3 Preparation for antiretroviral treatment

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Contents

• Objectives
• Indication for antiretroviral treatment
• Referral for anti­retroviral treatment
• Problems with starting antiretroviral treatment
• Preparing for anti­retroviral treatment
• Screening visits
• Case studies

Objectives

When you have completed this chapter you should be able to:

1. List the indications for antiretroviral treatment.
2. Refer a patient for antiretroviral treatment.
3. Dar las razones para posponer el tratamiento antirretroviral.
4. Explicar los riesgos de iniciar el tratamiento antirretroviral demasiado pronto o demasiado tarde.
5. Preparar a un paciente para el tratamiento antirretroviral.
6. Describir la primera y la segunda visita de detección.
7. Explicar el papel de los asesores no profesionales.
8. Describir la «preparación para el tratamiento».

Indicación del tratamiento antirretroviral

3-1 ¿Cuándo debe iniciarse el tratamiento antirretroviral?

La mejor manera de iniciar el tratamiento antirretroviral (TAR) es cuando la función inmunitaria del paciente todavía es buena. Lo ideal es que el paciente comience el tratamiento antirretroviral en cuanto se le diagnostique el VIH, independientemente del recuento de CD4. Se debe dar prioridad a los pacientes que no están bien (estadio 4 del VIH) y a los que tienen un recuento de CD4 de 200 células o menos.

Los antirretrovirales también deben iniciarse inmediatamente en todas las mujeres embarazadas o en periodo de lactancia para prevenir la transmisión del virus de madre a hijo.

La terapia antirretroviral debe iniciarse preferentemente lo antes posible después de que se diagnostique el VIH a una persona, independientemente del recuento de CD4.

3-2 ¿Qué signos clínicos indican que debe iniciarse el tratamiento antirretroviral?

En 2016, Sudáfrica adoptó la Estrategia de Prueba y Tratamiento Universal. Todas las personas que viven con el VIH deben ser asesoradas y animadas a iniciar el tratamiento antirretroviral, independientemente de su estado de salud o de su recuento de CD4.

El tratamiento antirretroviral debe iniciarse lo antes posible tras el diagnóstico del VIH.

El tratamiento antirretroviral debe iniciarse lo antes posible tras el diagnóstico de la infección por el VIH.

3-3 ¿Qué recuento de CD4 es una indicación para iniciar el tratamiento antirretroviral?

La terapia antirretroviral debe iniciarse independientemente del recuento de CD4, incluso si el estadio clínico es todavía 1 o 2. El objetivo del TAR es evitar que el recuento de CD4 descienda para mantener una buena salud. Además, una carga viral suprimida reduce la transmisión del VIH («el tratamiento como prevención»).

3-4 ¿Se debe preguntar a los pacientes si están preparados para el tratamiento antirretroviral?

Sí. Es una decisión importante iniciar el TAR, ya que estos pacientes tendrán que tomar medicamentos todos los días durante el resto de su vida. Hay que asesorar a los pacientes y darles tiempo para que consideren todas las implicaciones. Su opinión es muy importante y deben estar de acuerdo antes de iniciar el tratamiento. Deben comprender las implicaciones, los beneficios y los efectos secundarios. Los pacientes deben estar preparados y listos para iniciar la terapia antirretroviral. El tratamiento fracasará si el paciente no está preparado y dispuesto a empezar.

Los pacientes deben estar totalmente informados y dispuestos a empezar el tratamiento antirretroviral.

3-5 ¿Cuáles son los criterios médicos y personales combinados para preparar a un paciente para empezar el tratamiento antirretroviral?

El TAR requiere un compromiso con el tratamiento de por vida. Por lo tanto, tanto los factores médicos como los psicosociales son importantes a la hora de decidir cuándo un paciente debe iniciar el tratamiento antirretroviral. Las personas que viven con el VIH (PVVS) que tienen un recuento bajo de CD4 o que están enfermas deben tener prioridad.

Tanto los factores médicos como los personales deben ser considerados antes de iniciar el tratamiento antirretroviral.

Referencia para el tratamiento antirretroviral

3-6 ¿Quién debe referir a un paciente para el tratamiento antirretroviral?

Tan pronto como un paciente es diagnosticado con el VIH, ya sea por un consejero no profesional en una estación de pruebas de extensión o por una enfermera en una clínica de atención primaria, debe ser referido a su clínica local de VIH. La decisión de iniciar la terapia antirretrovírica suele ser compleja, y la preparación del paciente es tan importante que la evaluación para iniciar la terapia antirretrovírica debe realizarse en una clínica antirretrovírica, si es posible. Si un paciente con un recuento elevado de CD4 no está preparado para iniciar el tratamiento, puede ser derivado a la clínica local de bienestar para que se le realicen pruebas periódicas de CD4 y se le asesore con el fin de animarle a iniciar el TAR.

3-7 ¿Cómo se debe derivar a los pacientes a la clínica antirretroviral?

Los pacientes deben ser enviados a la clínica antirretroviral con una carta de derivación completa. Una carta de derivación estandarizada es útil. Envíe el último recuento de CD4 si está disponible. El paciente debe llevar la carta de remisión a la clínica antirretroviral local para obtener una fecha para el examen inicial. A menos que el paciente esté enfermo, por lo general no se le atenderá el mismo día, sino que tendrá que volver en su fecha para el cribado. Acudir a las citas es un buen índice de fiabilidad del paciente.

Los pacientes deben llevar su carta de remisión a la clínica local de ART para obtener una fecha para el cribado.

3-8 ¿Quién toma la decisión final sobre si un paciente debe recibir tratamiento antirretroviral?

Debería ser el equipo multidisciplinar de la clínica antirretroviral. El equipo estaría formado por el médico, la enfermera, el asesor y el trabajador de atención comunitaria. Esto garantizará que los pacientes estén preparados psicosocialmente para iniciar el tratamiento. Esto no siempre es posible y muchos pacientes son iniciados por el médico o la enfermera capacitada en NIMART (Nurse Initiated Management of Antiretroviral Therapy) sin consultar con los consejeros o los trabajadores de atención comunitaria.

Todas las decisiones importantes de gestión deberían ser tomadas idealmente por un equipo multidisciplinario.

Problemas con el inicio del tratamiento antirretroviral

3-9 ¿Qué sucede si no se cumplen los criterios para el tratamiento antirretroviral?

La única razón para no iniciar al paciente en el tratamiento antirretroviral es si el paciente no está preparado para comenzar el tratamiento. Si este es el caso, y el paciente está enfermo o tiene un recuento bajo de CD4, debe recibir asesoramiento intensivo en la clínica de tratamiento antirretroviral o de bienestar hasta que se sienta preparado para empezar. Si el paciente está bien y tiene un recuento de CD4 alto, debe permanecer en una clínica de bienestar, donde se le hará un seguimiento del recuento de CD4 cada 6 meses y se le asesorará hasta que esté preparado para iniciar el tratamiento antirretroviral. Cualquier problema psicosocial identificado durante el cribado debe ser tratado en todos los pacientes. Todos los pacientes deben recibir asesoramiento para fomentar la revelación del estado serológico, de modo que puedan obtener apoyo social. Debe hacerse todo lo posible para que todas las personas infectadas por el VIH comiencen el tratamiento antirretroviral lo antes posible.

3-10 ¿Deben utilizarse los factores psicosociales como criterios de exclusión para el tratamiento antirretroviral?

No. Sin embargo, las consideraciones psicosociales (problemas emocionales, familiares y comunitarios) son muy importantes cuando se evalúa a un paciente para el tratamiento antirretroviral. Es probable que el tratamiento antirretroviral fracase si hay problemas psicosociales importantes. Por lo tanto, siempre que el TAR no se requiera urgentemente por razones clínicas, puede posponerse hasta que se hayan abordado los problemas psicosociales.

Los problemas psicosociales son útiles para predecir si el tratamiento tiene probabilidades de éxito o no, pero no deben utilizarse como criterio de exclusión del tratamiento antirretroviral.

3-11 ¿Cuáles son las causas más comunes para posponer el tratamiento antirretroviral?

La terapia antirretroviral puede ser pospuesta (diferida) si:

1. El paciente está clínicamente bien y no está «preparado para el tratamiento», es decir.es decir, no está totalmente preparado para el tratamiento antirretroviral de por vida.
2. El paciente tiene un problema psicosocial importante que debe abordarse en primer lugar.
3. El paciente no es fiable y no acude a la clínica con regularidad.
4. El paciente tiene una infección asociada al VIH (p.p. ej., tuberculosis) que debe tratarse en primer lugar.

Sin embargo, el tratamiento no debe retrasarse si el paciente tiene un recuento de CD4 inferior a 200 células/µl, tiene la enfermedad en fase 4, está embarazada o en período de lactancia o tiene tuberculosis resistente a los medicamentos. En estos casos, debe haber un apoyo de asesoramiento adicional durante las primeras semanas de tratamiento.

3-12 ¿Qué problemas pueden surgir si el tratamiento se inicia demasiado pronto?

Empezar demasiado pronto cuando un paciente no está preparado para el tratamiento puede dar lugar a:

1. Costes e inconvenientes innecesarios
2. Mala adherencia al tratamiento
3. Resistencia a los fármacos

La mala adherencia y la resistencia a los fármacos disminuirán las posibilidades de una buena respuesta al tratamiento antirretroviral cuando éste sea realmente necesario.

3-13 ¿Qué puede ocurrir si el tratamiento antirretroviral se inicia demasiado tarde?

Los pacientes suelen estar enfermos (estadio 3 o 4 del VIH) y tienen un recuento bajo de CD4. Estos pacientes pueden morir de las complicaciones de la infección por el VIH porque el TAR se inicia muy tarde. Si la terapia antirretroviral se inicia tan tarde (por ejemplo, con un recuento de CD4 inferior a 100 células/µl), el sistema inmunitario puede estar tan dañado que la recuperación de la salud completa y el recuento normal de CD4 ya no es probable.

El momento de iniciar el tratamiento antirretroviral es un equilibrio entre los riesgos de empezar demasiado pronto y los peligros de empezar demasiado tarde.

3-14 ¿Cuánto tiempo se tarda en evaluar y preparar a un paciente para el tratamiento antirretroviral?

En general, menos de una semana. Durante este tiempo se prepara al paciente para el inicio del TAR.

Normalmente se tarda menos de una semana en preparar a un paciente para el tratamiento antirretroviral.

3-15 ¿Iniciar el tratamiento antirretroviral es alguna vez una decisión de emergencia?

Iniciar el TAR nunca es una emergencia, pero es urgente. Siempre que sea posible, los pacientes deben estar totalmente preparados antes de iniciar el tratamiento y esto siempre lleva tiempo. Es preferible no precipitar la decisión ni forzar a los pacientes que se encuentran bien a iniciar el TAR antes de que estén preparados. Los pacientes deben mostrar su compromiso de tomar la medicación correctamente y seguir las instrucciones. Sin embargo, en algunos casos puede ser necesario que la preparación sea lo más rápida posible, por ejemplo, en el caso de las mujeres embarazadas y en periodo de lactancia o de los pacientes con recuentos de CD4 inferiores a 100 células/µl o con la enfermedad en estadio 4.

Nota Los pacientes con meningitis tuberculosa o meningitis criptocócica deben retrasar el inicio del TAR hasta 4-6 semanas después de comenzar su tratamiento para la TBM o la CM. Iniciar el TAR antes en estos pacientes aumenta el riesgo de muerte debido al síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI).

La decisión de iniciar el tratamiento antirretroviral no suele ser una urgencia sino una emergencia.

3-16 ¿Qué factores psicosociales deben tenerse en cuenta antes de iniciar el tratamiento antirretroviral?

1. Los pacientes deben demostrar que están motivados y son fiables. De lo contrario, la adherencia al tratamiento será escasa y no acudirán a la clínica con regularidad.
2. Deben aceptar su condición de seropositivos y tener un buen conocimiento de la infección por el VIH y de la terapia antirretroviral.
3. No deben tener un abuso de alcohol o drogas no controlado.
4. No deben tener afecciones psiquiátricas activas no tratadas, como la depresión.
5. Se les recomienda encarecidamente que revelen su condición a al menos 1 persona para que les sirva de apoyo social.
6. Deben tener acceso a una clínica de VIH.
7. Deben contar con el apoyo de su pareja, un amigo o un familiar.

Preparación para el tratamiento antirretroviral

3-17 ¿Por qué es importante preparar al paciente que inicia el tratamiento antirretroviral?

Si el tratamiento se inicia antes de que el paciente esté preparado para comenzarlo, es casi seguro que habrá una mala adherencia. El éxito o el fracaso del tratamiento antirretroviral depende a menudo de si los pacientes han sido bien preparados o no. Una de las principales razones del fracaso del tratamiento y de la escasa cooperación de los pacientes es una preparación inadecuada.

La preparación inadecuada es una causa importante de la escasa cooperación y del fracaso del tratamiento.

3-18 ¿Por qué es tan importante una adherencia excelente?

Es muy importante que los pacientes con VIH tomen su medicación correcta a tiempo todos los días. Una mala adherencia a la hora de tomar la medicación correctamente conduce a la resistencia del VIH a 1 o más de los fármacos antirretrovirales (ARV) que se utilizan. Esto reduce las opciones de medicamentos más adelante en el curso de la enfermedad. El primer régimen de antirretrovirales es el más fácil de tomar y con menos efectos secundarios. Tomarlo correctamente es la forma más sencilla de que el paciente esté sano y bien durante muchos años.

Una excelente adherencia a los medicamentos es extremadamente importante para el éxito del tratamiento del SIDA.

3-19 ¿Cuáles son los objetivos de la preparación de un paciente para el tratamiento antirretroviral?

1. El paciente debe tener un buen conocimiento de la infección por el VIH.
2. Se deben aprender los nombres, la dosis y el calendario de los agentes antirretrovirales. Debe enseñarse a los pacientes a reconocer los diferentes fármacos.
3. Deben conocerse los riesgos y los síntomas de los efectos secundarios.
4. Debe comprenderse y aceptarse la importancia de una excelente adherencia.
5. Debe fomentarse la revelación a la pareja, a los familiares cercanos y a los amigos.
6. El apoyo social es esencial.
7. El paciente debe aprender un estilo de vida saludable.
8. El paciente debe aceptar una atención de seguimiento regular.
9. 3-20 ¿Qué cuestiones deben discutirse con los pacientes antes de iniciar el tratamiento antirretroviral?
   1. El objetivo de la administración de la terapia antirretroviral es proporcionarles una vida más larga y saludable y reducir la propagación del VIH.
   2. La terapia antirretroviral no puede curar la infección por el VIH.
   3. Seguirán siendo infecciosos y podrán transmitir el VIH incluso mientras estén en tratamiento, pero el riesgo es insignificante si el TAR se toma correctamente y se suprime el virus.
   4. El tratamiento es de por vida.
   5. Los medicamentos deben tomarse correctamente todos los días para que el tratamiento sea eficaz.
   6. Necesitarán análisis de sangre y revisiones clínicas periódicas.
   7. Pueden producirse efectos secundarios del tratamiento.
   8. Deberán encontrar una persona que apoye el tratamiento.
   9. Deberán tener en cuenta los efectos del tratamiento diario en su estilo de vida.

   Visitas de exploración

   3-21 ¿Qué visitas a la clínica antirretroviral son necesarias antes de iniciar el tratamiento?

   1. La primera visita suele ser el primer contacto del paciente con la clínica antirretroviral. El paciente debe recibir una evaluación clínica en esta visita, se le tomarán muestras de sangre de referencia y recibirá información sobre el programa de asesoramiento previo al tratamiento.
   2. La segunda visita puede utilizarse para preparar al paciente para el tratamiento y evaluar si está preparado para la terapia antirretroviral de por vida. Si el paciente está preparado para empezar, se iniciaría en esta visita. Esta debe ser dentro de los 7 días siguientes a la 1ª visita.

   Todos los pacientes deberían, idealmente, comenzar el tratamiento el mismo día o dentro de los 7 días siguientes al diagnóstico, a menos que exista una contraindicación clínica o psicosocial para un comienzo temprano. Las sesiones de preparación para el tratamiento se realizan mientras inician el TAR.

   3-22 ¿Qué se debe hacer en la primera visita?

   1. Un médico o una enfermera con formación en NIMART debe comprobar los criterios clínicos o inmunológicos para ver si el paciente debe recibir el TAR por la vía rápida o no. Esto requiere un examen médico general.
   2. Identificar cualquier problema psicosocial.
   3. Asegurarse de que se ha excluido la tuberculosis. Esto puede requerir pruebas de esputo y, posiblemente, una radiografía de tórax.
   4. Diagnosticar la presencia de criptococos si el CD4 es inferior a 100 células.
   5. Diagnosticar y tratar cualquier infección asociada al VIH.
   6. Se debe completar el registro de información del paciente.
   7. El paciente debe reunirse o ser derivado al equipo de asesoramiento para recibir educación en grupo y/o asesoramiento individual.
   8. Suministrar un suministro de 28 días de comprimidos de cotrimoxazol, si es necesario.
   9. Dar al paciente una cita para la siguiente visita (normalmente la segunda visita es dentro de 1 o 2 semanas).
   10. Concertar una visita a domicilio, si es posible.

   3-23 ¿Qué exploración médica general es necesaria?

   1. Hacer una historia clínica.
   2. Obtener detalles de las circunstancias sociales del paciente.
   3. Averiguar si el paciente ha revelado su condición de seropositivo a su pareja y a sus familiares y amigos cercanos.
   4. Ask what family and community support is available.
   5. Perform a full general physical examination.

   3-24 What medical history is needed?

   1. Any symptoms or signs of HIV and associated infections.
   2. Recent weight loss.
   3. Recent hospital admissions.
   4. Recent history of TB.
   5. Any sexually transmitted diseases.
   6. General medical history including diabetes, hypertension, epilepsy.
   7. Current medication or allergies.

   3-25 What social history is important?

   1. Age.
   2. Find out whether the patient understands what AIDS is and what the implications of the diagnosis are.
   3. Family structure and home environment.
   4. Sexual relationships and condom use.
   5. Whether women are on reliable contraception and if pregnancies are planned.
   6. Employment and family income.
   7. Available support.
   8. Disclosure.
   9. Alcohol or drug abuse.
   10. Severe emotional problems, e.g. depression.

   3-26 What physical examination is required?

   1. Full general physical condition.
   2. Any signs of weight loss.
   3. Clinical signs of HIV and associated infections.
   4. Assess the clinical stage of the patient.

   3-27 Who should prepare a patient for antiretroviral treatment?

   This is best done by the multidisciplinary staff of the health centre where ART is started. The doctor, nurse, counsellor, and pharmacist all play an important role in preparing a patient for ART. Sometimes patients are referred for special treatment readiness classes.

   Patients should attend a treatment readiness programme, if their ART clinic provides one.

   3-28 What are the steps in preparing a patient for antiretroviral treatment?

   1. Education
   2. Counselling

   3-29 What education is needed?

   The patient needs to:

   1. Understand what HIV infection is
   2. Understand what antiretroviral treatment is
   3. Know the names and appearance of the ARVs to be used
   4. Know the dose and how to take these drugs correctly
   5. Know the symptoms and signs of the side effects
   6. Know about the common HIV-associated infections
   7. Know that a good diet and a positive lifestyle are important

   The trade name and appearance of the drugs may change depending on which generic is being provided at the clinic at the time. It is important that patients can recognise the generic name of the drug in case the trade name and appearance change. Si los pacientes no están seguros de si se les está proporcionando el tratamiento correcto, se les debe animar a que pregunten por qué ha cambiado el nombre y la apariencia del medicamento.

   Los pacientes deben entender el tratamiento antirretroviral («los pacientes deben conocer sus medicamentos»). Es especialmente importante que los pacientes acepten que una excelente adherencia es esencial y que comprendan que la resistencia es peligrosa, y que el fracaso del tratamiento y la aparición de resistencias suelen deberse a una mala adherencia.

   Los pacientes necesitan conocer los medicamentos que van a tomar.

   3-30 ¿Cómo se proporciona la educación?

   1. Durante las sesiones de asesoramiento individual
   2. En las clases de educación en grupo o en la sala de espera
   3. Con folletos sobre la infección por el VIH y el TAR
   4. Los carteles y los vídeos son útiles
   5. Una tabla de tratamiento que ilustre los fármacos, el horario de las dosis y los posibles efectos secundarios

   3-31 ¿Qué asesoramiento es necesario?

   El paciente puede necesitar ayuda para aceptar su estado de VIH y la importancia del TAR. También puede tener dificultades para revelar su condición de seropositivo y para encontrar a alguien que le apoye. Hay que animar a todos los pacientes que se preparan para la terapia antirretroviral a que se unan a un grupo de apoyo. Los pacientes necesitan una oportunidad para hablar de sus miedos y preocupaciones. El asesoramiento capacita a los pacientes para tomar las mejores decisiones por sí mismos y tomar el control de sus vidas. Les ayuda a entender, aceptar y tomar decisiones.

   La revelación y el apoyo son muy importantes para el éxito del tratamiento.

   3-32 ¿Por qué y para quién se inicia la profilaxis con cotrimoxazol?

   El cotrimoxazol proporciona protección frente a la neumonía por pneumocystis, la toxoplasmosis, la malaria, muchas infecciones bacterianas y algunas causas de diarrea crónica.

   Las directrices sudafricanas de ART de 2015 aconsejan el cotrimoxazol para aquellos adultos que se encuentren en los estadios 2, 3 o 4 de la OMS o que tengan un CD4 de 200 células o menos. Su uso es seguro en el embarazo y en los niños.

   3-33 ¿Cómo y cuándo se administra la profilaxis con cotrimoxazol?

   La dosis de cotrimoxazol es de 160/800 mg diarios. Puede administrarse en forma de 2 comprimidos de una potencia o de 1 comprimido de doble potencia al día. El efecto secundario más frecuente es una erupción maculopapular. Continuar con el cotrimoxazol si la erupción es leve. Interrumpir inmediatamente si la erupción es grave o con ampollas, si se ven afectadas las membranas mucosas o si el paciente enferma con fiebre o desarrolla hepatitis.

   Dado que los efectos secundarios del cotrimoxazol y del tratamiento antirretroviral son similares, no deben iniciarse al mismo tiempo. El cotrimoxazol debe iniciarse en la primera visita.

   El cotrimoxazol puede interrumpirse cuando el paciente esté bien con el TAR y puede reiniciarse si se desarrolla alguna nueva infección oportunista.

   Nota La dapsona puede utilizarse si los pacientes tienen efectos secundarios graves al cotrimoxazol, pero la protección que proporciona no es tan buena como la del cotrimoxazol.

   3-34 ¿Se puede evaluar el grado de adherencia al medicamento antes de iniciar el tratamiento antirretroviral?

   Sí, ya que los pacientes que no son adherentes al cotrimoxazol profiláctico probablemente no se adherirán al TAR. Los pacientes deben llevar los comprimidos no utilizados a cada visita clínica. Estos deben ser contados para evaluar la adherencia. Si no se han tomado todos los comprimidos necesarios, se debe asesorar al paciente para averiguar por qué la adherencia es deficiente. Hay que destacar de nuevo las ventajas y la importancia de una excelente adherencia.

   La adherencia al cotrimoxazol es un buen indicador de la adherencia al tratamiento antirretroviral.

   3-35 ¿Es siempre necesaria una visita domiciliaria?

   Una visita domiciliaria es muy útil para evaluar las circunstancias del hogar y el apoyo de la familia, y si el paciente ha proporcionado los datos sociales y de contacto correctos. Una dirección fiable del domicilio es esencial y un número de teléfono de contacto es útil. Una visita domiciliaria también ayuda a determinar si el paciente ha revelado su estado de VIH.

   3-36 ¿Quién hace la visita domiciliaria?

   Esta suele ser realizada por un consejero no profesional que ha asumido el papel de trabajador de atención comunitaria o de cuidador domiciliario.

   3-37 ¿Cuáles son los beneficios de los consejeros no profesionales?

   Algunos consejeros no profesionales están en tratamiento antirretroviral ellos mismos. Tienen una comprensión personal de lo que significa vivir con el VIH y cumplir con éxito el tratamiento. Como resultado, estos asesores no profesionales son un buen modelo para los pacientes que inician la terapia antirretrovírica.

   Los asesores no profesionales reciben una cuidadosa formación que les proporciona los conocimientos y habilidades necesarios para desempeñar su nuevo papel como asesores y educadores. Sin los asesores no profesionales, la mayoría de las clínicas antirretrovirales no podrían funcionar. Son miembros esenciales del equipo de tratamiento, ya que conocen bien la comunidad, suelen hablar la lengua materna de los pacientes y ayudan a mantener un contacto estrecho entre los pacientes y la clínica.

   Los asesores no profesionales promueven un estilo de vida saludable y a menudo hacen un seguimiento del paciente una vez que ha iniciado el tratamiento antirretroviral. Otra función importante es la de rastrear a los pacientes que no recogen sus medicamentos con regularidad o que no acuden a una cita en la clínica.

   Los asesores personales son miembros inestimables del equipo de tratamiento.

   3-38 ¿Deben los pacientes tener su propio asesor?

   Un asesor personal es una gran ventaja si es posible tenerlo. A menudo el éxito de la terapia antirretroviral depende de la ayuda y el apoyo de un consejero no profesional. El consejero debe desarrollar una relación especial y afectuosa con el paciente. Puede realizar la visita a domicilio, reunirse con el paciente en cada visita a la clínica y actuar como contacto entre el paciente y el equipo de la clínica.

   Es una gran ventaja si cada paciente puede tener un consejero personal.

   3-39 ¿Qué se debe hacer en la segunda visita a la clínica?

   La segunda visita se suele organizar en los 7 días siguientes al diagnóstico. Durante este tiempo el paciente ha tenido algo de tiempo para considerar las implicaciones del TAR. En la segunda visita de evaluación debe hacerse lo siguiente:

   1. Si el paciente no se encuentra bien, debe repetirse la evaluación clínica.
   2. Se ofrece una segunda sesión de educación e información en grupo o individual.
   3. Se aconseja de nuevo al paciente sobre la importancia de una excelente adherencia.
   4. Se pueden contar los comprimidos de cotrimoxazol (recuento de pastillas) para evaluar la adherencia.
   5. Se comprueban los resultados de la sangre y se repiten las pruebas si es necesario.

   La segunda visita debe ir seguida de una discusión con el equipo multidisciplinar, si este servicio está disponible.

   3-40 ¿Qué análisis de sangre de referencia son necesarios?

   El recuento de CD4 de referencia normalmente se ha realizado antes de que el paciente sea remitido para considerar el tratamiento y, por tanto, no es necesario repetirlo. Si no se ha medido el recuento de CD4, debe hacerse en la visita de cribado.

   Análisis de sangre especiales en función de los probables efectos secundarios de los medicamentos específicos que se utilicen:

   1. Creatinina para el aclaramiento de creatinina si se requiere tenofovir (TDF).
   2. Nivel de hemoglobina (Hb) y recuento diferencial de glóbulos blancos (o recuento sanguíneo completo) si se requiere AZT (zidovudina).
   3. AlT sérica (alanina aminotransferasa) si se requiere nevirapina.
   4. Colesterol y triglicéridos séricos en ayunas si se requiere un IP como lopinavir/ritonavir (Aluvia).
   5. Nota Para calcular el aclaramiento de creatinina: (140 – edad en años) × peso en kg / concentración de creatinina sérica (× 0,85 en mujeres)

      Otras pruebas basales de rutina:

      1. RRP para comprobar la presencia de sífilis si no se ha hecho en la clínica de referencia.
      2. Se debe realizar la prueba de aglutinación de látex criptocócica (CLAT) en todos los pacientes con un CD4 inferior a 100 células/µl para identificar a los pacientes que requieren profilaxis de la meningitis criptocócica con fluconazol.
      3. Test de embarazo urinario en todas las mujeres en edad reproductiva.
      4. Detección de hipertensión mediante la comprobación de la presión arterial.
      5. Detección de la diabetes mediante la comprobación de la glucosuria en el dipstix de orina.
      6. Todas las mujeres que no se hayan sometido a una prueba de Papanicolaou en los últimos 3 años deberían hacerse también una prueba de Papanicolaou, o tener una reserva para una prueba de Papanicolaou.

      Nota Los pacientes con un CLAT positivo y sin síntomas de meningitis deben ser tratados con 800 mg de fluconazol por vía oral diariamente durante 2 semanas, luego 400 mg diarios por vía oral durante 8 semanas, y después 200 mg al día hasta que el recuento de CD4 sea inferior a 200 células/µl durante al menos 6 meses.

      3-41 ¿Qué se debe hacer cuando los pacientes están preparados para el tratamiento?

      Una vez que se acuerda que se debe iniciar el TAR, se debe decidir el régimen farmacológico y las dosis, y el paciente debe comenzar el TAR en los 7 días siguientes al diagnóstico. Es útil contar con un sistema que mantenga un control estrecho de la medicación recogida, ya que esto ayuda a evaluar la adherencia.

      Un paciente que ha tenido una infección sintomática por el VIH durante el último año es remitido a una clínica antirretroviral para recibir tratamiento. Su recuento de CD4 es de 150 células/µl y ha sido clasificada clínicamente como estadio 4. No está contenta con el inicio del tratamiento porque no quiere revelar su condición de seropositiva a su pareja y a su familia. Tiene tos crónica.

      ¿Su estado inmunológico cumple los criterios para el tratamiento antirretroviral?

      Sí, el tratamiento antirretroviral se inicia independientemente del estado inmunológico. Su recuento de CD también indica que su función inmunitaria está deprimida y corre un alto riesgo de contraer una infección oportunista a menos que reciba el TAR.

      ¿La enfermedad en estadio 4 es un criterio para el tratamiento?

      Sí. La infección por VIH en estadio 4 (es decir, el SIDA), con o sin un recuento bajo de CD4, es un criterio para el tratamiento. Por lo tanto, cumple con los criterios inmunológicos y clínicos para el tratamiento. La necesidad urgente de comenzar inmediatamente el tratamiento antirretroviral se conoce como seguimiento rápido.

      ¿Cree que debería comenzar el tratamiento antirretroviral?

      Todavía no, ya que tiene problemas psicosociales. Además, no está contenta con el inicio del tratamiento. Hay que remitirla al consejero para que reciba apoyo psicológico intensivo. Además, tiene tos, por lo que debe excluirse la tuberculosis antes de iniciar la terapia antirretroviral.

      ¿Deben los factores psicosociales excluirla del tratamiento?

      No, pero debe ser asesorada. Sin la revelación, el apoyo y el compromiso firme con la medicación diaria, es probable que tenga dificultades con la adherencia al TAR. Una paciente como ésta es difícil porque cuanto más se retrase el tratamiento, mayor será su probabilidad de morir por una infección oportunista.

      Si tiene tuberculosis, ¿debe posponerse el tratamiento antirretroviral?

      Sí, ya que tiene un recuento de CD4 superior a 50 células/µl debe comenzar el tratamiento antirretroviral entre 2 y 8 semanas después de iniciar el tratamiento para la tuberculosis.

      Estudio de caso 2

      Un paciente que cumple los criterios para el tratamiento acude a su primera visita de detección. Está muy interesado y quiere empezar el tratamiento inmediatamente.

      ¿Hay que ofrecerle el tratamiento inmediatamente ya que quiere empezar enseguida?

      Sí. El tratamiento debe iniciarse el mismo día o en los 7 días siguientes al diagnóstico. El asesoramiento sobre el VIH y el tratamiento debe seguir teniendo lugar mientras se inicia el tratamiento.

      ¿Qué se debe hacer en la primera visita de detección?

      Se debe realizar una historia clínica cuidadosa y un examen físico completo. Deben iniciarse sesiones de asesoramiento y educación y comenzar a administrar cotrimoxazol si es necesario. La terapia antirretroviral debe iniciarse en esta visita, si no hay contraindicaciones en la evaluación, como la sospecha de tuberculosis o la infección por Cryptococcus.

      ¿Quién debe proporcionar el asesoramiento y la educación?

      Todos los miembros del equipo multidisciplinar desempeñan un papel. El asesoramiento individual es importante. Los folletos, vídeos y carteles son útiles, si están disponibles. Puede haber un curso de educación en grupo.

      ¿Qué debe aprender el paciente sobre el tratamiento antirretroviral?

      Debe saber qué medicamentos debe tomar, la dosis y el calendario del tratamiento, y los efectos secundarios. Debe «conocer sus medicamentos». Hay que insistir en la importancia de una excelente adherencia en cada reunión. Debe ser consciente de los riesgos y las ventajas del tratamiento.

      ¿Por qué debe empezar el cotrimoxazol?

      Previene muchas de las infecciones asociadas al VIH. También es una medida de la voluntad del paciente de tomar la medicación regularmente. Un «recuento de píldoras» evalúa si se han tomado todas las dosis. Tomar todos los comprimidos de cotrimoxazol según lo prescrito sugiere que también cumplirá con la terapia antirretroviral.

      ¿Cuál es la lección más importante que hay que aprender sobre la toma de medicamentos antirretrovirales?

      Para que el tratamiento tenga éxito, la adherencia a los medicamentos debe ser excelente.

      Estudio de caso 3

      Después de la primera cita de detección, se organiza una visita a domicilio. Ésta es realizada por un trabajador de atención comunitaria. El trabajador de atención comunitaria descubre que el paciente bebe mucho durante los fines de semana.

      ¿Cuál es el objetivo de la visita domiciliaria?

      Ayudar a evaluar las circunstancias del hogar, especialmente la revelación y el apoyo. También es importante confirmar la dirección del hogar y el número de teléfono de contacto.

      ¿La visita al hogar no debe ser realizada por un consejero profesional?

      Normalmente no hay suficientes consejeros profesionales para realizar todas las visitas al hogar. Por lo tanto, los trabajadores de atención comunitaria o los cuidadores a domicilio suelen realizar esta función. Están bien formados y contratados por una organización especializada en la prestación de este servicio a la clínica y a la comunidad.

      ¿Cuáles son las ventajas de un trabajador de atención comunitaria?

      A veces son seropositivos y están bien controlados con el TAR. Por lo tanto, tienen experiencia personal de los problemas de la gestión del VIH. Provienen de la comunidad local y conocen bien las circunstancias sociales. Por lo general, el trabajador de atención comunitaria puede hablar la lengua materna del paciente. El trabajador de atención comunitaria es un buen modelo para el paciente que inicia el tratamiento antirretroviral.

      ¿El abuso de alcohol sería una contraindicación para iniciar el tratamiento antirretroviral?

      Sí, si no está controlado. También lo sería la depresión activa no tratada o el abuso de drogas. Estos problemas tendrían que ser controlados con éxito antes de poder iniciar el tratamiento. Descubrir este problema subraya la importancia de una visita a domicilio. La decisión sobre el momento de iniciar la terapia antirretroviral tendría que ser individualizada en cada caso.

      ¿Qué otro apoyo puede proporcionar un consejero no profesional?

      Ayudan con el asesoramiento y la educación. Los asesores laicos mantienen un estrecho contacto entre los pacientes y la clínica. Ayudan a promover un estilo de vida saludable con una perspectiva positiva.

      Estudio de caso 4

      Una paciente acude a la visita de detección. Tras ser atendida por el médico, se le toman muestras de sangre. Se evalúa si está preparada para el tratamiento y se le dice que vuelva en 7 días.

      ¿Qué análisis de sangre se hacen en la visita de cribado?

      Se hace un recuento de CD4 si no se ha comprobado ya. Se realizan análisis de sangre adicionales en función de los fármacos que se vayan a utilizar:

      1. Creatinina sérica para TDF
      2. Prueba de Hb (hemoglobina) o recuento sanguíneo completo para AZT
      3. Alt sérica para nevirapina
      4. Colesterol y triglicéridos para lopinavir/ritonavir.

      Who decides when a patient is ready to start treatment?

      The multidisciplinary team and the patient. The decision should not be taken by the doctor alone.