Extension de l’intervalle QTc et risque de mort subite d’origine cardiaque : Is the Debate Over?

Le 3 février 2006 — Une analyse récente de l’étude prospective en population de Rotterdam a révélé que l’allongement de l’intervalle QT (QTc) corrigé en fonction de la fréquence cardiaque augmentait de 60 % le risque de mort subite d’origine cardiaque (MSC) chez les patients adultes, indépendamment des autres facteurs de risque connus. Ces résultats, concluent les auteurs, suggèrent que l’allongement de l’intervalle QTc devrait être considéré comme un facteur prédictif indépendant de MSC chez les patients adultes. Arthur J. Moss, MD (University of Rochester Medical Center, Rochester, New York), qui a écrit un éditorial d’accompagnement, est d’accord, mais il se demande si les résultats influenceront les stratégies de gestion des risques dans un contexte clinique.

Des termes tels que « controverse » et « débat » sont fréquemment utilisés pour décrire l’allongement de l’intervalle QTc comme facteur de risque de décès. L’intervalle QT est la mesure du temps entre le début de la dépolarisation ventriculaire et la fin de la repolarisation ventriculaire. L’allongement de l’intervalle QT est donc considéré comme un facteur de risque non invasif intéressant de MCS, car un retard dans la repolarisation ventriculaire peut provoquer des arythmies, telles que la fibrillation ventriculaire et la torsade de pointes. Malheureusement, les données disponibles ont donné des résultats contradictoires, alimentant ainsi le débat actuel sur la signification clinique d’un allongement anormal de l’intervalle QTc. Selon les auteurs de l’étude, la majorité des études sur l’allongement de l’intervalle QTc ont évalué la mort totale ou cardiovasculaire, mais peu d’entre elles ont abordé spécifiquement la MCS.

Les lignes directrices européennes utilisées pour classer l’allongement de l’intervalle QTc en 3 catégories spécifiques au sexe

Sabine M.J.M. Straus, MD, PhD (Erasmus Medical Center, Rotterdam, Pays-Bas), et ses collègues ont étudié la relation entre la durée du QTc et la probabilité de MCS dans une population de 6134 adultes (âgés de 55 ans et plus ; médiane, 69,2 ans) qui ont été suivis entre 1990 et 1999. The authors used the most recent European regulatory guidelines to stratify baseline QTc prolongation into 3 gender-specific groups: « normal, » « borderline, » and « abnormal » (Table 1).

Table 1. Cut-off Points of QTc Prolongation Classification by Gender

A dose-response relationship between degree of QTc prolongation and degree of cardiovascular comorbidities at baseline was clearly evident; à mesure que le degré d’allongement de l’intervalle QTc s’aggravait, l’incidence des comorbidités cardiovasculaires augmentait également.

Sur une période de suivi médiane de 6,7 ans, 1407 (22,8%) participants sont décédés. En utilisant « la définition la plus récente de la MCS », (voir note de bas de page) 125 de ces décès ont été identifiés comme MCS (incidence d’environ 3 pour 1000 personnes-années). Les auteurs ont noté que les participants décédés de MCS présentaient un intervalle QTc moyen significativement plus long que les participants décédés d’autres causes (441,9 ms vs 431,3 ms, respectivement ; P < .000).

Risque de MCS multiplié par 8 chez les patients âgés de 55 à 68 ans

Après ajustement des autres facteurs de risque, le risque de MCS était plus de 2 fois supérieur chez les participants présentant un QTc anormal par rapport à ceux du groupe normal. Le risque était plus élevé chez les hommes que chez les femmes et était plus prononcé chez les participants âgés de moins de 68 ans. Most notably, patients 55-68 years in the abnormal QTc group faced an 8-fold increase in the risk of SCD (Table 2).

Table 2.Risk of SCD: Borderline and Abnormal QTc Intervals*

*Ajusté pour l’âge, le sexe, le tabagisme, le rapport cholestérol/HDL, l’indice de masse corporelle, l’hypertension, le diabète, l’infarctus du myocarde, l’insuffisance cardiaque et la fréquence cardiaque. QTc normal utilisé comme valeur de référence.
†QTc limite : homme 431-450 ms ; femme 451-470 ms ; QTc anormal : homme ≥ 451 ms ; femme ≥ 471 ms
CI = intervalle de confiance ; HR = hazard ratio

Straus et ses collègues rapportent que « l’augmentation du risque de mort cardiaque subite correspondait à une proportion de risque attribuable de 0.6, ce qui signifie que dans notre étude, 60 % de tous les cas de mort cardiaque subite étaient associés à un intervalle QTc anormalement prolongé. »

L’augmentation du risque de MCS constatée chez les patients plus jeunes « peut s’expliquer en partie par la déplétion des patients sensibles à un âge plus avancé », écrivent les auteurs. Ils notent que bien que le nombre de MCS attribuables à un allongement anormal de l’intervalle QTc soit plus important chez les patients plus jeunes de leur étude, « le risque absolu de mort cardiaque subite augmente toutefois avec l’âge. » La présente étude était limitée aux patients âgés de ≥ 55 ans, et les auteurs préviennent que des études supplémentaires sont nécessaires avant que leurs conclusions puissent être appliquées à d’autres groupes d’âge.

Le débat est-il terminé ?

Connaissant les résultats contradictoires d’autres études publiées, Straus et ses collègues soutiennent que leur étude est renforcée par sa taille, sa période de suivi à long terme et l’utilisation des directives européennes pour classer l’allongement du QTc en 3 catégories spécifiques au sexe. En outre, ils notent que 70 % de leur population étudiée a subi deux ECG, alors que « dans toutes les études, l’allongement de l’intervalle QTc était basé sur un seul ECG de base et lié à des résultats qui se produisaient généralement plusieurs années plus tard » – comme l’étude de Framingham. Menée sur une période de 30 ans, l’étude de Framingham a suggéré que l’allongement de l’intervalle QTc n’était pas un facteur prédictif de la mortalité totale ou de la mort subite.

Dans son éditorial, le Dr Moss s’est concentré sur les « détails » et a suggéré qu’une « importante différence de conception » entre les études de Rotterdam et de Framingham « pourrait expliquer une bonne partie des résultats divergents. » Le Dr Moss a souligné le fait que les participants à l’étude de Framingham étaient plus jeunes au moment du recrutement (30-65 ans) et que, par conséquent, la majorité des ECG de base ont été enregistrés chez des patients « probablement avant le développement d’une maladie cardiaque subclinique. » En revanche, « l’étude de Rotterdam a enregistré le premier des deux ECG de base lorsque les sujets ont été recrutés dans l’étude à l’âge de 55 ans, âge auquel une maladie cardiaque subclinique est susceptible d’être présente chez de nombreux sujets ». Il soutient qu' »il est possible que la longueur de l’intervalle QTc ne soit qu’un marqueur de la gravité de la maladie cardiaque sous-jacente subclinique… et que le risque soit lié au problème cardiaque sous-jacent latent. » Mais « l’explication la plus simple » quant aux mécanismes associés à l’association de risque observée, a-t-il déclaré, est que « l’allongement de l’intervalle QTc, quelle qu’en soit la cause, est proarythmique, et cela seul contribue à une probabilité accrue de MSC arythmique. »

Selon le Dr Moss, Straus et ses collègues « ont clarifié un domaine quelque peu controversé. » Il estime que « l’effet dose-réponse » observé en utilisant les 3 catégories spécifiques au sexe pour classer le degré d’allongement du QTc dans l’étude de Rotterdam « ajoute une force et une signification considérables à l’association entre l’allongement du QTc et le risque de MCS chez les adultes plus âgés. » Une question restante, a-t-il déclaré, « est de savoir si cette étude de stratification du risque bien conçue peut être traduite en stratégies de gestion efficaces pour réduire les MCS et améliorer la survie chez les sujets présentant une repolarisation ventriculaire prolongée. »

1. Straus SM, Kors JA, De Bruin ML, et al. Prolongation de l’intervalle QTc et risque de mort cardiaque subite dans une population de personnes âgées. J Am Coll Cardiol. 2006;47:362-367.

2. Moss AJ. Allongement de l’intervalle QTc et mort cardiaque subite. L’association est dans le détail. J Am Coll Cardiol. 2006;47:368-369.