11 Faktoren, die Ischias von Hamstring oder anderen Ursachen für Schmerzen im hinteren Oberschenkel unterscheiden

Michael Lancaster erörtert mögliche Diagnosen bei Schmerzen im hinteren Oberschenkel und wie man der Ursache auf die Spur kommt.

2018 Bayern Münchens David Alaba wird vom medizinischen Personal am hinteren Oberschenkel behandelt. REUTERS/Andreas Gebert

Schmerzen im hinteren Oberschenkel stellen für Sportphysiotherapeuten auf der ganzen Welt eine große Herausforderung dar, wobei die häufigste Ursache eine Zerrung der Kniesehne ist(1). Es gibt jedoch eine Reihe von Strukturen, die Schmerzen sowohl lokal als auch durch Überweisung verursachen. Die Identifizierung der Schmerzquelle ermöglicht es dem Therapeuten, die Rückkehr zum Sport effektiv zu gestalten. Letztlich muss festgestellt werden, ob es sich bei der Verletzung des hinteren Oberschenkels um eine akute Muskelverletzung oder um einen von einer anderen Quelle stammenden Schmerz handelt. Ein Verständnis der relevanten Anatomie des hinteren Oberschenkels, des Iliosakralgelenks und der Lendenwirbelsäule ist daher für eine effektive Diagnose unerlässlich.

Anatomie

Die hinteren Oberschenkelmuskeln bestehen aus dem Bizeps femoris (BF), dem Semimembranosus (SM) und dem Semitendinosus (ST) (siehe Abbildung 1). Der ST und der BF vereinigen sich zu einer gemeinsamen Sehne, bevor sie am posteromedialen Teil des Sitzbeinhöckers ansetzen. Der SM hat einen tieferen Ansatz und entspringt knapp anterolateral des gemeinsamen Ansatzes am Sitzbeinhöcker. Auch der Adductor magnus hat einen gemeinsamen Ansatz am medialen Rand des Sitzbeinhöckers. Es ist wichtig zu beachten, dass die proximale Sehne eine enge Beziehung zum Nervus gluteus inferior und zur Arterie, zum Ischiasnerv und zur Adduktoreninsertion hat. Dies kann dazu führen, dass proximale Hamstring- oder Adduktoreneinheiten von einer Nervenreizung begleitet werden.

Abbildung 1: Die wichtigsten Muskeln des hinteren Oberschenkels

Subjektive Untersuchung

Die Bedeutung einer detaillierten Anamnese kann bei der Differentialdiagnose von Schmerzen im hinteren Oberschenkel nicht hoch genug eingeschätzt werden. Eine Zerrung der hinteren Oberschenkelmuskulatur tritt als Folge einer erheblichen Kraft auf. Der Betroffene wird sich an ein bestimmtes Ereignis erinnern, z. B. einen Sprint oder eine übermäßige exzentrische Kraft (z. B. die „Schakal“-Position im Rugby mit erzwungener Hüftbeugung bei relativer Kniestreckung). Der Verletzungsmechanismus (MOI) ist ein Schlüsselinstrument in der Differentialdiagnose von Schmerzen im hinteren Oberschenkel; wenn der Sportler keinen MOI angeben kann und keine lokalen Muskelanzeichen vorhanden sind, sollte man davon ausgehen, dass der Schmerz von einer anderen Quelle herrührt.

Die Anzahl der potenziell verursachenden Strukturen kann durch angemessene Befragung und Argumentation erheblich reduziert werden. Die Arbeitsdiagnose wird durch eine geeignete Strukturierung der objektiven Untersuchung weiter verfeinert (siehe Kasten 1).

Kasten 1: 11 Faktoren zur Differenzierung der Diagnose

1. Symptombeginn – Gab es einen Vorfall ohne auslösende Zeichen? (a) Ja – denken Sie an eine Zerrung, ein Faszien- oder Nerventrauma. (b) Nein – Überlastungsverletzungen, weitergeleitete Schmerzen, andere pathologische Entität in Betracht ziehen.
2. Lokalisation der Symptome – Sind die Symptome eher proximal mit Schmerzen bei direkter Palpation (a) Ja – alle lokalen Strukturen in Betracht ziehen. (b) Nein, distale Symptome erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer Zerrung (insbesondere in Verbindung mit einem Mechanismus). Allerdings müssen verwiesene Schmerzen und neurale Beeinträchtigungen abgeklärt werden(2).
3. Vorhandensein neurologischer Symptome – Jedes Anzeichen einer Nervenbeteiligung muss zu einer gründlichen neurologischen und lumbalen Untersuchung führen.
4. Ursächliche Faktoren – Gab es bereits vorher bestehende Symptome? Eine Überprüfung möglicher ursächlicher Faktoren wird den Behandler dazu veranlassen, die provozierende Aktivität zu beseitigen oder zumindest zu modifizieren. Beispielsweise sollte eine ineffektive Technik des römischen Kreuzhebens, die zu einer Scherung der proximalen Kniesehne gegen das Sitzbeinhöckerchen führt, zunächst aus dem Programm gestrichen werden, bis die Symptome abgeklungen sind und die korrekte Technik dann in das Programm aufgenommen werden kann(3).
5. Fortschritt nach der Verletzung- (a) Langsamer Fortschritt deutet auf eine schwerere Verletzung hin. (b) Variabler/unregelmäßiger Verlauf macht eine Belastung unwahrscheinlich oder deutet darauf hin, dass die Symptome durch die Aktivität verschlimmert werden. Dies erfordert eine detaillierte Überprüfung des aktuellen Managements und der täglichen Aktivitäten, um die verschlimmernden Aktivitäten zu identifizieren.
6. Reaktion auf Aktivität – Symptome, die bei Aktivität zunehmen und sich danach verschlimmern, weisen auf eine entzündliche Pathologie hin. Wenn ein Sportler das Training mit minimalen oder gar keinen Schmerzen beginnt, die sich während des Trainings verstärken, aber nach Beendigung des Trainings nicht mehr so stark sind, muss eine neurologische oder vaskuläre Claudicatio in Betracht gezogen werden(4,5).
7. Wiederkehrende Probleme- Hat der Sportler in der Vergangenheit eine Verletzung des hinteren Oberschenkels erlitten? Dies erfordert eine umfassende Untersuchung und eine biomechanische Überprüfung, um mögliche Bewegungsmuster zu ermitteln, die eine Person prädisponieren könnten. Bei einer Person mit wiederkehrenden Oberschenkelzerrungen ist eine gründliche Untersuchung erforderlich, um die Ursache des Problems zu ermitteln. Die Behandlung der Zerrung allein wird dem Athleten nicht die nötige Widerstandsfähigkeit verleihen, um eine erneute Verletzung zu vermeiden.
8. Aktivitätsniveau – (a) Fiel eine Änderung des Trainings mit der Verletzung zusammen? (b) Gibt es eine angemessene Trainingsbasis? Eine Belastungsspitze ist häufig die Ursache für eine Verletzung – sei es das Gesamtvolumen (kann auf ein Überlastungsmuster wie eine proximale Hamstring-Tendinopathie oder eine Gesäßmuskel-Tendinopathie hinweisen) oder die Sprintdistanz (prädisponiert die Person wahrscheinlich für Zerrungen)(6).
9. Lebensstil/Beruf – Welche anderen Faktoren außerhalb des Sports verschlimmern die Erkrankung? Langes Sitzen durch lange Autofahrten oder Schreibtischarbeit oder wiederholte Beugebewegungen, um kleine Kinder abzuholen, können die Symptome verschlimmern.
10. Alter und Geschlecht des Patienten – Obwohl dies kein Schlüsselindikator ist, gibt es potenzielle Pathologien, für die jüngere Sportler ein höheres Risiko haben, wie z. B. die Traktionsapophysitis, wenn kein offensichtlicher Mechanismus vorliegt. Weibliche Athleten können aufgrund der Triade der weiblichen Athleten auch ein höheres Risiko für Stressfrakturen haben(7).
11. Nächtliche Schmerzen – Dies könnte auf eine schwerwiegendere Pathologie hinweisen, insbesondere wenn kein sportbezogener Mechanismus vorliegt. Wie bei allen Warnsignalen ist eine Untersuchung des Athleten durch einen Arzt unerlässlich, der dann weitere Untersuchungen oder Scans veranlassen kann(8).

Objektive Untersuchung

Die objektive Untersuchung, die auf die subjektive Anamnese folgt, wird Ihre Arbeitshypothesen weiter verfeinern. Ein pragmatischer Ansatz bei der Untersuchung stellt sicher, dass alle möglichen Pathologien berücksichtigt werden. Die Fähigkeit, eine gründliche objektive Untersuchung durchzuführen, wird vorausgesetzt; Punkte, die der Autor als besonders relevant für jede mögliche Diagnose erachtet, sind jedoch in Tabelle 1 hervorgehoben.

Tabelle 1. Differentialdiagnosen bei Schmerzen im hinteren Oberschenkel (adaptiert aus Caine 2017)(9)

Kniesehnenzerrung

Akute Kniesehnenzerrungen sind oft unser erster Gedanke, wenn ein Spieler an den hinteren Oberschenkel greift. Lokale Schmerzen mit Zärtlichkeit bei direkter Abtastung, Bewegungseinschränkung und Verlust der Muskelkraft können diese Diagnose bestätigen. Die einbeinige Brücke ist ein anerkannter schneller und einfacher Test, um die Funktion der Kniesehne zu beurteilen. Eine Sehnenbeteiligung verlängert den Zeitrahmen und verändert wahrscheinlich den Behandlungsplan; die Bildgebung wird dies bestätigen(10). Tabelle 2 bietet einen leicht verdaulichen Vergleich zwischen Hamstring-Zerrung und Tendinopathie mit den umgebenden Strukturen und dem Referenzschmerz.

Eine Ablösung der Hamstring-Sehne – obwohl nicht häufig – kann in der sportlichen Bevölkerung vorkommen; ein älterer Läufer mit chronischer proximaler Hamstring-Tendinopathie kann von seinem proximalen knöchernen Ansatz reißen. In der jüngeren Bevölkerung (im Alter von 14-18 Jahren) können Abrisse der Sitzbeinapophyse auftreten. Dies stellt sich als eine Verletzung der oberen Achillessehne dar, und die Bildgebung hilft, das Ausmaß zu klären(11). Bei Erwachsenen ist eine vollständige Ruptur selten, kann aber bei plötzlicher, erzwungener Hüftbeugung und Kniestreckung auftreten, wie z. B. beim Kraftdreikampf und Rugby(12,13).

Tabelle 2: Klinische Merkmale einer Hamstringzerrung im Vergleich zu Tendinopathie und referierten Hamstringschmerzen (Adaptiert von Brukner & Kahn 2012)(11)

Referenzschmerz

In Ermangelung eindeutiger Anzeichen und Symptome einer Muskelverletzung muss ein sogenannter Referenzschmerz in Betracht gezogen werden. Schmerzen im hinteren Oberschenkel können durch die Lendenwirbelsäule, das Iliosakralgelenk, das Hüftgelenk oder durch eine neurale oder vaskuläre Beeinträchtigung verursacht werden, die alle vollständig ausgeschlossen werden müssen. Zum Nachweis der neuralen Mechanosensibilität sollte der Slump-Test durchgeführt werden. Ein positiver Slump-Test ist ein deutliches Indiz für einen Referenzschmerz. Ein negativer Slump-Test schließt diese Möglichkeit jedoch nicht aus(14). Es ist wichtig zu beachten, dass prädisponierende Faktoren für eine Hamstring-Verletzung gefunden werden können, wenn die detaillierte proximale Untersuchung abgeschlossen ist.

Triggerpunkte sind häufige Quellen von Schmerzen, die auf den hinteren Oberschenkel übertragen werden. Die häufigsten Triggerpunkte, die Schmerzen auf die Kniesehne übertragen, befinden sich im Gluteus minimus, medius und Piriformis(15). Das klassische Erscheinungsbild ist ein Gefühl der Enge oder Verkrampfung, und der Sportler kann berichten, dass sich die hintere Oberschenkelmuskulatur anfühlt, als stünde sie „kurz vor einer Zerrung“. Eine weitere Untersuchung kann Einschränkungen in der hinteren Oberschenkelmuskulatur und den Gesäßmuskeln aufzeigen, wobei bei der Palpation des Triggerpunktes ein direkter Bezug zur Oberschenkelmuskulatur besteht.

Lendenwirbelsäule und andere Gelenkstrukturen

Die Lendenwirbelsäule ist eine häufige Ursache für Schmerzen im hinteren Oberschenkel. Der Schmerz kann von einer Reihe von Strukturen wie Bandscheiben, Facettengelenken, Muskeln, Bändern und Nervenwurzeln ausgehen(16). Eine eingehende Untersuchung, einschließlich einer gründlichen neurologischen Untersuchung, ist unerlässlich, und die Bildgebung kann dabei helfen. Es ist jedoch Vorsicht geboten, da bereits bestehende Veränderungen vorhanden sein können. Eine Kompression der Nervenwurzeln liefert in der Regel einen wesentlich eindeutigeren Befund. Rote Flaggen müssen immer beachtet werden; die Identifizierung der Cauda equina ist entscheidend für eine angemessene und rechtzeitige Behandlung(17). Spondylolisthesis und Spondylolyse wurden beide mit Schmerzen und Engegefühl in der hinteren Oberschenkelmuskulatur in Verbindung gebracht und sollten bei rezidivierenden/rezidivierenden Präsentationen ausgeschlossen werden.

Das Iliosakralgelenk (Iliosakralgelenk) führt häufig zu Schmerzen im Gesäß und in der oberen Oberschenkelmuskelregion; 94 % der Fälle von Iliosakralgelenk-Dysfunktion berichten über Schmerzen im Gesäß(18). Iliosakralgelenk-Provokationstests können verwendet werden, um die Beteiligung des Iliosakralgelenks aufzuzeigen(19). Ein anteriores Hüft-Impingement kann sich durch Leistenschmerzen, seitliche Hüft-/Oberschenkelschmerzen und Schmerzen im Gesäßbereich äußern(20). Ein negativer FAIR/FABER-Test wird üblicherweise verwendet, um eine signifikante FAI und/oder eine Labralpathologie auszuschließen(21).

Tiefes gluteales Syndrom

Das tiefe gluteale Syndrom (DGS) ist ein Oberbegriff, der eine Reihe von Pathologien umfasst. Das Piriformis-Syndrom, bei dem der Ischiasnerv komprimiert wird, ist die häufigste(22), aber es können auch Faserbänder, die den Ischiasnerv einschnüren, eine Kompression innerhalb des Gemelli-obturator internus-Komplexes, Gefäßpathologien oder raumfordernde Läsionen vorliegen. Eine Überaktivität des Piriformis ist eine häufige Reaktion auf eine schwache Gesäßmuskulatur; die Notwendigkeit, die biomechanische Kontrolle der Athleten zu bewerten, ermöglicht es, mögliche ursächliche Faktoren zu erkennen. McCory und Bell weisen darauf hin, dass auch die Außenrotatoren der Hüfte auf den Ischiasnerv drücken können(23). Eine Kombination aus dem sitzenden Pirformis-Stretch-Test und dem aktiven Piriformis-Test weist eine hohe Sensitivität und Spezifität für die Einklemmung des Ischiasnervs auf(24).

Gefäßversorgung

Eine Endofibrose der Arteria externa kann zu Schmerzen im hinteren Oberschenkel führen (wenn auch sehr selten im Vergleich zu den häufigeren Schmerzen im seitlichen und vorderen Oberschenkel). Dies kann bei Radfahrern oder Triathleten auftreten. Die Schmerzen sind klauender Natur und nehmen innerhalb von 10-20 Minuten nach dem Training zu, verschwinden aber sofort nach Beendigung des Trainings.

Zusammenfassung

Bei der Beurteilung von Schmerzen im hinteren Oberschenkel sollte der Arzt schrittweise vorgehen und zunächst eine Arbeitsdiagnose auf der Grundlage der subjektiven Befunde erstellen, nachdem er alle roten Fahnen ausgeschlossen hat. Eine gründliche objektive Beurteilung kann dann die Arbeitshypothese entweder bestätigen oder ausschließen. Es ist wichtig, dass wir uns nicht von unserem eigenen Bestätigungsfokus auf die häufigste Pathologie leiten lassen. Wir sind es dem Athleten schuldig, sicherzustellen, dass wir so viele mögliche Ursachen wie möglich ausgeschlossen haben, bevor wir eine endgültige Diagnose stellen. This allows implementation of the most appropriate evidence-based management plan and a prompt return to sport.

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