3 Preparation for antiretroviral treatment

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Contents

• Objectives
• Indication for antiretroviral treatment
• Referral for anti­retroviral treatment
• Problems with starting antiretroviral treatment
• Preparing for anti­retroviral treatment
• Screening visits
• Case studies

Objectives

When you have completed this chapter you should be able to:

1. List the indications for antiretroviral treatment.
2. Refer a patient for antiretroviral treatment.
3. Donner les raisons de reporter le traitement antirétroviral.
4. Dire les risques de commencer le traitement antirétroviral trop tôt ou trop tard.
5. Préparer un patient au traitement antirétroviral.
6. Décrire la première et la deuxième visite de dépistage.
7. Expliquer le rôle des conseillers non professionnels.
8. Décrire la  » préparation au traitement « .

Indication au traitement antirétroviral

3-1 Quand faut-il commencer le traitement antirétroviral ?

Il est préférable de commencer le traitement antirétroviral (TAR) lorsque la fonction immunitaire du patient est encore bonne. Dans l’idéal, un patient devrait commencer un TAR peu de temps après le diagnostic du VIH, quel que soit le nombre de CD4. La priorité doit être donnée aux patients qui ne vont pas bien (stade 4 du VIH) et à ceux qui ont un taux de CD4 de 200 cellules ou moins.

Les antirétroviraux doivent également être commencés immédiatement chez toutes les femmes enceintes ou allaitantes afin de prévenir la transmission du virus de la mère à l’enfant.

Le traitement antirétroviral doit de préférence être commencé dès que possible après qu’une personne a reçu un diagnostic de VIH, quel que soit son taux de CD4.

3-2 Quels signes cliniques indiquent qu’un traitement antirétroviral doit être commencé ?

En 2016, l’Afrique du Sud a adopté la stratégie universelle de test et de traitement. Toutes les personnes vivant avec le VIH doivent être conseillées et encouragées à commencer un traitement antirétroviral, quel que soit leur état de santé ou leur taux de CD4.

Le traitement antirétroviral doit être commencé dès que possible après le diagnostic du VIH.

Le traitement antirétroviral doit commencer dès que possible après le diagnostic de l’infection par le VIH.

3-3 Quel taux de CD4 est une indication pour commencer un traitement antirétroviral ?

Le traitement antirétroviral doit être commencé quel que soit le taux de CD4, même si le stade clinique est encore 1 ou 2. L’objectif du TAR est d’empêcher la chute du taux de CD4 afin de maintenir une bonne santé. De plus, une charge virale supprimée réduit la transmission du VIH (« traitement comme prévention »).

3-4 Faut-il demander aux patients s’ils sont prêts pour un traitement antirétroviral ?

Oui. C’est une décision majeure que de commencer un TAR car ces patients devront prendre des médicaments tous les jours pour le reste de leur vie. Les patients doivent être pleinement conseillés et avoir le temps de considérer toutes les implications. Leur opinion est très importante et ils doivent donner leur accord avant que le traitement ne soit commencé. Ils doivent comprendre les implications, les avantages et les effets secondaires. Les patients doivent être préparés et prêts à commencer le TAR. Le traitement échouera si le patient n’est pas prêt et disposé à commencer.

Les patients doivent être pleinement informés et disposés à commencer un traitement antirétroviral.

3-5 Quels sont les critères médicaux et personnels combinés pour préparer un patient à commencer un traitement antirétroviral ?

Le TAR nécessite un engagement à vie. Par conséquent, les facteurs médicaux et psychosociaux sont importants pour décider quand un patient doit commencer un TAR. Les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) qui ont un faible taux de CD4 ou qui sont malades doivent être prioritaires.

Les facteurs tant médicaux que personnels doivent être pris en compte avant de commencer un traitement antirétroviral.

L’orientation vers un traitement antirétroviral

3-6 Qui doit orienter un patient vers un traitement antirétroviral ?

Dès qu’un patient est diagnostiqué séropositif, que ce soit par un conseiller non professionnel dans une station de dépistage de proximité ou par une infirmière dans une clinique de soins primaires, il doit être orienté vers sa clinique VIH locale. La décision de commencer un traitement antirétroviral est souvent complexe, et la préparation du patient est si importante, que l’évaluation pour commencer un traitement antirétroviral doit être faite dans une clinique antirétrovirale si possible. Si un patient avec un taux de CD4 élevé n’est pas prêt à commencer le traitement, il peut être orienté vers la clinique de bien-être locale pour un test de CD4 régulier et un conseil afin de l’encourager à commencer le TAR.

3-7 Comment les patients doivent-ils être orientés vers la clinique antirétrovirale ?

Les patients doivent être envoyés à la clinique antirétrovirale avec une lettre d’orientation complète. Une lettre de référence standardisée est utile. Envoyez la dernière numération des CD4 si elle est disponible. Le patient doit apporter la lettre d’orientation à la clinique antirétrovirale locale pour obtenir une date pour le dépistage initial. À moins que le patient ne soit malade, il ne sera généralement pas vu le jour même, mais devra revenir à la date prévue pour le dépistage. Le respect des rendez-vous est un bon indice de la fiabilité du patient.

Les patients doivent apporter leur lettre d’orientation à la clinique ART locale pour obtenir une date de dépistage.

3-8 Qui prend la décision finale de donner ou non un traitement antirétroviral à un patient ?

Idéalement, ce devrait être l’équipe multidisciplinaire de la clinique antirétrovirale. Cette équipe serait composée du médecin, de l’infirmière, du conseiller et de l’agent de soins communautaires. Cela permettra de s’assurer que les patients sont prêts sur le plan psychosocial à commencer le traitement. Cela n’est pas toujours possible et de nombreux patients sont mis sous traitement par le clinicien, c’est-à-dire le médecin ou l’infirmière formée au programme NIMART (Nurse Initiated Management of Antiretroviral Therapy), sans consultation des conseillers ou des agents de soins communautaires.

Toutes les décisions importantes de prise en charge devraient idéalement être prises par une équipe multidisciplinaire.

Problèmes liés à la mise en place d’un traitement antirétroviral

3-9 Que se passe-t-il si les critères de mise sous traitement antirétroviral ne sont pas remplis ?

La seule raison de ne pas mettre un patient sous traitement antirétroviral est que celui-ci n’est pas prêt à commencer le traitement. Si c’est le cas, et que le patient est malade ou a un faible taux de CD4, il doit recevoir des conseils intensifs dans la clinique ART ou de bien-être jusqu’à ce qu’il se sente prêt à commencer. Si le patient est en bonne santé et que son taux de CD4 est élevé, il doit être maintenu dans une clinique de bien-être où il bénéficiera d’un contrôle du taux de CD4 et d’un conseil tous les six mois jusqu’à ce qu’il soit prêt à commencer un traitement antirétroviral. Tout problème psychosocial identifié lors du dépistage doit être traité chez tous les patients. Tous les patients doivent bénéficier d’un conseil pour les encourager à révéler leur état afin qu’ils puissent obtenir un soutien social. Tous les efforts doivent être faits pour mettre toutes les personnes infectées par le VIH sous TAR dès que possible.

3-10 Les facteurs psychosociaux doivent-ils être utilisés comme critères d’exclusion du traitement antirétroviral ?

Non. Cependant, les considérations psychosociales (problèmes émotionnels, familiaux et communautaires) sont très importantes lorsqu’un patient est évalué pour un TAR. Le TAR est susceptible d’échouer en cas de problèmes psychosociaux majeurs. Par conséquent, à condition que le TAR ne soit pas requis de manière urgente pour des raisons cliniques, il peut être reporté jusqu’à ce que les problèmes psychosociaux aient été résolus.

Les problèmes psychosociaux sont utiles pour prédire si le traitement a des chances de réussir ou non, mais ils ne doivent pas être utilisés comme critère d’exclusion du traitement antirétroviral.

3-11 Quelles sont les causes courantes de report du traitement antirétroviral ?

Le traitement antirétroviral peut être reporté (différé) si :

1. Le patient est cliniquement bien et n’est pas  » prêt pour le traitement « , c’est-à-dire.c’est-à-dire qu’il n’est pas entièrement préparé à un traitement antirétroviral à vie.
2. Le patient a un problème psychosocial majeur qui doit être traité en priorité.
3. Le patient n’est pas fiable et ne se rend pas régulièrement à la clinique.
4. Le patient a une infection associée au VIH (par ex.par exemple la tuberculose) qui doit être traitée en premier.

Le traitement ne doit cependant pas être retardé si le patient a un taux de CD4 inférieur à 200 cellules/µl, s’il est au stade 4 de la maladie, s’il est enceinte ou s’il allaite ou s’il a une tuberculose résistante aux médicaments. Dans ces cas, un soutien psychologique supplémentaire doit avoir lieu pendant les premières semaines de traitement.

3-12 Quels problèmes peuvent résulter d’un début de traitement trop précoce ?

Commencer trop tôt lorsqu’un patient n’est pas prêt pour le traitement peut entraîner :

1. Des coûts et des désagréments inutiles
2. Une mauvaise adhésion au traitement
3. Une résistance aux médicaments

Une mauvaise adhésion et une résistance aux médicaments diminueront les chances d’une bonne réponse au TAR lorsqu’il sera vraiment nécessaire.

3-13 Que peut-il arriver si le traitement antirétroviral est commencé trop tard ?

Les patients sont souvent malades (stade 3 ou 4 du VIH) et ont un faible taux de CD4. Ces patients peuvent mourir des complications de l’infection par le VIH parce que le TAR est commencé trop tard. Si le TAR est commencé si tard (par exemple avec un taux de CD4 inférieur à 100 cellules/µl), le système immunitaire peut avoir été si gravement endommagé que le rétablissement d’une pleine santé et d’un taux de CD4 normal n’est plus probable.

Le moment du début du traitement antirétroviral est un équilibre entre les risques de commencer trop tôt et les dangers de commencer trop tard.

3-14 Combien de temps faut-il pour évaluer et préparer un patient au traitement antirétroviral ?

En général, moins d’une semaine. Pendant cette période, le patient est préparé au démarrage du TAR.

Il faut généralement moins d’une semaine pour préparer un patient au traitement antirétroviral.

3-15 Le démarrage d’un traitement antirétroviral est-il parfois une décision d’urgence ?

Le démarrage d’un TAR n’est jamais une urgence mais il est urgent. Dans la mesure du possible, les patients doivent être parfaitement préparés avant le début du traitement et cela prend toujours du temps. De préférence, il ne faut pas précipiter la décision ou forcer les patients qui vont bien à commencer un TAR avant qu’ils ne soient prêts. Les patients doivent s’engager à prendre leurs médicaments correctement et à suivre les instructions. Cependant, dans certains cas, la préparation doit être aussi rapide que possible, par exemple pour les femmes enceintes et allaitantes ou les patients dont le taux de CD4 est inférieur à 100 cellules/µl ou au stade 4 de la maladie.

Note Les patients atteints de tuberculose-méningite ou de cryptococcose-méningite doivent voir leur TAR retardé jusqu’à 4 à 6 semaines après le début de leur traitement contre la TBM ou la CM. Le fait de commencer le TAR plus tôt pour ces patients augmente le risque de décès dû au syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS).

La décision de commencer un traitement antirétroviral n’est généralement pas une urgence mais une urgence.

3-16 Quels sont les facteurs psychosociaux à prendre en compte avant de commencer un traitement antirétroviral ?

1. Les patients doivent montrer qu’ils sont à la fois motivés et fiables. Sinon, l’adhésion au traitement sera faible et ils ne se rendront pas régulièrement à la clinique.
2. Ils doivent accepter leur séropositivité et avoir une bonne compréhension de l’infection par le VIH et du TAR.
3. Ils ne doivent pas avoir d’abus d’alcool ou de drogues non gérés.
4. Ils ne doivent pas avoir de troubles psychiatriques actifs non traités tels que la dépression.
5. Ils sont fortement conseillés de révéler leur statut à au moins 1 personne pour obtenir un soutien social.
6. Ils doivent avoir accès à une clinique VIH.
7. Ils doivent avoir le soutien de leur partenaire, d’un ami ou d’un membre de la famille.

Préparation au traitement antirétroviral

3-17 Pourquoi est-il important de préparer le patient qui commence un traitement antirétroviral ?

Si le traitement est commencé avant que le patient ne soit prêt à commencer le traitement, il y aura presque certainement une mauvaise adhésion. Le succès ou l’échec d’un traitement antirétroviral dépend souvent du fait que les patients ont été bien préparés ou non. L’une des principales raisons de l’échec du traitement et de la mauvaise coopération des patients est une préparation inadéquate.

La préparation inadéquate est une cause importante de mauvaise coopération et d’échec du traitement.

3-18 Pourquoi une excellente observance est-elle si importante ?

Il est très important que les patients séropositifs prennent leurs médicaments corrects à l’heure chaque jour. Une mauvaise adhésion à la prise correcte des médicaments entraîne une résistance du VIH à 1 ou plusieurs des médicaments antirétroviraux (ARV) utilisés. Cela réduit les options médicamenteuses plus tard au cours de la maladie. Le premier régime d’ARV est le plus facile à prendre et comporte le moins d’effets secondaires. Le prendre correctement est le moyen le plus simple pour le patient d’être en bonne santé et bien portant pendant de nombreuses années.

Une excellente adhésion aux médicaments est extrêmement importante pour une prise en charge réussie du sida.

3-19 Quels sont les objectifs de la préparation d’un patient au traitement antirétroviral ?

1. Le patient doit avoir une bonne compréhension de l’infection par le VIH.
2. Il faut apprendre les noms, la posologie et le moment d’administration des agents antirétroviraux. Les patients doivent apprendre à reconnaître leurs différents médicaments.
3. Les risques et les symptômes des effets secondaires doivent être connus.
4. L’importance d’une excellente observance doit être comprise et acceptée.
5. La divulgation à un partenaire, à la famille proche et aux amis doit être encouragée.
6. Le soutien social est essentiel.
7. Le patient doit apprendre un mode de vie sain.
8. Le patient doit accepter un suivi régulier.

3-20 Quelles sont les questions à aborder avec les patients avant de commencer un traitement antirétroviral ?

1. Le but de donner un TAR est de leur donner une vie plus longue et plus saine et de réduire la propagation du VIH.
2. Le TAR ne peut pas guérir l’infection par le VIH.
3. Ils seront toujours infectieux et pourront transmettre le VIH même sous traitement, mais le risque est négligeable si le TAR est pris correctement et que le virus est supprimé.
4. Le traitement dure toute la vie.
5. Les médicaments doivent être pris correctement tous les jours pour que le traitement soit efficace.
6. Ils auront besoin d’analyses de sang et de contrôles cliniques réguliers.
7. Des effets secondaires au traitement peuvent survenir.
8. Ils doivent trouver un partisan du traitement.
9. Ils doivent tenir compte des effets du traitement quotidien sur leur mode de vie.

Visites de dépistage

3-21 Quelles visites à la clinique antirétrovirale sont nécessaires avant le début du traitement ?

1. La première visite est généralement le premier contact du patient avec la clinique antirétrovirale. Lors de cette visite, le patient doit bénéficier d’une évaluation clinique, subir une prise de sang de référence et recevoir des informations sur le programme de conseil pré-traitement.
2. La deuxième visite peut servir à préparer le patient au traitement et à évaluer s’il est prêt à suivre un TAR à vie. Si le patient est prêt à commencer, il le serait lors de cette visite. Celle-ci devrait avoir lieu dans les 7 jours suivant la 1ère visite.

Tous les patients devraient, dans l’idéal, être mis sous traitement le jour même ou dans les 7 jours suivant le diagnostic, sauf s’il existe une contre-indication clinique ou psychosociale à un démarrage précoce. Les séances de préparation au traitement se font pendant qu’ils commencent le TAR.

3-22 Que doit-on faire lors de la première visite ?

1. Un médecin ou une infirmière formée à NIMART doit vérifier les critères cliniques ou immunologiques pour voir si le patient doit être accéléré pour le TAR ou non. Cela nécessite un examen médical général de dépistage.
2. Identifier les éventuels problèmes psychosociaux.
3. S’assurer que la tuberculose a été exclue. Cela peut nécessiter des analyses d’expectorations et éventuellement une radiographie pulmonaire.
4. Dépister le cryptocoque si les CD4 sont inférieurs à 100 cellules.
5. Diagnostiquer et traiter toute infection associée au VIH.
6. Le dossier d’information du patient doit être complété.
7. Le patient doit rencontrer ou être orienté vers l’équipe de conseil pour une éducation de groupe et/ou un conseil individuel.
8. Fournir une provision de 28 jours de comprimés de co-trimoxazole, si nécessaire.
9. Donner au patient un rendez-vous pour la prochaine visite (généralement la deuxième visite a lieu dans 1 à 2 semaines).
10. Prendre rendez-vous pour une visite à domicile, si possible.

3-23 Quel examen de dépistage médical général est nécessaire ?

1. Prendre les antécédents médicaux.
2. S’informer de la situation sociale du patient.
3. Savoir si le patient a révélé sa séropositivité à son partenaire et à ses proches.
4. Ask what family and community support is available.
5. Perform a full general physical examination.

3-24 What medical history is needed?

1. Any symptoms or signs of HIV and associated infections.
2. Recent weight loss.
3. Recent hospital admissions.
4. Recent history of TB.
5. Any sexually transmitted diseases.
6. General medical history including diabetes, hypertension, epilepsy.
7. Current medication or allergies.

3-25 What social history is important?

1. Age.
2. Find out whether the patient understands what AIDS is and what the implications of the diagnosis are.
3. Family structure and home environment.
4. Sexual relationships and condom use.
5. Whether women are on reliable contraception and if pregnancies are planned.
6. Employment and family income.
7. Available support.
8. Disclosure.
9. Alcohol or drug abuse.
10. Severe emotional problems, e.g. depression.

3-26 What physical examination is required?

1. Full general physical condition.
2. Any signs of weight loss.
3. Clinical signs of HIV and associated infections.
4. Assess the clinical stage of the patient.

3-27 Who should prepare a patient for antiretroviral treatment?

This is best done by the multidisciplinary staff of the health centre where ART is started. The doctor, nurse, counsellor, and pharmacist all play an important role in preparing a patient for ART. Sometimes patients are referred for special treatment readiness classes.

Patients should attend a treatment readiness programme, if their ART clinic provides one.

3-28 What are the steps in preparing a patient for antiretroviral treatment?

1. Education
2. Counselling

3-29 What education is needed?

The patient needs to:

1. Understand what HIV infection is
2. Understand what antiretroviral treatment is
3. Know the names and appearance of the ARVs to be used
4. Know the dose and how to take these drugs correctly
5. Know the symptoms and signs of the side effects
6. Know about the common HIV-associated infections
7. Know that a good diet and a positive lifestyle are important

The trade name and appearance of the drugs may change depending on which generic is being provided at the clinic at the time. It is important that patients can recognise the generic name of the drug in case the trade name and appearance change. Si les patients ne sont pas sûrs de recevoir le bon traitement, ils doivent être encouragés à demander pourquoi le nom et l’apparence du médicament ont changé.

Les patients doivent comprendre le traitement antirétroviral (« les patients doivent connaître leurs médicaments »). Il est particulièrement important que les patients acceptent qu’une excellente observance soit essentielle et qu’ils comprennent que la résistance est dangereuse et que l’échec du traitement et l’émergence de la résistance sont généralement dus à une mauvaise observance.

Les patients doivent connaître les médicaments qu’ils vont prendre.

3-30 Comment l’éducation est-elle dispensée ?

1. Pendant les séances de conseil individuel
2. Dans les cours d’éducation de groupe ou l’éducation en salle d’attente
3. Avec des brochures sur l’infection par le VIH et le TAR
4. Des affiches et des vidéos sont utiles
5. Un tableau de traitement illustrant les médicaments, le moment des prises et les effets secondaires possibles

3-31 Quel conseil est nécessaire ?

Le patient peut avoir besoin d’aide pour accepter son statut VIH et l’importance du TAR. Il peut également avoir des difficultés à divulguer sa séropositivité et à trouver quelqu’un qui puisse le soutenir. Tous les patients qui se préparent à suivre un TAR doivent être encouragés à rejoindre un groupe de soutien. Les patients doivent avoir l’occasion de parler de leurs craintes et de leurs préoccupations. Le conseil donne aux patients les moyens de prendre les meilleures décisions pour eux-mêmes et de prendre le contrôle de leur vie. Il les aide à comprendre, à accepter et à faire des choix.

La divulgation et le soutien sont très importants pour la réussite du traitement.

3-32 Pourquoi et pour qui commence-t-on la prophylaxie au cotrimoxazole ?

Le co-trimoxazole offre une protection contre la pneumonie à pneumocystis, la toxoplasmose, le paludisme, de nombreuses infections bactériennes et certaines causes de diarrhée chronique.

Les lignes directrices sud-africaines 2015 sur le TAR conseillent le co-trimoxazole aux adultes qui sont au stade 2, 3 ou 4 de l’OMS ou qui ont un CD4 de 200 cellules ou moins. Il est sûr à utiliser pendant la grossesse et chez les enfants.

3-33 Comment et quand la prophylaxie au co-trimoxazole est-elle administrée ?

La dose de co-trimoxazole est de 160/800 mg par jour. Elle peut être administrée sous forme de 2 comprimés simple force ou 1 comprimé double force par jour. L’effet secondaire le plus fréquent est une éruption maculopapuleuse. Continuez le traitement par le cotrimoxazole si l’éruption est légère. Arrêtez immédiatement si l’éruption est grave ou vésiculeuse, si les muqueuses sont touchées ou si le patient tombe malade avec de la fièvre ou développe une hépatite.

Comme les effets secondaires du cotrimoxazole et de l’ART sont similaires, ils ne doivent pas être commencés en même temps. Le cotrimoxazole doit être commencé lors de la première visite.

Le cotrimoxazole peut être arrêté lorsque le patient est bien sous ART et peut être repris si de nouvelles infections opportunistes se développent.

Note La dapsone peut être utilisée si les patients ont des effets secondaires sévères au cotrimoxazole mais la protection qu’elle donne n’est pas aussi bonne que le cotrimoxazole.

3-34 Peut-on évaluer le degré d’adhésion au médicament avant de commencer le traitement antirétroviral ?

Oui, car les patients qui n’adhèrent pas au co-trimoxazole prophylactique n’adhéreront probablement pas au TAR. Les patients doivent apporter leurs comprimés non utilisés à chaque visite clinique. Ceux-ci doivent être comptés pour évaluer l’adhésion. Si tous les comprimés nécessaires n’ont pas été pris, le patient doit être conseillé afin de déterminer les raisons de cette faible adhésion. Les avantages et l’importance d’une excellente observance doivent à nouveau être soulignés.

L’observance du co-trimoxazole est un bon indicateur de l’observance du traitement antirétroviral.

3-35 Une visite à domicile est-elle toujours nécessaire ?

Une visite à domicile est très utile pour évaluer les circonstances du foyer et le soutien familial, et pour savoir si le patient a fourni les coordonnées et les informations sociales correctes. Une adresse de domicile fiable est essentielle et un numéro de téléphone de contact est utile. Une visite à domicile permet également de déterminer si le patient a révélé sa séropositivité.

3-36 Qui effectue la visite à domicile ?

Ceci est généralement effectué par un conseiller non professionnel qui a endossé le rôle d’agent de soins communautaires ou de soignant à domicile.

3-37 Quels sont les avantages des conseillers non professionnels ?

Certains conseillers non professionnels sont eux-mêmes sous TAR. Ils ont une compréhension personnelle de ce que cela signifie de vivre avec le VIH et d’adhérer avec succès au traitement. Par conséquent, ces conseillers non professionnels sont de bons modèles pour les patients qui commencent un TAR.

Les conseillers non professionnels suivent une formation minutieuse qui leur fournit les connaissances et les compétences nécessaires pour fonctionner dans leur nouveau rôle de conseillers et d’éducateurs. Sans les conseillers non professionnels, la plupart des cliniques antirétrovirales ne pourraient pas fonctionner. Ce sont des membres essentiels de l’équipe de traitement car ils connaissent bien la communauté, parlent généralement la langue parlée à la maison par les patients et aident à maintenir un contact étroit entre les patients et la clinique.

Les conseillers non professionnels encouragent un mode de vie sain et suivent souvent le patient une fois le traitement antirétroviral commencé. Retrouver les patients qui ne prennent pas régulièrement leurs médicaments ou qui manquent un rendez-vous à la clinique est une autre fonction importante.

Les conseillers laïcs sont des membres précieux de l’équipe de traitement.

3-38 Les patients devraient-ils avoir leur propre conseiller ?

Un conseiller personnel est un grand avantage s’il est possible d’en avoir un. Souvent, le succès d’un TAR dépend de l’aide et du soutien d’un conseiller non professionnel. Le conseiller doit développer une relation spéciale et attentionnée avec le patient. Il peut effectuer la visite à domicile, rencontrer le patient à chaque visite à la clinique et servir de contact entre le patient et l’équipe de la clinique.

C’est un grand avantage si chaque patient peut avoir un conseiller personnel.

3-39 Que doit-on faire lors de la deuxième visite à la clinique ?

La deuxième visite est généralement organisée dans les 7 jours suivant le diagnostic. Pendant ce temps, le patient a eu le temps de réfléchir aux implications du TAR. Ce qui suit devrait être fait lors de la deuxième visite d’évaluation :

1. Si le patient n’est pas bien, une évaluation clinique doit être répétée.
2. Une deuxième séance d’éducation et d’information en groupe ou individuelle est fournie.
3. Le patient est à nouveau conseillé sur l’importance d’une excellente adhésion.
4. Les comprimés de cotrimoxazole peuvent être comptés (compte de pilules) pour évaluer l’adhésion.
5. Les résultats sanguins sont vérifiés et les tests sont répétés si nécessaire.

La deuxième visite doit être suivie d’une discussion au sein de l’équipe multidisciplinaire, si ce service est disponible.

3-40 Quels sont les tests sanguins de base nécessaires ?

La numération des CD4 de base a généralement été effectuée avant que le patient ne soit orienté pour envisager un traitement et, par conséquent, il n’est pas nécessaire de la répéter. Si la numération des CD4 n’a pas été mesurée, cela doit être fait lors de la visite de dépistage.

Des analyses sanguines particulières en fonction des effets secondaires probables des médicaments spécifiques utilisés :

1. Créatinine pour la clairance de la créatinine si le ténofovir (TDF) est nécessaire.
2. Taux d’hémoglobine (Hb) et numération leucocytaire différentielle (ou formule sanguine complète) si l’AZT (zidovudine) est nécessaire.
3. Alt sérique (alanine aminotransférase) si la névirapine est nécessaire.
4. Cholestérol et triglycérides sériques à jeun si un IP tel que le lopinavir/ritonavir (Aluvia) est nécessaire.

Remarque Pour calculer la clairance de la créatinine : (140 – âge en années) × poids en kg / concentration de créatinine sérique (× 0,85 chez les femmes)

Autres tests de base de routine :

1. RPR pour vérifier la syphilis si cela n’est pas fait par la clinique référente.
2. Test d’agglutination du latex cryptococcique (CLAT) doit être fait sur tous les patients avec un CD4 inférieur à 100 cellules/µl pour identifier les patients qui ont besoin d’une prophylaxie de la méningite cryptococcique avec le fluconazole.
3. Test de grossesse urinaire chez toutes les femmes en âge de procréer.
4. Dépistage de l’hypertension en vérifiant la pression artérielle.
5. Dépistage du diabète en vérifiant la glycosurie sur le dipstix urinaire.
6. Toutes les femmes qui n’ont pas eu de frottis au cours des 3 dernières années devraient également avoir un frottis, ou prendre rendez-vous pour un frottis.

Note Les patients ayant un CLAT positif et ne présentant pas de symptômes de méningite doivent être traités par 800 mg de fluconazole par voie orale par jour pendant 2 semaines, puis 400 mg par jour par voie orale pendant 8 semaines, puis 200 mg par jour jusqu’à ce que le taux de CD4 soit inférieur à 200 cellules/µl pendant au moins 6 mois.

3-41 Que faire lorsque les patients sont prêts pour le traitement ?

Une fois qu’il est convenu de commencer un TAR, le régime médicamenteux et les doses doivent être décidés et le patient doit commencer le TAR dans les 7 jours suivant le diagnostic. Il est utile d’avoir un système qui maintient un contrôle étroit des médicaments collectés car cela aide à évaluer l’adhésion.

Un patient qui présente une infection VIH symptomatique depuis un an est orienté vers une clinique antirétrovirale pour un traitement. Son taux de CD4 est de 150 cellules/µl et elle a été classée cliniquement au stade 4. Elle n’est pas contente de commencer le traitement car elle ne veut pas révéler son statut VIH à son partenaire et à sa famille. Elle a une toux chronique.

Son statut immunologique répond-il aux critères du traitement antirétroviral ?

Oui, le traitement antirétroviral est commencé quel que soit le statut immunologique. Son taux de CD indique également que sa fonction immunitaire est déprimée et qu’elle présente un risque élevé de contracter une infection opportuniste si elle ne reçoit pas de TAR.

La maladie de stade 4 est-elle un critère de traitement ?

Oui. L’infection par le VIH de stade 4 (c’est-à-dire le sida), avec ou sans faible taux de CD4, est un critère de traitement. Elle répond donc à la fois aux critères immunologiques et cliniques de traitement. Un besoin urgent de commencer immédiatement un traitement antirétroviral est connu sous le nom de fast tracking.

Pensez-vous qu’elle devrait commencer un traitement antirétroviral ?

Pas encore, car elle a des problèmes psychosociaux. Elle n’est pas non plus heureuse de commencer le traitement. Elle devrait être orientée vers le conseiller pour bénéficier d’un soutien psychologique intensif. De plus, elle a une toux et il faut donc exclure la tuberculose avant de commencer le TAR.

Les facteurs psychosociaux doivent-ils l’exclure du traitement ?

Non, mais elle doit être conseillée. Sans divulgation, soutien et engagement ferme à prendre des médicaments quotidiennement, elle aura probablement du mal à adhérer au TAR. Une patiente comme celle-ci est difficile car plus le traitement est retardé, plus elle a de chances de mourir d’une infection opportuniste.

Si elle a une tuberculose, faut-il reporter le traitement antirétroviral ?

Oui, comme elle a un taux de CD4 supérieur à 50 cellules/µl, elle devrait commencer un TAR 2 à 8 semaines après avoir commencé un traitement contre la tuberculose.

Étude de cas 2

Un patient qui répond aux critères de traitement se présente à sa première visite de dépistage. Il est très enthousiaste et veut commencer le traitement immédiatement.

Doit-on lui proposer le traitement immédiatement car il veut commencer tout de suite ?

Oui. Le traitement doit être commencé soit le jour même, soit dans les 7 jours suivant le diagnostic. Le conseil en matière de VIH et de traitement doit quand même avoir lieu pendant le début du traitement.

Que doit-on faire lors de la première visite de dépistage ?

Il faut faire une anamnèse minutieuse et procéder à un examen physique complet. Des séances de conseil et d’éducation doivent être entamées et le cotrimoxazole commencé si nécessaire. Le traitement antirétroviral doit être commencé lors de cette visite, s’il n’y a pas de contre-indication à l’évaluation, comme une suspicion de tuberculose ou d’infection à Cryptococcus.

Qui doit assurer le conseil et l’éducation ?

Tous les membres de l’équipe multidisciplinaire jouent un rôle. Le conseil individuel est important. Des brochures, des vidéos et des affiches sont utiles, si elles sont disponibles. Un cours d’éducation de groupe peut être proposé.

Que doit apprendre le patient sur le traitement antirétroviral ?

Il doit savoir quels médicaments il doit prendre, la dose et le moment du traitement, et les effets secondaires. Il doit  » connaître ses médicaments « . L’importance d’une excellente observance doit être soulignée à chaque rencontre. Il doit connaître les risques et les avantages du traitement.

Pourquoi doit-il commencer le cotrimoxazole ?

Il prévient de nombreuses infections associées au VIH. Il permet également de mesurer la volonté du patient de prendre régulièrement ses médicaments. Un  » décompte des pilules  » permet d’évaluer si toutes les doses ont été prises. Le fait de prendre tous ses comprimés de co-trimoxazole comme prescrit suggère qu’il adhérera également au TAR.

Quel est l’enseignement le plus important à tirer de la prise de médicaments antirétroviraux ?

Pour que le traitement réussisse, l’adhésion aux médicaments doit être excellente.

Étude de cas 3

Après le premier rendez-vous de dépistage, une visite à domicile est organisée. Celle-ci est effectuée par un agent de soins communautaires. L’agent de soins communautaires découvre que le patient boit beaucoup pendant les week-ends.

Quel est le but de la visite à domicile ?

Aider à évaluer les circonstances à domicile, en particulier la divulgation et le soutien. Il est également important de confirmer l’adresse du domicile et le numéro de téléphone de contact.

La visite à domicile ne devrait-elle pas être effectuée par un conseiller professionnel ?

En général, il n’y a pas assez de conseillers professionnels pour effectuer toutes les visites à domicile. C’est pourquoi les agents de soins communautaires ou les soignants à domicile remplissent souvent cette fonction. Ils sont bien formés et employés par une organisation spécialisée dans la fourniture de ce service à la clinique et à la communauté.

Quels sont les avantages d’un travailleur de soins communautaires?

Ils sont parfois séropositifs et bien gérés sous TAR. De ce fait, ils ont une expérience personnelle des problèmes de gestion du VIH. Ils sont issus de la communauté locale et ont une bonne compréhension des circonstances sociales. En général, l’agent de soins communautaires peut parler la langue parlée à la maison par le patient. L’agent de soins communautaires est un bon modèle pour le patient qui commence un traitement antirétroviral.

L’abus d’alcool serait-il une contre-indication pour commencer un traitement antirétroviral ?

Oui, s’il n’est pas contrôlé. Il en serait de même pour la dépression active non traitée ou la toxicomanie. Ces problèmes devraient être gérés avec succès avant de pouvoir commencer le traitement. La découverte de ce problème souligne l’importance de la visite à domicile. La décision de commencer un traitement antirétroviral devrait être individualisée au cas par cas.

Quel autre soutien un conseiller non professionnel peut-il apporter ?

Ils aident au conseil et à l’éducation. Les conseillers non professionnels maintiennent un contact étroit entre les patients et la clinique. Ils aident à promouvoir un mode de vie sain avec une perspective positive.

Etude de cas 4

Une patiente se présente à la visite de dépistage. Après avoir été vue par le médecin, des échantillons de sang sont prélevés. On évalue si elle est prête pour le traitement et on lui dit de revenir dans les 7 jours.

Quels sont les tests sanguins effectués lors de la visite de dépistage ?

Une numération des CD4 est effectuée si cela n’a pas déjà été vérifié. Des analyses sanguines supplémentaires sont réalisées en fonction des médicaments à utiliser :

1. Créatinine sérique pour le TDF
2. Un dosage de l’Hb (hémoglobine) ou un hémogramme complet pour l’AZT
3. Alt sérique pour la névirapine
4. Cholestérol et triglycérides pour le lopinavir/ritonavir.

Who decides when a patient is ready to start treatment?

The multidisciplinary team and the patient. The decision should not be taken by the doctor alone.