste visa ett engagemang för att ta sina mediciner på rätt sätt och följa instruktionerna. I vissa fall kan dock förberedelserna behöva ske så snabbt som möjligt, t.ex. gravida och ammande kvinnor eller patienter med CD4-antal under 100 celler/µl eller sjukdomsstadium 4.

Anmärkning Patienter med tbc-meningit eller kryptokockmeningit bör få sin ART uppskjuten till 4-6 veckor efter det att de har påbörjat sin behandling för TBM eller CM. Att börja ART tidigare för dessa patienter ökar risken för dödsfall på grund av immunkonstitutionsinflammatoriskt syndrom (IRIS).

Beslutet att påbörja antiretroviral behandling är oftast inte en nödsituation utan ett brådskande beslut.

3-16 Vilka psykosociala faktorer bör beaktas innan man påbörjar antiretroviral behandling?

1. Patienterna måste visa att de är både motiverade och pålitliga. Annars blir följsamheten till behandlingen dålig och de kommer inte att besöka kliniken regelbundet.
2. De måste acceptera sin hiv-status och ha en god förståelse för hiv-infektion och ART.
3. Det får inte finnas något okontrollerat alkohol- eller drogmissbruk.
4. De får inte ha obehandlade aktiva psykiatriska tillstånd, t.ex. depression.
5. Det rekommenderas starkt att de avslöjar sin status för minst en person för socialt stöd.
6. De måste ha tillgång till en hiv-klinik.
7. De bör ha stöd av sin partner, en vän eller en familjemedlem.

Förberedelse för antiretroviral behandling

3-17 Varför är det viktigt att förbereda patienten som påbörjar en antiretroviral behandling?

Om behandlingen inleds innan patienten är redo för att påbörja behandlingen kommer det med all säkerhet att bli dålig följsamhet. Framgång eller misslyckande med ART beror ofta på om patienterna har varit väl förberedda eller inte. En av de viktigaste orsakerna till att behandlingen misslyckas och att patienterna samarbetar dåligt är otillräckliga förberedelser.

Otillräckliga förberedelser är en viktig orsak till dåligt samarbete och att behandlingen misslyckas.

3-18 Varför är det så viktigt med utmärkt följsamhet?

Det är mycket viktigt att hiv-patienterna tar sin korrekta medicin i tid varje dag. Dålig följsamhet när det gäller att ta medicinen på rätt sätt leder till hiv-resistens mot ett eller flera av de antiretrovirala läkemedel (ARV) som används. Detta minskar läkemedelsalternativen senare under sjukdomsförloppet. Den första regimen av ARV-preparat är den lättaste att ta med de minsta biverkningarna. Att ta den på rätt sätt är det enklaste sättet för patienten att vara frisk och välmående i många år.

Utmärkt läkemedelsföljsamhet är oerhört viktigt för en framgångsrik hantering av aids.

3-19 Vilka är målen med att förbereda en patient för antiretroviral behandling?

1. Patienten måste ha en god förståelse för hiv-infektion.
2. Namnen på de antiretrovirala medlen, deras dosering och tidpunkt för behandling bör läras. Patienterna bör lära sig att känna igen sina olika läkemedel.
3. Riskerna med och symtomen på biverkningar måste vara kända.
4. Vikten av utmärkt följsamhet måste förstås och accepteras.
5. Det bör uppmuntras att berätta för en partner, nära familj och vänner.
6. Socialt stöd är viktigt.
7. Patienten måste lära sig en hälsosam livsstil.
8. Patienten måste acceptera regelbunden uppföljning.

3-20 Vilka frågor bör diskuteras med patienterna innan de påbörjar antiretroviral behandling?

1. Syftet med att ge ART är att ge dem ett längre och hälsosammare liv och att minska spridningen av hiv.
2. ART kan inte bota hivinfektion.
3. De kommer fortfarande att vara smittsamma och kunna överföra hiv även under behandlingen, men risken är försumbar om ART tas på rätt sätt och viruset undertrycks.
4. Behandlingen är livslång.
5. Läkemedlen måste tas på rätt sätt varje dag för att behandlingen ska vara effektiv.
6. De kommer att behöva regelbundna blodprov och kliniska kontroller.
7. Biverkningar av behandlingen kan förekomma.
8. De bör hitta en behandlingsstödjare.
9. De måste överväga effekterna av den dagliga behandlingen på deras livsstil.

Screeningbesök

3-21 Vilka besök på den antiretrovirala kliniken behövs innan behandlingen inleds?

1. Det första besöket är vanligtvis patientens första kontakt med den antiretrovirala kliniken. Patienten bör få en klinisk bedömning vid detta besök, få baslinjeblodprov tagna och få information om rådgivningsprogrammet före behandling.
2. Det andra besöket kan användas för att förbereda patienten för behandlingen och bedöma om patienten är redo för livslång ART. Om patienten är redo att börja, skulle de startas vid detta besök. Detta bör ske inom 7 dagar efter det första besöket.

Alla patienter bör helst påbörja behandlingen samma dag eller inom 7 dagar efter diagnosen, såvida det inte finns en klinisk eller psykosocial kontraindikation för en tidig start. Behandlingsberedskapssessioner görs samtidigt som de börjar ART.

3-22 Vad bör göras vid det första besöket?

1. En läkare eller NIMART-utbildad sjuksköterska bör kontrollera de kliniska eller immunologiska kriterierna för att se om patienten bör snabbspåras för ART eller inte. Detta kräver en allmän medicinsk screeningundersökning.
2. Identifiera eventuella psykosociala problem.
4. Säkerställ att tuberkulos har uteslutits. Detta kan kräva sputumprover och eventuellt lungröntgen.
5. Screening för Cryptococcus om CD4 är mindre än 100 celler.
6. Diagnostisera och behandla eventuella hiv-associerade infektioner.
7. Patientens informationsjournal måste fyllas i.
8. Patienten måste träffa eller hänvisas till rådgivningsteamet för grupputbildning och/eller individuell rådgivning.
9. Förse patienten med ett 28-dagarsförråd av co-trimoxazoltabletter, om det behövs.
10. Ge patienten en tid för nästa besök (vanligtvis sker det andra besöket om 1-2 veckor).
11. Ordna ett hembesök, om möjligt.

3-23 Vilken allmän medicinsk screeningundersökning är nödvändig?

2. Företag en anamnes.
3. Inhämta uppgifter om patientens sociala omständigheter.
4. Få reda på om patienten har avslöjat sin hiv-status för sin partner och nära släkt och vänner.
5. Ask what family and community support is available.
6. Perform a full general physical examination.

3-24 What medical history is needed?

1. Any symptoms or signs of HIV and associated infections.
2. Recent weight loss.
3. Recent hospital admissions.
4. Recent history of TB.
5. Any sexually transmitted diseases.
6. General medical history including diabetes, hypertension, epilepsy.
7. Current medication or allergies.

3-25 What social history is important?

1. Age.
2. Find out whether the patient understands what AIDS is and what the implications of the diagnosis are.
3. Family structure and home environment.
4. Sexual relationships and condom use.
5. Whether women are on reliable contraception and if pregnancies are planned.
6. Employment and family income.
7. Available support.
8. Disclosure.
9. Alcohol or drug abuse.
10. Severe emotional problems, e.g. depression.

3-26 What physical examination is required?

1. Full general physical condition.
2. Any signs of weight loss.
3. Clinical signs of HIV and associated infections.
4. Assess the clinical stage of the patient.

3-27 Who should prepare a patient for antiretroviral treatment?

This is best done by the multidisciplinary staff of the health centre where ART is started. The doctor, nurse, counsellor, and pharmacist all play an important role in preparing a patient for ART. Sometimes patients are referred for special treatment readiness classes.

Patients should attend a treatment readiness programme, if their ART clinic provides one.

3-28 What are the steps in preparing a patient for antiretroviral treatment?

1. Education
2. Counselling

3-29 What education is needed?

The patient needs to:

1. Understand what HIV infection is
2. Understand what antiretroviral treatment is
3. Know the names and appearance of the ARVs to be used
4. Know the dose and how to take these drugs correctly
5. Know the symptoms and signs of the side effects
6. Know about the common HIV-associated infections
7. Know that a good diet and a positive lifestyle are important

The trade name and appearance of the drugs may change depending on which generic is being provided at the clinic at the time. It is important that patients can recognise the generic name of the drug in case the trade name and appearance change. Om patienterna är osäkra på om de får rätt behandling ska de uppmuntras att fråga varför läkemedlets namn och utseende har ändrats.

Patienterna måste förstå antiretroviral behandling (”Patienterna måste känna till sina mediciner”). Det är särskilt viktigt att patienterna accepterar att utmärkt följsamhet är avgörande och att de förstår att resistens är farligt och att misslyckad behandling och uppkomst av resistens vanligen beror på dålig följsamhet.

Patienterna måste känna till de läkemedel de kommer att ta.

3-30 Hur ges utbildning?

1. Under individuella rådgivningssamtal
2. I grupputbildningskurser eller utbildning i väntrummet
3. Med broschyrer om hivinfektion och ART
4. Affischer och videoklipp är till hjälp
5. En behandlingsskala som illustrerar läkemedlen, tidpunkten för doserna och eventuella biverkningar

3-31 Vilken rådgivning behövs?

Patienten kan behöva hjälp med att acceptera sin hiv-status och vikten av ART. De kan också ha svårt att avslöja sin hiv-status och att hitta någon som kan stödja dem. Alla patienter som förbereder sig för ART bör uppmuntras att gå med i en stödgrupp. Patienterna behöver en möjlighet att prata om sina rädslor och farhågor. Rådgivning ger patienterna möjlighet att fatta de bästa besluten för sig själva och ta kontroll över sina liv. Det hjälper dem att förstå, acceptera och göra val.

Upplysning och stöd är mycket viktigt för en framgångsrik behandling.

3-32 Varför och för vem påbörjas co-trimoxazolprofylax?

Ko-trimoxazol ger skydd mot pneumocystis pneumoni, toxoplasmos, malaria, många bakterieinfektioner och vissa orsaker till kronisk diarré.

I de sydafrikanska riktlinjerna för ART från 2015 rekommenderas ko-trimoxazol för de vuxna som befinner sig i WHO:s stadium 2, 3 eller 4 eller som har en CD4-nivå på 200 celler eller mindre. Det är säkert att använda under graviditet och hos barn.

3-33 Hur och när ges co-trimoxazolprofylax?

Dosen av co-trimoxazol är 160/800 mg dagligen. Detta kan ges som 2 tabletter med enkel styrka eller 1 tablett med dubbel styrka per dag. Den vanligaste biverkningen är ett makulopapulärt utslag. Fortsätt med co-trimoxazol om utslaget är lindrigt. Sluta omedelbart om utslaget är allvarligt eller blåsigt, om slemhinnorna är involverade eller om patienten blir sjuk med feber eller utvecklar hepatit.

Då biverkningarna av co-trimoxazol och ART är likartade bör de inte påbörjas samtidigt. Co-trimoxazol bör startas vid första besöket.

Co-trimoxazol kan stoppas när patienten mår bra på ART och kan startas på nytt om nya opportunistiska infektioner utvecklas.

Observera Dapson kan användas om patienterna har allvarliga biverkningar av co-trimoxazol, men det skydd det ger är inte lika bra som co-trimoxazol.

3-34 Kan graden av läkemedelsföljsamhet bedömas innan antiretroviral behandling påbörjas?

Ja, eftersom patienter som inte följer profylaktisk co-trimoxazol förmodligen inte kommer att följa ART. Patienterna bör ta med sig sina oanvända tabletter till varje klinikbesök. Dessa bör räknas för att bedöma följsamheten. Om alla nödvändiga tabletter inte har tagits bör patienten rådfrågas för att ta reda på varför följsamheten är dålig. Fördelarna och vikten av utmärkt följsamhet måste återigen betonas.

Följsamhet till co-trimoxazol är en bra indikator på följsamhet till antiretroviral behandling.

3-35 Behövs alltid ett hembesök?

Ett hembesök är till stor hjälp för att bedöma förhållandena i hemmet och familjens stöd, och för att bedöma om patienten har lämnat korrekta kontakt- och sociala uppgifter. En tillförlitlig hemadress är viktig och ett telefonkontaktnummer är användbart. Ett hembesök hjälper också till att avgöra om patienten har avslöjat sin hiv-status.

3-36 Vem gör hembesöket?

Detta görs vanligtvis av en lekmannarådgivare som har tagit på sig rollen som närvårdare eller hemvårdare.

3-37 Vilka är fördelarna med lekmannarådgivare?

En del lekmannarådgivare får själva ART. De har en personlig förståelse för vad det innebär att leva med hiv och att framgångsrikt följa behandlingen. Därför är dessa lekmannarådgivare goda förebilder för patienter som börjar med ART.

Lekmannarådgivare genomgår en noggrann utbildning som ger dem de kunskaper och färdigheter de behöver för att fungera i sin nya roll som rådgivare och utbildare. Utan lekmannarådgivare skulle de flesta antiretrovirala kliniker inte kunna fungera. De är viktiga medlemmar i behandlingsteamet eftersom de känner till samhället väl, vanligtvis talar patienternas hemspråk och hjälper till att upprätthålla en nära kontakt mellan patienterna och kliniken.

Lay counsellors främjar en hälsosam livsstil och följer ofta upp patienten när ART har inletts. Att spåra patienter som inte hämtar ut sina läkemedel regelbundet eller missar ett möte på kliniken är en annan viktig funktion.

Lay counsellors är ovärderliga medlemmar i behandlingsteamet.

3-38 Bör patienterna ha en egen rådgivare?

En personlig rådgivare är en stor fördel om det är möjligt att ha en. Ofta är framgången med ART beroende av hjälp och stöd från en lekmannarådgivare. Rådgivaren bör utveckla en särskild, omtänksam relation till patienten. De kan utföra hembesöket, träffa patienten vid varje klinikbesök och fungera som kontakt mellan patienten och klinikteamet.

Det är en stor fördel om varje patient kan ha en personlig rådgivare.

3-39 Vad bör göras vid det andra klinikbesöket?

Det andra besöket ordnas vanligtvis inom 7 dagar efter diagnosen. Under denna tid har patienten haft tid att överväga konsekvenserna av ART. Följande bör göras vid det andra bedömningsbesöket:

1. Om patienten mår dåligt bör en klinisk bedömning upprepas.
2. Ett andra grupp- eller individuellt utbildnings- och informationstillfälle ges.
3. Patienten får återigen råd om vikten av utmärkt följsamhet.
4. Ko-trimoxazol-tabletterna kan räknas (pill count) för att bedöma följsamheten.
5. Blodresultaten kontrolleras och testerna upprepas vid behov.

Det andra besöket bör följas av en diskussion i ett multidisciplinärt team, om denna tjänst finns tillgänglig.

3-40 Vilka baslinjeblodtester behövs?

Det baslinjemässiga CD4-antalet har vanligtvis gjorts innan patienten remitteras för behandlingsövervägande och behöver därför inte upprepas. Om CD4-antalet inte har mätts bör detta göras vid screeningbesöket.

Speciella blodprover beroende på de troliga biverkningarna av de specifika läkemedel som används:

1. Kreatinin för kreatininclearance om tenofovir (TDF) krävs.
2. Haemoglobinnivå (Hb) och differentiellt antal vita blodkroppar (eller fullständig blodstatus) om AZT (zidovudin) krävs.
3. Serum ALT (alaninaminotransferas) om nevirapin krävs.
4. Serumkolesterol och triglycerider om en PI som lopinavir/ritonavir (Aluvia) krävs.

Anmärkning För att beräkna kreatininclearance: (140 – ålder i år) × vikt i kg / serumkreatininkoncentration (× 0,85 för kvinnor)

Andra rutinmässiga baslinjetester:

1. RPR för att kontrollera syfilis om det inte görs av den remitterande kliniken.
2. Kryptococcal latex agglutination test (CLAT) bör göras på alla patienter med CD4 under 100 celler/µl för att identifiera patienter som behöver kryptokockmeningitprofylax med flukonazol.
4. Urin graviditetstest hos alla kvinnor i reproduktiv ålder.
6. Screening för hypertoni genom kontroll av blodtrycket.
7. Screening för diabetes genom kontroll av glykosuri på urinprov.
9. Alla kvinnor som inte har gjort ett paputstryk under de senaste tre åren bör också göra ett paputstryk, eller få en bokning för ett paputstryk gjord.

Anmärkning Patienter med ett positivt CLAT och utan symtom på meningit bör behandlas med 800 mg flukonazol genom munnen dagligen i 2 veckor, därefter 400 mg dagligen genom munnen i 8 veckor, därefter 200 mg per dag tills CD4-antalet är under 200 celler/µl i minst 6 månader.

3-41 Vad ska göras när patienterna är redo för behandling?

När man enats om att ART ska påbörjas måste läkemedelsregimen och doserna beslutas och patienten ska påbörja ART inom 7 dagar efter diagnosen. Det är bra att ha ett system som upprätthåller en noggrann kontroll av insamlad medicinering eftersom detta hjälper till att bedöma följsamheten.

En patient som har haft symtomatisk hiv-infektion under det senaste året hänvisas till en antiretroviral klinik för behandling. Hennes CD4-antal är 150 celler/µl och hon har kliniskt klassificerats som stadium 4. Hon är osäker på om hon ska påbörja behandlingen eftersom hon inte vill avslöja sin hiv-status för sin partner och familj. Hon har en kronisk hosta.

Rummar hennes immunologiska status kriterierna för antiretroviral behandling?

Ja, ART påbörjas oavsett immunologisk status. Hennes CD-räkning visar också att hennes immunfunktion är nedsatt och hon löper stor risk att få en opportunistisk infektion om hon inte får ART.

Är sjukdomsstadium 4 ett kriterium för behandling?

Ja. Hiv-infektion i stadium 4 (dvs. aids), med eller utan lågt CD4-räkning, är ett kriterium för behandling. Hon uppfyller därför både de immunologiska och kliniska kriterierna för behandling. Ett brådskande behov av att omedelbart påbörja ART kallas för fast tracking.

Menar du att hon bör börja med antiretroviral behandling?

Inte ännu, eftersom hon har psykosociala problem. Hon är inte heller glad över att börja behandlingen. Hon bör hänvisas till rådgivaren för att få intensivt rådgivningsstöd. Dessutom har hon hosta och därför bör tuberkulos uteslutas innan ART påbörjas.

Bör psykosociala faktorer utesluta henne från behandling?

Nej, men hon bör få rådgivning. Utan information, stöd och ett fast åtagande om daglig medicinering kommer hon sannolikt att ha svårt att hålla sig till ART. En sådan patient är svår eftersom ju längre behandlingen fördröjs, desto större är hennes chans att dö av en opportunistisk infektion.

Om hon har tuberkulos ska den antiretrovirala behandlingen skjutas upp?

Ja, eftersom hon har ett CD4-antal över 50 celler/µl bör hon börja med ART två till åtta veckor efter att hon påbörjat behandling för tuberkulos.

Fallstudie 2

En patient som uppfyller kriterierna för behandling deltar i sitt första screeningbesök. Han är mycket angelägen och vill att behandlingen ska påbörjas omedelbart.

Bör han erbjudas behandling omedelbart eftersom han vill börja direkt?

Ja. Behandlingen bör påbörjas antingen samma dag eller inom 7 dagar efter diagnosen. Rådgivning om hiv och behandling bör fortfarande ske medan behandlingen påbörjas.

Vad bör göras vid det första screeningbesöket?

En noggrann anamnes bör tas och en fullständig fysisk undersökning bör göras. Rådgivnings- och utbildningsmöten ska påbörjas och co-trimoxazol påbörjas vid behov. ART bör startas vid detta besök, om det inte finns några kontraindikationer vid bedömningen, t.ex. misstänkt tuberkulos- eller kryptokockinfektion.

Vem ska ge råd och utbildning?

Alla medlemmar i det multidisciplinära teamet spelar en roll. Individuell rådgivning är viktig. Broschyrer, videor och affischer är till hjälp, om de finns tillgängliga. En grupputbildningskurs kan vara tillgänglig.

Vad måste patienten lära sig om antiretroviral behandling?

Han måste veta vilka läkemedel som ska tas, dosen och tidpunkten för behandlingen samt biverkningarna. Han måste ”känna till sina mediciner”. Vikten av utmärkt följsamhet måste betonas vid varje möte. Han måste vara medveten om riskerna och fördelarna med behandlingen.

Varför ska han börja med co-trimoxazol?

Det förebygger många av de infektioner som är förknippade med hiv. Det är också ett mått på patientens vilja att ta regelbunden medicinering. En ”pillerräkning” bedömer om alla doser har tagits. Om han tar alla sina co-trimoxazoltabletter enligt ordinationen tyder det på att han också kommer att följa ART.

Vad är den viktigaste lärdomen om att ta antiretrovirala läkemedel?

För att behandlingen ska bli framgångsrik måste följsamheten till läkemedlen vara utmärkt.

Fallstudie 3

Efter det första screeningbesöket ordnas ett hembesök. Detta görs av en samhällsvårdare. Närvårdaren upptäcker att patienten dricker mycket på helgerna.

Vad är syftet med hembesöket?

Att hjälpa till att bedöma omständigheterna i hemmet, särskilt avslöjande och stöd. Det är också viktigt att bekräfta hemadressen och kontakttelefonnumret.

Bör hembesöket inte göras av en professionell rådgivare?

I vanliga fall finns det inte tillräckligt många professionella rådgivare för att göra alla hembesök. Därför utför ofta personal inom samhällsvården eller hemtjänstpersonal denna uppgift. De är välutbildade och anställda av en organisation som specialiserar sig på att tillhandahålla denna tjänst till kliniken och samhället.

Vad är fördelarna med en närvårdare?

De är ibland hiv-positiva och har god behandling med ART. Därför har de personlig erfarenhet av problemen med hivhantering. De kommer från lokalsamhället och har en god förståelse för de sociala förhållandena. Vanligtvis kan närvårdaren tala patientens hemspråk. Närvårdaren är en bra förebild för patienten som börjar ART.

Kulle alkoholmissbruk vara en kontraindikation för att påbörja antiretroviral behandling?

Ja, om det är okontrollerat. Detsamma gäller obehandlad aktiv depression eller narkotikamissbruk. Dessa problem skulle behöva hanteras framgångsrikt innan behandlingen kan påbörjas. Att upptäcka detta problem understryker vikten av ett hembesök. Beslutet om när ART ska påbörjas skulle behöva individualiseras från fall till fall.

Vilket annat stöd kan en lekmannarådgivare ge?

De hjälper till med rådgivning och utbildning. Lekrådgivare håller nära kontakt mellan patienterna och kliniken. De hjälper till att främja en hälsosam livsstil med en positiv inställning.

Fallstudie 4

En patient deltar i screeningbesöket. När hon har träffats av läkaren tas blodprover. Hon bedöms om hon är redo för behandling och uppmanas att återkomma inom 7 dagar.

Vilka blodprover görs vid screeningbesöket?

En CD4-räkning görs om detta inte redan har kontrollerats. Ytterligare blodprov görs beroende på vilka läkemedel som ska användas:

1. Serumkreatinin för TDF
2. Ett Hb-test (hemoglobin) eller fullständig blodstatus för AZT
3. Serum-AlT för nevirapin
4. Kolesterol och triglycerider för lopinavir/ritonavir.

Who decides when a patient is ready to start treatment?

The multidisciplinary team and the patient. The decision should not be taken by the doctor alone.