A Comprehensive Guide To Breast And Nipple Reconstruction

Sinds 1985 is oktober de maand van de bewustwording van borstkanker (Breast Cancer Awareness, BCA) – een periode gewijd aan het voorlichten van het publiek over de ziekte die, volgens de Centers for Disease Control and Prevention (CDC), de tweede meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen is, ongeacht ras of etniciteit. Ook bij mannen kan borstkanker worden vastgesteld (zij het in veel mindere mate), en de AEDITION besteedt deze maand veel aandacht aan BCA, van gidsen van deskundigen over mastectomie en reconstructieve borstchirurgie tot krachtige patiëntenperspectieven en roundups van producten die iets terugdoen.

Nu u een beter inzicht hebt in de fysieke en emotionele tol van borstreconstructie en het belang van het vinden van het juiste chirurgische team (lees HIER ons overzicht van hoe u het borst- en tepelreconstructieproces benadert), is het tijd om dieper in te gaan op de chirurgische opties die er bestaan voor patiënten na mastectomie om hun borsten en tepels te reconstrueren.

In het algemeen zijn er twee categorieën van borstreconstructie: op basis van implantaten en op basis van autoloog weefsel (ook bekend als “flap”). In sommige gevallen wordt een combinatie gebruikt om de meest natuurlijke en symmetrische resultaten te bereiken. Op dezelfde manier zijn er twee soorten tepelreconstructies. Bij de ene wordt alleen een tatoeage aangebracht, terwijl de andere een hybride is van reconstructie en tatoeage.

“Ik wil dat al mijn patiënten hun opties begrijpen, zodat ze de beste keuze voor hen kunnen maken,” zegt de in Nashville gevestigde, door de board gecertificeerde plastisch chirurg Jacob Unger, MD, die honderden borstreconstructies per jaar uitvoert. “

Hier volgt een uitgebreide gids over de meest voorkomende borst- en tepelreconstructies.

Reconstructie met borstimplantaten

De meest populaire vorm van borstreconstructie, borstimplantaten bieden een kortere operatie- en hersteltijd dan andere reconstructieve procedures. Reconstructie met implantaten kan zowel vertraagd (uitgevoerd in de maanden na de mastectomie) als direct (uitgevoerd in combinatie met de mastectomie-operatie) worden uitgevoerd, en medische vooruitgang – zoals huidsparende mastectomie, cohesieve gel-siliconenimplantaten en interne ondersteuningstechnologieën zoals AlloDerm en GalaFLEX mesh – heeft chirurgen in staat gesteld om steeds natuurlijker ogende resultaten te creëren.

Ondanks de populariteit is de techniek niet zonder fouten. “De uitdaging bij reconstructie op basis van implantaten is dat er geen natuurlijk zacht weefsel van de borst is om een implantaat te helpen camoufleren en contouren te geven of om het weefsel en de positie van de tepel te helpen herschikken zoals dat wel kan als er inheems borstweefsel is”, zegt Dr. Unger.

Met dat in gedachten is het belangrijk om de verschillende facetten van reconstructie op basis van implantaten te begrijpen.

Pre-Pectorale Implantaatplaatsing

Terwijl borstimplantaten (zowel reconstructieve als cosmetische) van oudsher onder de borstspier werden geplaatst om een natuurlijker uiterlijk te verkrijgen, gaat de trend nu in de richting van pre-pectorale (lees: over-de-spier heen) plaatsing.

“Pre-pectorale implantaten zorgen voor een gemakkelijker herstel met minder pijn en ongemak,” zegt UCLA gecertificeerd plastisch chirurg Jason Roostaeian, MD. Een ander voordeel? Het ontbreken van animatie vervorming. “

Een voor-en-na van Dr. Unger’s pre-pectorale borstreconstructie na een tepel sparende mastectomie.

Ideale kandidaten voor pre-pectorale plaatsing zijn die met jongere, dikkere huid, die het implantaat direct eronder beter camoufleert. De techniek is ook belangrijk. “Door het implantaat in een huidmatrix (gesteriliseerde kadaverhuid) te wikkelen, kun je het implantaat goed insluiten en geef je het een extra bedekkingslaag,” merkt Dr. Roostaeian op. “Maar de belangrijkste techniek die we gebruiken om het implantaat te camoufleren is vettransplantatie.”

In plaats van alleen een implantaat te gebruiken, zullen plastisch chirurgen vaak een hybride procedure aanraden waarbij vet wordt geoogst van een donorplaats (denk: de buik, flanken of binnenkant van de dijen) om rond het borstimplantaat te worden geïnjecteerd. Het resultaat?

“Vettransplantatie heeft de manier veranderd waarop ik borstreconstructies uitvoer,” zegt Leif Rogers, plastisch chirurg in Beverly Hills. “Het kan het resultaat van elke borstreconstructie verbeteren, het ziet er natuurlijker uit en geeft me de mogelijkheid om mijn resultaten te verfijnen op een manier die voorheen niet mogelijk was.”

Daarnaast heeft Dr. Rogers succes gehad met een nieuw liposuctie-alternatief genaamd Renuva. “Renuva is een biologisch allotransplantaat dat het lichaam stimuleert om zijn eigen vetcellen te kweken”, zegt hij. “Dit zou een ideaal product zijn voor kleine onregelmatigheden in de contouren na een borstreconstructie, in tegenstelling tot het gebruik van het eigen vet van de patiënt.”

Telayed Reconstruction Using Implants

Afhankelijk van de individuele anatomie en het behandelplan van een patiënt, kan hij of zij ervoor kiezen om de mastectomie en reconstructie procedures niet te combineren. Chirurgen kunnen ook aanraden om het plaatsen van permanente borstimplantaten uit te stellen tot een latere datum voor betere resultaten.

In dergelijke gevallen worden onmiddellijk na de borstamputatie weefselexpanders in het borstzakje gehecht. In de weken en maanden na de operatie worden de expanders in de praktijk van de plastisch chirurg geleidelijk opgeblazen met lucht of zoutoplossing. “Een weefselexpandor behoudt de ruimte waar de borst moet komen,” zegt Dr. Unger. En omdat het plaatsen van een zwaar siliconenimplantaat in een lege borstzak de fragiele bloedtoevoer die na de mastectomie overblijft zou samendrukken en tot weefselsterfte zou leiden, merkt hij op dat de weefselexpander “de mastectomieflappen laat rusten zonder er onnodig gewicht op te leggen.”

Een voor-en-na van Dr. Roostaeian’s unilaterale subpectorale borst- en tepelreconstructie.

Hoewel het expansieproces oncomfortabel kan zijn, hebben weefselexpanders het bijkomende voordeel dat ze zowel plastisch chirurgen als hun patiënten tijd geven om zich te concentreren op een esthetisch doel. Zodra de expanders de juiste grootte hebben bereikt, worden ze vervangen door permanente borstimplantaten. Dr. Roostaeian’s patiënte Caroline* (39 jaar) geeft toe dat de expanders een noodzakelijk kwaad bleken te zijn. “Mijn expanders zagen er niet natuurlijk uit en waren soms erg pijnlijk nadat ze gevuld waren,” herinnert ze zich. “Maar ze hebben me geholpen om een goed beeld te krijgen van de grootte van de implantaten die uiteindelijk het beste voor me zouden zijn.”

Na jaren van controle van goedaardige tumoren en vervolgens een diagnose van kanker op 31-jarige leeftijd, zegt Dr. Ungers patiënte Laura dat ze koos voor een tepel sparende dubbele mastectomie vanwege de kwaliteit van de reconstructie die tegenwoordig beschikbaar is. “Ik was de borsten die ik had beu, maar ik was er nog niet klaar voor om ze helemaal op te geven”, vertrouwt ze me toe. “Ik had echt geluk omdat hij de expanders boven op de spier kon plaatsen, wat het herstel voor mij een stuk gemakkelijker maakte.”

Laura chroniqueerde haar reis op Instagram @laura_birdwell en haar blog, tatatocancer, en zodra haar expanders gevuld waren, verruilde Dr. Unger ze voor permanente implantaten en voerde gelijktijdig vettransplantaties uit. Zoals veel reconstructiepatiënten onderging Laura daarna nog een extra operatie om haar resultaten verder te verfijnen. “

Directe reconstructie met implantaten

In sommige gevallen kunnen vrouwen de stap van de expander overslaan door onmiddellijk na hun borstamputatie permanente borstimplantaten te laten plaatsen. Met de belofte van slechts één operatie (wat minder anesthesie en hersteltijd betekent) is de direct-voor-implantaat optie begrijpelijkerwijs aantrekkelijk – hoewel het niet voor iedereen is weggelegd.

Volgens Dr. Unger zijn goede kandidaten meestal vrouwen met “kleinere, ideaal gevormde borsten”, die “dicht bij dezelfde grootte willen blijven, zeer gezond zijn en zeer robuuste mastectomieflappen hebben” (lees: ruim voldoende bloedtoevoer).

Hayley, bij wie op 30-jarige leeftijd de diagnose werd gesteld, onderging aanvankelijk een lumbpectomie. “Dat gaf me tijd,” zegt ze over de ingreep. “Ze hebben de tumor verwijderd en ontdekten dat hij niet was uitgezaaid.” In haar zoektocht naar een zeer bekwame chirurg met ervaring in het uitvoeren van pre-pectorale, direct-to-implant reconstructie, vond Hayley Dr. Roostaeian na het interviewen van vijf of zes chirurgische teams.

Tijdens dit soort reconstructie, gebruikt Dr. Roostaeian een nieuwe fluorescentie beeldvormingstechnologie genaamd SPY om de bloedstroom direct in de OK te evalueren. “Het is nog een instrument in ons arsenaal om het succes van de reconstructie op lange termijn te helpen garanderen”, zegt hij.

Kelly, bij wie de diagnose op 45-jarige leeftijd werd gesteld, koos voor een unilaterale mastectomie en onmiddellijke reconstructie bij Dr. Rogers. “Ik had cosmetische implantaten en ik vond het erg mooi hoe ik er daarvoor uitzag,” vertelt ze. “Of ik al dan niet een reconstructie zou laten uitvoeren, was nooit een vraag in mijn gedachten.”

Ze kon een subpectorale, direct-voor-implantaat reconstructie ondergaan, deels omdat ze al borstimplantaten onder de spier had laten plaatsen. Dr. Rogers verving ook het implantaat in de borst die geen kanker had om de symmetrie te waarborgen, en Kelly onderging nog een aantal operaties – waaronder vettransplantatie en tepelreconstructie – voor verdere verfijning. Acht jaar later is ze nog steeds erg blij met het resultaat. “

Hoewel er veel succesverhalen zijn over implantaten, is er ook een risico. Vanwege de kwetsbaarheid van huidlappen na mastectomie geven veel chirurgen de voorkeur aan het tweefasenproces (expander gevolgd door implantaat). “Iedereen wil minder chirurgie. Iedereen wil klaar zijn en het achter de rug hebben,” zegt Michael Newman, MD, een gecertificeerd plastisch chirurg bij South Bay Plastic Surgeons in Torrance, CA. “Maar het is belangrijker voor mij om hen een duurzamer resultaat op lange termijn te geven. Hij geeft de voorkeur aan een weefselexpander omdat die “heel licht is” en “geen druk uitoefent op de huid of de mesh”, waardoor “de hechtingen kunnen genezen.”

Daarnaast is de ingreep zelden zo “eenmalig” als het klinkt. Patiënten hebben bijna altijd aanvullende operaties nodig om hun esthetische doelen te bereiken. “Direct naar implantaat is een mooi concept,” zegt Dr. Unger, “maar in de meeste gevallen moet je terug naar de operatiekamer om dingen bij te werken, af te ronden of wat vet toe te voegen.”

Lap-reconstructie

Autologe weefselreconstructie – beter bekend als “flap-chirurgie” – houdt in dat weefsel uit een bepaald deel van het lichaam (d.w.z. een donorplaats) wordt overgebracht naar de borst om een borstheuvel te creëren. Chirurgen kunnen het weefsel van het ene gebied naar het andere verplaatsen, waarbij ze de primaire bloedtoevoer van de donorplaats intact laten (ook bekend als een pediculaire flap), of het weefsel volledig verwijderen van de oorspronkelijke plaats en het opnieuw aan de borst vastmaken in een procedure met vrije flap.

Vrije flappen vereisen ingewikkelde microchirurgie, waarbij plastisch chirurgen onder een microscoop bloedvaten aan elkaar hechten om de bloedtoevoer tussen het donorweefsel en de borstkas weer tot stand te brengen. Het is nauwgezet en tijdrovend werk (bilaterale operaties met een vrije flap kunnen tot 12 uur in beslag nemen), en patiënten worden tot vijf dagen na de operatie nauwlettend in het ziekenhuis in de gaten gehouden om er zeker van te zijn dat de flap levensvatbaar is.

Het herstelproces kan complexer zijn dan bij implantaatchirurgie, omdat patiënten te maken hebben met meerdere operatieplaatsen (de borstkas en het donorgebied), hoewel patiënten bij elk type ingreep vergelijkbare pijn- en ongemakkenniveaus rapporteren.

Typen flapreconstructie

Omwille van de donorplaatscomponent zijn er verschillende flapprocedures waaruit een patiënt kan kiezen op basis van zijn anatomie en esthetische doelen. De namen zijn gebaseerd op de donorplaatsen, waaronder die van de buik (TRAM en DIEP), rug of schouder (LAT), binnendij (TUG), en billen (GAP).

Een voor-en-na van Dr. Newman’s bilaterale DIEP-lap borst- en tepelreconstructie.

Onder de plastisch chirurgen die wij hebben ondervraagd, zijn de meest populaire flapoperaties de latissimus dorsi (LAT)-lap en de diepe inferieure epigastrische perforator arterie (DIEP)-lap. Terwijl een LAT-lap vaak wordt gebruikt in combinatie met een borstimplantaatreconstructie voor betere resultaten, is de DIEP-lap een vrije flapprocedure waarbij alleen buikhuid en -vet worden verwijderd (vergelijkbaar met een buikwandcorrectie) om een borstheuvel te creëren.

LAT Flap

• Donorgebied: Samengesteld uit spier, huid en vet van de rug
• Type flap: Een pedikelflap (deze blijft vastzitten aan de primaire bloedtoevoer)
• Littekenvorming: Er ontstaat een litteken op de donorplaats op de rug, dat meestal in de bh-lijn kan worden verborgen, en een langwerpig litteken rond de nieuwe borstheuvel
• Operatietijd: gemiddeld 5 tot 7 uur

DIEP Flap

• Donorplaats: Samengesteld uit huid en vet (geen spieren) van de buik
• Type Flap: Een vrije flap (deze is volledig losgemaakt van zijn oorspronkelijke bloedtoevoer)
• Littekenvorming: Er ontstaat een litteken tussen de heupbotten (vergelijkbaar met een cosmetische buikwandcorrectie) en een langwerpig litteken rond de nieuwe borstheuvel
• Operatietijd: gemiddeld 8 tot 12 uur

Voordelen van flapreconstructie

Hoewel flapoperaties ingewikkelder zijn om uit te voeren en langere operatietijden vereisen, zegt dr. Roostaeian dat ze de “gouden standaard” blijven voor borstreconstructie omdat ze een resultaat opleveren dat het meest lijkt op en zich gedraagt als een natuurlijke borst.

In tegenstelling tot een implantaat voelt de nieuwe borstheuvel meer aan als een natuurlijke borst omdat hij wordt gemaakt met het eigen vet en de eigen huid van de patiënt. In het geval van een unilaterale reconstructie zal de plastisch chirurg de nieuwe borst beter kunnen afstemmen op de niet-aangedane borst. Bovendien kunnen borsten die door middel van flapoperaties worden gecreëerd, in grootte en vorm variëren naarmate de patiënt aankomt of afvalt.

“Flapchirurgie is ideaal voor patiënten die voor een unilaterale reconstructie hebben gekozen, omdat die flap met je lichaam mee verandert,” zegt dr. Roostaeian, die eraan toevoegt dat de resultaten op de lange termijn veel permanenter zijn dan implantaten. “Als je kiest voor implantaten, teken je in feite voor meer operaties in je leven, omdat implantaten de neiging hebben om problemen te krijgen.”

Een voor-en-na van Dr. Rogers eenzijdige borst- en tepelreconstructie.

Dit gebrek aan toekomstige revisies bracht Marjan, een van Dr. Roostaeian’s DIEP flap patiënten die 47 jaar was op het moment van haar operatie, ertoe om voor de procedure te kiezen. “Ik vertelde hem dat ik, omdat ik jong was, niet onder het mes wilde als ik zeventig was,” herinnert ze zich.

Dr. Rogers’ patiënte Meredith* wilde geen borstimplantaten omdat ze dacht dat ze er onnatuurlijk uit zouden zien en mogelijk haar actieve levensstijl in de weg zouden staan. “Toen dr. Rogers legde uit dat de DIEP-operatie een buikwandcorrectie zou zijn – het vervangen van mijn borsten door mijn eigen weefsel – en dat ik geen implantaten zou krijgen, ik was er helemaal klaar voor,” vertelt ze. “Ik wist dat de operatie de dag zelf 12 tot 13 uur zou duren, maar ik was er klaar voor.”

Hoewel ze zich aanvankelijk zorgen maakte over littekens en de langere hersteltijd, is Meredith “meer dan tevreden” met haar reconstructie. En omdat ook haar tepelreconstructie voltooid is, zegt ze dat haar borsten er zo natuurlijk uitzien dat het lijkt alsof ze een borstlift en een buikwandcorrectie heeft ondergaan – en geen dubbele mastectomie.

Een flapoperatie is ook een optie voor vrouwen bij wie de reconstructie met implantaten mislukt is als gevolg van bestraling of hardnekkige kapselcontractuurproblemen. Dr. Roostaeian’s patiënte Caroline had oorspronkelijk een bilaterale, implantaat-gebaseerde reconstructie, maar bestraling beschadigde haar weefsel en veroorzaakte genezingsproblemen. “Dr. Roostaeian vertelde me dat de enige manier om de situatie permanent aan te pakken een DIEP flap was,” zegt ze. “Het was ontmoedigend en ik dacht dat ik niet genoeg vet had, maar hij was in staat om een kleine borst te creëren en deze te vergroten met een implantaat. Het is zo natuurlijk dat ik wou dat ik genoeg vet had gehad om de andere kant ook te doen.”

Reconstructie van tepels

Huid- en tepelsparende mastectomieën zijn gemeengoed geworden, maar de diagnose van de patiënt staat chirurgen niet altijd toe de tepels intact te houden. Patiënten hebben dan twee reconstructieopties: alleen tatoeëren of een combinatie van chirurgische reconstructie en tatoeëren.

In het eerste geval past een tatoeëerder de nieuwe tepel en tepelhof aan de bestaande aan (na unilaterale mastectomie) of creëert hij twee nieuwe tepel/tepelhofcomplexen op basis van de esthetische voorkeur van de patiënt (na bilaterale mastectomie). Schaduw- en kleurvariaties helpen de illusie van diepte en projectie te creëren.

chirurgische tepelreconstructie duurt ondertussen ongeveer 45 minuten en kan worden uitgevoerd in combinatie met een vervolg reconstructieve operatie of alleen onder plaatselijke verdoving. Chirurgen gebruiken huid uit het midden van de borst om een tepel te maken, waarbij een klein horizontaal litteken wordt achtergelaten. Patiënten kunnen vervolgens het tepelhof en de tepel laten tatoeëren voor een natuurlijker ogende kleur en om zichtbare littekens te verbergen.

The Takeaway

Net zoals geen twee borstkankerdiagnoses hetzelfde zijn, is het reconstructieproces een zeer persoonlijke ervaring die patiënten kunnen kiezen op het moment dat het voor hen het meest comfortabel is. Dit gezegd zijnde, kan een goed begrip van de beschikbare opties voorafgaand aan een lumpectomie of mastectomie ervoor zorgen dat de patiënt uiteindelijk de beste resultaten voor zijn anatomie en esthetische doelen krijgt. Het vinden van het juiste chirurgische team en het zoeken van de steun van vrouwen en mannen die de ervaring hebben meegemaakt, kan helpen om het proces zinvol te maken.

De namen van de patiënten zijn veranderd