Guttmacher Institute

Le mot « sexe » est communément reconnu pour signifier différentes choses pour différentes personnes. On peut en dire autant de « l’abstinence ». Les significations variées et potentiellement conflictuelles de l' »abstinence » ont des implications importantes en matière de santé publique, maintenant que sa promotion est apparue comme la principale réponse de l’administration Bush à la prévention de la grossesse et des maladies sexuellement transmissibles (MST) pour toutes les personnes qui ne sont pas mariées.

Pour ceux qui sont prêts à sonder sous la surface, les questions critiques abondent. Qu’est-ce que l’abstinence en premier lieu, et qu’est-ce que cela signifie d’utiliser l’abstinence comme méthode de prévention de la grossesse ou des maladies ? Qu’est-ce qui constitue un  » échec  » de l’abstinence, et peut-on mesurer les taux d’échec de l’abstinence de manière comparable aux taux d’échec des autres méthodes contraceptives ? Quels sont les comportements spécifiques dont il faut s’abstenir ? Et que sait-on de l’efficacité et des « effets secondaires » potentiels des programmes qui encouragent l’abstinence ? Répondre aux questions sur la signification de l’abstinence aux niveaux individuel et programmatique, et clarifier tout cela pour les décideurs politiques, reste un défi majeur. Relever ce défi devrait être considéré comme une condition préalable à l’élaboration de programmes solides et efficaces destinés à protéger les Américains contre les grossesses non désirées et les MST, y compris le VIH.

L’abstinence et les individus

Que signifie l’abstinence ? Lorsqu’elle est utilisée dans une conversation, la plupart des gens comprennent probablement que l’abstinence signifie s’abstenir de toute activité sexuelle – ou, plus précisément, de tout rapport vaginal – pour des raisons morales ou religieuses. Mais lorsqu’elle est présentée comme une stratégie de santé publique visant à éviter les grossesses non désirées ou les MST, elle prend une connotation différente. En effet, le président Bush a décrit l’abstinence comme « le moyen le plus sûr, et le seul moyen totalement efficace, de prévenir les grossesses non désirées et les maladies sexuellement transmissibles ». Donc, d’un point de vue scientifique, que signifie s’abstenir de rapports sexuels, et comment mesurer le « recours » à l’abstinence comme méthode de prévention des grossesses ou des maladies ?

Les chercheurs en santé publique et en santé des populations classent communément les gens comme utilisateurs de contraceptifs si eux-mêmes ou leur partenaire utilisent consciemment au moins une méthode pour éviter les grossesses non désirées ou les MST. D’un point de vue scientifique, une personne serait un « utilisateur d’abstinence » si elle s’abstenait intentionnellement de toute activité sexuelle. Ainsi, le sous-groupe des personnes qui utilisent consciemment l’abstinence comme méthode de prévention des grossesses ou des maladies est évidemment beaucoup plus petit que le groupe des personnes qui n’ont pas de rapports sexuels. La taille de la population des utilisateurs de l’abstinence n’a cependant jamais été mesurée, comme c’est le cas pour les autres méthodes de contraception.

Quand l’abstinence échoue-t-elle ? La définition d’un utilisateur de l’abstinence a également des implications pour déterminer l’efficacité de l’abstinence comme méthode de contraception. Le président, dans son discours de juillet 2002 devant des lycéens de Caroline du Sud, a déclaré : « Laissez-moi être parfaitement clair. Si vous vous inquiétez des grossesses chez les adolescentes, ou si vous vous inquiétez des maladies sexuellement transmissibles, l’abstinence fonctionne à tous les coups. » Ce faisant, il a suggéré que l’abstinence est efficace à 100%. Mais scientifiquement, est-ce en fait exact ?

Les chercheurs ont deux façons différentes de mesurer l’efficacité des méthodes contraceptives. « L’utilisation parfaite » mesure l’efficacité lorsqu’un contraceptif est utilisé exactement selon les directives cliniques. En revanche, l' »utilisation typique » mesure l’efficacité d’une méthode pour une personne moyenne qui ne l’utilise pas toujours correctement ou systématiquement. Par exemple, les femmes qui utilisent parfaitement les contraceptifs oraux bénéficieront d’une protection presque totale contre la grossesse. Cependant, dans la réalité, de nombreuses femmes ont du mal à prendre une pilule tous les jours et des grossesses peuvent survenir chez les femmes qui oublient une ou plusieurs pilules au cours d’un cycle. Thus, while oral contraceptives have a perfect-use effectiveness rate of over 99%, their typical-use effectiveness is closer to 92% (see chart). As a result, eight in 100 women who use oral contraceptives will become pregnant in the first year of use.

CONTRACEPTIVE EFFECTIVENESS RATES FOR PREGNANCY PREVENTION*
Contraceptive Method	Perfect Use	Typical Use
Abstinence	100	???
Female Sterilization	99.5	99.5
Oral Contraceptives	99.5-99.9**	92.5
Male Condom	97	86.3
Withdrawal	96	75.5
*Percentage of women who successfully avoid an unintended pregnancy during their first year of use. **Depending on formulation. Sources: Utilisation parfaite-Hatcher, RA, et al., Contraceptive Technology, 17e édition, 1998, page 216. Utilisation typique-AGI, Fulfilling the Promise : Public Policy and U.S. Family Planning Clinics, 2000, page 44.

Ainsi, lorsque le président suggère que l’abstinence est efficace à 100%, il cite implicitement son taux d’utilisation parfaite-et en effet, l’abstinence est efficace à 100% si elle est « utilisée » avec une cohérence parfaite. Mais le bon sens suggère que dans le monde réel, l’abstinence comme méthode contraceptive peut échouer et échoue effectivement. Les personnes qui ont l’intention de rester abstinentes peuvent « déraper » et avoir des rapports sexuels de manière inattendue. La recherche commence à suggérer à quel point il peut être difficile d’utiliser l’abstinence de manière cohérente au fil du temps. Par exemple, une étude récente présentée lors de la réunion annuelle 2003 de l’American Psychological Society (APS) a révélé que plus de 60 % des étudiants qui avaient fait vœu de virginité au cours de leurs années de collège ou de lycée avaient rompu leur promesse de rester abstinents jusqu’au mariage. Ce que l’on ne sait pas, c’est combien de ces vœux rompus représentent des personnes choisissant consciemment d’abandonner l’abstinence et d’entamer une activité sexuelle, et combien sont simplement des échecs d’abstinence d’utilisation typique.

Pour promouvoir l’abstinence, ses partisans citent fréquemment les taux d’échec prétendument élevés des autres méthodes contraceptives, en particulier les préservatifs. En opposant l’utilisation parfaite de l’abstinence à l’utilisation typique des autres méthodes contraceptives, ils comparent cependant des pommes à des oranges. Du point de vue de la santé publique, il est important de soumettre l’abstinence aux mêmes normes scientifiques que celles qui s’appliquent aux autres méthodes contraceptives et d’établir des comparaisons cohérentes entre les méthodes. Cependant, les chercheurs n’ont jamais mesuré l’efficacité de l’abstinence dans le cadre d’une utilisation typique. Par conséquent, on ne sait pas à quelle fréquence l’abstinence échoue dans le monde réel ni quelle est son efficacité par rapport aux autres méthodes contraceptives. Cela représente une grave lacune dans les connaissances. Les gens méritent d’avoir des informations cohérentes et précises sur l’efficacité de toutes les méthodes contraceptives. Par exemple, si on leur dit que l’abstinence est efficace à 100 %, on devrait également leur dire que, s’ils sont utilisés correctement et régulièrement, les préservatifs sont efficaces à 97 % pour prévenir une grossesse. Si on leur dit que les préservatifs échouent jusqu’à 14 % du temps, on devrait leur donner un taux d’échec d’utilisation typique comparable pour l’abstinence.

Quels sont les comportements dont il faut s’abstenir ? Une récente enquête représentative au niveau national menée par la Kaiser Family Foundation et le magazine dix-sept a révélé que la moitié des jeunes de 15 à 17 ans croyaient qu’une personne qui a des relations sexuelles orales est toujours vierge. Plus frappant encore, l’étude de l’APS a révélé que la majorité (55 %) des étudiants de l’enseignement supérieur qui ont fait vœu de virginité et qui ont déclaré avoir gardé leur vœu ont déclaré avoir eu des rapports sexuels oraux. Si les jeunes qui s’engagent sont généralement moins susceptibles d’avoir eu des rapports vaginaux que les autres, ils sont tout aussi susceptibles d’avoir eu des rapports oraux ou anaux. Étant donné que les rapports sexuels oraux n’éliminent pas le risque de contracter le VIH et d’autres MST, et que les rapports sexuels anaux peuvent accroître ce risque, l’abstinence technique peut donc laisser les personnes vulnérables à la maladie. Alors que la presse rapporte de plus en plus que les comportements non coïtaux sont en hausse chez les jeunes, il n’existe aucune donnée de recherche pour le confirmer.

Programmes d’éducation à l’abstinence

Définir et communiquer ce que l’on entend par abstinence ne sont pas de simples exercices académiques, mais sont essentiels aux efforts de santé publique visant à réduire le risque de grossesse et de MST chez les personnes. Par exemple, les politiques fédérales et étatiques existantes de promotion de l’abstinence négligent généralement de définir les comportements dont il faut s’abstenir. Le gouvernement fédéral fournira environ 140 millions de dollars au cours de l’année fiscale 2004 pour financer des programmes d’éducation qui promeuvent exclusivement « l’abstinence d’activité sexuelle en dehors du mariage » (« Abstinence Promotion and Teen Family Planning : The Misguided Drive for Equal Funding », TGR, février 2002, page 1). La loi ne définit toutefois pas l' »activité sexuelle ». Par conséquent, elle peut avoir l’effet involontaire de promouvoir des comportements non coïtaux qui laissent les jeunes en danger. Actuellement, on sait très peu de choses sur la relation entre les activités de promotion de l’abstinence et la prévalence des activités non coïtales. Cela entrave la capacité des professionnels de la santé et des décideurs politiques à façonner des interventions de santé publique efficaces conçues pour réduire le risque des personnes.

Il ne fait cependant aucun doute que l’augmentation de l’abstinence – c’est-à-dire le report des rapports vaginaux chez les jeunes – a joué un rôle dans la réduction des taux de grossesse chez les adolescentes aux États-Unis et des taux de VIH dans au moins un pays en développement. Des recherches menées par l’Alan Guttmacher Institute (AGI) indiquent que 25 % de la baisse du taux de grossesse chez les adolescentes américaines entre 1988 et 1995 était due à une diminution de la proportion d’adolescentes ayant déjà eu des rapports sexuels (tandis que 75 % était due à une meilleure utilisation de la contraception chez les adolescentes sexuellement actives). Un nouveau rapport de l’AGI montre également que la baisse des taux d’infection par le VIH en Ouganda était due à une combinaison de moins d’Ougandais initiant des relations sexuelles à un jeune âge, de personnes ayant moins de partenaires sexuels et d’une utilisation accrue du préservatif (voir article connexe).

Mais les partisans de l’abstinence citent fréquemment à la fois la baisse des grossesses chez les adolescentes aux États-Unis et l’exemple de l’Ouganda comme « preuve » de l’efficacité des programmes d’éducation à l’abstinence, qui excluent toute information précise et complète sur la contraception ; ils soutiennent que ces programmes devraient être étendus dans le pays et exportés à l’étranger. Pourtant, aucune de ces expériences, en soi, ne dit quoi que ce soit sur l’efficacité des interventions programmatiques. En fait, des baisses significatives des taux de grossesse chez les adolescentes américaines ont eu lieu avant la mise en œuvre de programmes financés par le gouvernement et soutenant cette forme particulièrement restrictive d’éducation à l’abstinence. De même, les observateurs avertis de l’expérience ougandaise indiquent que l’éducation à l’abstinence seule n’était pas une intervention importante du programme pendant les années où le taux de prévalence du VIH en Ouganda était en baisse. Ainsi, toute hypothèse sur l’efficacité des programmes, et l’efficacité des programmes d’éducation à l’abstinence seule en particulier, est trompeuse et potentiellement dangereuse, mais elle façonne néanmoins la politique américaine ici et à l’étranger (voir l’histoire liée, page 13).

En conséquence, des questions clés se posent sur la façon de mesurer le succès des programmes de promotion de l’abstinence. Par exemple, l’administration définit le succès du programme pour ses subventions d’éducation à l’abstinence aux organisations communautaires et confessionnelles en termes de façonnage des intentions et des attitudes des jeunes en ce qui concerne l’activité sexuelle future. En revanche, la plupart des experts en santé publique soulignent l’importance d’atteindre les résultats comportementaux souhaités, tels que le report de l’activité sexuelle.

À ce jour, cependant, aucun programme d’éducation dans ce pays se concentrant exclusivement sur l’abstinence n’a montré de succès dans le report de l’activité sexuelle. Peut-être que certains le feront à l’avenir. En attendant, de nombreuses preuves scientifiques démontrent déjà que certains types de programmes comprenant des informations à la fois sur l’abstinence et la contraception aident les adolescents à retarder leur activité sexuelle, à avoir moins de partenaires sexuels et à augmenter l’utilisation de la contraception lorsqu’ils commencent à avoir des rapports sexuels. On ne sait pas exactement ce qui, dans ces programmes, incite les adolescents à retarder leur activité sexuelle – une question que les chercheurs doivent explorer. Ce qui est clair, en revanche, c’est qu’aucun programme, quel qu’il soit, n’a jamais réussi à convaincre les jeunes de reporter les rapports sexuels entre l’âge de 17 ans, où ils ont généralement leurs premiers rapports, et le mariage, qui a lieu généralement à 25 ans pour les femmes et à 27 ans pour les hommes. Rien ne prouve non plus que le message « attendez le mariage » ait un quelconque impact sur les décisions des jeunes en matière d’activité sexuelle. Cela suggère que les rares dollars publics pourraient être mieux dépensés dans des programmes dont il est déjà prouvé qu’ils permettent de retarder l’activité sexuelle, quelle que soit sa durée, plutôt que dans des programmes qui mettent l’accent sur l’abstinence jusqu’au mariage.

Enfin, on peut se demander si les retards dans l’activité sexuelle pourraient avoir un prix inacceptable. Cette question est soulevée par des recherches indiquant que si certains adolescents promettant de s’abstenir de rapports sexuels jusqu’au mariage ont retardé leur activité sexuelle de 18 mois en moyenne, ils étaient plus susceptibles d’avoir des rapports sexuels non protégés lorsqu’ils ont rompu leur promesse que ceux qui n’ont jamais promis la virginité en premier lieu. Ainsi, les stratégies visant à promouvoir l’abstinence pourraient-elles, par inadvertance, accroître les risques pour les personnes lorsqu’elles deviennent éventuellement actives sexuellement ?

Pour difficile qu’elle soit, la réponse à ces questions clés concernant l’abstinence sera éventuellement nécessaire pour le développement de programmes et de politiques solides et efficaces. Au minimum, le manque actuel de compréhension commune entrave la capacité du public et des décideurs à évaluer pleinement si l’abstinence et l’éducation à l’abstinence sont des approches viables et réalistes en matière de santé publique et de politique publique pour réduire les grossesses non désirées et le VIH/les MST.

.