MILLENNIALEYE
Los síndromes de dolor de cabeza a menudo implican al sistema visual, y los pacientes frecuentemente buscan atención oftalmológica por síntomas que pueden o no estar relacionados con el aura de la migraña. Aunque siempre es importante evaluar a estos pacientes en busca de causas oculares de las alteraciones visuales y tratar esas causas, si están presentes, los oftalmólogos a menudo se enfrentan a pacientes que experimentan alteraciones visuales en ausencia de patología ocular visible.
Los trastornos primarios de la cefalea, como la migraña con aura, producen fenómenos visuales positivos, y las cefaleas secundarias, como las lesiones intracraneales compresivas, provocan cambios visuales debido al aumento de la presión intracraneal o al efecto de masa en las vías visuales intracraneales. Es importante distinguir entre los síndromes de cefalea primaria y secundaria porque están en juego tanto la salud como la tranquilidad del paciente.
MIGRAÑA
Las cefaleas se presentan de muchas formas, como se describe en las directrices de la Sociedad Internacional de Cefaleas.1 La migraña es la segunda forma más común de trastorno de cefalea primaria, sólo por detrás de la cefalea tensional. El Estudio de la Carga Global de la Enfermedad de 2015 clasificó a la migraña como la tercera causa más importante de discapacidad en todo el mundo, tanto en hombres como en mujeres menores de 50 años.2,3 La migraña se clasifica en migraña con aura (migraña clásica) y sin aura (migraña común). Esta distinción es importante porque varios meta-análisis de la literatura han demostrado que el riesgo de ictus isquémico se duplica en los pacientes que experimentan migraña con aura frente a los que experimentan migraña sin aura.4
Si no se trata, el dolor de cabeza en la migraña dura de 4 a 72 horas y se asocia con al menos dos de las siguientes cuatro características:
- tener una localización unilateral;
- exhibir una cualidad pulsátil;
- llevar una intensidad de dolor moderada o severa; y
- agravar o provocar la evitación de la actividad física rutinaria (por ejemplo, caminar o subir escaleras).
La cefalea se acompaña al menos de náuseas y/o vómitos o de fotofobia y/o fonofobia.1
Aura
El aura en la migraña consiste en ataques recurrentes de síntomas visuales, sensoriales u otros del sistema nervioso central, unilaterales y totalmente reversibles, que evolucionan a lo largo de minutos y duran menos de una hora (lo más habitual es que duren entre 10 y 30 minutos). El aura suele ser unilateral y dinámica e implica al menos un fenómeno visual positivo. Suele ir seguida de cefalea, pero puede producirse de forma aislada sin que se manifieste dolor. El término migraña ocular se utiliza habitualmente para referirse a las auras visuales típicas e indoloras. Sin embargo, se justifica un uso más cauteloso de ese término, porque puede implicar un aura migrañosa visual que se presenta bilateralmente con patología intracraneal, o puede referirse a una migraña retiniana con pérdida de visión vasoespástica en un ojo. Las alteraciones visuales observadas en el aura migrañosa pueden dividirse en tres tipos.
Figura. Alteraciones visuales observadas en el aura migrañosa. Los fenómenos visuales positivos son los más comunes. Un objeto en el camino de la vista del paciente se mueve desde el centro hacia la periferia en un patrón centrífugo y de propagación (izquierda). Los fenómenos visuales negativos, como la ausencia de un área del campo visual, se desarrollan, duran de 10 a 30 minutos y luego se resuelven (centro). Las distorsiones o ilusiones visuales se producen cuando el paciente percibe una escena normal como si estuviera fracturada, bajo el agua o alterada de alguna manera, a menudo en un patrón dinámico (derecha).
Nº 1: Fenómenos visuales positivos/alucinaciones. El paciente ve cosas que no existen, incluyendo luces, patrones o algo que obstruye la visión. Estas son las descripciones clásicas del aura migrañosa de escotoma centelleante o espectros de fortificación (Figura, izquierda).
Número 2: Fenómenos visuales negativos. Faltan áreas de visión, como la pérdida del campo homónimo, la constricción del campo visual -a menudo descrita como visión de túnel-, escotomas, o una pérdida total de visión en uno o ambos ojos (Figura, centro).
Nº 3: Distorsiones/ilusiones visuales. La percepción visual del paciente falsea la realidad (Figura, derecha). Algunos ejemplos son la metamorfopsia bilateral, la micropsia o la macropsia, los halos, las escenas caleidoscópicas o fracturadas, la sensación de mirar a través de ondas de calor o de agua, la persistencia de las imágenes visuales (palinopsia) o la pérdida de la visión del color (acromatopsia).
Un paciente con migraña puede experimentar cualquier versión individual o combinada de los síntomas visuales mencionados, que se invierten completamente, tienen un patrón estereotipado para cada paciente y pueden cambiar a lo largo de la vida (ver Nieve visual). Las auras visuales pueden ser debilitantes e infundir miedo a los pacientes durante tareas visuales muy exigentes, como la conducción, porque estas auras interfieren en el campo visual.
Aunque más del 90% de las auras son visuales, los pacientes pueden experimentar otros fenómenos como sensaciones concurrentes de alfileres y agujas que emanan de un punto a un lado del cuerpo o de la cara o, más raramente, afasia u otras alteraciones del habla. Otros síntomas prodrómicos (p. ej., visión borrosa y fatiga) pueden señalar una migraña inminente entre 24 y 48 horas antes de la aparición del dolor de cabeza.
Nieve visual
Un fenómeno visual positivo y persistente asociado a la migraña pero distinto del aura migrañosa persistente se conoce como nieve visual.1 Esta ilusión crónica persiste en ausencia de ataques agudos y se encuentra con mayor frecuencia en pacientes con antecedentes de migraña. A menudo describen el fenómeno como si miraran a través de la estática de la televisión o de una nevada.
Figura. La nieve visual es un tipo de alteración crónica de la percepción que suelen referir los pacientes con antecedentes de migraña. Describen una alteración similar a la estática televisiva de todo su campo visual que es constante y está presente incluso en ausencia de dolor de cabeza.
La nieve visual es distinta del aura migrañosa persistente (Figura). Los estudios de tomografía por emisión de positrones han relacionado este fenómeno con el hipermetabolismo en el córtex visual suplementario (giro lingual).2 Se ha encontrado una relación similar en pacientes con fotofobia crónica, lo que vincula la sensibilidad a la luz con la migraña a nivel fisiopatológico.3 Aunque la nieve visual es inofensiva de forma aislada, cualquier fenómeno visual positivo que sea nuevo debería impulsar la realización de pruebas de campo visual y un examen más exhaustivo basado en los detalles históricos que la acompañan, tal y como se describe en otra parte de este artículo.
1. Liu GT, Schatz NJ, Galetta SL, Volpe NJ, Skobieranda F, Kosmorsky GS. Fenómenos visuales positivos persistentes en la migraña. Neurology. 1995;45(4):664-668.
2. Schankin CJ, Maniyar FH, Digre KB, Goadsby PJ. ‘Nieve visual’: un trastorno distinto del aura migrañosa persistente. Brain. 2014;137(pt 5):1419-1428.
3. Chong CD, Starling AJ, Schwedt TJ. La fotosensibilidad interictal se asocia con una estructura cerebral alterada en pacientes con migraña episódica. Cephalalgia. 2016;36(6):526-533.
DIAGNÓSTICO
Una historia completa proporciona una orientación crítica sobre el diagnóstico diferencial y el workup. Los neurólogos suelen pedir a los pacientes que lleven un diario o calendario de cefaleas o auras de cefaleas. Al documentar las características, el momento y la evolución de los síntomas, así como cualquier característica neurológica asociada, los pacientes pueden ser capaces de identificar los desencadenantes ambientales y calibrar sus respuestas al tratamiento con mayor precisión. Los desencadenantes ambientales más comunes son el consumo de chocolate, vino tinto, azúcar o glutamato monosódico. Los entornos con mucho estrés, los horarios de sueño erráticos, la luz solar intensa, los olores fuertes, el esfuerzo extremo y/o el uso o el exceso de medicación también pueden ser culpables. Los desencadenantes son individualizados y pueden cambiar con el tiempo.
Por definición, el diagnóstico de la migraña aislada y otros síndromes de cefalea primarios requiere que no haya ninguna patología causante en la evaluación diagnóstica. Por lo tanto, el examen de un paciente que presenta cefalea y alteraciones visuales debe incluir una documentación cuidadosa de la AVC y la visión de los colores, la evaluación de un defecto pupilar aferente relativo y un examen de fondo de ojo con dilatación para identificar la patología de la retina o del nervio óptico que indique una lesión estructural causal. Se recomienda encarecidamente la realización de pruebas de confrontación y de campo visual formal para identificar la neuropatía óptica o los defectos homónimos, localizando el defecto posterior al quiasma. Las imágenes de OCT de la capa de células ganglionares maculares y de la capa de fibras nerviosas de la retina pueden ayudar a localizar y obtener una línea de base de los cambios estructurales del nervio óptico, especialmente si se sospecha de atrofia del nervio óptico.
Dolor de cabeza y ojo seco
Los pacientes con migraña suelen experimentar aura, fotofobia y dolor ocular. Los investigadores de un estudio transversal basado en encuestas evaluaron la calidad de vida visual, el impacto del dolor de cabeza, el aura, el ojo seco y la fotofobia en 62 pacientes con migraña.1 De estos pacientes, 17 tenían migraña episódica y 45 tenían migraña crónica. Veintitrés de los pacientes informaron de que experimentaban aura, y 39 no informaron de aura.
Los pacientes completaron varios cuestionarios validados, como el Cuestionario de Funcionamiento Visual-25, la Prueba de Impacto del Dolor de Cabeza, la Escala de Calificación del Aura Visual, el Índice de Enfermedad de la Superficie Ocular y la Puntuación de Fotofobia de Utah. Los investigadores buscaron correlaciones entre las respuestas de los pacientes a los cuestionarios. Los investigadores descubrieron que el ojo seco tenía el mayor efecto negativo sobre la calidad de vida visual y el impacto del dolor de cabeza.
1. Ozudogru S, Neufeld A, Katz BJ, et al. La reducción de la calidad de vida visual asociada a la migraña está más estrechamente correlacionada con los síntomas del ojo seco. Headache. 2019;59(10):1714-1721.
BANDERAS ROJAS
¿Cuándo las alteraciones visuales y la cefalea de un paciente justifican un estudio adicional? Hay varias situaciones que deben hacer pensar en un síndrome de cefalea secundaria:
- Defectos homónimos del campo visual;
- Pérdida o alteración de la conciencia;
- Signos o síntomas neurológicos concurrentes, como dificultad para hablar, hemiparesia, síndrome de Horner o parálisis de los nervios craneales. Aunque la migraña compleja puede producir estos síntomas de forma recurrente, debe realizarse una neuroimagen específica y un estudio neurológico para excluir un accidente cerebrovascular isquémico o embólico por aterosclerosis de la arteria carótida, disección arterial, malformación arteriovenosa o aneurisma intracraneal;
- Pérdida de visión persistente o fenómenos visuales positivos que no se resuelven completamente;
- Inicio de migrañas en pacientes mayores de 50 años;
- Cambio dramático en el carácter o empeoramiento de la gravedad de las migrañas o del aura migrañosa;
- Pérdida de visión monocular transitoria, a menudo descrita como una cortina sobre la visión y que suele durar sólo unos minutos antes de la resolución completa. Este fenómeno es indicativo de amaurosis fugax y requiere un examen de la retina y del corazón para detectar un accidente cerebrovascular embólico; y
- Síntomas sistémicos asociados significativos, como sensibilidad en el cuero cabelludo, claudicación de la mandíbula y artralgias que pueden acompañar a la pérdida de visión transitoria o a la diplopía con cefalea. Estos requieren un estudio de emergencia para la arteritis de células gigantes y el tratamiento empírico inmediato con esteroides.
CONCLUSIÓN
Muchos oftalmólogos están poco formados en la clasificación de las cefaleas, pero conocer las características básicas comunes entre los pacientes con alteraciones visuales asociadas y reconocer los signos de alerta de la cefalea secundaria son fundamentales para tomar decisiones clínicas. Cuando el diagnóstico o la estrategia de tratamiento son inciertos, puede ser necesario remitir al paciente a un servicio de urgencias, a un neurólogo o a un neurooftalmólogo.
1. Comité de Clasificación de Cefaleas de la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS): La Clasificación Internacional de las Cefaleas, 3ª edición. Cephalalgia. 2018;38(1):1-211.
2. Steiner TJ, Stovner LJ, Vos T. GBD 2015: la migraña es la tercera causa de discapacidad en menores de 50 años. J Headache Pain. 2016;17(1):104.
3. Grupo colaborador de trastornos neurológicos del GBD 2015. Carga global, regional y nacional de los trastornos neurológicos durante 1990-2015: un análisis sistemático para el Estudio de la Carga Global de la Enfermedad 2015. Lancet Neurol. 2017;16(11):877-897.
4. Hansen JM, Charles A. Diferencias en la respuesta al tratamiento entre la migraña con aura y la migraña sin aura: lecciones de la práctica clínica y los ECA. J Headache Pain. 2019;20(1):96.
Kimberly M. Winges, MD
- Assistant Chief of Surgery for Clinical Operations, VA Portland Health Care System, Oregon
- Assistant Professor of Ophthalmology and Neurology, Casey Eye Institute, Oregon Health & Science University, Portland, Oregon
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