QTc 延長と心臓突然死のリスク。 Is the Debate Over?
February 3, 2006 — 集団を対象とした前向きロッテルダム研究の最近の解析で、心拍補正QT（QTc）間隔の延長は、他の既知の危険因子とは無関係に、成人患者の心臓突然死（SCD）のリスクを60％高めることが判明しました。 これらの知見は、QTc 延長は成人患者における SCD の独立した予測因子と考えるべきであると著者らは結論付けている。
死亡の危険因子としてのQTc延長を説明する際には、「論争」や「議論」といった用語が頻繁に用いられる。 QT 間隔は、心室脱分極の開始と心室再分極の完了の間の時間を表す尺度である。 心室再分極の遅延は心室細動やトルサード・ド・ポアンツのような不整脈を誘発するため、QT 間隔の延長は SCD の非侵襲的な危険因子として魅力的であると考えられている。 残念ながら、入手可能なデータからは矛盾した結果が得られており、そのため、異常な QTc 延長の臨床的意義に関する継続的な論争に拍車がかかっています。 著者らによると、QTcに関する研究の大半は全死亡または心血管死を評価したものであり、SCDを具体的に取り上げたものはほとんどない。
QTc延長を性別ごとに3つに分類した欧州ガイドライン
Sabine M.J.M. Straus, MD, PhD（オランダ・ロッテルダム、エラスムス医療センター）らは、1990年から1999年にかけて追跡調査を行った成人6134人（55歳以上、中央値69.2歳）において、QTc持続時間とSCDの確率の関係について検討した。 The authors used the most recent European regulatory guidelines to stratify baseline QTc prolongation into 3 gender-specific groups: “normal,” “borderline,” and “abnormal” (Table 1).
Table 1. Cut-off Points of QTc Prolongation Classification by Gender
| QTc prolongation (ms) | Men | Women | Total No. of Patients |
|---|---|---|---|
| Normal | ≤ 430 | ≤ 450 | 4344 |
| Borderline | 431-450 | 451-470 | 1109 |
| Abnormal | > 450 | > 470 | 681 |
A dose-response relationship between degree of QTc prolongation and degree of cardiovascular comorbidities at baseline was clearly evident; QTc 延長の程度が悪化すると、心血管系合併症の発生率も悪化しました。
追跡期間中央値6.7年の間に、1407人（22.8％）が死亡しました。 最新のSCDの定義」（脚注参照）を用いると、これらの死亡のうち125例がSCDと同定された（1000人年当たりの発生率は約3）。 著者らは、SCDで死亡した参加者は、他の原因で死亡した参加者と比較して平均QTc間隔が有意に長かったことを指摘した（それぞれ441.9 ms vs 431.3 ms、P < .000）
55～68歳の患者ではSCDリスクが8倍高くなった
他の危険因子で補正後、QTc異常群では正常群に比べ2倍以上SCDリスクが高いことが示されました。 このリスクは女性よりも男性で大きく，68歳未満の参加者で最も顕著であった。 Most notably, patients 55-68 years in the abnormal QTc group faced an 8-fold increase in the risk of SCD (Table 2).
Table 2.Risk of SCD: Borderline and Abnormal QTc Intervals*
| Â | Borderline † | Abnormal † | ||
|---|---|---|---|---|
| HR | 95% CI | HR | 95% CI | |
| All | 1.6 | 0.9-3.1 | 2.5 | 1.3-4.7 |
| Age | ||||
| 58-68 yrs | 3.7 | 1.1-14.0 | 8.0 | 2.1-31.3 |
| > 68 yrs | 1.3 | 0.6-2.7 | 2.1 | 1.0-4.4 |
| Gender | ||||
| Male | 1.8 | 0.8-2.6 | 2.6 | 1.1-5.8 |
| Female | 1.3 | 0.5-3.7 | 2.5 | 1.0-7.1 |
*年齢、性別、喫煙、コレステロール/HDL比、肥満度、高血圧、糖尿、心筋梗塞、心不全、および心拍数を調整したものです。 QTcは正常値を基準値とした。
†Borderline QTc：男性431～450ms、女性451～470ms、異常QTc：男性≧451ms、女性≧471ms
CI = confidence interval、HR = hazard ratio
Strausらの報告では「心臓突然死のリスク上昇と対応した帰属リスク割合は0.0％であり、心臓突然死のリスクの上昇と対応した帰属リスク割合は0.0％であった。これは、我々の研究では、心臓突然死の全症例の60％がQTc間隔の異常延長と関連していたことを意味する」
若年患者におけるSCDリスクの増加は、「高齢で感受性が高い患者が枯渇することによって部分的に説明できるかもしれない」と、著者らは書いている。 彼らは、異常なQTc延長に起因するSCDの数は本研究の若年患者でより多いが、「しかしながら、心臓突然死の絶対リスクは年齢とともに増加する」と指摘している。 本研究は55歳以上の患者に限定されており、著者らは、この研究結果を他の年齢層に適用する前にさらなる研究が必要であると注意を促している。
発表された他の研究による結果が矛盾していることを認めた上で、Straus氏らは、本研究はその規模、長期追跡期間、およびQTc延長を3つの性特異的カテゴリーに分類する欧州ガイドラインの使用によって強化されたと主張している。 さらに、「すべての研究で、QTc 延長は 1 回のベースライン心電図に基づき、通常は何年も後に起こる転帰に関連していた」のに対し、本研究では被験者の 70％が 2 回の心電図検査を受けたことに注目している–例えば、フラミンガム研究などである。
論説の中で、Moss博士は「詳細」に注目し、ロッテルダムとフラミンガム研究の「重要なデザインの違い」が「矛盾した結果のかなりの部分を説明しているかもしれない」と示唆した。 Moss博士は、Framinghamの参加者は登録時の年齢が若く（30〜65歳）、そのためベースライン心電図の大部分は “おそらく潜在的心疾患の発症前 “の患者に記録されたものであることを指摘した。 対照的に、”Rotterdam研究では、被験者が55歳で研究に登録されたときに、2回のベースライン心電図のうち最初のものを記録した。”これは、被験者の多くに潜在的心疾患が存在すると思われる年齢である。 彼は、”QTc間隔の長さは、基礎にある潜在的な心疾患の重症度を示すマーカーに過ぎず…リスクは潜在的な基礎心疾患に関連している可能性がある “と主張する。 しかし、観察されたリスク関連に関連するメカニズムに関する「最も単純な説明」は、「QTc延長は、原因が何であれ、催不整脈であり、これだけで不整脈性SCDの確率上昇に寄与する」ことだと、彼は述べている。 彼は、ロッテルダム試験でQTc延長の程度を分類するために性別に応じた3つのカテゴリーを使用することによって観察された「用量反応効果」が、「高齢者のQTc延長とSCDリスクの関連にかなりの強さと意義を加える」と考えている。” 残る疑問は、「このよく練られたリスク層別化研究が、心室再分極が延長した被験者のSCDを減らし、生存率を向上させる効果的な管理戦略に転換できるかどうか」だと述べている。
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Straus SM, Kors JA, De Bruin ML, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47:362-367.
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Moss AJ. QTc 延長と心臓突然死。 その関連性は細部にまで及んでいる。 J Am Coll Cardiol. 2006;47:368-369.