Guttmacherův institut

Běžně se uznává, že slovo „sex“ znamená pro různé lidi různé věci. Totéž lze říci o „abstinenci“. Různorodé a potenciálně protichůdné významy slova „abstinence“ mají nyní, kdy se jeho propagace stala hlavní odpovědí Bushovy administrativy na otázku prevence těhotenství a pohlavně přenosných chorob u všech lidí, kteří nejsou sezdáni, významné důsledky pro veřejné zdraví.

Pro ty, kteří jsou ochotni proniknout pod povrch, se nabízí řada kritických otázek. Co je to vůbec abstinence a co znamená používat abstinenci jako metodu prevence těhotenství nebo nemocí? Co představuje „selhání“ abstinence a lze míru selhání abstinence měřit srovnatelně s mírou selhání jiných antikoncepčních metod? Jakého konkrétního chování je třeba se zdržet? A co je známo o účinnosti a možných „vedlejších účincích“ programů, které podporují abstinenci? Klíčovou výzvou zůstává zodpovězení otázek, co znamená abstinence na individuální a programové úrovni, a objasnění všech těchto otázek pro tvůrce politik. Splnění tohoto úkolu by mělo být považováno za nezbytný předpoklad pro rozvoj rozumných a účinných programů určených k ochraně Američanů před nechtěným těhotenstvím a pohlavně přenosnými chorobami, včetně HIV.

Abstinence a jednotlivci

Co znamená abstinence? Při konverzačním použití většina lidí pravděpodobně chápe abstinenci jako zdržení se sexuální aktivity – přesněji řečeno vaginálního pohlavního styku – z morálních nebo náboženských důvodů. Když je však propagována jako strategie veřejného zdraví, která má zabránit nechtěnému těhotenství nebo pohlavně přenosným chorobám, získává jiný význam. Prezident Bush totiž označil abstinenci za „nejjistější a jediný zcela účinný způsob, jak zabránit nechtěnému těhotenství a pohlavně přenosným chorobám“. Co tedy z vědeckého hlediska znamená zdržet se sexu a jak by se mělo měřit „používání“ abstinence jako metody prevence těhotenství nebo nemocí?

Výzkumníci v oblasti populace a veřejného zdraví běžně klasifikují lidi jako uživatele antikoncepce, pokud oni nebo jejich partner vědomě používají alespoň jednu metodu, aby se vyhnuli nechtěnému těhotenství nebo pohlavně přenosným chorobám. Z vědeckého hlediska by byla osoba „abstinentem“, pokud by se záměrně zdržela sexuální aktivity. Podskupina lidí, kteří vědomě používají abstinenci jako metodu prevence těhotenství nebo nemocí, je tedy zřejmě mnohem menší než skupina lidí, kteří nemají pohlavní styk. Velikost populace uživatelů abstinence však nikdy nebyla měřena, stejně jako u jiných metod antikoncepce.

Kdy abstinence selhává? Definice uživatele abstinence má také důsledky pro určení účinnosti abstinence jako antikoncepční metody. Prezident ve svém vystoupení před studenty středních škol v Jižní Karolíně v červenci 2002 řekl: „Řeknu to naprosto jasně. Pokud se obáváte těhotenství mladistvých nebo pokud se obáváte pohlavně přenosných nemocí, abstinence funguje vždycky“. Tím naznačil, že abstinence je stoprocentně účinná. Je to však z vědeckého hlediska skutečně správně?“

Výzkumníci mají dva různé způsoby měření účinnosti antikoncepčních metod. „Dokonalé užívání“ měří účinnost, když se antikoncepční prostředek používá přesně podle klinických pokynů. Naproti tomu „typické užívání“ měří, jak je metoda účinná pro průměrnou osobu, která metodu nepoužívá vždy správně nebo důsledně. Například u žen, které dokonale používají perorální antikoncepci, dochází k téměř úplné ochraně před otěhotněním. V reálném světě je však pro mnoho žen obtížné užívat pilulky každý den a k otěhotnění může dojít a dochází u žen, které během cyklu vynechají jednu nebo více pilulek. Thus, while oral contraceptives have a perfect-use effectiveness rate of over 99%, their typical-use effectiveness is closer to 92% (see chart). As a result, eight in 100 women who use oral contraceptives will become pregnant in the first year of use.

CONTRACEPTIVE EFFECTIVENESS RATES FOR PREGNANCY PREVENTION*
Contraceptive Method	Perfect Use	Typical Use
Abstinence	100	???
Female Sterilization	99.5	99.5
Oral Contraceptives	99.5-99.9**	92.5
Male Condom	97	86.3
Withdrawal	96	75.5
*Percentage of women who successfully avoid an unintended pregnancy during their first year of use. **Depending on formulation. Sources: Perfect use-Hatcher, RA, et al., Contraceptive Technology, 17. vydání, 1998, strana 216. Typické použití-AGI, Fulfilling the Promise: Public Policy and U.S. Family Planning Clinics, 2000, strana 44.

Když tedy prezident naznačuje, že abstinence je 100% účinná, implicitně uvádí její míru dokonalého použití – a skutečně, abstinence je 100% účinná, pokud se „používá“ s dokonalou důsledností. Zdravý rozum však napovídá, že v reálném světě abstinence jako antikoncepční metoda může selhávat a také selhává. Lidé, kteří mají v úmyslu abstinovat, mohou nečekaně „uklouznout“ a mít sex. Výzkumy začínají naznačovat, jak obtížné může být abstinenci dlouhodobě důsledně používat. Například nedávná studie prezentovaná na výročním zasedání Americké psychologické společnosti (APS) v roce 2003 zjistila, že více než 60 % vysokoškolských studentů, kteří se zavázali k panenství na střední nebo vysoké škole, porušilo svůj slib, že budou abstinovat až do svatby. Není však známo, kolik z těchto porušených slibů představuje osoby, které se vědomě rozhodly opustit abstinenci a zahájit sexuální aktivitu, a kolik z nich je prostě typickým selháním abstinence.

Pro propagaci abstinence se její zastánci často odvolávají na údajně vysokou míru selhání jiných antikoncepčních metod, zejména kondomů. Tím, že srovnávají dokonalé užívání abstinence s typickým užíváním jiných antikoncepčních metod, však srovnávají jablka s pomeranči. Z hlediska veřejného zdraví je důležité podrobit abstinenci stejným vědeckým standardům, jaké platí pro ostatní antikoncepční metody, a provádět konzistentní srovnání mezi jednotlivými metodami. Vědci však nikdy neměřili typickou účinnost abstinence. Proto není známo, jak často abstinence v reálném světě selhává nebo jak je účinná ve srovnání s jinými antikoncepčními metodami. To představuje závažnou mezeru ve znalostech. Lidé si zaslouží mít konzistentní a přesné informace o účinnosti všech antikoncepčních metod. Pokud se jim například říká, že abstinence je stoprocentně účinná, měli by se také dozvědět, že kondomy jsou při správném a důsledném používání z hlediska prevence otěhotnění účinné z 97 %. Pokud je jim řečeno, že kondomy selhávají až ve 14 % případů, měla by jim být uvedena srovnatelná míra selhání při typickém používání abstinence.

Jakého chování bychom se měli zdržet? Nedávný celostátní reprezentativní průzkum provedený nadací Kaiser Family Foundation a časopisem Seventeen zjistil, že polovina všech 15-17letých věří, že osoba, která má orální sex, je stále panna. Ještě více zarážející je, že studie APS zjistila, že většina (55 %) vysokoškoláků slibujících panenství, kteří uvedli, že svůj slib dodrželi, uvedla, že měla orální sex. Zatímco u slibujících byla obecně o něco menší pravděpodobnost, že měli vaginální sex, než u neslibujících, u slibujících byla stejná pravděpodobnost, že měli orální nebo anální sex. Vzhledem k tomu, že orální sex nevylučuje riziko nákazy virem HIV a dalšími pohlavně přenosnými chorobami a že anální sex může toto riziko zvyšovat, může být technická abstinence stále náchylná k onemocnění. Přestože se v tisku stále častěji objevují zprávy o tom, že nekoitální chování je mezi mladými lidmi na vzestupu, neexistují žádné výzkumné údaje, které by to potvrzovaly.

Vzdělávací programy o abstinenci

Definice a komunikace toho, co se rozumí abstinencí, nejsou jen akademickým cvičením, ale mají zásadní význam pro úsilí v oblasti veřejného zdraví o snížení rizika těhotenství a pohlavně přenosných chorob. Například stávající federální a státní politiky na podporu abstinence obvykle opomíjejí definovat chování, od kterého je třeba abstinovat. Federální vláda poskytne v roce 2004 přibližně 140 milionů dolarů na financování vzdělávacích programů, které propagují výhradně „zdržení se sexuálních aktivit mimo manželství“ („Abstinence Promotion and Teen Family Planning: TGR, únor 2002, strana 1). Zákon však „sexuální aktivitu“ nedefinuje. V důsledku toho může mít nezamýšlený účinek v podobě podpory nekoitálního chování, které ohrožuje mladé lidi. V současné době je známo jen velmi málo o vztahu mezi aktivitami na podporu abstinence a výskytem nekoitálních aktivit. To ztěžuje schopnost zdravotníků a tvůrců politik utvářet účinné intervence v oblasti veřejného zdraví, jejichž cílem je snížit ohrožení lidí.

Není však pochyb o tom, že zvýšená abstinence – tedy odložený vaginální styk mezi mladými lidmi – sehrála roli jak při snižování počtu těhotenství mladistvých ve Spojených státech, tak při snižování výskytu HIV přinejmenším v jedné rozvojové zemi. Výzkum Institutu Alana Guttmachera (AGI) uvádí, že 25 % poklesu míry těhotenství dospívajících v USA v letech 1988 až 1995 bylo způsobeno poklesem podílu dospívajících, kteří měli někdy pohlavní styk (zatímco 75 % bylo způsobeno lepším používáním antikoncepce mezi sexuálně aktivními dospívajícími). Nová zpráva AGI také ukazuje, že pokles počtu nakažených virem HIV v Ugandě byl způsoben kombinací toho, že méně Uganďanů začínalo se sexem v mladém věku, lidé měli méně sexuálních partnerů a více používali kondomy (viz související článek).

Zastánci abstinence však často uvádějí jak pokles těhotenství mladistvých v USA, tak příklad Ugandy jako „důkaz“, že vzdělávací programy zaměřené pouze na abstinenci, které vylučují přesné a úplné informace o antikoncepci, jsou účinné; tvrdí, že tyto programy by se měly rozšiřovat doma a vyvážet do zahraničí. Ani jedna ze zkušeností však sama o sobě nevypovídá nic o účinnosti programových intervencí. K výraznému poklesu počtu těhotenství mladistvých v USA totiž došlo ještě před zavedením státem financovaných programů podporujících tuto obzvláště restriktivní značku výchovy pouze k abstinenci. Podobně informovaní pozorovatelé ugandských zkušeností uvádějí, že výchova pouze k abstinenci nebyla významnou programovou intervencí v letech, kdy v Ugandě klesala míra prevalence HIV. Jakékoli předpoklady o účinnosti programů, a zejména o účinnosti vzdělávacích programů zaměřených pouze na abstinenci, jsou tedy zavádějící a potenciálně nebezpečné, ale přesto formují politiku USA u nás i v zahraničí (viz související článek na straně 13).

V souladu s tím vyvstávají klíčové otázky, jak měřit úspěšnost programů propagujících abstinenci. Například administrativa definuje úspěšnost programu pro své granty na vzdělávání v oblasti abstinence pro komunitní a náboženské organizace z hlediska formování záměrů a postojů mladých lidí, pokud jde o budoucí sexuální aktivity. Naproti tomu většina odborníků na veřejné zdraví zdůrazňuje význam dosažení žádoucích výsledků v oblasti chování, jako je například oddálení sexuální aktivity.

Dosud však žádný vzdělávací program v této zemi zaměřený výhradně na abstinenci neprokázal úspěch v oddálení sexuální aktivity. Možná se to některému v budoucnu podaří. Mezitím již nyní existují značné vědecké důkazy o tom, že určité typy programů, které zahrnují informace jak o abstinenci, tak o antikoncepci, pomáhají dospívajícím oddálit sexuální aktivitu, mít méně sexuálních partnerů a častěji používat antikoncepci, když se sexem začnou. Není jasné, co je na těchto programech to, co vede dospívající k odkladu – tuto otázku musí vědci prozkoumat. Jasné však je, že žádný program jakéhokoli druhu dosud neprokázal úspěch při přesvědčování mladých lidí, aby odložili sex od 17 let, kdy obvykle mají první pohlavní styk, až do svatby, která obvykle nastává ve věku 25 let u žen a 27 let u mužů. Neexistuje ani žádný důkaz, že by poselství „počkejte do svatby“ mělo nějaký vliv na rozhodování mladých lidí ohledně sexuální aktivity. To naznačuje, že vzácné veřejné prostředky by mohly být lépe vynaloženy na programy, u nichž již bylo prokázáno, že dosahují odkladu sexuální aktivity v jakémkoli trvání, než na programy, které zdůrazňují abstinenci až do manželství.

Nakonec je zde otázka, zda odklad sexuální aktivity nepřijde za nepřijatelnou cenu. Tuto otázku vyvolává výzkum, který naznačuje, že někteří dospívající, kteří slíbili, že se zdrží sexu až do svatby, sice odložili sexuální aktivitu v průměru o 18 měsíců, ale když svůj slib porušili, měli častěji nechráněný sex než ti, kteří se k panenství vůbec nezavázali. Mohou tedy strategie na podporu abstinence neúmyslně zvýšit rizika pro lidi, kteří se nakonec stanou sexuálně aktivními?

Jakkoli to může být obtížné, zodpovězení těchto klíčových otázek týkajících se abstinence bude nakonec nezbytné pro vývoj rozumných a účinných programů a politik. Stávající nedostatek obecného porozumění přinejmenším brání veřejnosti a tvůrcům politik plně posoudit, zda jsou abstinence a výchova k abstinenci životaschopnými a realistickými přístupy v oblasti veřejného zdraví a veřejné politiky ke snižování počtu nechtěných těhotenství a HIV/STD.