3 Preparation for antiretroviral treatment

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Contents

• Objectives
• Indication for antiretroviral treatment
• Referral for anti­retroviral treatment
• Problems with starting antiretroviral treatment
• Preparing for anti­retroviral treatment
• Screening visits
• Case studies

Objectives

When you have completed this chapter you should be able to:

1. List the indications for antiretroviral treatment.
2. Refer a patient for antiretroviral treatment.
3. Geben Sie die Gründe für einen Aufschub der antiretroviralen Behandlung an.
4. Erläutern Sie die Risiken eines zu frühen oder zu späten Beginns der antiretroviralen Behandlung.
5. Vorbereiten Sie einen Patienten auf die antiretrovirale Behandlung.
6. Beschreiben Sie den ersten und zweiten Screening-Besuch.
7. Erläutern Sie die Rolle von Laienberatern.
8. Beschreiben Sie die „Behandlungsbereitschaft“.

Indikation für eine antiretrovirale Behandlung

3-1 Wann sollte eine antiretrovirale Behandlung begonnen werden?

Die antiretrovirale Behandlung (ART) wird am besten begonnen, wenn die Immunfunktion des Patienten noch gut ist. Idealerweise sollte ein Patient bald nach der HIV-Diagnose mit der ART beginnen, unabhängig von der CD4-Zahl. Vorrangig sollten Patienten behandelt werden, denen es nicht gut geht (HIV-Stadium 4) und die eine CD4-Zahl von 200 Zellen oder weniger haben.

Antiretrovirale Medikamente sollten auch sofort bei allen schwangeren oder stillenden Frauen begonnen werden, um eine Übertragung des Virus von der Mutter auf das Kind zu verhindern.

Vorzugsweise sollte eine antiretrovirale Therapie so schnell wie möglich nach der HIV-Diagnose begonnen werden, unabhängig von der CD4-Zahl.

3-2 Welche klinischen Anzeichen deuten darauf hin, dass eine antiretrovirale Behandlung begonnen werden sollte?

Im Jahr 2016 hat Südafrika die Universal Test and Treat Strategy verabschiedet. Alle Menschen, die mit HIV leben, sollten beraten und ermutigt werden, mit einer ART zu beginnen, unabhängig davon, wie gut es ihnen geht oder wie hoch ihre CD4-Zahl ist.

Die ART sollte so bald wie möglich nach der HIV-Diagnose begonnen werden.

Die antiretrovirale Behandlung sollte so bald wie möglich nach der Diagnose der HIV-Infektion beginnen.

3-3 Welche CD4-Zahl ist eine Indikation für den Beginn einer antiretroviralen Behandlung?

Die ART sollte unabhängig von der CD4-Zahl begonnen werden, auch wenn das klinische Stadium noch 1 oder 2 ist. Das Ziel der ART ist es, ein Absinken der CD4-Zahl zu verhindern, um die Gesundheit zu erhalten. Außerdem verringert eine unterdrückte Viruslast die Übertragung von HIV („Behandlung als Vorbeugung“).

3-4 Sollten die Patienten gefragt werden, ob sie für eine antiretrovirale Behandlung bereit sind?

Ja. Es ist eine wichtige Entscheidung, eine ART zu beginnen, da diese Patienten für den Rest ihres Lebens täglich Medikamente einnehmen müssen. Die Patienten müssen umfassend beraten werden und Zeit haben, alle Konsequenzen zu bedenken. Ihre Meinung ist sehr wichtig, und sie müssen zustimmen, bevor mit der Behandlung begonnen wird. Sie müssen die Auswirkungen, den Nutzen und die Nebenwirkungen verstehen. Die Patienten müssen darauf vorbereitet und bereit sein, mit der ART zu beginnen. Die Behandlung wird scheitern, wenn der Patient nicht bereit ist, mit der Behandlung zu beginnen.

Die Patienten müssen umfassend informiert und bereit sein, mit der antiretroviralen Behandlung zu beginnen.

3-5 Was sind die kombinierten medizinischen und persönlichen Kriterien für die Vorbereitung eines Patienten auf den Beginn einer antiretroviralen Behandlung?

Die ART erfordert die Verpflichtung zu einer lebenslangen Behandlung. Daher sind sowohl medizinische als auch psychosoziale Faktoren wichtig, um zu entscheiden, wann ein Patient mit der ART beginnen sollte. Menschen mit HIV (PLWHIV), die eine niedrige CD4-Zahl haben oder krank sind, sollten vorrangig behandelt werden.

Beide, medizinische und persönliche Faktoren, müssen vor Beginn einer antiretroviralen Behandlung berücksichtigt werden.

Überweisung zur antiretroviralen Behandlung

3-6 Wer sollte einen Patienten zur antiretroviralen Behandlung überweisen?

Sobald ein Patient mit HIV diagnostiziert wird, sei es durch einen Laienberater in einer aufsuchenden Teststation oder durch eine Krankenschwester in einer Klinik der Grundversorgung, sollte er an seine örtliche HIV-Klinik überwiesen werden. Die Entscheidung, mit einer ART zu beginnen, ist oft komplex, und die Vorbereitung des Patienten ist so wichtig, dass die Beurteilung für den Beginn einer ART nach Möglichkeit in einer antiretroviralen Klinik erfolgen sollte. Wenn ein Patient mit einer hohen CD4-Zahl noch nicht bereit ist, mit der Behandlung zu beginnen, kann er zur regelmäßigen CD4-Testung und Beratung an die örtliche Wellness-Klinik überwiesen werden, um ihn zum Beginn einer ART zu ermutigen.

3-7 Wie sollten Patienten an die antiretrovirale Klinik überwiesen werden?

Patienten sollten mit einem vollständigen Überweisungsschreiben an die antiretrovirale Klinik überwiesen werden. Ein standardisiertes Überweisungsschreiben ist hilfreich. Falls vorhanden, ist die letzte CD4-Zahl mitzuschicken. Der Patient sollte das Überweisungsschreiben in der örtlichen ART-Klinik vorlegen, um einen Termin für das erste Screening zu erhalten. Sofern der Patient nicht krank ist, wird er in der Regel nicht am selben Tag untersucht, sondern muss an dem für die Untersuchung vorgesehenen Tag wiederkommen. Die Einhaltung von Terminen ist ein guter Indikator für die Zuverlässigkeit von Patienten.

Patienten sollten ihr Überweisungsschreiben zur örtlichen ART-Klinik mitnehmen, um einen Termin für das Screening zu erhalten.

3-8 Wer trifft die endgültige Entscheidung, ob ein Patient eine antiretrovirale Behandlung erhält?

In der Regel sollte es das multidisziplinäre Team der antiretroviralen Klinik sein. Das Team besteht aus einem Arzt, einer Krankenschwester, einem Berater und einem Gemeindebetreuer. Dadurch wird sichergestellt, dass die Patienten psychosozial auf den Beginn der Behandlung vorbereitet sind. Dies ist nicht immer möglich, und viele Patienten werden von einem Arzt oder einer in NIMART (Nurse Initiated Management of Antiretroviral Therapy) geschulten Krankenschwester ohne Rücksprache mit Beratern oder Sozialarbeitern behandelt.

Alle wichtigen Behandlungsentscheidungen sollten idealerweise von einem multidisziplinären Team getroffen werden.

Probleme beim Beginn einer antiretroviralen Behandlung

3-9 Was geschieht, wenn die Kriterien für eine antiretrovirale Behandlung nicht erfüllt sind?

Der einzige Grund, einen Patienten nicht mit einer ART zu beginnen, ist, wenn der Patient nicht bereit ist, mit der Behandlung zu beginnen. Wenn dies der Fall ist und der Patient krank ist oder eine niedrige CD4-Zahl hat, sollte er in der ART- oder Wellness-Klinik intensiv beraten werden, bis er sich bereit für den Beginn der Behandlung fühlt. Wenn es dem Patienten gut geht und er eine hohe CD4-Zahl hat, sollte er in einer Wellness-Klinik bleiben, wo er alle sechs Monate eine CD4-Kontrolle und Beratung erhält, bis er bereit ist, mit einer ART zu beginnen. Alle beim Screening festgestellten psychosozialen Probleme sollten bei allen Patienten angesprochen werden. Alle Patienten sollten beraten werden, um sie zu ermutigen, ihre Krankheit zu offenbaren, damit sie soziale Unterstützung erhalten können. Es sollten alle Anstrengungen unternommen werden, um alle HIV-Infizierten so bald wie möglich mit einer ART zu beginnen.

3-10 Sollten psychosoziale Faktoren als Ausschlusskriterien für eine antiretrovirale Behandlung herangezogen werden?

Nein. Allerdings sind psychosoziale Überlegungen (emotionale, familiäre und gemeinschaftliche Probleme) sehr wichtig, wenn ein Patient für eine ART beurteilt wird. Bei schwerwiegenden psychosozialen Problemen wird die ART wahrscheinlich scheitern. Daher kann die ART, sofern sie nicht aus klinischen Gründen dringend erforderlich ist, aufgeschoben werden, bis die psychosozialen Probleme gelöst sind.

Psychosoziale Probleme sind nützlich, um vorherzusagen, ob eine Behandlung wahrscheinlich erfolgreich ist oder nicht, sollten aber nicht als Ausschlusskriterium für eine antiretrovirale Behandlung verwendet werden.

3-11 Was sind die häufigsten Gründe für das Aufschieben einer antiretroviralen Behandlung?

Die antiretrovirale Behandlung kann aufgeschoben werden, wenn:

1. Der Patient ist klinisch gesund und nicht „behandlungsbereit“, d. h.d. h. nicht vollständig auf eine lebenslange ART vorbereitet ist.
2. Der Patient hat ein großes psychosoziales Problem, das zuerst behandelt werden muss.
3. Der Patient ist unzuverlässig und kommt nicht regelmäßig in die Klinik.
4. Der Patient hat eine HIV-assoziierte Infektion (z.

Die Behandlung sollte jedoch nicht verzögert werden, wenn der Patient eine CD4-Zahl von weniger als 200 Zellen/µl hat, an einer Krankheit im Stadium 4 leidet, schwanger ist oder stillt oder eine arzneimittelresistente Tuberkulose hat. In diesen Fällen sollte in den ersten Wochen der Behandlung eine zusätzliche Beratung stattfinden.

3-12 Welche Probleme können auftreten, wenn die Behandlung zu früh begonnen wird?

Ein zu früher Behandlungsbeginn, wenn ein Patient noch nicht bereit für die Behandlung ist, kann zu folgenden Problemen führen:

1. Unnötige Kosten und Unannehmlichkeiten
2. Schwache Therapietreue
3. Medikamentenresistenz

Schwache Therapietreue und Medikamentenresistenz verringern die Chancen auf ein gutes Ansprechen auf die ART, wenn sie wirklich benötigt wird.

3-13 Was kann passieren, wenn eine antiretrovirale Behandlung zu spät begonnen wird?

Patienten sind oft krank (HIV-Stadium 3 oder 4) und haben eine niedrige CD4-Zahl. Diese Patienten können an den Komplikationen der HIV-Infektion sterben, weil die ART so spät begonnen wird. Wenn ART so spät begonnen wird (z. B. bei einer CD4-Zahl unter 100 Zellen/µl), kann das Immunsystem so stark geschädigt sein, dass eine Wiederherstellung der vollen Gesundheit und eine normale CD4-Zahl nicht mehr wahrscheinlich sind.

Der Zeitpunkt des Beginns einer antiretroviralen Behandlung ist eine Abwägung zwischen den Risiken eines zu frühen und den Gefahren eines zu späten Beginns.

3-14 Wie lange dauert die Beurteilung und Vorbereitung eines Patienten auf die antiretrovirale Behandlung?

In der Regel weniger als eine Woche. In dieser Zeit wird der Patient auf den Beginn der antiretroviralen Behandlung vorbereitet.

In der Regel dauert es weniger als eine Woche, einen Patienten auf die antiretrovirale Behandlung vorzubereiten.

3-15 Ist der Beginn einer antiretroviralen Behandlung jemals eine Notfallentscheidung?

Der Beginn einer antiretroviralen Behandlung ist nie ein Notfall, aber er ist dringend. Wann immer möglich, müssen die Patienten umfassend vorbereitet werden, bevor die Behandlung beginnt, und das braucht immer Zeit. Man sollte die Entscheidung nicht überstürzen und Patienten, denen es gut geht, nicht zwingen, mit der ART zu beginnen, bevor sie dazu bereit sind. Die Patienten müssen sich verpflichten, ihre Medikamente korrekt einzunehmen und die Anweisungen zu befolgen. In einigen Fällen muss die Vorbereitung jedoch so schnell wie möglich erfolgen, z. B. bei schwangeren und stillenden Frauen oder bei Patienten mit einer CD4-Zahl von unter 100 Zellen/µl oder einer Erkrankung im Stadium 4.

Hinweis Bei Patienten mit Tuberkulose-Meningitis oder Kryptokokken-Meningitis sollte die ART erst 4-6 Wochen nach Beginn der Behandlung gegen TBM oder CM beginnen. Ein früherer ART-Beginn erhöht bei diesen Patienten das Risiko eines Todes aufgrund eines Immunrekonstitutionsentzündungssyndroms (IRIS).

Die Entscheidung, eine antiretrovirale Behandlung zu beginnen, ist in der Regel kein Notfall, sondern eine dringende Entscheidung.

3-16 Welche psychosozialen Faktoren sollten vor Beginn einer antiretroviralen Behandlung berücksichtigt werden?

1. Die Patienten müssen zeigen, dass sie sowohl motiviert als auch zuverlässig sind. Andernfalls wird die Therapietreue schlecht sein und sie werden nicht regelmäßig in die Klinik kommen.
2. Sie müssen ihren HIV-Status akzeptieren und über ein gutes Verständnis der HIV-Infektion und der ART verfügen.
3. Es sollte kein unkontrollierter Alkohol- oder Drogenmissbrauch vorliegen.
4. Sie sollten keine unbehandelten aktiven psychiatrischen Erkrankungen wie Depressionen haben.
5. Es wird dringend empfohlen, ihren Status mindestens einer Person mitzuteilen, die sie sozial unterstützt.
6. Sie müssen Zugang zu einer HIV-Klinik haben.
7. Sie sollten die Unterstützung ihres Partners, eines Freundes oder Familienmitglieds haben.

Vorbereitung auf die antiretrovirale Behandlung

3-17 Warum ist es wichtig, den Patienten auf den Beginn einer antiretroviralen Behandlung vorzubereiten?

Wenn die Behandlung begonnen wird, bevor der Patient bereit ist, die Behandlung zu beginnen, wird es mit ziemlicher Sicherheit eine schlechte Adhärenz geben. Der Erfolg oder Misserfolg einer antiretroviralen Therapie hängt oft davon ab, ob die Patienten gut vorbereitet wurden oder nicht. Einer der Hauptgründe für das Scheitern der Behandlung und die schlechte Mitarbeit der Patienten ist eine unzureichende Vorbereitung.

Unzureichende Vorbereitung ist eine wichtige Ursache für schlechte Mitarbeit und das Scheitern der Behandlung.

3-18 Warum ist eine gute Adhärenz so wichtig?

Es ist sehr wichtig, dass HIV-Patienten ihre Medikamente jeden Tag pünktlich einnehmen. Eine schlechte Adhärenz bei der korrekten Einnahme von Medikamenten führt zu einer HIV-Resistenz gegen ein oder mehrere der verwendeten antiretroviralen Medikamente (ARV). Dadurch verringern sich die Möglichkeiten der Behandlung im weiteren Verlauf der Krankheit. Das erste ARV-Schema ist das am einfachsten einzunehmende mit den geringsten Nebenwirkungen. Die korrekte Einnahme ist der einfachste Weg für den Patienten, viele Jahre lang gesund zu sein.

Eine gute Therapietreue ist für die erfolgreiche Behandlung von AIDS äußerst wichtig.

3-19 Wie soll ein Patient auf eine antiretrovirale Behandlung vorbereitet werden?

1. Der Patient muss ein gutes Verständnis der HIV-Infektion haben.
2. Die Namen, die Dosierung und der Zeitpunkt der antiretroviralen Wirkstoffe sollten gelernt werden. Die Patienten sollten lernen, die verschiedenen Medikamente zu erkennen.
3. Die Risiken und Symptome von Nebenwirkungen müssen bekannt sein.
4. Die Bedeutung einer exzellenten Adhärenz muss verstanden und akzeptiert werden.
5. Die Offenlegung gegenüber dem Partner, engen Familienangehörigen und Freunden sollte gefördert werden.
6. Soziale Unterstützung ist wichtig.
7. Der Patient muss einen gesunden Lebensstil erlernen.
8. Der Patient muss eine regelmäßige Nachsorge akzeptieren.

3-20 Welche Fragen sollten mit den Patienten besprochen werden, bevor sie mit der antiretroviralen Behandlung beginnen?

1. Der Zweck der ART ist es, ihnen ein längeres, gesünderes Leben zu ermöglichen und die Ausbreitung von HIV zu verringern.
2. Die ART kann die HIV-Infektion nicht heilen.
3. Sie werden immer noch infektiös sein und können HIV weitergeben, auch wenn sie behandelt werden, aber das Risiko ist vernachlässigbar, wenn die ART richtig eingenommen und das Virus unterdrückt wird.
4. Die Behandlung ist lebenslang.
5. Die Medikamente müssen jeden Tag korrekt eingenommen werden, damit die Behandlung wirksam ist.
6. Sie müssen regelmäßig Blutuntersuchungen und klinische Kontrollen durchführen lassen.
7. Nebenwirkungen der Behandlung können auftreten.
8. Sie sollten einen Unterstützer für die Behandlung finden.
9. Sie müssen die Auswirkungen der täglichen Behandlung auf ihren Lebensstil berücksichtigen.

Screening-Besuche

3-21 Welche Besuche in der antiretroviralen Klinik sind vor Beginn der Behandlung erforderlich?

1. Der erste Besuch ist normalerweise der erste Kontakt des Patienten mit der antiretroviralen Klinik. Bei diesem Besuch wird der Patient klinisch untersucht, es werden Blutproben entnommen und er erhält Informationen über das Beratungsprogramm vor Behandlungsbeginn.
2. Der zweite Besuch kann dazu dienen, den Patienten auf die Behandlung vorzubereiten und festzustellen, ob der Patient für eine lebenslange ART bereit ist. Wenn der Patient bereit ist, mit der Behandlung zu beginnen, würde sie bei diesem Besuch begonnen werden. Dies sollte innerhalb von 7 Tagen nach dem ersten Besuch geschehen.

Im Idealfall sollten alle Patienten am selben Tag oder innerhalb von 7 Tagen nach der Diagnose mit der Behandlung beginnen, es sei denn, es gibt eine klinische oder psychosoziale Kontraindikation für einen frühen Beginn.

3-22 Was sollte beim ersten Besuch gemacht werden?

1. Ein Arzt oder eine in NIMART geschulte Krankenschwester sollte die klinischen oder immunologischen Kriterien überprüfen, um festzustellen, ob der Patient für eine ART beschleunigt werden sollte oder nicht. Dies erfordert eine allgemeine medizinische Vorsorgeuntersuchung.
2. Ermitteln Sie etwaige psychosoziale Probleme.
3. Stellen Sie sicher, dass eine Tuberkulose ausgeschlossen wurde. Dies kann Sputumtests und möglicherweise eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs erfordern.
4. Screenen Sie auf Kryptokokken, wenn der CD4-Wert unter 100 Zellen liegt.
5. Diagnostizieren und behandeln Sie jede HIV-assoziierte Infektion.
6. Das Informationsprotokoll des Patienten muss ausgefüllt werden.
7. Der Patient muss sich mit dem Beratungsteam treffen oder an dieses überwiesen werden, um eine Gruppen- und/oder Einzelberatung zu erhalten.
8. Bei Bedarf einen 28-Tage-Vorrat an Co-Trimoxazol-Tabletten bereitstellen.
9. Dem Patienten einen Termin für den nächsten Besuch geben (in der Regel erfolgt der zweite Besuch in 1 bis 2 Wochen).
10. Wenn möglich, einen Hausbesuch vereinbaren.

3-23 Welche allgemeine medizinische Vorsorgeuntersuchung ist notwendig?

1. Erheben Sie eine Anamnese.
2. Erkundigen Sie sich nach den sozialen Verhältnissen des Patienten.
3. Erkundigen Sie sich, ob der Patient seinen HIV-Status gegenüber seinem Partner und engen Familienangehörigen und Freunden offengelegt hat.
4. Ask what family and community support is available.
5. Perform a full general physical examination.

3-24 What medical history is needed?

1. Any symptoms or signs of HIV and associated infections.
2. Recent weight loss.
3. Recent hospital admissions.
4. Recent history of TB.
5. Any sexually transmitted diseases.
6. General medical history including diabetes, hypertension, epilepsy.
7. Current medication or allergies.

3-25 What social history is important?

1. Age.
2. Find out whether the patient understands what AIDS is and what the implications of the diagnosis are.
3. Family structure and home environment.
4. Sexual relationships and condom use.
5. Whether women are on reliable contraception and if pregnancies are planned.
6. Employment and family income.
7. Available support.
8. Disclosure.
9. Alcohol or drug abuse.
10. Severe emotional problems, e.g. depression.

3-26 What physical examination is required?

1. Full general physical condition.
2. Any signs of weight loss.
3. Clinical signs of HIV and associated infections.
4. Assess the clinical stage of the patient.

3-27 Who should prepare a patient for antiretroviral treatment?

This is best done by the multidisciplinary staff of the health centre where ART is started. The doctor, nurse, counsellor, and pharmacist all play an important role in preparing a patient for ART. Sometimes patients are referred for special treatment readiness classes.

Patients should attend a treatment readiness programme, if their ART clinic provides one.

3-28 What are the steps in preparing a patient for antiretroviral treatment?

1. Education
2. Counselling

3-29 What education is needed?

The patient needs to:

1. Understand what HIV infection is
2. Understand what antiretroviral treatment is
3. Know the names and appearance of the ARVs to be used
4. Know the dose and how to take these drugs correctly
5. Know the symptoms and signs of the side effects
6. Know about the common HIV-associated infections
7. Know that a good diet and a positive lifestyle are important

The trade name and appearance of the drugs may change depending on which generic is being provided at the clinic at the time. It is important that patients can recognise the generic name of the drug in case the trade name and appearance change. Wenn Patienten nicht sicher sind, ob sie die richtige Behandlung erhalten, sollten sie ermutigt werden, nachzufragen, warum sich der Name und das Aussehen des Medikaments geändert haben.

Die Patienten müssen die antiretrovirale Behandlung verstehen („Patienten müssen ihre Medikamente kennen“). Es ist besonders wichtig, dass die Patienten akzeptieren, dass eine ausgezeichnete Adhärenz unerlässlich ist und dass sie verstehen, dass Resistenzen gefährlich sind und dass ein Scheitern der Behandlung und das Auftreten von Resistenzen in der Regel auf eine schlechte Adhärenz zurückzuführen sind.

Patienten müssen über die Medikamente, die sie einnehmen werden, Bescheid wissen.

3-30 Wie wird Aufklärung betrieben?

1. In individuellen Beratungsgesprächen
2. In Gruppenaufklärungsstunden oder im Wartezimmer
3. Mit Broschüren über HIV-Infektion und ART
4. Plakate und Videos sind hilfreich
5. Eine Behandlungstabelle, die die Medikamente, den Zeitpunkt der Einnahme und mögliche Nebenwirkungen veranschaulicht

3-31 Welche Beratung ist erforderlich?

Der Patient braucht möglicherweise Hilfe, um seinen HIV-Status und die Bedeutung der ART zu akzeptieren. Möglicherweise haben sie auch Schwierigkeiten, ihren HIV-Status offenzulegen und jemanden zu finden, der sie unterstützt. Alle Patienten, die sich auf die ART vorbereiten, sollten ermutigt werden, sich einer Selbsthilfegruppe anzuschließen. Die Patienten müssen die Möglichkeit haben, über ihre Ängste und Sorgen zu sprechen. Durch die Beratung werden die Patienten in die Lage versetzt, die besten Entscheidungen für sich selbst zu treffen und ihr Leben selbst in die Hand zu nehmen. Sie hilft ihnen zu verstehen, zu akzeptieren und Entscheidungen zu treffen.

Aufklärung und Unterstützung sind für eine erfolgreiche Behandlung sehr wichtig.

3-32 Warum und für wen wird eine Co-Trimoxazol-Prophylaxe begonnen?

Co-Trimoxazol schützt vor Pneumocystis-Pneumonie, Toxoplasmose, Malaria, vielen bakteriellen Infektionen und einigen Ursachen chronischer Diarrhöe.

Die südafrikanischen ART-Leitlinien von 2015 empfehlen Co-Trimoxazol für Erwachsene, die sich im WHO-Stadium 2, 3 oder 4 befinden oder einen CD4-Wert von 200 Zellen oder weniger haben. Die Anwendung in der Schwangerschaft und bei Kindern ist sicher.

3-33 Wie und wann wird Co-Trimoxazol-Prophylaxe verabreicht?

Die Dosis von Co-Trimoxazol beträgt 160/800 mg täglich. Sie kann als 2 einfach starke Tabletten oder 1 doppelt starke Tablette pro Tag verabreicht werden. Die häufigste Nebenwirkung ist ein makulopapulöser Hautausschlag. Setzen Sie die Einnahme von Co-Trimoxazol fort, wenn der Ausschlag leicht ist. Die Einnahme ist sofort zu beenden, wenn der Ausschlag schwer ist oder Blasen bildet, die Schleimhäute betroffen sind oder der Patient an Fieber erkrankt oder eine Hepatitis entwickelt.

Da die Nebenwirkungen von Co-Trimoxazol und ART ähnlich sind, sollten sie nicht gleichzeitig begonnen werden. Co-Trimoxazol sollte beim ersten Besuch begonnen werden.

Co-Trimoxazol kann abgesetzt werden, wenn der Patient gut auf ART anspricht, und kann wieder aufgenommen werden, wenn sich neue opportunistische Infektionen entwickeln.

Hinweis Dapson kann verwendet werden, wenn Patienten schwere Nebenwirkungen auf Co-Trimoxazol haben, aber der Schutz, den es bietet, ist nicht so gut wie Co-Trimoxazol.

3-34 Kann der Grad der Medikamentenadhärenz vor Beginn der antiretroviralen Behandlung beurteilt werden?

Ja, denn Patienten, die nicht auf prophylaktisches Co-Trimoxazol ansprechen, werden wahrscheinlich auch die ART nicht einhalten. Die Patienten sollten ihre unbenutzten Tabletten zu jedem Klinikbesuch mitbringen. Diese sollten gezählt werden, um die Adhärenz zu beurteilen. Wenn nicht alle benötigten Tabletten eingenommen wurden, sollte der Patient beraten werden, um herauszufinden, warum die Adhärenz schlecht ist. Die Vorteile und die Bedeutung einer ausgezeichneten Adhärenz müssen erneut betont werden.

Die Adhärenz bei Co-Trimoxazol ist ein guter Indikator für die Adhärenz bei der antiretroviralen Behandlung.

3-35 Ist ein Hausbesuch immer notwendig?

Ein Hausbesuch ist sehr hilfreich, um die häuslichen Verhältnisse und die familiäre Unterstützung zu beurteilen und um festzustellen, ob der Patient die richtigen Kontakt- und Sozialdaten angegeben hat. Eine verlässliche Adresse ist wichtig, und eine Telefonnummer ist nützlich. Ein Hausbesuch hilft auch festzustellen, ob der Patient seinen HIV-Status offengelegt hat.

3-36 Wer führt den Hausbesuch durch?

Dies wird in der Regel von einem Laienberater durchgeführt, der die Rolle eines Gemeindebetreuers oder einer häuslichen Pflegekraft übernommen hat.

3-37 Was sind die Vorteile von Laienberatern?

Einige Laienberater nehmen selbst ART. Sie wissen aus eigener Erfahrung, was es bedeutet, mit HIV zu leben und die Behandlung erfolgreich durchzuhalten. Daher sind diese Laienberater gute Vorbilder für Patienten, die mit der ART beginnen.

Laienberater durchlaufen eine sorgfältige Ausbildung, die ihnen das Wissen und die Fähigkeiten vermittelt, um in ihrer neuen Rolle als Berater und Aufklärer zu funktionieren. Ohne Laienberater könnten die meisten antiretroviralen Kliniken nicht funktionieren. Sie sind unverzichtbare Mitglieder des Behandlungsteams, da sie die Gemeinde gut kennen, in der Regel die Muttersprache der Patienten sprechen und dazu beitragen, den engen Kontakt zwischen Patienten und Klinik aufrechtzuerhalten.

Laienberater fördern eine gesunde Lebensweise und betreuen die Patienten oft auch nach Beginn der ART. Eine weitere wichtige Aufgabe ist es, Patienten aufzuspüren, die ihre Medikamente nicht regelmäßig abholen oder einen Termin in der Klinik versäumen.

Laienberater sind unschätzbare Mitglieder des Behandlungsteams.

3-38 Sollten Patienten einen eigenen Berater haben?

Ein persönlicher Berater ist von großem Vorteil, wenn es möglich ist, einen zu haben. Oft hängt der Erfolg der ART von der Hilfe und Unterstützung durch einen Laienberater ab. Der Berater sollte eine besondere, fürsorgliche Beziehung zu dem Patienten aufbauen. Er kann den Hausbesuch durchführen, den Patienten bei jedem Klinikbesuch treffen und als Kontakt zwischen dem Patienten und dem Klinikteam fungieren.

Es ist ein großer Vorteil, wenn jeder Patient einen persönlichen Berater haben kann.

3-39 Was sollte beim zweiten Klinikbesuch getan werden?

Der zweite Besuch wird in der Regel innerhalb von 7 Tagen nach der Diagnose vereinbart. In dieser Zeit hatte der Patient einige Zeit, um über die Auswirkungen der ART nachzudenken. Beim zweiten Besuch sollten folgende Maßnahmen durchgeführt werden:

1. Wenn es dem Patienten nicht gut geht, sollte die klinische Beurteilung wiederholt werden.
2. Eine zweite Aufklärungs- und Informationssitzung in der Gruppe oder einzeln wird durchgeführt.
3. Der Patient wird erneut über die Bedeutung einer ausgezeichneten Adhärenz beraten.
4. Die Co-Trimoxazol-Tabletten können zur Beurteilung der Adhärenz gezählt werden (Pillenzählung).
5. Die Blutergebnisse werden überprüft und die Tests gegebenenfalls wiederholt.

Im Anschluss an den zweiten Besuch sollte eine Besprechung im multidisziplinären Team stattfinden, sofern dieser Dienst zur Verfügung steht.

3-40 Welche Blutuntersuchungen sind erforderlich?

Die CD4-Grunduntersuchung wurde in der Regel bereits durchgeführt, bevor der Patient zur Behandlung überwiesen wurde, und muss daher nicht wiederholt werden. Wenn die CD4-Zahl nicht gemessen wurde, sollte dies beim Screening-Besuch nachgeholt werden.

Spezielle Bluttests je nach den wahrscheinlichen Nebenwirkungen der verwendeten Medikamente:

1. Kreatinin für die Kreatinin-Clearance, wenn Tenofovir (TDF) erforderlich ist.
2. Hämoglobinspiegel (Hb) und Differenzialblutbild (oder Vollblutbild), wenn AZT (Zidovudin) erforderlich ist.
3. Serum ALT (Alanin-Aminotransferase), wenn Nevirapin erforderlich ist.
4. Nüchtern-Serumcholesterin und Triglyceride, wenn ein PI wie Lopinavir/Ritonavir (Aluvia) erforderlich ist.

Hinweis Zur Berechnung der Kreatinin-Clearance: (140 – Alter in Jahren) × Gewicht in kg / Serumkreatininkonzentration (× 0,85 bei Frauen)

Weitere Routineuntersuchungen zu Beginn der Behandlung:

1. RPR zur Überprüfung auf Syphilis, falls nicht von der überweisenden Klinik durchgeführt.
2. Kryptokokken-Latex-Agglutinationstest (CLAT) sollte bei allen Patienten mit einem CD4-Wert unter 100 Zellen/µl durchgeführt werden, um Patienten zu identifizieren, die eine Kryptokokken-Meningitis-Prophylaxe mit Fluconazol benötigen.
3. Urin-Schwangerschaftstest bei allen Frauen im reproduktionsfähigen Alter.
4. Screening auf Bluthochdruck durch Blutdruckmessung.
5. Screening auf Diabetes durch Überprüfung der Glykosurie im Urintest.
6. Alle Frauen, bei denen in den letzten 3 Jahren kein Pap-Abstrich durchgeführt wurde, sollten ebenfalls einen Pap-Abstrich durchführen oder einen Termin für einen Pap-Abstrich vereinbaren lassen.

Hinweis Patienten mit einem positiven CLAT und ohne Symptome einer Meningitis sollten mit 800 mg Fluconazol täglich über 2 Wochen, dann 400 mg täglich über 8 Wochen und anschließend 200 mg täglich behandelt werden, bis die CD4-Zahl unter 200 Zellen/µl für mindestens 6 Monate liegt.

3-41 Was ist zu tun, wenn die Patienten für die Behandlung bereit sind?

Wenn man sich darauf geeinigt hat, dass eine ART begonnen werden soll, müssen das Medikamentenregime und die Dosierung festgelegt werden, und der Patient sollte innerhalb von 7 Tagen nach der Diagnose mit der ART beginnen. Es ist hilfreich, über ein System zu verfügen, das eine genaue Kontrolle der eingenommenen Medikamente ermöglicht, da dies zur Beurteilung der Adhärenz beiträgt.

Eine Patientin, die seit einem Jahr an einer symptomatischen HIV-Infektion leidet, wird zur Behandlung an eine antiretrovirale Klinik überwiesen. Ihre CD4-Zahl liegt bei 150 Zellen/µl und sie wurde klinisch als Stadium 4 eingestuft. Sie ist unglücklich über den Beginn der Behandlung, da sie ihren Partner und ihre Familie nicht über ihren HIV-Status aufklären möchte. Sie hat einen chronischen Husten.

Erfüllt ihr Immunstatus die Kriterien für eine antiretrovirale Behandlung?

Ja, die ART wird unabhängig vom Immunstatus begonnen. Ihre CD-Zahl zeigt auch an, dass ihre Immunfunktion geschwächt ist und sie ein hohes Risiko hat, sich eine opportunistische Infektion zuzuziehen, wenn sie keine ART erhält.

Ist Stadium 4 der Krankheit ein Kriterium für die Behandlung?

Ja. HIV-Infektion im Stadium 4 (d. h. AIDS), mit oder ohne niedrige CD4-Zahl, ist ein Kriterium für die Behandlung. Sie erfüllt also sowohl die immunologischen als auch die klinischen Kriterien für eine Behandlung. Eine dringende Notwendigkeit, sofort mit der ART zu beginnen, wird als Fast Tracking bezeichnet.

Sollte sie Ihrer Meinung nach mit einer antiretroviralen Behandlung beginnen?

Noch nicht, da sie psychosoziale Probleme hat. Sie ist auch nicht glücklich über den Beginn der Behandlung. Sie sollte an die Beratungsstelle verwiesen werden, um eine intensive Beratung zu erhalten. Außerdem hat sie Husten, so dass Tuberkulose ausgeschlossen werden sollte, bevor mit ART begonnen wird.

Sollten psychosoziale Faktoren sie von der Behandlung ausschließen?

Nein, aber sie sollte beraten werden. Ohne Aufklärung, Unterstützung und die feste Zusage, täglich Medikamente einzunehmen, wird es ihr wahrscheinlich schwer fallen, sich an die ART zu halten. Eine solche Patientin ist schwierig, denn je länger die Behandlung hinausgezögert wird, desto größer ist ihr Risiko, an einer opportunistischen Infektion zu sterben.

Wenn sie Tuberkulose hat, sollte die antiretrovirale Behandlung verschoben werden?

Ja, da sie eine CD4-Zahl von über 50 Zellen/µl hat, sollte sie 2 bis 8 Wochen nach Beginn der Tuberkulosebehandlung mit der ART beginnen.

Fallstudie 2

Ein Patient, der die Kriterien für eine Behandlung erfüllt, kommt zu seiner ersten Vorsorgeuntersuchung. Er ist sehr eifrig und möchte sofort mit der Behandlung beginnen.

Sollte ihm die Behandlung sofort angeboten werden, da er sofort damit beginnen möchte?

Ja. Die Behandlung sollte entweder am selben Tag oder innerhalb von 7 Tagen nach der Diagnose begonnen werden. Die HIV- und Behandlungsberatung sollte auch während des Behandlungsbeginns stattfinden.

Was sollte beim ersten Screening-Besuch gemacht werden?

Eine sorgfältige Anamnese und eine vollständige körperliche Untersuchung sollten durchgeführt werden. Es muss mit Beratungs- und Aufklärungsgesprächen begonnen und bei Bedarf Co-Trimoxazol verabreicht werden. Bei diesem Besuch sollte mit der ART begonnen werden, wenn keine Gegenanzeigen vorliegen, wie z. B. Verdacht auf Tuberkulose oder Kryptokokkeninfektion.

Wer sollte die Beratung und Aufklärung durchführen?

Alle Mitglieder des multidisziplinären Teams spielen eine Rolle. Wichtig ist die individuelle Beratung. Wenn vorhanden, sind Broschüren, Videos und Poster hilfreich. Möglicherweise kann auch eine Gruppenschulung angeboten werden.

Was muss der Patient über die antiretrovirale Behandlung erfahren?

Er muss wissen, welche Medikamente er einnehmen muss, wie hoch die Dosis und der Zeitpunkt der Behandlung sind und welche Nebenwirkungen auftreten. Er muss „seine Medikamente kennen“. Bei jedem Treffen muss betont werden, wie wichtig es ist, dass der Patient die Behandlung gut einhält. Er muss sich der Risiken und Vorteile der Behandlung bewusst sein.

Warum sollte er mit Co-Trimoxazol beginnen?

Es verhindert viele der mit HIV verbundenen Infektionen. Es ist auch ein Maß für die Bereitschaft des Patienten, regelmäßig Medikamente einzunehmen. Mit einer „Tablettenzählung“ wird festgestellt, ob alle Dosen eingenommen wurden. Wenn er alle Co-Trimoxazol-Tabletten wie vorgeschrieben einnimmt, deutet das darauf hin, dass er auch die ART einhalten wird.

Was ist die wichtigste Lektion, die man über die Einnahme antiretroviraler Medikamente lernen kann?

Für eine erfolgreiche Behandlung muss die Medikamenteneinnahme hervorragend sein.

Fallstudie 3

Nach dem ersten Screening-Termin wird ein Hausbesuch vereinbart. Dieser wird von einem Sozialarbeiter durchgeführt. Der Sozialarbeiter stellt fest, dass der Patient an den Wochenenden stark trinkt.

Was ist das Ziel des Hausbesuchs?

Zur Beurteilung der häuslichen Umstände, insbesondere zur Offenlegung und Unterstützung. Es ist auch wichtig, die Adresse und die Telefonnummer zu bestätigen.

Sollte der Hausbesuch nicht von einem professionellen Berater durchgeführt werden?

In der Regel gibt es nicht genügend professionelle Berater, um alle Hausbesuche durchzuführen. Daher übernehmen diese Aufgabe oft Gemeindehelfer oder häusliche Betreuer. Sie sind gut ausgebildet und bei einer Organisation angestellt, die sich auf diesen Dienst in der Klinik und in der Gemeinde spezialisiert hat.

Welche Vorteile hat ein Gemeindebetreuer?

Manchmal sind sie HIV-positiv und haben eine gute Behandlung mit ART. Daher haben sie persönliche Erfahrungen mit den Problemen des HIV-Managements. Sie kommen aus der lokalen Gemeinschaft und haben ein gutes Verständnis für die sozialen Umstände. In der Regel spricht der Gemeindehelfer die Sprache des Patienten. Er ist ein gutes Vorbild für den Patienten, der mit einer antiretroviralen Behandlung beginnt.

Kann Alkoholmissbrauch eine Kontraindikation für den Beginn einer antiretroviralen Behandlung sein?

Ja, wenn er unkontrolliert ist. Das Gleiche gilt für unbehandelte aktive Depressionen oder Drogenmissbrauch. Diese Probleme müssen erfolgreich behandelt werden, bevor die Behandlung beginnen kann. Die Entdeckung dieses Problems unterstreicht die Bedeutung eines Hausbesuchs. Die Entscheidung darüber, wann mit der ART begonnen werden soll, muss von Fall zu Fall getroffen werden.

Welche weitere Unterstützung kann ein Laienberater bieten?

Sie helfen mit Beratung und Aufklärung. Laienberater halten engen Kontakt zwischen Patienten und der Klinik. Sie helfen, einen gesunden Lebensstil mit einer positiven Einstellung zu fördern.

Fallstudie 4

Eine Patientin nimmt an der Vorsorgeuntersuchung teil. Nachdem der Arzt sie untersucht hat, wird ihr Blut abgenommen. Sie wird daraufhin untersucht, ob sie für eine Behandlung bereit ist, und aufgefordert, innerhalb von 7 Tagen wiederzukommen.

Welche Bluttests werden bei der Vorsorgeuntersuchung durchgeführt?

Eine CD4-Zählung wird durchgeführt, wenn diese nicht bereits überprüft wurde. Weitere Bluttests werden je nach den zu verwendenden Medikamenten durchgeführt:

1. Serumkreatinin für TDF
2. Ein Hb-Test (Hämoglobin) oder ein vollständiges Blutbild für AZT
3. Serum-ALT für Nevirapin
4. Cholesterin und Triglyceride für Lopinavir/Ritonavir.

Who decides when a patient is ready to start treatment?

The multidisciplinary team and the patient. The decision should not be taken by the doctor alone.