QTc-meghosszabbodás és a hirtelen szívhalál kockázata:

2006. február 3. — A prospektív, populáción alapuló Rotterdami Tanulmány friss elemzése szerint a szívfrekvenciával korrigált QT-intervallum (QTc) meghosszabbodása 60%-kal növeli a hirtelen szívhalál (SCD) kockázatát felnőtt betegeknél, függetlenül más ismert kockázati tényezőktől. A szerzők következtetése szerint ezek az eredmények arra utalnak, hogy a QTc-intervallum meghosszabbodását a felnőtt betegeknél az SCD független előrejelzőjének kell tekinteni. Dr. Arthur J. Moss (University of Rochester Medical Center, Rochester, New York), a kísérő vezércikk szerzője egyetért ezzel, de megkérdőjelezi, hogy az eredmények befolyásolják-e a kockázatkezelési stratégiákat a klinikai környezetben.

A QTc-meghosszabbodás mint a halálozás kockázati tényezőjének leírásakor gyakran használnak olyan kifejezéseket, mint “ellentmondás” és “vita”. A QT-intervallum a kamrai depolarizáció kezdete és a kamrai repolarizáció befejezése közötti idő mértéke. A meghosszabbodott QT-intervallumot ezért az SCD vonzó, nem invazív kockázati tényezőjének tekintik, mivel a kamrai repolarizáció késése olyan ritmuszavarokat idézhet elő, mint a kamrafibrilláció és a torsade de pointes. Sajnos a rendelkezésre álló adatok ellentmondásos eredményeket hoztak, ami tovább táplálja az abnormális QTc-meghosszabbodás klinikai jelentőségéről folyó vitát. A tanulmány szerzői szerint a QTc-vizsgálatok többsége a teljes vagy a kardiovaszkuláris halálozást értékelte, de kevés foglalkozott kifejezetten az SCD-vel.

European Guidelines Used To Classify QTc Prolongation in 3 Gender-Specific Categories

Sabine M.J.M. Straus, MD, PhD (Erasmus Medical Center, Rotterdam, Hollandia) és munkatársai a QTc időtartam és az SCD valószínűsége közötti kapcsolatot vizsgálták 6134 felnőtt (55 éves és idősebb; medián 69,2 év) populációban, akiket 1990 és 1999 között követtek. The authors used the most recent European regulatory guidelines to stratify baseline QTc prolongation into 3 gender-specific groups: “normal,” “borderline,” and “abnormal” (Table 1).

Table 1. Cut-off Points of QTc Prolongation Classification by Gender

A dose-response relationship between degree of QTc prolongation and degree of cardiovascular comorbidities at baseline was clearly evident; ahogy a QTc-meghosszabbodás mértéke romlott, úgy nőtt a kardiovaszkuláris társbetegségek előfordulása is.

A 6,7 éves medián követési időszak alatt 1407 (22,8%) résztvevő halt meg. “Az SCD legfrissebb definícióját” (lásd a lábjegyzetet) alkalmazva, ezek közül 125 halálesetet azonosítottak SCD-ként (1000 személyévenként kb. 3 előfordulási gyakoriság). A szerzők megjegyezték, hogy az SCD-ben elhunyt résztvevők átlagos QTc-intervalluma szignifikánsan hosszabb volt, mint az egyéb okokból elhunytaké (441,9 ms vs. 431,3 ms; P < .000).

Az SCD kockázata 8-szorosára nőtt az 55-68 éves betegeknél

Az egyéb kockázati tényezőkre való korrekció után az SCD kockázata több mint 2-szer magasabb volt az abnormális QTc-vel rendelkező résztvevőknél a normál csoporthoz képest. A kockázat nagyobb volt a férfiaknál, mint a nőknél, és a 68 évnél fiatalabb résztvevők körében volt a legkifejezettebb. Most notably, patients 55-68 years in the abnormal QTc group faced an 8-fold increase in the risk of SCD (Table 2).

Table 2.Risk of SCD: Borderline and Abnormal QTc Intervals*

*Kor, nem, dohányzás, koleszterin/HDL arány, testtömegindex, magas vérnyomás, cukorbetegség, szívinfarktus, szívelégtelenség és szívritmus figyelembevételével korrigálva. Referenciaértékként normál QTc-t használtak.
†Szabályos QTc: férfi 431-450 ms; nő 451-470 ms; kóros QTc: férfi ≥ 451 ms; nő ≥ 471 ms
CI = konfidenciaintervallum; HR = hazard ratio

Straus és munkatársai jelentése szerint “a hirtelen szívhalál kockázatának növekedése 0 attributálható kockázati aránynak felelt meg.6, ami azt jelenti, hogy vizsgálatunkban a hirtelen szívhalál eseteinek 60%-a kórosan megnyúlt QTc-intervallumhoz kapcsolódott.”

A fiatalabb betegeknél észlelt megnövekedett SCD-kockázat “részben a fogékony betegek idősebb korban történő kimerülésével magyarázható” – írják a szerzők. Megjegyzik, hogy bár a vizsgálatukban szereplő fiatalabb betegeknél nagyobb a kóros QTc-intervallum-meghosszabbodásnak tulajdonítható SCD-k száma, “a hirtelen szívhalál abszolút kockázata azonban az életkorral nő”. A jelen vizsgálat az ≥ 55 éves betegekre korlátozódott, és a szerzők figyelmeztetnek, hogy további vizsgálatokra van szükség ahhoz, hogy eredményeiket más korcsoportokra is alkalmazni lehessen.

Vége a vitának?

A más publikált tanulmányok ellentmondásos eredményeit elismerve Straus és munkatársai azt állítják, hogy tanulmányukat megerősíti annak mérete, hosszú távú követési időszaka és az európai irányelvek használata a QTc-meghosszabbodás 3 nemspecifikus kategóriába sorolásához. Ezen túlmenően megjegyzik, hogy vizsgálati populációjuk 70%-ánál 2 EKG-t végeztek, míg “az összes tanulmányban a QTc-meghosszabbodás egy kiindulási EKG-n alapult, és olyan kimenetelekre vonatkozott, amelyek általában sok évvel később következtek be” — mint például a Framingham-vizsgálat. A 30 éves időszak alatt végzett Framingham-vizsgálat azt sugallta, hogy a QTc-meghosszabbodás nem volt előrejelzője a teljes halálozásnak vagy a hirtelen halálnak.”

A szerkesztőségi cikkében Dr. Moss a “részletekre” összpontosított, és azt javasolta, hogy a rotterdami és a Framingham-vizsgálat közötti “fontos tervezési különbség” “megmagyarázhatja az eltérő eredmények jó részét”. Dr. Moss rámutatott arra a tényre, hogy a Framingham résztvevői fiatalabbak voltak a felvétel idején (30-65 évesek), és így az alapszintű EKG-k többségét “valószínűleg a szubklinikai szívbetegség kialakulása előtt” vették fel a betegeknél. Ezzel szemben “a rotterdami vizsgálatban a két alapszintű EKG közül az elsőt akkor vették fel, amikor a vizsgálati alanyokat 55 éves korukban vették fel a vizsgálatba, egy olyan életkorban, amikor a szubklinikai szívbetegség valószínűleg már sok alanynál jelen volt”. Azt állítja, hogy “lehetséges, hogy a QTc-intervallum hossza csak a mögöttes szubklinikai szívbetegség súlyosságának markere… és a kockázat a lappangó mögöttes szívproblémával függ össze”. De a “legegyszerűbb magyarázat” a megfigyelt kockázati összefüggéssel kapcsolatos mechanizmusokra az, hogy “a QTc-meghosszabbodás, bármi legyen is az oka, proaritmiás, és ez önmagában hozzájárul az aritmiás SCD megnövekedett valószínűségéhez.”

Dr. Moss szerint Straus és munkatársai “tisztáztak egy kissé ellentmondásos területet”. Úgy véli, hogy a rotterdami vizsgálatban a QTc-meghosszabbodás mértékének osztályozására a 3 nemspecifikus kategória alkalmazásával megfigyelt “dózis-válasz hatás” “jelentős erősséget és jelentőséget ad a QTc-meghosszabbodás és az SCD kockázatának összefüggéséhez idősebb felnőtteknél”. A fennmaradó kérdés – fogalmazott – “az, hogy ez a jól kidolgozott kockázat-stratifikációs vizsgálat átültethető-e hatékony kezelési stratégiákba az SCD csökkentése és a túlélés javítása érdekében az elhúzódó kamrai repolarizációval rendelkező személyeknél.”

1. Straus SM, Kors JA, De Bruin ML, et al. Prolonged QTc interval and risk of sudden cardiac death in a population of older adults. J Am Coll Cardiol. 2006;47:362-367.

2. Moss AJ. QTc-intervallum-meghosszabbodás és hirtelen szívhalál. Az összefüggés a részletekben rejlik. J Am Coll Cardiol. 2006;47:368-369.