Novorozenec se po porodu projevuje trémou a třesem

Případ

Plnohodnotný novorozenec mužského pohlaví se narodil ve 40,3. týdnu gestačního věku vaginálním porodem 29leté svobodné matce G6 P30204 s omezenou prenatální péčí (3 návštěvy) a krátkým intervalem těhotenství. Porod byl překotný: ruptura vaku blan trvala 3 hodiny s průhlednou tekutinou, nebyly podávány žádné intrapartální léky a Apgar skóre kojence bylo 9 a 9 v 1. a 5. minutě.

Na porodním sále bylo zaznamenáno, že kojenec je velmi nervózní s oscilačním třesem horních i dolních končetin. Při dalším výslechu matka uvedla, že jí zubař předepsal Percocet, který užívala přibližně dvakrát denně po dobu posledních 3 týdnů na bolest zubů. Potvrdila také kouření tabáku (4 až 5 cigaret denně), ale popřela užívání alkoholu nebo jiných drog na předpis či nelegálních drog. Její intrapartální screening moči na drogy byl negativní.

Úplný prenatální laboratorní profil dítěte nebyl v době porodu k dispozici, ale následně byly zjištěny odebrané prenatální testy: HIV negativní; RPR nereaktivní; HBsAg negativní; MRSA kultivace negativní; srpkový test negativní; zarděnky imunní. Kultivace na kapavku/chlamydie a streptokoky skupiny B (GBS) nebyly provedeny.

Hmotnost dítěte byla 3240 g, vyšetření gestačního stáří odpovídalo stavu v plném termínu a ve všech ostatních růstových parametrech na růstovém grafu měl odpovídající grafy (hmotnost 45 %; obvod hlavy 50 %; délka 50 %).

Počáteční vyšetření glukózy v místě péče bylo normální (83 mg/dl) a kojenec byl ponechán s matkou na dobu kontaktu kůže na kůži a kojení. O šest hodin později při běžné vizitě byla při vyšetření kojence zjištěna výrazná hypertonie, podrážděnost a nervozita (vysokofrekvenční rytmický třes zahrnující všechny končetiny, který bylo možné zastavit pevným, ale jemným tlakem na končetinu). Jeho matka také uvedla, že se špatně přisával k prsu a že přijal pouze 10 ml příkrmu.

Diferenciální diagnóza

Diferenciální diagnóza novorozence s třesavkou je uvedena v tabulce 1.

Nejčastější elektrolytovou abnormalitou pozorovanou u kojenců s třesavkou je hypoglykémie. Vyšetření glukózy v místě péče u tohoto kojence zůstalo v normě a neměl žádný z dalších zřejmých rizikových faktorů spojených s hypoglykémií (jako je velká velikost vzhledem ke gestačnímu věku nebo malá velikost vzhledem ke gestačnímu věku ). Ostatní elektrolytová vyšetření byla v normě.1

Syndrom novorozenecké abstinence se obvykle vyskytuje při odvykání od opiátů, ale zahrnuje odvykání od široké škály jak nelegálních (heroin, kokain, amfetaminy, fencyklidin , etylalkohol ), tak i léků na předpis (včetně opiátů na předpis, benzodiazepinů, barbiturátů a selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu antidepresiv).

Nervozita i záchvaty mohou být příznaky novorozenecké sepse, obvykle však ve spojení s dechovou tísní, srdeční frekvencí a teplotní nestabilitou. Mezi rizikové faktory sepse patří předčasné protržení vaku blan (PROM), ke kterému dochází až 18 hodin před porodem; intraamniální infekce matky, která se často projevuje horečkou matky během porodu; kolonizace GBS a předčasný porod.

Nedostatek vitaminu D byl nedávno zdůrazněn jako příčina přetrvávající nervozity nebo třesu brady později než v 1. týdnu věku u výlučně kojených dětí tmavší pleti. Mnohé matky tmavé pleti, zejména v severních klimatických oblastech, mají samy nízkou hladinu vitaminu D, přestože užívají prenatální vitaminovou suplementaci.2

Příznačná nervozita novorozence se může objevit u zdravých novorozenců během prvních 2 týdnů života. Obvykle se jedná o rytmický třes vysoké frekvence a nízké amplitudy, zahrnující bradu a končetiny, citlivý na podněty a zhoršující se při pláči, s normálním neurologickým nálezem a spojený s normálním vývojem a neurologickým výsledkem.3

Hypertyreóza u novorozence může být přítomna v souvislosti s Gravesovou chorobou matky nebo jinou autoimunitní hypertyreózou a mělo by na ni být podezření u kojenců, kteří se projevují tachykardií, nervozitou, průjmem a případně strumy.

Novorozenecké záchvaty mohou být nenápadné a je třeba je odlišit od nervozity, i když etiologie obou může být podobná. Na záchvaty je třeba mít podezření, pokud se objeví přidružené autonomní změny, jako je apnoe, abnormální oční jevy nebo pohyby rtů, a nelze je potlačit znehybněním postižené části těla. Příčin záchvatů je celá řada, ale podezření je na místě u kojenců s hypoxickou ischemickou encefalopatií (projevující se nízkým Apgarové skóre při porodu) a s abnormálními screeningy vrozených metabolických chyb. (U kojenců s podezřením na záchvaty by bylo třeba monitorovat elektroencefalogram (EEG) v kombinaci se zobrazovacími metodami lebky, obvykle magnetickou rezonancí (MRI) a antikonvulzivy.4,5

U kojenců s přetrvávající nervozitou bez zjevné akutní etiologie je třeba ve spolupráci s dětským neurologem hledat základní vzácnější neurologické příčiny.6

Nemocniční průběh

Kojenec byl následně přeložen na přechodné oddělení k dalšímu sledování jeho významných neurologických příznaků. Komplexní vyšetření metabolického panelu ukázalo normální hodnoty elektrolytů (Na, 138; K, 5,5; Ca, 10,6; BUN, 8; Cr, 0,36; glukóza, 57; chloridy, 106; CO2, 22; anion gap, 16; bílkoviny, 5,6; albumin, 3,8; ALP, 168; ALT, 14; AST, 33). Dále bylo zahájeno preprandiální vyšetření glukózy v místě péče, které zůstalo v normě (>70 mg/dl) a částečný screening sepse byl negativní.

Diferenciální diagnostika nervózního kojence je rozsáhlá. Na základě anamnézy a klinických nálezů bylo odesláno vyšetření kojenecké moči a mekonia na drogy s pracovní diagnózou novorozeneckého abstinenčního syndromu (NAS).

Skórování NAS pomocí modifikovaného Finneganova skórovacího systému stanovilo první 24hodinové skóre kojence v rozmezí 16 až 21 bodů v důsledku:

1. Kojenec byl na základě anamnézy a klinických nálezů diagnostikován jako novorozenecký abstinenční syndrom. Příznaky centrálního nervového systému (CNS): nepřetržitý vysoký pláč, spánek kratší než 1 hodina mezi krmeními, velmi hyperaktivní Moroův reflex, nerušený třes, zvýšený svalový tonus;

2. Metabolické/respirační/vasomotorické příznaky: teplota vyšší než 99.4°F, časté zívání a kýchání a

3. Gastrointestinální (GI) poruchy: nadměrné sání a špatné krmení.

Orální morfin byl nasazen v dávce 0,1 mg/kg/dávku každé 4 hodiny. Do druhého dne života se skóre pacienta snížilo na 12 až 14 s klinickým zlepšením do 48 hodin věku na skóre nižší než 8. Kojenec byl krmen formulí s 22 kcal/oz v očekávání jeho zvýšených kalorických nároků.

Současně byly zavedeny další vhodné nefarmakologické intervence pro NAS, jako je nábor „dobrovolného mazlíčka“, pokud byl k dispozici, aby poskytoval pohodlí a klokánkování. Kojenec také podstoupil fyzikální terapii pro výraznou hypertonii, která se v průběhu hospitalizace výrazně zlepšila.

Další laboratorní výsledky/historie

Vyšetření moči a mekonia kojence na přítomnost drog bylo negativní pro všechny testované kategorie. V tabulce 2 jsou uvedeny výsledky screeningu drog ve smolce.

Prohlídka zdravotnické dokumentace s porodnickým týmem nemohla potvrdit matčino hlášení o jakémkoli zubním předpisu na Percocet. Při dalším výslechu se matčina výpověď ohledně užívání drog stala nekonzistentnější. Změnila se od „předepsání Percocetu zubařem“ k tomu, že si Percocet kupovala „na ulici na úlevu od bolesti“, a opět k tomu, že měsíc předtím užívala „malou kulatou žlutou pilulku, kterou jí poskytla kamarádka, která měla nedávno přebytečné pilulky po porodu císařským řezem“.

Matka dále objasnila, že tyto žluté pilulky užívala proti bolesti společně s naproxenem, extra silným Tylenolem a Robitussinem. Vyhledáním „kulaté žluté pilulky“ v databázi obrázků na webu drugs.com (www.drugs.com/imprints.php), která patřila do kategorie léků proti bolesti, byla zjištěna „C 230 (paracetamol 325 mg a oxykodon hydrochlorid 10 mg)“ dodávaná společností Alvogen a žlutá oválná pilulka „Percocet 10/325“ dodávaná společností Endo Pharmaceuticals (obrázek). Obě tablety měly na obou stranách otisky; matka však uvedla, že si na žádné otisky na tabletách, které užila, nevzpomíná. Navzdory častým pokusům, aby matka poskytla vzorek pilulky nebo obrázek lahvičky s pilulkami svého přítele, zůstala na žádosti lékařů neústupná.

Diskuse

Syndrom novorozenecké abstinence je jednou z nejrychleji se rozšiřujících diagnóz v novorozenecké medicíně7 a je důsledkem náhlého přerušení expozice plodu látkám, které matka užívala nebo zneužívala během těhotenství. Podle celostátního průzkumu provedeného ve Spojených státech v roce 2012 užívá 5,9 % těhotných žen nelegální drogy, 8,5 % pije alkohol a 15,9 % kouří cigarety.8 Nejčastěji užívanou látkou v těhotenství je nikotin, následuje alkohol, marihuana a kokain, přičemž v poslední době došlo k pětinásobnému nárůstu užívání opiátů v těhotenství, což se shoduje se zneužíváním opiátů na předpis.9

Americká vysoká škola porodnictví a gynekologie (American College of Obstetrics and Gynecology, ACOG) doporučuje univerzální testování těhotných žen na přítomnost drog.10 Pokud se univerzální testování na přítomnost drog neprovádí, pokyny pro lékařsky indikované testování novorozenců na přítomnost drog zahrnují:

1. Kojenci, jejichž matky mají některou z následujících příčin: (a) anamnéza zneužívání drog v současném nebo předchozím těhotenství; (b) omezená prenatální péče (<5 prenatálních návštěv); (c) anamnéza hepatitidy B, AIDS, syfilis, kapavky, prostituce; (d) nevysvětlitelná abrupce placenty; (e) nevysvětlitelný předčasný porod.

2. Děti, které mají některou z následujících příčin: (a) nevysvětlené neurologické komplikace (např. intrakraniální krvácení nebo infarkt, záchvaty); (b) známky možného vysazení léku (např. hypertonie, podrážděnost, záchvaty, třes, svalová ztuhlost, snížená nebo zvýšená stolice); (c) nevysvětlená intrauterinní růstová retardace.11

Testování novorozence, u něhož se projevuje NAS, lze provést pomocí různých vzorků tkání (tabulka 3).

Senzitivita testování moči je nízká kvůli problémům, které se vyskytují při sběru moči, a vysokým prahovým hodnotám drog používaným v současných testech moči. Mekonium, které se začíná tvořit mezi 12. a 16. týdnem těhotenství, lze použít při testování na drogy; odhaluje však užívání drog matkou pouze během posledních 4 až 5 měsíců těhotenství. Ačkoli je to nepravděpodobné, drogy podané během porodu mohou být v mekoniu detekovány.

Další odběr vzorků může zahrnovat tkáň pupečníku, jejíž výhodou je, že je k dispozici ihned po porodu a proces odběru je jednoduchý. Nevýhodou je, že mechanismus ukládání léčiv do pupečníkové tkáně není dobře znám a studie zjistily, že léčiva a metabolity se v pupečníkové tkáni nekumulují ve stejné míře jako ve smolce.12

Odběr vzorků vlasů lze provést při porodu, protože vlasy rostou během třetího trimestru. Detekce drog ve vlasech novorozence proto odráží užívání drog matkou během posledních 3 měsíců těhotenství.13 Vzhledem k tomu, že analýza vlasů je technicky náročná a ztížená ukládáním drog ve vlasech, typem vlasů, kontaminací prostředí a omezeným množstvím vlasů novorozenců, je dostupnost testování vlasů novorozenců omezena na několik specializovaných laboratoří.14

Vzhledem k tomuto případu nejsou syntetické opioidy (fentanyl a metadon) detekovány imunochemickým testováním drog v moči. Polosyntetické opioidy (oxykodon, oxymorfon, buprenorfin a hydromorfon) nemusí být dobře detekovány nebo mohou být nekonzistentně detekovány screeningovým imunoanalytickým testem moči na drogy. Syntetické i polosyntetické opioidy jsou detekovány konfirmační plynovou chromatografií/hmotnostní spektrometrií. K detekci dalších běžně užívaných narkotik, včetně fentanylu (Duragesic), hydrokodonu (Hycodan), metadonu, oxykodonu (Roxicodone, OxyContin), buprenorfinu a tramadolu (Ultram), je zapotřebí rozšířený opiátový panel.15

Interpretace výsledků novorozenecké toxikologie může být náročná pro lékaře, kteří musí integrovat výsledky více pacientů (matky a novorozence) a více typů vzorků (moč, smolka, pupečník, vlasy) a zároveň hodnotit prenatální seznamy léků na předpis, intrapartální léky a anamnézu, kterou matka sama uvedla. V tomto případě vedl klinický obraz kojence v kombinaci s pozdějším tvrzením matky, že se sama léčila Percocetem až 1 měsíc před porodem, lékaře k léčbě kojence morfinem pro předpokládaný NAS sekundárně způsobený abstinencí opiátů. Diagnózu zkomplikovala neschopnost klinických lékařů odhalit opiáty v drogovém screeningu matky i kojence.

Kliničtí lékaři musí znát omezení drogového screeningu ve své praxi. Zaprvé je důležitý typ použitého testu, protože imunoanalytický screening drog v moči často není schopen dobře detekovat syntetické a polosyntetické opiáty. Za druhé, v tomto případě bylo kvůli nesrovnalostem v anamnéze matky obtížné zjistit, co přesně užívala, a testování na „designové drogy“ (např. syntetické katinony a kanabinoidy) je náročné vzhledem k neustálým změnám syntetických sloučenin a rostoucímu počtu nových látek.15 Tyto látky se užívají, přičemž o jejich účincích v těhotenství a na novorozence je známo jen málo a jejich odhalení běžnými laboratorními testy je značně obtížné. Zatřetí, se vzorky moči obsahující drogy lze manipulovat, aby byl výsledek falešně negativní, a přestože vzorky tohoto kojence byly odebrány v dětském pokoji, a nebyly tedy vystaveny zneužití, nemusí to platit pro odběr vzorků matek. A konečně, detekce užívání drog závisí na vzorci a frekvenci užívání drogy (drog) matkou. Svou roli hraje i to, kdy užila drogu naposledy, a délka detekovatelnosti. Je pravděpodobné, že přestala užívat několik dní před porodem, protože kojenec v podstatě téměř okamžitě po porodu vykazoval abstinenční příznaky, takže není neočekávané, že droga již mohla být z těla matky i kojence odstraněna.

Shrnutí

V tomto případě byl kojenec na základě Finneganova skórování vysazen z užívání morfinu a po dokončení hodnocení služby na ochranu dětí propuštěn domů k matce. Kojenec byl objednán ke kontrole u svého pediatra a bylo mu poskytnuto doporučení k předání do služeb včasné intervence a případně k vývojovému pediatrovi (na základě dosažení milníků kojence) v rámci ambulantní péče.

Nervozita je běžný stav novorozence, který se obvykle projeví po několika prvních hodinách života. V tomto případě byla nervozita zaznamenána ihned na porodním sále u dítěte narozeného matce, jejímž rizikovým faktorem bylo nedávné užívání opioidů „na předpis“. Jak se jeho symptomatologie zhoršovala, anamnéza byla stále nekonzistentnější, takže bylo obtížné přesně objasnit, jakou drogu matka užívala a zda byla předepsána. Znalost toho, jaká droga se podílela na klinických příznacích NAS, ztěžovaly doprovodné negativní testy na přítomnost drog u matky i novorozence.

Existuje mnoho proměnných, které ovlivňují to, jak, proč a kdy se u novorozence projeví příznaky novorozenecké abstinence. Patří mezi ně načasování a frekvence nedávného požití drogy matkou, metabolismus matky a placenty a přítomnost užívání více látek včetně cigaret, metadonu, SSRI a benzodiazepinů. U kojence se abstinenční příznaky liší v závislosti na pohlaví, gestačním věku a genetických faktorech, které ovlivňují metabolismus a vylučování drogy u kojence. Testování drog je navíc stále složitější díky novějším používaným modalitám, které vyžadují, aby si praktický pediatr uvědomil odchylky a omezení specifické pro test i laboratoř.

S četnými syntetickými a polosyntetickými opioidy na předpis, stejně jako s rozšiřující se kategorií takzvaných „designových“ rekreačních syntetických drog, které zaplavují trh, může dojít k ohromujícímu klinickému obrazu NAS navzdory nedostatku laboratorních důkazů. V takových případech by měl pediatr zůstat ve střehu. Stále je třeba doporučit sociální práci a Child Protective Services, zejména pokud jsou výsledky toxikologických vyšetření neočekávané nebo v nesouladu s celkovým klinickým obrazem.

Poděkování: Huntsman RJ, Lowry NJ, Sankaran K. Nonepileptic motor phenomena in the neonate. Paediatr Child Health. 2008;13(8):680-684.

2. Collins M, Young M. Benigní novorozenecký třes, chvění, nervozita nebo třes: časné příznaky nedostatku vitaminu D. Pediatrie. 2017;140(2:e20160719.

3. Doummar D. Benigní třes novorozence. Medecine Therapeutique Pediatrie. 2011;14:82-83.

4. Kramer U, Nevo Y, Harel S. Jittery babies: a short-term follow-up. Brain Dev. 1994;16(2):112-114.

5. Silverstein FS, Jensen FE. Novorozenecké záchvaty. Ann Neurol. 2007;62(2):112-120.

6. Singer HS, Mink JW, Gilbert DL, Jankovic J. Movement disorders in childhood. 2. vyd. Academic Press; 2016.

7. Tolia VN, Patrick SW, Bennett MM, et al. Increasing incidence of the neonatal abstinence syndrome in U.S. neonatal ICUs. N Engl J Med. 2015;372(22):2118-2126.

8. US Department of Health and Human Services; Substance Abuse and Mental Health Services Administration; Center for Behavioral Health Statistics and Quality. Národní průzkum užívání drog a zdraví, 2012 (ICPSR 34933). Ann Arbor, MI: Meziuniverzitní konsorcium pro politický a sociální výzkum , vydáno 23. listopadu 2015. Přístupné 15. dubna 2020. https://doi.org/10.3886/ICPSR34933.v3

9. Srovnání s výsledky průzkumu veřejného mínění. Hayes MJ, Brown MS. Epidemie zneužívání opiátů na předpis a novorozenecká abstinence. JAMA. 2012;307(18):1974-1975.

10. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee on Obstetric Practice. Stanovisko výboru: Opioid use and opioid use disorder in pregnancy (Užívání opioidů a poruchy způsobené užíváním opioidů v těhotenství). No. 711. Zveřejněno v srpnu 2017. Dostupné 15. dubna 2020. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2017/08/opioid-use-and-opioid-use-disorder-in-pregnancy

11. Laboratoře ARUP. Testování drog novorozenců – smolka a tkáň pupečníku. Webové stránky společnosti ARUP Consult. Aktualizováno v březnu 2020. Dostupné 15. dubna 2020. https://arupconsult.com/content/newborn-drug-testing

12. Zjistěte, jaká je situace v této oblasti. Colby JM, Cotton SW. Čelíme výzvám v oblasti testování drog u novorozenců: Jak laboratorní řízení zlepšuje péči o zranitelnou populaci. Webové stránky Clinical Laboratory News. Zveřejněno 1. března 2018. Dostupné 15. dubna 2020. https://www.aacc.org/publications/cln/articles/2018/march/facing-challenges-in-neonatal-drug-testing

13. Jaká je situace v České republice? Farst KJ, Valentine JL, Hall RW. Testování drogové expozice novorozenců zakázaným látkám v těhotenství: úskalí a perly. Int J Pediatr. 2011;2011:951616.

14. Price HR, Collier AC, Wright TE. Screening těhotných žen a jejich novorozenců na užívání nelegálních drog: zvážení integrovaných technických, lékařských, etických, právních a sociálních otázek. Front Pharmacol. 2018;9:961.

15. Moeller KE, Kissack JC, Atayee RS, Lee KC. Klinická interpretace testů na přítomnost drog v moči: co potřebují kliničtí lékaři vědět o screeningu drog v moči. Mayo Clin Proc. 2017;92(5):774-796.