MILLENNIALEYE

Sindroamele de cefalee implică adesea sistemul vizual, iar pacienții solicită frecvent asistență oftalmologică pentru simptome care pot fi sau nu legate de aura migrenei. Deși este întotdeauna important să se evalueze acești pacienți pentru cauzele oculare ale tulburărilor vizuale și să se trateze aceste cauze, dacă sunt prezente, oftalmologii se confruntă adesea cu pacienți care se confruntă cu tulburări vizuale în absența unei patologii oculare vizibile.

Tulburările de cefalee primară, cum ar fi migrena cu aură, produc fenomene vizuale pozitive, iar cefaleele secundare, cum ar fi leziunile intracraniene compresive, determină modificări vizuale datorate creșterii presiunii intracraniene sau efectului de masă asupra căilor vizuale intracraniene. Este important să se facă distincția între sindroamele de cefalee primare și secundare, deoarece sunt în joc atât sănătatea pacientului, cât și liniștea sufletească.

MIGRAINA

Durerile de cap îmbracă mai multe forme, așa cum sunt descrise în ghidurile Societății Internaționale de Cefalee.1 Migrena este a doua cea mai frecventă formă de tulburare primară de cefalee, după cefaleea de tip tensional. Studiul Global Burden of Disease Study din 2015 a clasat migrena ca fiind a treia cea mai mare cauză de dizabilitate la nivel mondial, atât la bărbații, cât și la femeile cu vârsta mai mică de 50 de ani.2,3 Migrena este clasificată în migrenă cu aură (migrenă clasică) și fără aură (migrenă comună). Această distincție este importantă deoarece mai multe meta-analize ale literaturii de specialitate au arătat o creștere de două ori a riscului de accident vascular cerebral ischemic la pacienții care suferă de migrenă cu aură față de cei care suferă de migrenă fără aură.4

Lăsată netratată, cefaleea din migrenă durează între 4 și 72 de ore și este asociată cu cel puțin două dintre următoarele patru caracteristici:

• are o localizare unilaterală;
• expune o calitate pulsatilă;
• are o intensitate a durerii moderată sau severă; și
• este agravată de, sau determină evitarea activității fizice de rutină (de exemplu, mersul pe jos sau urcatul scărilor).

Cefaleea este însoțită cel puțin de greață și/sau vărsături sau de fotofobie și/sau fonofobie.1

Aura

Aura în migrenă constă în atacuri recurente de simptome vizuale, senzoriale sau alte simptome ale sistemului nervos central, unilaterale, complet reversibile, care evoluează în câteva minute și durează mai puțin de o oră (cel mai frecvent 10-30 de minute). Aura este adesea unilaterală și dinamică și implică cel puțin un fenomen vizual pozitiv. De obicei, este urmată de cefalee, dar poate apărea izolat, fără durere raportată. Termenul de migrenă oculară este utilizat în mod obișnuit pentru a se referi la aurele vizuale tipice, nedureroase. Cu toate acestea, se justifică o utilizare mai prudentă a acestui termen, deoarece poate implica o aură de migrenă vizuală care se prezintă bilateral cu patologie intracraniană sau se poate referi la o migrenă retiniană cu pierderea vederii vasospastice la un ochi. Tulburările vizuale observate în aura migrenoasă pot fi împărțite în trei tipuri.

Nr. 1: Fenomene vizuale pozitive/halucinații. Pacientul vede lucruri care nu sunt acolo, inclusiv lumini, modele sau ceva care obstrucționează vederea. Acestea sunt descrierile clasice ale aurei de migrenă de scotom scintilant sau spectre de fortificare (Figura, stânga).

Nr. 2: Fenomene vizuale negative. Zone ale vederii lipsesc, cum ar fi pierderea câmpului omonim, constricția câmpului vizual – deseori descrisă ca viziune în tunel -, scotomuri sau o pierdere totală a vederii la unul sau la ambii ochi (Figura, centru).

Nr. 3: Distorsiuni/iluzii vizuale. Percepția vizuală a pacientului reprezintă în mod eronat realitatea (Figura, dreapta). Exemplele includ metamorfopsie bilaterală, micropsie sau macropsie, halouri, scene caleidoscopice sau fracturate, senzația de a privi prin valuri de căldură sau apă, persistența imaginilor vizuale (palinopsia) sau pierderea vederii culorilor (acromatopsie).

Un pacient cu migrenă poate experimenta orice versiune unică sau combinată a simptomelor vizuale menționate mai sus, care se inversează complet, au un model stereotipizat pentru fiecare pacient și se pot schimba de-a lungul vieții (vezi Zăpada vizuală). Aura vizuală poate fi debilitantă, insuflând teamă pacienților în timpul unor sarcini vizuale extrem de solicitante, cum ar fi șofatul, deoarece aceste aure interferează cu câmpul vizual.

Deși mai mult de 90% dintre aure sunt vizuale, pacienții pot experimenta și alte fenomene, cum ar fi senzații concomitente de înțepături și ace care emană dintr-un punct într-o parte a corpului sau a feței sau, mai rar, afazie sau alte tulburări de vorbire. Alte simptome prodromale (de exemplu, vedere încețoșată și oboseală) pot semnala o migrenă iminentă cu 24 până la 48 de ore înainte de apariția durerii de cap.

DIAGNOSTIC

O anamneză amănunțită oferă o îndrumare critică privind diagnosticul diferențial și workup-ul. Neurologii le cer frecvent pacienților să țină un jurnal sau un calendar al durerilor de cap sau al aurei cefaleei. Prin documentarea caracteristicilor, a momentului și a evoluției simptomelor, precum și a oricăror caracteristici neurologice asociate, pacienții pot fi capabili să identifice factorii declanșatori din mediul înconjurător și să evalueze cu mai multă acuratețe răspunsurile lor la tratament. Printre factorii declanșatori de mediu comuni se numără consumul alimentar de ciocolată, vin roșu, zahăr sau glutamat monosodic. Mediile foarte stresante, programele de somn neregulate, lumina puternică a soarelui, mirosurile puternice, efortul extrem și/sau utilizarea sau suprautilizarea medicamentelor pot fi, de asemenea, de vină. Factorii declanșatori sunt individualizați și se pot schimba în timp.

Prin definiție, diagnosticul de migrenă izolată și alte sindroame primare de cefalee necesită ca la evaluarea diagnostică să nu existe o patologie cauzală. Examinarea unui pacient care se prezintă cu cefalee și tulburări vizuale ar trebui, prin urmare, să includă o documentare atentă a BCVA și a vederii culorilor, evaluarea unui defect pupilar relativ aferentă și o examinare a fundului de ochi dilatat pentru a identifica o patologie a retinei sau a nervului optic care să indice o leziune structurală cauzală. Atât testarea de confruntare, cât și testarea formală a câmpului vizual sunt foarte recomandate pentru a identifica neuropatia optică sau defectele omonime, localizând defectul posterior la chiasmă. Imagistica OCT a stratului de celule ganglionare maculare și a stratului de fibre nervoase retiniene poate ajuta la localizarea și obținerea unei baze de referință a modificărilor structurale ale nervului optic, în special dacă se suspectează atrofia nervului optic.

FLAGURI ROȘII

Când tulburările vizuale și durerile de cap ale unui pacient justifică un control suplimentar? Mai multe situații ar trebui să ridice îngrijorarea cu privire la un sindrom secundar de cefalee:

• Defecte de câmp vizual omonim;
• Pierderea sau alterarea stării de conștiență;
• Semne sau simptome neurologice concomitente, cum ar fi dificultăți de vorbire, hemipareză, sindrom Horner sau paralizie a nervilor cranieni. Deși migrena complexă poate produce aceste simptome în mod recurent, trebuie efectuate neuroimagistică țintită și un bilanț neurologic pentru a exclude accidentul vascular cerebral ischemic sau embolic din cauza aterosclerozei arterei carotide, disecției arterelor, malformației arteriovenoase sau anevrismului intracranian;
• Pierderea persistentă a vederii sau fenomene vizuale pozitive care nu se rezolvă complet;
• Începutul migrenelor la pacienții cu vârsta mai mare de 50 de ani;
• Schimbare dramatică a caracterului sau înrăutățirea severității migrenelor sau a aurei migrenoase;
• Pierderea tranzitorie a vederii monoculare, adesea descrisă ca o cortină peste vedere și care durează de obicei doar câteva minute înainte de rezolvarea completă. Acest fenomen este indicativ de amauroză fugară și necesită un bilanț retinian și cardiac pentru accident vascular cerebral embolic; și
• Simptome sistemice semnificative asociate, cum ar fi sensibilitatea scalpului, claudicația mandibulei și artralgiile care pot însoți pierderea tranzitorie a vederii sau diplopia cu cefalee. Acestea necesită un bilanț de urgență pentru arterita cu celule gigante și un tratament steroidic empiric imediat.

CONCLUZIE

Mulți furnizori de servicii oftalmologice sunt slab pregătiți în clasificarea cefaleei, dar cunoașterea caracteristicilor de bază comune în rândul pacienților cu tulburări vizuale asociate și recunoașterea semnelor de avertizare a cefaleei secundare sunt esențiale pentru luarea deciziilor clinice. Trimiterea promptă la un departament de urgență, la un neurolog sau la un neuro-oftalmolog poate fi necesară atunci când diagnosticul sau strategia de gestionare este incertă.

1. Comitetul de clasificare a durerilor de cap al Societății Internaționale de Cefalee (IHS): Clasificarea internațională a tulburărilor de cefalee, ediția a 3-a. Cefalalgie. 2018;38(1):1-211.

2. Steiner TJ, Stovner LJ, Vos T. GBD 2015: migrena este a treia cauză de dizabilitate la persoanele sub 50 de ani. J Headache Pain. 2016;17(1):104.

3. GBD 2015 Neurological Disorders Collaborator Group. Povara globală, regională și națională a tulburărilor neurologice în perioada 1990-2015: o analiză sistematică pentru Studiul Global Burden of Disease 2015. Lancet Neurol. 2017;16(11):877-897.

4. Hansen JM, Charles A. Diferențe în răspunsul la tratament între migrena cu aură și migrena fără aură: lecții din practica clinică și RCT-uri. J Headache Pain. 2019;20(1):96.