Elbow

JointEdit

The elbow joint has three different portions surrounded by a common joint capsule. These are joints between the three bones of the elbow, the humerus of the upper arm, and the radius and the ulna of the forearm.

In anatomische positie zijn er vier belangrijke benige herkenningspunten van de elleboog. Aan de onderkant van het opperarmbeen bevinden zich de mediale en laterale epicondylen, aan de kant die het dichtst bij het lichaam ligt (mediaal) en aan de kant die van het lichaam afligt (lateraal). Het derde oriëntatiepunt is het olecranon aan de kop van de ellepijp. Deze liggen op een horizontale lijn die de Hueter-lijn wordt genoemd. Als de elleboog gebogen is, vormen ze een driehoek, de Hueter-driehoek, die lijkt op een gelijkzijdige driehoek.

Aan het oppervlak van het opperarmbeen waar het naar het gewricht wijst, bevindt zich de trochlea. Bij de meeste mensen is de groef die over de trochlea loopt verticaal aan de voorkant, maar loopt deze spiraalvormig af aan de achterkant. Dit heeft tot gevolg dat de onderarm tijdens het buigen op één lijn staat met de bovenarm, maar tijdens het strekken een hoek vormt met de bovenarm – een hoek die bekend staat als de draaghoek.

Het superieure radioulnargewricht deelt het gewrichtskapsel met het ellebooggewricht, maar speelt geen functionele rol bij de elleboog.

GewrichtskapselEdit

Het ellebooggewricht en het superieure radioulnargewricht worden omsloten door één fibreus kapsel. Het kapsel wordt aan de zijkanten verstevigd door ligamenten, maar is voor en achter relatief zwak.

Aan de anterieure zijde bestaat het kapsel voornamelijk uit longitudinale vezels. Sommige bundels van deze vezels lopen echter schuin of dwars, waardoor het kapsel dikker en sterker wordt. Deze bundels worden het kapselband genoemd. Diepe vezels van de musculus brachialis steken anterior in het kapsel en trekken er tijdens flexie aan en het onderliggende membraan om te voorkomen dat ze bekneld raken.

Aan de posterior zijde is het kapsel dun en bestaat het voornamelijk uit transversale vezels. Enkele van deze vezels strekken zich uit over de fossa olecranon zonder er aan vast te hechten en vormen een transversale band met een vrije bovenrand. Aan de ulnaire zijde reikt het kapsel tot aan het posterieure deel van het annulaire ligament. Het kapsel achteraan zit vast aan de tricepspees, die voorkomt dat het kapsel wordt afgekneld tijdens extensie.

Synoviaal membraanEdit

Het synoviaal membraan van het ellebooggewricht is zeer uitgebreid. Aan de humerus strekt het zich uit vanaf de gewrichtsranden en bedekt anterior de fossa coronoidea en radialis en posterior de fossa olecranon. Distaal wordt het verlengd tot aan de hals van het spaakbeen en het bovenste radioulnaire gewricht. Het wordt ondersteund door het quadraat ligament onder het annulaire ligament waar het ook een plooi vormt die de kop van het spaakbeen bewegingsvrijheid geeft.

Er zijn verschillende synoviale plooien die in de uitsparingen van het gewricht uitsteken.Deze plooien of plicae zijn overblijfselen van de normale embryonale ontwikkeling en kunnen worden gecategoriseerd als anterieur (anterior humerus recess) of posterieur (olecranon recess). Een halvemaanvormige plooi is vaak aanwezig tussen de kop van het spaakbeen en het capitulum van het opperarmbeen.

Op het opperarmbeen zijn er extrasynoviale vetkussentjes grenzend aan de drie gewrichtsfossae. Deze kussentjes vullen de radiale en coronoideus fossa anterior tijdens extensie, en de olecranon fossa posterior tijdens flexie. Zij worden verplaatst wanneer de fossae worden bezet door de benige uitsteeksels van de ellepijp en het spaakbeen.

LigamentenEdit

De elleboog heeft, net als andere gewrichten, aan weerszijden ligamenten. Dit zijn driehoekige banden die overgaan in het gewrichtskapsel. Ze liggen altijd dwars op de transversale gewrichtsas en zijn daarom altijd relatief gespannen en leggen strikte beperkingen op aan abductie, adductie en axiale rotatie van de elleboog.

Het ulnaire collaterale ligament heeft zijn apex op de mediale epicondylus. De anterieure band strekt zich uit van de anterieure zijde van de epicondylus medialis tot de mediale rand van het processus coronoideus, terwijl de posterieure band zich uitstrekt van de posterieure zijde van de epicondylus medialis tot de mediale zijde van het olecranon. Deze twee banden worden gescheiden door een dunner tussenliggend deel en hun distale aanhechtingen worden verenigd door een transversale band waaronder het synoviale membraan uitsteekt tijdens gewrichtsbewegingen. De voorste band is nauw verbonden met de pees van de oppervlakkige buigspieren van de onderarm en is zelfs de oorsprong van de flexor digitorum superficialis. De nervus ulnaris doorkruist het tussenliggende deel wanneer het de onderarm binnenkomt.

Het radiale collaterale ligament is gehecht aan de laterale epicondylus onder de gemeenschappelijke strekpees. Dit ligament is minder uitgesproken dan het ulnaire collaterale ligament en versmelt met het annulaire ligament van het spaakbeen en de randen ervan zijn vastgehecht nabij de radiale inkeping van de ellepijp.

SpierenEdit

FlexieEdit

Er zijn drie belangrijke buigspieren bij de elleboog:

• Brachialis fungeert uitsluitend als buigspier van de elleboog en is een van de weinige spieren in het menselijk lichaam met een enkele functie. Hij ontspringt laag aan de anterieure zijde van het opperarmbeen en wordt in de tuberositeit van de ellepijp gestoken.
• Brachioradialis fungeert in hoofdzaak als elleboogflexor, maar supineert ook bij extreme pronatie en proneert bij extreme supinatie. Hij ontspringt aan de laterale supracondylaire kam distaal op het opperarmbeen en wordt distaal op het spaakbeen gestoken ter hoogte van het processus styloideus.
• Biceps brachii is de belangrijkste elleboogflexor, maar speelt als biarticulaire spier ook belangrijke secundaire rollen als stabilisator aan de schouder en als supinator. Hij ontspringt aan het schouderblad met twee pezen: Die van de lange kop op het tuberkel supraglenoide net boven het schoudergewricht en die van de korte kop op het processus coracoideus bovenaan het schouderblad. De belangrijkste aanhechting is bij de radiale tuberositeit op het spaakbeen.

Brachialis is de belangrijkste spier die wordt gebruikt wanneer de elleboog langzaam wordt gebogen. Bij een snelle en krachtige buiging worden alle drie spieren in actie gebracht met de hulp van de oppervlakkige onderarmflexoren die hun oorsprong vinden aan de mediale zijde van de elleboog. De efficiëntie van de buigspieren neemt drastisch toe wanneer de elleboog in midflexie wordt gebracht (90° gebogen) – de biceps bereikt zijn maximale efficiëntiehoek bij 80-90° en de brachialis bij 100-110°.

Actieve flexie wordt beperkt tot 145° door het contact tussen de voorste spieren van de bovenarm en de onderarm, temeer daar deze tijdens de flexie door contractie worden gehard. Passieve flexie (de onderarm wordt tegen de bovenarm geduwd met ontspannen buigspieren) wordt beperkt tot 160° door de benige uitsteeksels op het spaakbeen en de ellepijp die naar ondiepe holten op het opperarmbeen reiken; de kop van het spaakbeen wordt tegen de radiale fossa gedrukt en de processus coronoideus wordt tegen de fossa coronoideus gedrukt. Passieve flexie wordt verder beperkt door spanning in het posterieure kapselband en in de triceps brachii.

Een kleine hulpspier, de zogenaamde epitrochleoanconeus spier, kan worden gevonden aan de mediale zijde van de elleboog die loopt van de mediale epicondylus tot aan het olecranon.

ExtensieEdit

Elleboog extensie is eenvoudigweg het terugbrengen van de onderarm naar de anatomische positie. Deze actie wordt uitgevoerd door de triceps brachii met een te verwaarlozen hulp van de anconeus. De triceps heeft zijn oorsprong met twee koppen posterieur op het opperarmbeen en met zijn lange kop op het schouderblad net onder het schoudergewricht. Hij wordt posterieur op het olecranon gestoken.

Triceps is maximaal efficiënt met de elleboog 20-30° gebogen. Naarmate de buigingshoek toeneemt, nadert de positie van het olecranon de hoofdas van het opperarmbeen, waardoor de spierefficiëntie afneemt. In volledige flexie echter, wordt de tricepspees “opgerold” op het olecranon als op een katrol wat het verlies aan efficiëntie compenseert. Omdat de lange kop van de triceps biarticulair is (op twee gewrichten werkt), is de efficiëntie ook afhankelijk van de stand van de schouder.

Extensie wordt beperkt door het bereiken van de olecranon fossa, spanning in het anterieure ligament, en weerstand in de flexor spieren. Gedwongen strekking leidt tot een breuk in een van de beperkende structuren: olecranonfractuur, gescheurd kapsel en ligamenten, en, hoewel de spieren normaal onaangetast blijven, een gekneusde arteria brachialis.

BloedvoorzieningEdit

De slagaders die het gewricht bevoorraden zijn afgeleid van een uitgebreide circulatoire anastomose tussen de arteria brachialis en haar terminale takken. De superieure en inferieure ulnaire zijtakken van de arteria brachialis en de radiale en middelste zijtakken van de arteria profunda brachii dalen van bovenaf af om weer aan te sluiten op het gewrichtskapsel, waar zij ook aansluiten op de anterior en posterior ulnaire teruggaande takken van de arteria ulnaris, de radiale teruggaande tak van de arteria radialis en de interossale teruggaande tak van de arteria interossalis.

Het bloed wordt teruggevoerd door vaten van de radiale, ulnaire en brachiale aderen.Er zijn twee sets lymfeknopen bij de elleboog, die gewoonlijk boven de mediale epicondylus liggen – de diepe en oppervlakkige cubitale knopen (ook wel epitrochleaire knopen genoemd). De lymfedrainage bij de elleboog verloopt via de diepe knopen bij de bifurcatie van de arteria brachialis, de oppervlakkige knopen draineren de onderarm en de ulnaire zijde van de hand. De efferente lymfevaten van de elleboog gaan naar de laterale groep van axillaire lymfeklieren.

ZenuwvoorzieningEdit

De elleboog wordt anterieur geïnnerveerd door takken van de musculocutane, mediane en radiale zenuw, en posterieur door de nervus ulnaris en de tak van de nervus radialis naar de anconeus.

OntwikkelingEdit

De elleboog ondergaat een dynamische ontwikkeling van ossificatiecentra gedurende de kindertijd en adolescentie, waarbij de volgorde van zowel het verschijnen als het samensmelten van de apophyseale groeicentra van cruciaal belang is bij de beoordeling van de pediatrische elleboog op de röntgenfoto, om een traumatische fractuur of apophyseale separatie te onderscheiden van normale ontwikkeling. De volgorde van voorkomen kan worden begrepen met de mnemonic CRITOE, verwijzend naar het capitellum, radiuskop, interne epicondylus, trochlea, olecranon, en externe epicondylus op de leeftijd van 1, 3, 5, 7, 9 en 11 jaar. Deze apophyseale centra fuseren vervolgens tijdens de adolescentie, waarbij de interne epicondylus en het olecranon het laatst fuseren. De leeftijd van fusie is meer variabel dan die van ossificatie, maar normaal gesproken vindt fusie plaats op respectievelijk 13, 15, 17, 13, 16 en 13 jaar. Bovendien kan de aanwezigheid van een gewrichtseffusie worden afgeleid uit de aanwezigheid van het “fat pad sign”, een structuur die normaal fysiologisch aanwezig is, maar pathologisch is wanneer deze door vloeistof wordt verhoogd, en altijd pathologisch is wanneer deze posterior is.