A Comprehensive Guide To Breast And Nipple Reconstruction

Sedan 1985 har oktober fungerat som månad för att uppmärksamma bröstcancer – en period som ägnas åt att utbilda allmänheten om sjukdomen som, enligt Centers for Disease Control and Prevention (CDC), är den näst vanligaste formen av cancer hos kvinnor, oberoende av ras eller etnicitet. Män kan också diagnostiseras med bröstcancer (om än i mycket lägre grad), och The AEDITION ägnar en stor del av sin bevakning denna månad åt BCA, från expertguider om mastektomier och rekonstruktiv bröstkirurgi till kraftfulla patientperspektiv och sammanställningar av produkter som ger tillbaka.

Nu när du har en bättre förståelse för den fysiska och känslomässiga påfrestningen av bröstrekonstruktion och vikten av att hitta rätt kirurgiskt team (läs vår översikt över hur du ska närma dig processen för rekonstruktion av bröst och bröstvårtor HÄR) är det dags att dyka djupare in i de kirurgiska alternativ som finns för postmastektomipatienter för att rekonstruera bröst och bröstvårtor.

Generellt sett finns det två kategorier av bröstrekonstruktion: implantatbaserad och autolog vävnadsbaserad (a.k.a. ”flap”). I vissa fall används en kombination för att uppnå det mest naturliga och symmetriska resultatet. På samma sätt finns det två huvudtyper av bröstvårtsrekonstruktion. Den ena innebär enbart tatuering, medan den andra är en hybrid av rekonstruktion och tatuering.

”Jag vill att alla mina patienter ska förstå sina alternativ så att de kan göra det bästa valet för dem”, säger den Nashville-baserade styrelsediplomerade plastikkirurgen Jacob Unger, MD, som utför hundratals bröstrekonstruktioner per år. ”Och sedan är mitt jobb att ge det bästa resultat jag kan med dessa begränsningar.”

Här finns en omfattande guide till de vanligaste typerna av bröst- och bröstvårtsrekonstruktion.

Rekonstruktion med bröstimplantat

Den populäraste formen av bröstrekonstruktion, bröstimplantat erbjuder en kortare operations- och återhämtningstid än andra rekonstruktionsförfaranden. Implantatrekonstruktion kan antingen vara fördröjd (utförs under månaderna efter mastektomi) eller direkt (utförs i samband med mastektomioperationen), och medicinska framsteg – som hudsparande mastektomier, silikonimplantat med kohesiv gel och interna stödtekniker som AlloDerm och GalaFLEX-nät – har gjort det möjligt för kirurgerna att skapa allt mer naturtrogna resultat.

Trots populariteten är tekniken inte felfri. ”Utmaningen med implantatbaserad rekonstruktion är att det inte finns någon naturlig mjuk vävnad i bröstet som kan hjälpa till att kamouflera och forma ett implantat eller hjälpa till att omorganisera vävnad och bröstvårtans position på samma sätt som när det finns naturlig bröstvävnad”, säger dr Unger.

Med detta i åtanke är det viktigt att förstå de olika facetterna av implantatbaserad rekonstruktion.

Pre-Pectoral implantatplacering

Men medan bröstimplantat (både rekonstruktiva och kosmetiska) historiskt sett har placerats under bröstmuskeln för att hjälpa till att uppnå ett mer naturligt utseende, går trenden nu mot pre-pectoral (läs: över muskeln) placering.

”Pre-pectorala implantat möjliggör en enklare återhämtning med mindre smärta och obehag”, säger den certifierade plastikkirurgen Jason Roostaeian, läkare vid UCLA. En annan fördel? Avsaknaden av animerad deformitet. ”När du har ett implantat under bröstmuskeln och du böjer den så ser det lite fel ut”, säger han.

En före- och efterbild av Dr. Unger’s pre-pectorala bröstrekonstruktion efter en bröstvårtsparsam mastektomi.

Den perfekta kandidaten för pre-pectoral placering är de som har yngre, tjockare hud, som bättre kamouflerar implantatet direkt under. Tekniken är också viktig. ”Genom att svepa in implantatet i en dermal matris (steriliserad kadaverhud) kan du hålla implantatet väl inneslutet och ge det ett extra lager av täckning”, påpekar dr Roostaeian. ”Men den viktigaste tekniken vi använder för att dölja implantatet är fetttransplantation.”

Istället för att använda enbart ett implantat rekommenderar plastikkirurger ofta ett hybridförfarande som innebär att man tar ut fett från ett donatorställe (t.ex. magen, flankerna eller insidan av låren) för att injicera det runt bröstimplantatet. Resultatet? Slätare och mer naturliga bröst.

”Fetttransplantation har förändrat mitt sätt att göra bröstrekonstruktioner”, säger den Beverly Hills-baserade certifierade plastikkirurgen Leif Rogers, MD. ”Det kan förbättra resultatet av alla bröstrekonstruktioner, skapa ett mer naturligt utseende och ge mig möjlighet att finjustera mina resultat på ett sätt som tidigare inte varit möjligt.”

Dr Rogers har dessutom haft framgång med ett nytt alternativ till fettsugning som kallas Renuva. ”Renuva är en biologisk allotransplantationsprodukt som stimulerar kroppen att odla sina egna fettceller”, säger han. ”Detta skulle vara en idealisk produkt för små ojämnheter i konturen efter en bröstrekonstruktion i stället för att använda patientens eget fett.”

Skjuten rekonstruktion med hjälp av implantat

Avhängigt av en patients individuella anatomi och behandlingsplan kan han eller hon välja att inte kombinera sin mastektomi och sina rekonstruktionsförfaranden. På samma sätt kan kirurger rekommendera att fördröja placeringen av permanenta bröstimplantat till ett senare datum för bättre resultat.

I sådana fall sys vävnadsexpander in i bröstfickan omedelbart efter mastektomin. Under veckorna och månaderna efter operationen pumpas expanderarna gradvis upp på plastikkirurgens kontor med hjälp av luft eller saltlösning. ”En vävnadsexpander bevarar utrymmet där bröstet ska vara”, säger dr Unger. Och eftersom ett tungt silikonimplantat i en tom bröstficka skulle komprimera den ömtåliga blodtillförseln som finns kvar efter mastektomi och leda till vävnadsdöd, konstaterar han att vävnadsexpandern ”gör det möjligt för mastektomilapperna att vila utan att lägga onödig vikt på dem”.”

En före- och efterbild av dr Roostaeians unilaterala subpectorala bröst- och bröstvårtrekonstruktion.

Och även om expansionsförfarandet kan vara obekvämt har vävnadsexpandörer den extra fördelen att de ger både plastikkirurger och deras patienter tid att fokusera på ett estetiskt mål. När expanderarna når lämplig storlek byts de ut mot permanenta bröstimplantat. Dr Roostaeians patient Caroline* (diagnostiserad vid 39 års ålder) medger att expanderarna visade sig vara ett nödvändigt ont. ”Mina expanders såg inte naturliga ut och var ibland mycket smärtsamma efter att de fyllts”, minns hon. ”Men de hjälpte mig att få en riktigt bra uppfattning om vilken storlek på implantaten som i slutändan skulle vara bäst för mig.”

Efter åratal av övervakning av godartade tumörer och sedan en cancerdiagnos vid 31 års ålder säger Dr. Ungers patient Laura att hon valde en bröstvårtsparande dubbel mastektomi på grund av den kvalitet på rekonstruktionen som finns tillgänglig idag. ”Jag var trött på de bröst jag hade, men jag var inte redo att ge upp dem helt och hållet”, anför hon. ”Jag hade verkligen tur eftersom han kunde placera expanderarna ovanpå muskeln, vilket gjorde återhämtningen mycket lättare för mig.”

Laura berättade om sin resa på Instagram @laura_birdwell och sin blogg, tatatocancer, och när hennes expanders var fyllda bytte dr Unger ut dem mot permanenta implantat och utförde samtidigt en fetttransplantation. Som många rekonstruktionspatienter hade Laura sedan ytterligare en operation för att ytterligare förfina sitt resultat. ”Jag tycker att de ser bättre ut nu än tidigare”, säger hon om sina bröst.

Direkt-till-implantat-rekonstruktion

I vissa fall kan kvinnor hoppa över expandersteget genom att få sina permanenta bröstimplantat placerade direkt efter mastektomin. Med sitt löfte om endast en operation (vilket innebär mindre bedövning och återhämtningstid) är direkt-till-implantat-alternativet förståeligt nog tilltalande – även om det inte är för alla.

Enligt dr Unger är bra kandidater vanligtvis kvinnor med ”mindre, idealiskt formade bröst” som ”vill vara nära samma storlek, är mycket friska och har mycket robusta mastektomilappar” (läs: riklig blodtillförsel).

Hayley, som fick sin diagnos vid 30 års ålder, fick först en lumpektomi. ”Det gav mig tid”, säger hon om ingreppet. ”De fick ut tumören och konstaterade att den inte hade spridit sig.” I sitt sökande efter en mycket skicklig kirurg med erfarenhet av att utföra rekonstruktioner före bröstet, direkt till implantat, hittade Hayley dr Roostaeian efter att ha intervjuat fem eller sex kirurgiska team.

Under denna typ av rekonstruktion använder dr Roostaeian en ny teknik för fluorescensavbildning som kallas SPY för att utvärdera blodflödet direkt i operationssalen. ”Det är ytterligare ett verktyg i vår arsenal för att säkerställa att rekonstruktionen lyckas på lång sikt”, säger han.

Kelly, som fick sin diagnos vid 45 års ålder, valde en unilateral mastektomi och omedelbar rekonstruktion med dr Rogers. ”Jag hade kosmetiska implantat och jag gillade verkligen hur jag såg ut tidigare”, berättar hon. ”Huruvida jag skulle ha en rekonstruktion eller inte var aldrig en fråga för mig.”

Hon kunde genomgå en subpectoral, direkt-till-implantat-rekonstruktion, delvis på grund av att hon redan hade bröstimplantat placerade under muskeln. Dr Rogers bytte också ut implantatet i det bröst som inte hade cancer för att säkerställa symmetri, och det slutade med att Kelly genomgick ett par efterföljande operationer – inklusive fetttransplantation och bröstvårtsrekonstruktion – för ytterligare förfining. Åtta år senare är hon fortfarande mycket nöjd med resultatet. ”Man kan inte ens se skillnad”, säger hon.

Men även om det finns gott om framgångshistorier om direkt implantat finns det också risker. På grund av den ömtåliga karaktären hos hudflikar efter mastektomi föredrar många kirurger processen i två steg (expander följt av implantat). ”Alla vill ha mindre kirurgi. Alla vill vara klara och ha det bakom sig”, säger Michael Newman, MD, en certifierad plastikkirurg vid South Bay Plastic Surgeons i Torrance, Kalifornien. ”Men det är viktigare för mig att ge dem ett mer hållbart och långsiktigt resultat.” Han föredrar att använda en vävnadsexpander eftersom ”den är mycket lätt” och ”inte sätter något tryck på huden eller nätet”, vilket ”gör det möjligt för suturerna att läka”.

Och dessutom är ingreppet sällan så ”enkelt och färdigt” som det låter. Patienterna behöver nästan alltid ytterligare operationer för att uppnå sina estetiska mål. ”Direkt till implantat är ett bra koncept”, säger dr Unger, ”men i de allra flesta fall måste man gå tillbaka till operationssalen för att göra ändringar, runda av eller lägga till lite fett.”

Lapprekonstruktion

Autolog vävnadsrekonstruktion – mer känt som ”klaffkirurgi” – innebär att vävnad överförs från ett område av kroppen (dvs. en donatorplats) till bröstet för att skapa en brösthöjd. Kirurgerna kan antingen flytta vävnaden från ett område till ett annat och lämna den primära blodtillförseln från donatorplatsen intakt (även kallad pedikelklaff) eller helt ta bort vävnaden från dess ursprungliga plats och återfästa den på bröstet i ett fritt klaffförfarande.

Fria klaffar kräver komplicerad mikrokirurgi, under vilken plastikkirurgerna syr ihop blodkärl under mikroskop för att återupprätta blodtillförseln mellan donatorvävnaden och bröstkorgen. Det är ett noggrant och tidskrävande arbete (bilaterala fria klaffoperationer kan ta upp till 12 timmar att genomföra), och patienterna övervakas noga på sjukhuset i upp till fem dagar efter operationen för att se till att klaffen är livskraftig.

Rekonvalescensen kan vara mer komplicerad än vid implantatkirurgi eftersom patienterna har flera operationsställen att ta hänsyn till (bröstet och donatorområdet), även om patienterna rapporterar liknande smärt- och obehagsnivåer vid varje typ av ingrepp.

Typer av rekonstruktion med klaff

På grund av komponenten med donatorområdet finns det en mängd olika klaffprocedurer som patienten kan välja mellan baserat på sin anatomi och sina estetiska mål. Namnen är baserade på donatorställena, bland annat från buken (TRAM och DIEP), ryggen eller axeln (LAT), insidan av låret (TUG) och skinkorna (GAP).

En före-och-efterbild av dr. Newmans bilaterala DIEP-lapprekonstruktion av bröst och bröstvårtor.

Av de plastikkirurger som vi har intervjuat är de mest populära lappoperationerna latissimus dorsi (LAT) flap och deep inferior epigastric perforator artery (DIEP) flap. Medan LAT-flappen ofta används i samband med en rekonstruktion med bröstimplantat för bättre resultat, är DIEP ett fritt klappförfarande där man endast tar bort bukhud och fett från buken (liknande en bukplastik) för att skapa en brösthöjd.

LAT Flap

• Donatorplats: Består av muskler, hud och fett från ryggen
• Typ av klaff: Typ av klapp: En pedikelklapp (den förblir fäst vid sin primära blodtillförsel)
• Ärrbildning: En klapp med en pedikel (den förblir fäst vid sin primära blodtillförsel): Det skapas ett ärr längs ryggen som vanligtvis kan döljas i bh-linjen och ett avlångt ärr runt den nya brösthöjden
• Operationstid: I genomsnitt 5 till 7 timmar

DIEP Flap

• Donatorplats: En blodkärl som är en del av en blodkärl: Består av hud och fett (ingen muskel) från buken
• Typ av klaff: Typ: Fri klaff (den är helt avskiljd från sin ursprungliga blodtillförsel)
• Ärrbildning: Ingen ärrbildning: Det skapas ett ärr på donatorplatsen mellan höftbenen (liknande en kosmetisk bukplastik) och ett avlångt ärr runt den nya brösthöjden
• Operationstid: I genomsnitt 8 till 12 timmar

Fördelar med rekonstruktion med klaff

Och även om klaffprocedurerna är mer komplicerade att utföra och kräver längre operationstider, kan dr. Roostaeian säger att de förblir den ”gyllene standarden” för bröstrekonstruktion eftersom de skapar ett resultat som närmast liknar och beter sig som ett naturligt bröst.

Till skillnad från ett implantat känns den nya brösthögen mer som ett naturligt bröst eftersom den skapas med patientens eget fett och hud. Vid unilateral rekonstruktion kan plastikkirurgen bättre anpassa det nya bröstet till det opåverkade bröstet. Dessutom kan bröst som skapats med hjälp av klaffprocedurer fluktuera i storlek och form när patienten går upp eller ner i vikt.

”Klaffkirurgi är idealisk för patienter som har valt unilateral rekonstruktion eftersom klaffen förändras med kroppen”, säger dr Roostaeian, som tillägger att resultaten på lång sikt är mycket mer permanenta än implantat. ”När du väljer implantatvägen, skriver du i princip under på fler operationer i ditt liv eftersom implantat tenderar att ha vissa problem på vägen.”

En före-och-efterbild av dr. Rogers unilaterala bröst- och bröstvårtrekonstruktion.

Den här bristen på framtida revideringar fick Marjan, en av dr Roostaeians DIEP-flackpatienter som var 47 år när hon opererades, att välja ingreppet. ”Jag sa till honom att eftersom jag var ung ville jag inte behöva gå under kniven på 70-talet”, minns hon.

Dr Rogers patient Meredith* ville inte ha bröstimplantat eftersom hon trodde att de skulle se onaturliga ut och eventuellt störa hennes aktiva livsstil. ”När dr. Rogers förklarade att DIEP-förfarandet skulle vara en bukplastik – där mina bröst skulle ersättas med min egen vävnad – och att jag inte skulle ha några implantat, jag var helt med på det”, berättar hon. ”Jag visste att det skulle bli en lång operation på 12-13 timmar dagen innan, men jag var redo att göra det.”

Och även om hon till en början var orolig för ärrbildning och den längre återhämtningstiden är Meredith ”mer än nöjd” med sin rekonstruktion. Och eftersom bröstvårtsrekonstruktionen också är klar säger hon att hennes bröst ser så naturliga ut att det ser ut som om hon hade genomgått ett bröstlyft och en bukplastik – inte en dubbel mastektomi.

Flapkirurgi är också ett alternativ för kvinnor vars implantatrekonstruktion misslyckats på grund av strålning eller ihållande problem med kapselsammandragningar. Dr Roostaeians patient Caroline hade ursprungligen en bilateral, implantatbaserad rekonstruktion, men strålning skadade hennes vävnad och orsakade läkningsproblem. ”Dr Roostaeian berättade för mig att det enda sättet att permanent åtgärda situationen var att göra ett DIEP-flap”, säger hon. ”Det var skrämmande och jag trodde inte att jag hade tillräckligt med fett, men han kunde skapa ett litet bröst och förstärka det med ett implantat. Det är så naturligt att jag önskar att jag hade haft tillräckligt med fett för att göra den andra sidan också.”

Nippelrekonstruktion

Men även om hud- och bröstvårtsparande mastektomier har blivit vanliga, är det inte alltid möjligt att behålla bröstvårtorna intakta på grund av patientens diagnos. Detta lämnar patienterna med två rekonstruktionsalternativ: enbart tatuering eller en kombination av kirurgisk rekonstruktion och tatuering.

I det förstnämnda fallet matchar en medicinsk tatuerare den nya bröstvårtan och areolen med den befintliga (efter unilateral mastektomi) eller skapar två nya bröstvårtor/areolkomplex utifrån patientens estetiska preferenser (efter bilateral mastektomi). Skuggning och färgvariationer hjälper till att skapa en illusion av djup och projektion.

Kirurgisk bröstvårtsrekonstruktion tar däremot cirka 45 minuter och kan göras antingen i samband med en uppföljande rekonstruktiv kirurgi eller ensam under lokalbedövning. Kirurgerna använder hud från bröstets mitt för att skapa en bröstvårta och lämnar ett litet horisontellt ärr. Patienterna kan sedan få areola och bröstvårta tatuerade för att få en mer naturlig färg och för att dölja eventuella synliga ärr.

The Takeaway

Såväl som ingen bröstcancerdiagnos är den andra lik, är rekonstruktionsprocessen en djupt personlig upplevelse som patienterna kan välja att genomgå när det är mest bekvämt för dem. Med det sagt kan en förståelse för de alternativ som finns tillgängliga före en lumpectomi eller mastektomi se till att patienten får det bästa resultatet för sin anatomi och sina estetiska mål. Att hitta rätt kirurgiskt team och söka stöd från kvinnor och män som har gått igenom erfarenheten kan hjälpa till att göra processen begriplig.

*Patienternas namn har ändrats