Chirurgische behandeling van onverklaarbare hevige pijn aan de schildklier: Report of Three Cases and Concise Review of the Literature

Abstract

Pijnlijke schildklier heeft een beperkte differentiële diagnose. In zeldzame gevallen kan na zorgvuldige klinische, biochemische en radiologische analyse geen duidelijke oorzaak worden gevonden. Dit kan leiden tot uitgebreide morbiditeit en frustratie bij de patiënt wanneer symptomatische behandeling onvoldoende blijkt. Hemithyroïdectomie of totale thyroïdectomie kan dan het laatste redmiddel zijn voor arts en patiënt. Drie gevallen van onverklaarbare pijnlijke schildklier die succesvol werden behandeld met hemi- of totale thyreoïdectomie worden gepresenteerd. In twee gevallen leverde uitgebreide histologische evaluatie geen bevredigende verklaring op voor de extreme schildklierpijn. In één geval bracht histologische evaluatie van de schildklier Hashimoto’s thyroiditis aan het licht. Literatuuronderzoek vermeldt geen chirurgische behandeling voor onverklaarbare pijnlijke schildklier, en slechts 15 gevallen van chirurgische behandeling voor pijnlijke Hashimoto’s thyroiditis worden gepresenteerd. Chirurgische therapie is een succesvolle laatste optie in de behandeling van onverklaarbare pijnlijke schildklier en pijnlijke Hashimoto’s thyroiditis.

1. Inleiding

Pijnlijke schildklier heeft een beperkte differentiaaldiagnose. Naast trauma en nodulaire bloedingen is subacute thyreoïditis, ook wel de Quervain thyreoïditis genoemd, de meest voorkomende oorzaak . Subacute thyroiditis is een meestal bilaterale ontstekingsaandoening die een licht gezwollen, gevoelige schildklier veroorzaakt, die vaak gepaard gaat met thyrotoxicose. Duidelijk verhoogde erytrocytenbezinkingssnelheden en verhoogde C-reactieve proteïnen zijn kenmerkend voor deze aandoening. Er is een virale oorzaak voorgesteld, aangezien de aandoening vaak wordt voorafgegaan door een infectie van de bovenste luchtwegen. De aandoening is zelfbeperkend en symptomatische behandeling met pijnstillers is meestal voldoende. Soms zijn corticosteroïden nodig. Zeldzame oorzaken van een pijnlijke schildklier zijn infectie, stralingsgeïnduceerde schildklierontsteking, maligniteit, en neuralgie van de nervus laryngealis superioris. In geval van infectie kan een chirurgische behandeling aangewezen zijn wanneer een antibioticumkuur ontoereikend is of drainage van een abces noodzakelijk is. Nodulaire bloedingen en door bestraling veroorzaakte thyroïditis zijn meestal zelflimiterende aandoeningen. Neuralgie van de nervus laryngeus superior is een complexe pijnaandoening en kan hoge doses analgetica en perifere blokkade vereisen.

In zeldzame gevallen kan geen duidelijke oorzaak voor een pijnlijke schildklier worden gevonden na zorgvuldige klinische, biochemische en radiologische analyse. Dit kan leiden tot grote morbiditeit en frustratie bij de patiënt wanneer symptomatische behandeling onvoldoende blijkt. Hemithyroïdectomie of totale thyroïdectomie kan dan het laatste redmiddel zijn voor arts en patiënt. Drie gevallen van onverklaarbare pijnlijke schildklier die succesvol behandeld werden met chirurgische therapie worden gepresenteerd, en de differentiële diagnose wordt besproken.

2. Casus 1

Een 41-jarige Kaukasische vrouw met een voorgeschiedenis van een keizersnede en een diagnostische laparoscopie presenteerde zich met een extreem pijnlijke rechter schildklier sinds vier maanden. Enkele weken voor het begin van de pijn had ze last van een infectie van de bovenste luchtwegen. Er was geen koorts. De pijn was constant en nam toe bij slikken. De patiënte werd aanvankelijk behandeld door de huisarts. Analgetica zoals niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen en morfinomimetica verminderden de pijn niet. Bij lichamelijk onderzoek was de rechter schildklierkwab niet vergroot, maar uiterst pijnlijk bij palpatie. Er waren geen duidelijke schildklierknopen. De linker schildklierkwab was normaal. Er waren geen vergrote lymfeklieren in de hals. Laboratoriumtesten toonden euthyreoïdie: schildklier stimulerend hormoon (TSH) niveau was 0,59 mU/L (normale waarde 0,4-4,4 mU/L), vrij thyroxine (T4) niveau was 19,4 pmol/L (normale waarde 10-24 pmol/L), en triiodothyronine (T3) niveau was 1,7 nmol/L (normale waarde 1,3-2,6 nmol/L). De antilichaamspiegel van schildklierperoxidase (TPO) was laag (<10 ku/L). Het aantal leukocyten (6.400/mm3), de erytrocytenbezinkingssnelheid (11 mm/u) en het C-reactief proteïnegehalte (7 mg/dL) lagen binnen de normale grenzen. Ultrasonografie toonde meervoudige knopen in de rechter schildklierkwab met een maximale diameter van 12 mm zonder tekenen van bloeding of abces. De kaakchirurg en de otolaryngoloog sloten referred pain van tandheelkundige of nasopharyngeale pathologie uit. De patiënt werd gedurende enkele weken behandeld met analgetica en vervolgens corticosteroïden op basis van de vermoedelijke diagnose van subacute thyreoïditis. Dit loste de symptomen echter niet op. De pijn werd in toenemende mate invaliderend en leidde tot werkverzuim. Uiteindelijk werd 6 maanden na het begin van de klachten een rechter hemithyroïdectomie uitgevoerd. Het preparaat had een afmeting van 5×3×3 cm. Histologisch onderzoek toonde diffuse hyperplasie met prominente ongecompliceerde hyperplastische knopen en wat milde lymfocytaire thyroïditis (figuur 1). Onmiddellijk na de operatie was de pijn volledig verdwenen. Tot een jaar na de operatie was de patiënte pijnvrij en had zij een normale schildklierfunctie.

Figuur 1

Diffuse hyperplasie met prominente ongecompliceerde hyperplastische knopen en enige lymfocytaire thyroïditis (Hematoxylin-eosin, ×200).

3. Casus 2

Een 41-jarige blanke vrouw met een laparoscopische maagband voor morbide obesitas en een laparoscopische cholecystectomie presenteerde zich met een uiterst pijnlijke rechterschildklierkwab. Sinds enkele maanden had ze last van hartkloppingen en warmte-intolerantie, en sinds drie weken had ze extreme pijn ontwikkeld in de rechter schildklierkwab tijdens een periode van koorts en malaise. Zij had geen vergroting van de schildklier opgemerkt. Er waren geen gewichtsverlies of andere lichamelijke veranderingen. Een pijnstillende behandeling gaf geen verlichting van de symptomen. Bij lichamelijk onderzoek waren er geen tekenen van thyrotoxicose. Er was een licht vergrote linkerschildklierkwab zonder palpabele knobbels en een palpabele knobbel van ongeveer 2 cm in de rechterkwab, die bij onderzoek zeer pijnlijk was. Er waren geen vergrote lymfeklieren in de hals. Laboratoriumtesten toonden thyrotoxicose aan: TSH-niveau was 0,02 mU/L (normale waarde 0,4-4,4 mU/L) en vrij thyroxine (T4) niveau 60,7 pmol/L (normale waarde 10-24 pmol/L). Er waren geen aantoonbare schildklier-stimulerende antilichamen of TPO-antilichamen. Er was geen leukocytose (4.400/mm3), de erytrocytenbezinkingssnelheid was 29 mm/u, en er was een lichte stijging van C-reactief proteïne (23 mg/dL). Een Tc-99M scan toonde een licht vergrote schildklier met normale 24-uurs opname, en een koude knoop aan de rechterzijde van 4 cm, evenals een knoop aan de linkerzijde (3 cm) met normale opname. Een fijne naaldaspiratie leverde geen sluitende diagnose op. De otolaryngoloog sloot een faryngeale of tracheale pathologie uit. De volgende oorzaken werden overwogen in de differentiële diagnose: subacute thyreoïditis van de Quervain of een vroege hyperthyreoïdfase van thyreoïditis van Hashimoto (Hashitoxicosis). De schildklierfunctie was binnen twee maanden weer normaal zonder antityroïde therapie. De rechter hemithyroïd bleef echter extreem pijnlijk. De patiënt werd gedurende verscheidene weken behandeld met niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen en morfinomimetica zonder enige verbetering van de symptomen. Uiteindelijk, vier maanden na het begin van de pijn, werd een rechter hemithyroïdectomie uitgevoerd. Het monster mat 4×4×2 cm. Histologisch onderzoek toonde enige nodulaire hyperplasie met degeneratieve veranderingen, een beperkte lymfocytaire thyroïditis, en een focaal gebied met sclerose. Elders werden bloedingen en tekenen van eerdere bloedingen gezien. Opmerkelijk was de aanwezigheid van adipeuze metaplasie van schildklierstroma (figuur 2). Onmiddellijk na de operatie was de pijn volledig verdwenen. Tot enkele maanden na de operatie was de patiënte pijnvrij en had ze een normale schildklierfunctie.

Figuur 2

Nodulaire hyperplasie met degeneratieve veranderingen, een beperkte lymfocytaire thyroïditis en adiposemetaplasie van schildklierstroma. Er worden tekenen van bloeding en eerdere bloedingen gezien (Hematoxyline-eosine, ×40).

4. Casus 3

Een 17-jarige Kaukasische vrouw zonder medische voorgeschiedenis presenteerde zich met een extreem pijnlijke schildklier. Ze had een geleidelijke vergroting van de schildklier waargenomen sinds vijf jaar, maar een snellere groei gedurende de laatste zes maanden, gepaard gaande met pijn aan de rechterkant. Bovendien had ze moeite met slikken vanwege de pijn, wat resulteerde in verminderde voedselinname en 10 kg gewichtsverlies gedurende de laatste zes maanden. Bovendien klaagde ze sinds enkele maanden over een harde stem. Er was geen koorts. Analgetische therapie gaf geen verlichting van de symptomen. Bij lichamelijk onderzoek waren er geen tekenen van hypo- of hyperthyroïdfunctie. Er was een krop van WHO graad II zonder palpabele knobbels, die bij onderzoek zeer pijnlijk was. Er waren geen vergrote lymfeklieren in de hals, en er waren geen tekenen van ademnood. Laboratoriumtesten toonden biochemische euthyreoïdie: TSH-niveau was 3,77 mU/L (normale waarde 0,4-4,4 mU/L), vrij thyroxine (T4) niveau was 13,4 pmol/L (normale waarde 10-24 pmol/L), en triiodothyronine (T3) niveau was 2,1 nmol/L (normale waarde 1,3-2,6 nmol/L). De TPO-antistofspiegel was verhoogd (459 ku/L). Er was geen verhoogd leukocytenaantal (3.400/mm3) of verhoogde erytrocytenbezinkingssnelheid (5 mm/u). Een I-123 scan toonde een homogene vergrote schildklier (iets meer verhoogd aan de rechterkant) met een 24-uurs opname van 42%. De otolaryngoloog sloot een faryngeale of tracheale pathologie uit. Esophagogastroscopie toonde geen pathologie die slikproblemen of gewichtsverlies verklaarde. Een fijne naaldaspiratie van de schildklier toonde lymfocytaire thyroïditis, in overeenstemming met de diagnose van Hashimoto’s thyroïditis. De patiënte werd gedurende verschillende maanden behandeld met niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen en corticosteroïden, zonder enige verbetering van de symptomen. Uiteindelijk werd acht maanden na het begin van de pijn een totale thyroïdectomie uitgevoerd. Histologisch onderzoek toonde inderdaad een zeer ernstige lymfocytaire thyroïditis met vorming van lymfatische follikels (figuur 3). Onmiddellijk na de operatie was de pijn volledig verdwenen. Tot enkele jaren na de operatie was de patiënte vrij van pijn.

Figuur 3

Een ernstige lymfocytaire infiltratie met vorming van lymfatische follikels en Hürthle cellen (Hematoxyline-eosine, ×100).

5. Discussie

Deze casuserie beschrijft drie patiënten met extreme, invaliderende pijn gelokaliseerd in de schildklier, die niet afdoende kon worden behandeld met symptomatische behandeling. De klachten verdwenen volledig en onmiddellijk na chirurgische verwijdering van het pijnlijke schildklierweefsel.

De klinische presentatie in het eerste geval doet denken aan subacute thyreoïditis die soms wordt voorafgegaan door een virale infectie van de bovenste luchtwegen. Echter, unilaterale pijn, normale niveaus van C-reactief proteïne, en een normale erytrocyten sedimentatie zijn niet in overeenstemming met deze diagnose. Bovendien wordt subacute thyroïditis vaak gekenmerkt door thyrotoxicose gevolgd door hypothyreoïdie. De symptomen verbeteren meestal drastisch na toediening van niet-steroïdale ontstekingsremmers. Tenslotte vertoonden de histologische specimens niet de typische veranderingen die verwacht worden bij subacute thyreoïditis, noch leverden ze een andere oorzaak op voor de klachten van de patiënt.

In het tweede geval omvatte de differentiële diagnose de vroege hyperthyreoïdie fase van Hashimoto’s thyreoïditis (HT) en subacute thyreoïditis. Unilaterale pijn is echter niet typisch voor een van beide aandoeningen. De afwezigheid van schildklierantilichamen zou subacute thyreoïditis ondersteunen. Een normale 24-uurs I-123 opname of Tc-99M scan en de slechts licht verhoogde erythrocyte sedimentatie en C-reactief proteïne niveaus zijn echter meer in het voordeel van HT. We konden geen histologische veranderingen documenteren die HT of subacute thyreoïditis bevestigen.

Histologische evaluatie van de schildklier van het derde geval identificeerde duidelijk HT. Deze auto-immuunziekte wordt gekenmerkt door pijnloze struma’s, en hypothyreoïdie wordt soms voorafgegaan door een hyperthyreoïdie fase. TPO-antilichamen zijn meestal verhoogd, maar kunnen bij HT laag of zelfs afwezig zijn. In zeldzame gevallen kan het zich presenteren als een pijnlijke struma en soms lijkt het klinisch op subacute thyreoïditis. Hoewel pijnlijke HT zich vaak presenteert met koorts, voorbijgaande thyrotoxicose, verhoogde erytrocytenbezinkingssnelheid en verhoogde niveaus van C-reactief proteïne, kunnen patiënten ook euthyroïd of hypothyroïd zijn, en kunnen infectieparameters normaal zijn. De diagnose van HT in het geval van een extreem pijnlijke schildklier is daarom typisch gebaseerd op histologisch onderzoek. Hoewel pijnlijke HT eerder beschreven is, is de literatuur beperkt tot case series . De initiële behandeling van pijnlijke HT is typisch symptomatisch met niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen en corticosteroïden of kan gericht zijn op hormoonvervangingstherapie. Vaak is dit niet voldoende. In deze gevallen is chirurgische behandeling een succesvolle optie gebleken, in overeenstemming met onze waarneming. Clinical features and pain relief following surgery of all patients presented in the literature that were surgically treated for painful HT are summarized in Tables 1 and 2.

Speculation on the cause of pain in the first two cases includes atypical viral infection since both patients had experienced a prodromal period of fever and malaise. Another speculation is that even uncomplicated thyroid nodes might cause severe pain in exceptional cases.

The differential diagnosis of unilateral thyroid pain includes superior laryngeal neuralgia, a complex pain disorder which is thought to represent a “referred pain” from the pharyngeal and laryngeal regions. A viral infection has also been proposed. Een substraat voor superieure laryngeale neuralgie wordt zelden gevonden. De pijn is typisch gelokaliseerd tussen de schildklier en het oor en wordt beschreven als paroxysmaal en “elektrisch”. Er is meestal een triggerpoint, en episodes kunnen gepaard gaan met misselijkheid of overmatig tranenvloed. De behandeling is symptomatisch en kan hoge doses analgetica en perifere blokkade vereisen. Geen van de bovengenoemde klinische presentaties leek echter op een superieure laryngeale neuralgie.

In conclusie, wij beschrijven drie patiënten met extreme invaliderende pijn die ernstig interfereerde met dagelijkse activiteiten en werk. In alle gevallen was symptomatische behandeling niet succesvol. De pijn werd onmiddellijk verlicht door hemithyroïdectomie of totale thyroïdectomie. Opmerkelijk was dat uitgebreide histologische evaluatie in twee gevallen geen bevredigende verklaring opleverde voor de extreme schildklierpijn, en dat in één geval HT werd gevonden. Dit geeft aan dat chirurgische therapie een succesvolle laatste optie is in de behandeling van onverklaarbare pijnlijke schildklier en pijnlijke HT.

Conflict of Interest

Er is geen sprake van belangenverstrengeling die de onpartijdigheid van het gerapporteerde onderzoek zou kunnen schaden.

Funding

Dit onderzoek heeft geen specifieke subsidie ontvangen van een financieringsinstantie in de publieke, commerciële of not-for-profit sector.