Prolongación del QTc y riesgo de muerte súbita cardíaca: ¿Se ha acabado el debate?
El 3 de febrero de 2006, un reciente análisis del Estudio de Rotterdam, prospectivo y basado en la población, descubrió que la prolongación del intervalo QT corregido por la frecuencia cardíaca (QTc) aumentaba el riesgo de muerte súbita cardíaca (MSC) en pacientes adultos en un 60%, independientemente de otros factores de riesgo conocidos. Estos resultados, concluyen los autores, sugieren que la prolongación del QTc debe considerarse un factor predictivo independiente de la MSC en pacientes adultos. Arthur J. Moss, MD (Centro Médico de la Universidad de Rochester, Rochester, Nueva York), que escribió un editorial acompañante, está de acuerdo, pero se pregunta si los resultados influirán en las estrategias de gestión del riesgo en un entorno clínico.
Términos como «controversia» y «debate» se utilizan con frecuencia al describir la prolongación del QTc como factor de riesgo de muerte. El intervalo QT es la medida del tiempo entre el inicio de la despolarización ventricular y la finalización de la repolarización ventricular. Por tanto, un intervalo QT prolongado se considera un atractivo factor de riesgo no invasivo para la MSC, ya que un retraso en la repolarización ventricular puede provocar arritmias, como la fibrilación ventricular y la torsade de pointes. Lamentablemente, los datos disponibles han arrojado resultados contradictorios, lo que alimenta el debate actual sobre la importancia clínica de la prolongación anormal del QTc. Según los autores del estudio, la mayoría de los estudios sobre el QTc han evaluado la muerte total o cardiovascular, pero pocos han abordado específicamente la MSC.
Las directrices europeas se utilizan para clasificar la prolongación del QTc en 3 categorías específicas por género
Sabine M.J.M. Straus, MD, PhD (Erasmus Medical Center, Rotterdam, Países Bajos), y sus colegas estudiaron la relación entre la duración del QTc y la probabilidad de sufrir una ECM en una población de 6134 adultos (de 55 años o más; mediana, 69,2 años) que fueron seguidos entre 1990 y 1999. The authors used the most recent European regulatory guidelines to stratify baseline QTc prolongation into 3 gender-specific groups: «normal,» «borderline,» and «abnormal» (Table 1).
Table 1. Cut-off Points of QTc Prolongation Classification by Gender
| QTc prolongation (ms) | Men | Women | Total No. of Patients |
|---|---|---|---|
| Normal | ≤ 430 | ≤ 450 | 4344 |
| Borderline | 431-450 | 451-470 | 1109 |
| Abnormal | > 450 | > 470 | 681 |
A dose-response relationship between degree of QTc prolongation and degree of cardiovascular comorbidities at baseline was clearly evident; a medida que el grado de prolongación del QTc empeoraba, también lo hacía la incidencia de comorbilidades cardiovasculares.
Durante un período de seguimiento medio de 6,7 años, 1407 (22,8%) participantes murieron. Utilizando «la definición más reciente de ECM» (véase la nota a pie de página), 125 de estas muertes se identificaron como ECM (incidencia aproximada de 3 por 1000 personas-año). Los autores observaron que los participantes que murieron por MSC tenían un intervalo QTc medio significativamente más largo en comparación con los participantes que murieron por otras causas (441,9 ms frente a 431,3 ms, respectivamente; P < .000).
El riesgo de MSC aumentó 8 veces en los pacientes de 55 a 68 años
Después de ajustar por otros factores de riesgo, el riesgo de MSC fue más de 2 veces mayor en los participantes con QTc anormal en comparación con los del grupo normal. El riesgo fue mayor en los hombres que en las mujeres y fue más pronunciado entre los participantes menores de 68 años. Most notably, patients 55-68 years in the abnormal QTc group faced an 8-fold increase in the risk of SCD (Table 2).
Table 2.Risk of SCD: Borderline and Abnormal QTc Intervals*
| Â | Borderline † | Abnormal † | ||
|---|---|---|---|---|
| HR | 95% CI | HR | 95% CI | |
| All | 1.6 | 0.9-3.1 | 2.5 | 1.3-4.7 |
| Age | ||||
| 58-68 yrs | 3.7 | 1.1-14.0 | 8.0 | 2.1-31.3 |
| > 68 yrs | 1.3 | 0.6-2.7 | 2.1 | 1.0-4.4 |
| Gender | ||||
| Male | 1.8 | 0.8-2.6 | 2.6 | 1.1-5.8 |
| Female | 1.3 | 0.5-3.7 | 2.5 | 1.0-7.1 |
*Ajustado por edad, sexo, tabaquismo, relación colesterol/HDL, índice de masa corporal, hipertensión, diabetes, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca y frecuencia cardíaca. QTc normal utilizado como valor de referencia.
†QTc límite: hombre 431-450 ms; mujer 451-470 ms; QTc anormal: hombre ≥ 451 ms; mujer ≥ 471 ms
CI = intervalo de confianza; HR = hazard ratio
Straus y colaboradores informan de que «el aumento del riesgo de muerte súbita cardíaca se correspondió con una proporción de riesgo atribuible de 0.6, lo que significa que en nuestro estudio el 60% de todos los casos de muerte súbita cardíaca estaban asociados a un intervalo QTc anormalmente prolongado».
El mayor riesgo de MSC observado en los pacientes más jóvenes «puede explicarse en parte por el agotamiento de los pacientes susceptibles a una edad más avanzada», escriben los autores. Señalan que, aunque el número de MSC atribuibles a la prolongación anormal del QTc es mayor en los pacientes más jóvenes de su estudio, «el riesgo absoluto de muerte súbita cardíaca, sin embargo, aumenta con la edad.» El presente estudio se limitó a pacientes de edad ≥ 55 años, y los autores advierten que se necesitan más estudios antes de que sus conclusiones puedan aplicarse a otros grupos de edad.
¿Ha terminado el debate?
Reconociendo los resultados contradictorios de otros estudios publicados, Straus y sus colegas sostienen que su estudio se ve reforzado por su tamaño, el período de seguimiento a largo plazo y el uso de las directrices europeas para clasificar la prolongación del QTc en 3 categorías específicas de género. Además, señalan que el 70% de la población de su estudio se sometió a 2 ECG, mientras que «en todos los estudios la prolongación del QTc se basó en un ECG de referencia y se relacionó con resultados que normalmente se produjeron muchos años después», como el estudio de Framingham. Llevado a cabo durante un período de 30 años, el estudio Framingham sugirió que la prolongación del QTc no era un factor predictivo de la mortalidad total o de la muerte súbita.
En su editorial, el Dr. Moss se centró en los «detalles» y sugirió que la «importante diferencia de diseño» entre los estudios de Rotterdam y Framingham «puede explicar una buena parte de los resultados discrepantes.» El Dr. Moss señaló el hecho de que los participantes de Framingham eran más jóvenes en el momento de la inscripción (entre 30 y 65 años) y, por tanto, la mayoría de los ECG de referencia se registraron en pacientes «probablemente antes del desarrollo de la enfermedad cardíaca subclínica.» En cambio, «el estudio de Rotterdam registró el primero de los dos ECG de referencia cuando los sujetos se inscribieron en el estudio a la edad de 55 años, una edad en la que es probable que la enfermedad cardíaca subclínica esté presente en muchos de los sujetos». Sostiene que «es posible que la longitud del intervalo QTc sea sólo un marcador de la gravedad de la enfermedad cardíaca subclínica subyacente… y que el riesgo esté relacionado con el problema cardíaco subyacente latente». Pero la «explicación más sencilla» en cuanto a los mecanismos asociados a la asociación de riesgo observada, afirmó, es que «la prolongación del QTc, sea cual sea la causa, es proarrítmica, y esto contribuye por sí solo a una mayor probabilidad de MSC arrítmica».»
Según el Dr. Moss, Straus y sus colegas «han aclarado un área algo controvertida». Considera que el «efecto dosis-respuesta» observado al utilizar las 3 categorías específicas de género para clasificar el grado de prolongación del QTc en el estudio de Rotterdam «añade una fuerza y un significado considerables a la asociación de la prolongación del QTc y el riesgo de MSC en los adultos mayores.» Una cuestión pendiente, afirmó, «es si este estudio de estratificación del riesgo tan bien elaborado puede traducirse en estrategias de gestión eficaces para reducir la MSC y mejorar la supervivencia en sujetos con repolarización ventricular prolongada».»
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Straus SM, Kors JA, De Bruin ML, et al. Prolongación del intervalo QTc y riesgo de muerte súbita cardíaca en una población de adultos mayores. J Am Coll Cardiol. 2006;47:362-367.
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Moss AJ. Prolongación del QTc y muerte súbita cardíaca. La asociación está en los detalles. J Am Coll Cardiol. 2006;47:368-369.