大腿後面痛のハムストリングなどの原因と坐骨神経痛を区別する11の要因

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by Michael Lancaster in Diagnose & Treat, Hip injuries, Leg injuries, Musculoskeletal injuries

Michael Lancasterが、大腿後面の痛みを呈するケースで考えられる診断や、原因の探り出し方について解説しています。

2018 Bayern Munich の David Alaba は医療スタッフから大腿後部の治療を受ける。 REUTERS/Andreas Gebert

大腿後面の痛みは、世界中のスポーツ理学療法士に大きな課題を与えており、最も多い原因はハムストリングの歪みです(1)。 しかし、局所的な痛み、あるいは関連する痛みを引き起こす構造は数多く存在します。 痛みの原因を特定することで、施術者はスポーツへの復帰を効果的に管理することができます。 最終的には、大腿後面の損傷が急性の筋損傷であるのか、他の原因からの紹介痛であるのかを確認する必要があります。

解剖学

ハムストリングスは、大腿二頭筋（BF）、半膜様筋（SM）、半腱様筋（ST）から構成されています（図1参照）。 STとBFは結合腱を形成した後、座骨結節の後内側に付着する。 SMはより深く付着していると考えられ、座骨結節上の結合腱のすぐ前外側に起始しています。 大腿内転筋もまた、坐骨結節の内側縁に共通する付着部を持っています。 近位腱は、下臀部神経・動脈、坐骨神経、内転筋挿入部と密接な関係にあることに留意することが重要です。

図1: 大腿後面の主な筋肉

診察

後面の痛みの鑑別診断において、詳しい病歴の重要性はいくら強調してもしすぎることはないでしょう。 ハムストリングス筋の緊張は、大きな力の結果として起こります。 スプリントや過度の偏心力(例：ラグビーユニオンの「ジャッカル」ポジションで、膝を相対的に伸展させながら股関節を強制的に屈曲させる)などの特定の出来事を記憶しているはずである。 MOI (mechanism of injury) は、大腿後面痛の鑑別診断における重要なツールです。競技者がMOIを提示できず、局所筋の兆候もない場合、他の原因による痛みと考えるべきです。

適切な質問と推論により、原因となり得る構造の数を大幅に減らすことができます。

ボックス1: 診断を区別する11の要因

  1. 症状の発現 – 前兆のない事故があったか? (a) はい – 歪み、筋膜または神経外傷を考慮する。 (b)いいえ-使いすぎによる損傷、関連痛、他の病的存在を考慮する。
  2. 症状の位置-直接触診で痛みを伴う症状は近位にあるか(a) はい-すべての局所構造を考慮する。 (b) いいえ、遠位症状は歪みの可能性を高める(特に機構と連動して)。
  3. 神経症状の有無-神経関与の兆候があれば、徹底的な神経学的検査と腰椎の検査を行う必要がある。 潜在的な原因因子を検討することで、施術者は挑発的な活動を根絶するか、最低でも修正することができる。
  4. 受傷後の経過-(a)経過が遅い場合は、より重度の受傷であることを示す。 (b)経過が不安定/異常な場合は、負担がかかりにくいか、活動により症状が悪化していることを示す。
  5. 活動に対する反応-活動により増加し、活動後に悪化する症状は、炎症性病態を表している。
  6. 再発した問題-選手は、過去に大腿後面を損傷した病歴があるか？ これには、広範囲にわたる検査と、個人を悪化させる可能性のある動作パターンを確認するためのバイオメカニカルレビューが必要である。 ハムストリングスの歪みを再発した選手には、問題の根本的な原因を解決するために徹底的な見直しが必要です。
  7. 活動レベル-(a)トレーニングの変更が傷害と同時に行われたか? (b)適切なトレーニングのベースがあるか? 総量(ハムストリング近位部腱障害や臀部腱障害などのオーバーユースパターンを示す可能性がある)やスプリント距離(ひずみが生じやすい)(6)
  8. ライフスタイル/職業-スポーツ以外のどんな要素が状態を悪化させるか?
  9. 患者の年齢と性別-重要な指標ではないが、明らかなメカニズムがない場合、牽引性骨端炎など、若いアスリートがリスクを負う可能性のある病態が存在する。
  10. 夜間痛-これは、特にスポーツに関連したメカニズムがない場合、より邪悪な病態を示す可能性がある。

客観的な検査

主観的な病歴に続く客観的な検査は、作業仮説をさらに洗練させるものです。 評価への実際的なアプローチは、すべての潜在的な病態が考慮されていることを確認します。 徹底的な客観的検査を実施できることが前提ですが、著者が各潜在的診断に特に適切と考えるポイントを表1にハイライトしています

表1. 大腿後面痛における鑑別診断（Caine 2017より引用）

考えられる鑑別診断 除外基準
Lumbar spine facet arthropathy
Disc degeneration
Radiculopathy		 No diffuse leg referral
+ve hamstring load tests
Lumbar palpation (NAD) & -ve quadrant test
Hip joint ischiofemoral impingement
+/- Quadratus femoris abnormalities		 Femoral external rotation in hip neutral -ve
MRI -ve (No loss of space and QF normal)
Flexion-adduction-internal rotation (FADDIR) -ve
SIJ somatic referral Lasletts’s SIJ provocation tests -ve
Sciatic nerve compression Sciatic tenderness at QF -ve
Slump test +ve hamstring but no change with sensitisers (Hip adduction/internal rotation)
Modified slump (lx extension) Differential test for specific comparison to PHT
*Coexisting pathology possible
Deep gluteal syndrome/
Piriformis syndrome		 Sciatic nerve non-tender at piriformis
No further provocation with piriformis stretch/contraction or slump with Add/IR
MRI imaging -ve
Gluteal tendinopathy +ve Hamstring load tests
-ve gluteal load tests
MRI -ve
Ischiogluteal bursitis Pain with stretch and localised palpation
Irritable symptoms with sitting
MRI and ultrasound -ve
Partial or complete tear of the gluteal or hamstring muscle/tendon Gluteal and hamstring tests +ve but MRI and U/S findings -ve for muscle or tendon tear respectively
Posterior pubic or ischial ramus stress fracture Tenderness over ischial ramus
MRI imaging -ve
High suspicion in female triad athletes
Adductor magnus pathology, 断裂または腱障害 内転筋テスト -ve,
PSST adductor stretch and resist -ve
MRI -ve
血管内膜症 誘発運動を停止しても症状が直ちに消失しないこと。
Bruit sign -ve
Echography or arteriography -ve

Hamstring strain

急性ハムストリングの緊張は選手が後腿部につかえたときしばしば我々が最初に考えるものである。 直接触診による圧痛を伴う局所的な痛み、関節可動域の減少、筋力の低下が、この診断を確定するのに役立ちます。 シングルレッグブリッジは、ハムストリングの機能を評価するための迅速で簡単なテストとして知られています。 腱の関与があれば、治療期間が長くなり、治療計画も変わってきますが、画像診断で確認することができます(10)。

ハムストリング腱の逸脱は、一般的ではありませんが、スポーツをする人々には起こる可能性があります。慢性近位ハムストリング腱障害を持つ高齢ランナーは、近位骨付着部から断裂する可能性があります。 若年層（14～18歳）では、坐骨神経節骨端の剥離が起こることがあります。 これは高位ハムストリングス損傷として現れ、画像診断によりその程度を明らかにすることができます(11)。 成人では完全な断裂は稀ですが、パワーリフティングやラグビーなどの急激な股関節の屈曲や膝関節の伸展を強いられると起こる可能性があります(12,13)。

表2: ハムストリングス断裂の臨床的特徴と腱鞘炎やハムストリングス痛の比較 (Brukner & Kahn 2012より引用)(11)

td MRI

臨床的特徴 Acute hamstring strain
(Type I or II)		 Hamstring/Adductor/Gluteal Tendinopathy Referred pain to the posterior thigh
Onset Sudden Gradual onset, progressive over time May be sudden onset or gradual feeling of tightness
Pain Moderate to severe Low to moderate Usually less severe, may feel like cramping or twinge
Ability to walk Disabling – Difficulty walking, unable to run Often able to walk pain free Often able to walk / jog pain free
Stretch Markedly reduced Combined hip flexion and knee extension reduced range with possible symptom reproduction Minimal reduction
Strength Markedly reduced contraction with pain against resistance May be reduced when assessed in hip flexion position Full or near to full muscle strength against resistance
Local signs Hematoma, bruising None None
Tenderness Focal tenderness Deep palpation of proximal or distal tendon reproduces symptoms Variable tenderness, usually non-specific
Slump test Negative Occasionally positive due to proximity to neural tissue Frequently positive
Trigger points May have secondary gluteal trigger points May have secondary gluteal and adductor trigger points Gluteal or adductor magnus trigger points that reproduce hamstring pain on palpation or needling
Lumbar spine / SIJ signs 腰椎・SIJの異常徴候が見られることがある 腰椎・SIJの異常徴候が頻繁に見られる
検査 超音波異常/超音波異常
検査/検査 超音波異常/超音波異常 超音波異常/超音波異常 異常の可能性あり 正常な超音波/MRI

関連痛

明らかな筋損傷の兆候や症状がない場合、そのような場合は。 を考慮する必要があります。 大腿後面の痛みは、腰椎、仙腸関節、股関節、神経や血管の障害によって引き起こされる可能性があり、これらはすべて完全に除外しなければならない。 神経メカノセンシティブを検出するために、スランプテストを行う必要がある。 スランプテストが陽性であれば、関連痛を強く示唆する。 しかし、スランプテストが陰性であっても、この可能性を排除することはできない(14)。

トリガーポイントは、大腿後面への関連痛の一般的な発生源です。 ハムストリングに痛みを引き起こす最も一般的なトリガーポイントは、小殿筋、中殿筋、梨状筋にあります(15)。 典型的な症状は、締め付け感やけいれんであり、アスリートはハムストリングが「緊張の縁にある」ように感じると報告することがあります。

腰椎と他の関節構造

腰椎は、大腿後面痛の一般的な原因です。 痛みは、椎間板、ファセット関節、筋肉、靭帯、神経根のような多くの構造から参照されるかもしれません(16)。 徹底した神経学的検査を含む詳細な検査が不可欠であり、画像診断がこれに役立つことがある。 しかし、既存の変化が存在する可能性があるため、注意が必要である。 神経根の圧迫は、通常、より明確な提示となる。 常にレッドフラッグを考慮する必要があり、適切かつタイムリーな管理を可能にするために、馬尾の同定は不可欠である(17)。

仙腸関節(SIJ)はしばしば臀部とハムストリングの高い部分に痛みを引き起こします；SIJ機能不全の94％は臀部の痛みを報告します(18)。 SIJの誘発テストは、SIJの関与を強調するために使用することができます(19)。 股関節前面のインピンジメントは、鼠径部痛、股関節外側/大腿部痛、臀部痛を呈することがあります(20)。 FAIR/FABER テストが陰性であることは、重大な FAI および/または関節炎の病理を除外するために一般的に使用されます(21)。

深部大臀筋症候群

深部大臀筋症候群（DGS）は、多数の病理をカバーする包括的な用語です。 坐骨神経を圧迫する梨状筋症候群が最も一般的ですが(22)、坐骨神経を繋ぐ線維性バンド、Gemell-obturator internus complex内の圧迫、血管病変または空間占有病変がある場合もあります。 梨状筋の過活動は、弱った大臀筋に対する一般的な反応です。アスリートのバイオメカニカルコントロールを評価する必要があるため、考えられる原因因子を提示することが可能になります。 McCoryとBellは、坐骨神経を圧迫しうるのは股関節外旋筋であることを強調しています(23)。 座位梨状筋ストレッチ テストとアクティブ梨状筋テストの組み合わせは、坐骨神経陥没に対して高い感度と特異性を持ちます(24)。

血管

外動脈の内線化により、（外側および前側の大腿部の痛みという一般的な提示と比較して非常にまれですが）後側の大腿部の痛みを生じることがあります。 これは、サイクリストやトライアスロン選手に起こる可能性がある。

まとめ

大腿後面痛を評価するとき、医師は段階的なアプローチをとるべきです。 その後、徹底的な客観的評価により、作業仮説の除外を行うことができます。 重要なことは、自分自身の確証バイアスに導かれて、最も一般的な病態にたどり着くことがないようにすることである。 私たちは、確定診断の前に、できるだけ多くの潜在的な原因を排除しておくことが、アスリートに対する責務なのです。 This allows implementation of the most appropriate evidence-based management plan and a prompt return to sport.

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