11 factores que diferencian la ciática de los isquiotibiales u otras causas de dolor en la parte posterior del muslo
Michael Lancaster analiza los posibles diagnósticos en los casos que se presentan con dolor en la parte posterior del muslo, y cómo averiguar la causa.
El jugador del Bayern de Múnich de 2018 David Alaba recibe tratamiento en la parte posterior del muslo por parte del personal médico. REUTERS/Andreas Gebert
El dolor en la parte posterior del muslo supone un gran reto para los fisioterapeutas deportivos de todo el mundo, siendo la causa más común las distensiones de isquiotibiales(1). Sin embargo, hay una serie de estructuras que causan dolor tanto a nivel local como referido. La identificación del origen del dolor permite al profesional gestionar eficazmente la vuelta al deporte. En última instancia, hay que determinar si la lesión en la parte posterior del muslo es una lesión muscular aguda o un dolor referido de otra fuente. Por lo tanto, es esencial conocer la anatomía del muslo posterior, la articulación sacroilíaca y la columna lumbar para realizar un diagnóstico eficaz.
Anatomía
Los isquiotibiales están formados por el bíceps femoral (BF), el semimembranoso (SM) y el semitendinoso (ST) (véase la figura 1). El ST y el BF se unen para formar un tendón conjunto antes de unirse a la porción posteromedial de la tuberosidad isquiática. Se considera que el SM tiene una fijación más profunda, que se origina justo anterolateralmente a la fijación conjunta en la tuberosidad isquiática. El aductor mayor también comparte una unión con el borde medial de la tuberosidad isquiática. Es importante señalar que el tendón proximal tiene una relación íntima con el nervio y la arteria glúteos inferiores, el nervio ciático y la inserción del aductor. Esto puede hacer que las entidades proximales de los isquiotibiales o de los aductores se acompañen de una irritación neural.
Figura 1: Músculos principales de la parte posterior del muslo
Examen subjetivo
No se puede exagerar la importancia de una historia detallada en el diagnóstico diferencial del dolor posterior del muslo. Una distensión de los músculos isquiotibiales se produce como resultado de una fuerza significativa. La persona recordará un incidente específico, como un sprint o una fuerza excéntrica excesiva (p. ej., la posición del «chacal» en el rugby con una flexión forzada de la cadera mientras está en extensión relativa de la rodilla). El mecanismo de la lesión (MOI) es una herramienta clave en el diagnóstico diferencial del dolor en la parte posterior del muslo; si el atleta no puede proporcionar un MOI y no hay signos musculares locales, se debe considerar que el dolor proviene de otra fuente.
El número de posibles estructuras causales puede reducirse significativamente mediante un interrogatorio y un razonamiento adecuados. El diagnóstico de trabajo se afina aún más mediante la estructuración adecuada de la exploración objetiva (véase el cuadro 1).
Cuadro 1: 11 Factores que diferencian el diagnóstico
- Inicio del síntoma- ¿Hubo un incidente sin signos precipitantes? (a) Sí – considere una distensión, un traumatismo fascial o neural. (b) No – considere lesiones por sobreuso, dolor referido, otra entidad patológica.
- Localización de los síntomas- ¿Son los síntomas de naturaleza más proximal con dolor a la palpación directa (a) Sí – considere todas las estructuras locales. (b) No, los síntomas distales aumentan la probabilidad de una distensión (especialmente en conjunción con un mecanismo). Sin embargo, el dolor referido y el compromiso neural deberán ser aclarados(2).
- Presencia de síntomas neurológicos – Cualquier signo de afectación nerviosa debe llevar a un examen neurológico y lumbar exhaustivo.
- Factores causales – ¿Existen síntomas preexistentes? Una revisión de los posibles factores causales llevará al profesional a erradicar o al menos modificar la actividad provocadora. Por ejemplo, una técnica ineficaz de levantamiento de peso muerto a la romana que provoque un cizallamiento de los isquiotibiales proximales contra la tuberosidad isquiática debe eliminarse inicialmente del programa hasta que los síntomas se hayan resuelto y la técnica correcta pueda entonces incorporarse a la programación(3).
- Progreso tras la lesión- (a) Un progreso lento indica una lesión más grave. (b) Un progreso variable/errático hace improbable una distensión o indica que los síntomas se agravan con la actividad. Esto requiere una revisión detallada del manejo actual y de las actividades diarias para identificar las actividades agravantes.
- Respuesta a la actividad- Los síntomas que aumentan con la actividad y empeoran después, representan una patología inflamatoria. Si un atleta comienza a entrenar con un dolor mínimo o nulo, que aumenta durante pero no es tan grave al terminar el entrenamiento, debe considerarse la posibilidad de una claudicación neurológica o vascular(4,5).
- Problema recurrente- ¿Tiene el atleta antecedentes médicos de lesiones en la parte posterior del muslo? Esto requiere un examen exhaustivo y una revisión biomecánica para determinar los posibles patrones de movimiento que podrían predisponer a un individuo. Una persona con distensiones recurrentes en los isquiotibiales requiere una revisión exhaustiva para abordar la causa raíz del problema. Atender sólo la distensión no proporcionará al atleta la resiliencia necesaria para evitar una nueva lesión.
- Nivel de actividad- (a) ¿Ha coincidido un cambio en el entrenamiento con la lesión? (b) ¿Existe una base adecuada de entrenamiento? Un pico de carga suele ser la causa de la lesión, ya sea el volumen total (puede indicar más patrones de sobreuso, como la tendinopatía proximal de los isquiotibiales o la tendinopatía de los glúteos) o la distancia de sprint (que probablemente predisponga al individuo a las distensiones)(6).
- Estilo de vida/ocupación- ¿Qué otros factores externos al deporte agravan la condición? Estar sentado durante largos periodos de conducción o trabajo de escritorio o los movimientos de flexión repetidos para recoger a los niños pequeños pueden exacerbar los síntomas.
- Edad y sexo del paciente- Aunque no es un indicador clave, en ausencia de un mecanismo obvio, hay patologías potenciales que un atleta más joven tendrá riesgo de padecer, como la apofisitis por tracción. Las atletas femeninas también pueden tener un mayor riesgo de fracturas por estrés debido a la tríada de la atleta femenina(7).
- Dolor nocturno- Esto podría indicar una patología más siniestra, especialmente en ausencia de un mecanismo relacionado con el deporte. Al igual que con todas las banderas rojas, es esencial una revisión de la atleta con un médico que puede reservar más exploraciones o revisiones de investigación(8).
Examen objetivo
El examen objetivo que sigue a la historia subjetiva refinará aún más sus hipótesis de trabajo. Un enfoque pragmático de la evaluación garantizará que se hayan considerado todas las patologías potenciales. Se presupone la capacidad de realizar una exploración objetiva exhaustiva; sin embargo, los puntos que el autor considera especialmente pertinentes para cada diagnóstico potencial se destacan en la tabla 1.
Tabla 1. Diagnóstico diferencial en el dolor de muslo posterior (Adaptado de Caine 2017)(9)
| Posible diagnóstico diferencial | Criterios de exclusión |
|---|---|
| Lumbar spine facet arthropathy Disc degeneration Radiculopathy |
No diffuse leg referral +ve hamstring load tests Lumbar palpation (NAD) & -ve quadrant test |
| Hip joint ischiofemoral impingement +/- Quadratus femoris abnormalities |
Femoral external rotation in hip neutral -ve MRI -ve (No loss of space and QF normal) Flexion-adduction-internal rotation (FADDIR) -ve |
| SIJ somatic referral | Lasletts’s SIJ provocation tests -ve |
| Sciatic nerve compression | Sciatic tenderness at QF -ve Slump test +ve hamstring but no change with sensitisers (Hip adduction/internal rotation) Modified slump (lx extension) Differential test for specific comparison to PHT *Coexisting pathology possible |
| Deep gluteal syndrome/ Piriformis syndrome |
Sciatic nerve non-tender at piriformis No further provocation with piriformis stretch/contraction or slump with Add/IR MRI imaging -ve |
| Gluteal tendinopathy | +ve Hamstring load tests -ve gluteal load tests MRI -ve |
| Ischiogluteal bursitis | Pain with stretch and localised palpation Irritable symptoms with sitting MRI and ultrasound -ve |
| Partial or complete tear of the gluteal or hamstring muscle/tendon | Gluteal and hamstring tests +ve but MRI and U/S findings -ve for muscle or tendon tear respectively |
| Posterior pubic or ischial ramus stress fracture | Tenderness over ischial ramus MRI imaging -ve High suspicion in female triad athletes |
| Adductor magnus pathology, desgarro o tendinopatía | Pruebas de aductores -ve, PSST de estiramiento y resistencia de aductores -ve RM -ve |
| Endofibrosis vascular | Sin resolución inmediata de los síntomas al cesar el ejercicio de provocación. Signo de la brusquedad -ve Ecografía o arteriografía -ve |
Distensiones de isquiotibiales
Las distensiones agudas de isquiotibiales suelen ser lo primero que pensamos cuando un jugador se agarra la parte posterior del muslo. El dolor local con sensibilidad a la palpación directa, la pérdida de amplitud y la pérdida de fuerza muscular pueden ayudar a confirmar este diagnóstico. El puente de una sola pierna es una prueba reconocida como rápida y sencilla para evaluar la función de los isquiotibiales. La afectación de los tendones alargará el plazo y probablemente alterará el plan de tratamiento; las imágenes lo confirmarán(10). La tabla 2 ofrece una comparación fácilmente digerible entre la distensión y la tendinopatía de los isquiotibiales con las estructuras circundantes y el dolor referido.
La avulsión del tendón de los isquiotibiales -aunque no es frecuente- puede producirse en la población deportiva; un corredor de edad avanzada con tendinopatía proximal crónica de los isquiotibiales puede romperse desde su fijación ósea proximal. En la población más joven (de 14 a 18 años) pueden producirse avulsiones de la apófisis isquiática. Esto se presentará como una lesión alta de los isquiotibiales, y las imágenes ayudarán a aclarar el alcance(11). En los adultos, la rotura completa es poco frecuente, pero puede producirse con una flexión de cadera y una extensión de rodilla bruscas y forzadas, como en el levantamiento de potencia y el rugby(12,13).
Tabla 2: Características clínicas del desgarro de isquiotibiales en comparación con la tendinopatía y el dolor referido de isquiotibiales (Adaptado de Brukner & Kahn 2012)(11)
| Características clínicas | Tensión aguda de hamstring strain (Type I or II) |
Hamstring/Adductor/Gluteal Tendinopathy | Referred pain to the posterior thigh | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Onset | Sudden | Gradual onset, progressive over time | May be sudden onset or gradual feeling of tightness | ||||
| Pain | Moderate to severe | Low to moderate | Usually less severe, may feel like cramping or twinge | ||||
| Ability to walk | Disabling – Difficulty walking, unable to run | Often able to walk pain free | Often able to walk / jog pain free | ||||
| Stretch | Markedly reduced | Combined hip flexion and knee extension reduced range with possible symptom reproduction | Minimal reduction | ||||
| Strength | Markedly reduced contraction with pain against resistance | May be reduced when assessed in hip flexion position | Full or near to full muscle strength against resistance | ||||
| Local signs | Hematoma, bruising | None | None | ||||
| Tenderness | Focal tenderness | Deep palpation of proximal or distal tendon reproduces symptoms | Variable tenderness, usually non-specific | ||||
| Slump test | Negative | Occasionally positive due to proximity to neural tissue | Frequently positive | ||||
| Trigger points | May have secondary gluteal trigger points | May have secondary gluteal and adductor trigger points | Gluteal or adductor magnus trigger points that reproduce hamstring pain on palpation or needling | ||||
| Lumbar spine / SIJ signs | Puede presentar signos anormales de la columna lumbar / de la articulación sacroilíaca | Puede presentar signos anormales de la columna lumbar / de la articulación sacroilíaca | Frecuentemente presenta signos anormales de la columna lumbar / de la articulación sacroilíaca | Investigaciones | Una ecografía / RMN | Una ecografía / RMN posiblemente anormal | Una ecografía / RMN normal |
Dolor referido
En ausencia de signos y síntomas claros de lesión muscular, debe considerarse el dolor referido. El dolor en la parte posterior del muslo podría estar causado por la columna lumbar, la articulación sacroilíaca, la articulación de la cadera o un compromiso neural o vascular, y todos ellos deben excluirse por completo. Se debe utilizar el slump test para detectar la mecanosensibilidad neural. Un slump test positivo es muy indicativo de dolor referido. Sin embargo, un slump negativo no excluye esta posibilidad(14). Es importante tener en cuenta que los factores predisponentes para la lesión de los isquiotibiales pueden encontrarse cuando se ha completado la evaluación proximal detallada.
Los puntos gatillo son fuentes comunes de dolor referido a la parte posterior del muslo. Los puntos gatillo más comunes que remiten el dolor a los isquiotibiales se encuentran en el glúteo menor, medio y piriforme(15). La presentación clásica será una sensación de tirantez o calambre y el atleta puede decir que siente los isquiotibiales como si estuvieran «al borde de la tensión». Un examen más detallado puede poner de manifiesto la restricción en los isquiotibiales y los glúteos, pero con remisión directa a los isquiotibiales en la palpación del punto gatillo.
Espina lumbar y otras estructuras articulares
La columna lumbar es una fuente común de dolor en la parte posterior del muslo. El dolor puede ser referido desde una serie de estructuras como discos, articulaciones facetarias, músculos, ligamentos, raíces nerviosas(16). Es vital realizar un examen detallado que incluya un examen neurológico completo, y las imágenes pueden ayudar a ello. Sin embargo, se recomienda tener cuidado, ya que puede haber cambios preexistentes. La compresión de la raíz nerviosa suele proporcionar una presentación mucho más definitiva. Siempre hay que tener en cuenta las banderas rojas; la identificación de la cauda equina es vital para permitir un tratamiento adecuado y oportuno(17). Tanto la espondilolistesis como la espondilolisis se han asociado con el dolor y la tensión de los isquiotibiales y deben excluirse en las presentaciones recurrentes/recalcitrantes.
La articulación sacroilíaca (ASI) suele remitir el dolor a las nalgas y a la región alta de los isquiotibiales; el 94% de los casos de disfunción de la ASI refieren dolor en las nalgas(18). Las pruebas de provocación de la articulación sacroilíaca pueden utilizarse para poner de manifiesto la afectación de la misma(19). El pinzamiento anterior de la cadera puede presentarse con dolor inguinal, dolor lateral en la cadera y el muslo y dolor en las nalgas(20). Una prueba FAIR/FABER negativa se utiliza habitualmente para descartar un FAI significativo y/o una patología del labrum(21).
Síndrome del glúteo profundo
El síndrome del glúteo profundo (DGS) es un término general que abarca una serie de patologías. El síndrome del piriformis, que comprime el nervio ciático, es el más común(22), pero también puede haber bandas fibrosas que sujetan el nervio ciático, compresión dentro del complejo Gemelli-obturador interno, patologías vasculares o lesiones que ocupan espacio. La hiperactividad del piriforme es una respuesta común a la debilidad de los glúteos; la necesidad de evaluar el control biomecánico de los atletas permitirá que se presenten posibles factores causales. McCory y Bell destacan que también son los rotadores externos de la cadera los que pueden comprimir el nervio ciático(23). Una combinación de la prueba de estiramiento del piriforme en posición sentada y la prueba de piriformis activa tiene una alta sensibilidad y especificidad para el atrapamiento del nervio ciático(24).
Vascular
La endofibrosis de la arteria externa puede producir dolor en la parte posterior del muslo (aunque es muy raro en comparación con la presentación más común de dolor lateral y anterior del muslo). Esto puede ocurrir en ciclistas o triatletas. El dolor es de naturaleza claudicante y progresa entre 10 y 20 minutos después del ejercicio, pero se resuelve inmediatamente al terminar el ejercicio.
En resumen
Al evaluar el dolor en la parte posterior del muslo, el profesional debe adoptar un enfoque gradual, primero formando un diagnóstico de trabajo basado en los hallazgos subjetivos, habiendo excluido cualquier bandera roja. A continuación, una evaluación objetiva exhaustiva puede confirmar o descartar las hipótesis de trabajo. Es importante que no permitamos que nuestro propio sesgo de confirmación nos guíe hacia la patología más común. Le debemos al deportista asegurarse de que hemos excluido el mayor número de causas potenciales antes de nuestro diagnóstico definitivo. This allows implementation of the most appropriate evidence-based management plan and a prompt return to sport.
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