Un guide complet de la reconstruction du sein et du mamelon

Depuis 1985, octobre est le mois de la sensibilisation au cancer du sein (BCA) – une période consacrée à l’éducation du public sur la maladie qui, selon les Centers for Disease Control and Prevention (CDC), est la deuxième forme de cancer la plus courante chez les femmes, quelle que soit leur race ou leur ethnie. Les hommes peuvent également être diagnostiqués avec le cancer du sein (bien qu’à un taux beaucoup plus faible), et The AEDITION consacre une grande partie de sa couverture ce mois-ci à BCA, des guides d’experts sur les mastectomies et la chirurgie mammaire reconstructive aux perspectives puissantes des patients et aux rafles de produits qui redonnent.

Maintenant que vous avez une meilleure compréhension du fardeau physique et émotionnel de la reconstruction mammaire et de l’importance de trouver la bonne équipe chirurgicale (lisez notre aperçu de la façon d’aborder le processus de reconstruction du sein et du mamelon ICI), il est temps de plonger plus profondément dans les options chirurgicales qui existent pour les patientes post-mastectomie pour reconstruire leurs seins et leurs mamelons.

Généralement, il existe deux catégories de reconstruction mammaire : basée sur les implants et basée sur les tissus autologues (alias « lambeau »). Dans certains cas, une combinaison est utilisée pour obtenir les résultats les plus naturels et symétriques. De même, il existe deux grands types de reconstruction du mamelon. L’un implique le tatouage seul, tandis que l’autre est un hybride de reconstruction et de tatouage.

« Je veux que toutes mes patientes comprennent leurs options afin qu’elles puissent faire le meilleur choix pour elles », explique le chirurgien plastique certifié par le conseil d’administration de Nashville, Jacob Unger, MD, qui réalise des centaines de reconstructions mammaires par an. « Et ensuite, mon travail consiste à donner le meilleur résultat possible compte tenu de ces contraintes. »

Voici un guide complet des types de reconstruction mammaire et mamelonnaire les plus courants.

Reconstruction par implants mammaires

La forme la plus populaire de reconstruction mammaire, les implants mammaires offrent une chirurgie et un temps de récupération plus courts que les autres procédures de reconstruction. La reconstruction par implants peut être différée (réalisée dans les mois qui suivent la mastectomie) ou directe (réalisée en même temps que la chirurgie de mastectomie), et les progrès médicaux – comme les mastectomies épargnant la peau, les implants en gel de silicone cohésif et les technologies de soutien interne comme AlloDerm et GalaFLEX mesh – ont permis aux chirurgiens de créer des résultats d’apparence de plus en plus naturelle.

Malgré sa popularité, la technique n’est pas sans défaut. « Le défi de la reconstruction basée sur l’implant est qu’il n’y a pas de tissu mou naturel du sein pour aider à camoufler et à contourner un implant ou pour aider à réarranger le tissu et la position du mamelon de la même manière que vous pouvez le faire lorsqu’il y a un tissu mammaire natif », explique le Dr Unger.

Avec cela en tête, il est important de comprendre les différentes facettes de la reconstruction par implant.

Pré-Pectoral Implant Placement

Alors que les implants mammaires (reconstructifs et cosmétiques) ont historiquement été placés sous le muscle pectoral pour aider à obtenir un aspect plus naturel, la tendance est maintenant au placement pré-pectoral (lire : au-dessus du muscle).

« Les implants pré-pectoraux permettent une récupération plus facile avec moins de douleur et d’inconfort », explique Jason Roostaeian, MD, chirurgien plastique certifié par le conseil d’administration de l’UCLA. Un autre avantage ? L’absence de déformation de l’animation. « Lorsque vous avez un implant sous le muscle pec et que vous le fléchissez, et que cela donne un aspect un peu décalé », partage-t-il.

Un avant-après de la reconstruction mammaire pré-pectorale du Dr Unger suite à une mastectomie épargnant le mamelon.

Les candidates idéales pour le placement pré-pectoral sont celles qui ont une peau plus jeune et plus épaisse, qui camoufle mieux l’implant directement en dessous. La technique est également importante. « Envelopper l’implant dans une matrice dermique (peau de cadavre stérilisée) permet de bien contenir l’implant et lui donne une couche supplémentaire de couverture », note le Dr Roostaeian. « Mais la technique la plus importante que nous utilisons pour déguiser l’implant est la greffe de graisse. »

Plutôt que d’utiliser un implant seul, les chirurgiens plastiques recommanderont souvent une procédure hybride qui consiste à prélever de la graisse sur un site donneur (pensez : le ventre, les flancs ou l’intérieur des cuisses) pour l’injecter autour de l’implant mammaire. Le résultat ? Des seins plus lisses et d’apparence plus naturelle.

« La greffe de graisse a changé la façon dont je fais la reconstruction mammaire », déclare Leif Rogers, MD, chirurgien plastique certifié par le conseil d’administration basé à Beverly Hills. « Elle peut améliorer le résultat de toute reconstruction mammaire, en créant une apparence plus naturelle et en me donnant la possibilité d’affiner mes résultats d’une manière qui n’était pas possible auparavant. »

De plus, le Dr Rogers a eu du succès avec une nouvelle alternative à la liposuccion appelée Renuva. « Renuva est un produit d’allogreffe biologique qui stimule votre corps à faire croître ses propres cellules graisseuses », explique-t-il. « Ce serait un produit idéal pour les petites irrégularités de contour après une reconstruction mammaire, par opposition à l’utilisation de la propre graisse de la patiente. »

Reconstruction retardée à l’aide d’implants

Selon l’anatomie individuelle et le plan de traitement d’une patiente, celle-ci peut choisir de ne pas combiner ses procédures de mastectomie et de reconstruction. De même, les chirurgiens peuvent recommander de reporter la pose d’implants mammaires permanents à une date ultérieure pour obtenir de meilleurs résultats.

Dans ce cas, les expanseurs tissulaires sont suturés dans la poche mammaire immédiatement après la mastectomie. Dans les semaines et les mois qui suivent l’opération, les expanseurs sont progressivement gonflés dans le cabinet d’un chirurgien plasticien à l’aide d’air ou de sérum physiologique. « Un expanseur tissulaire préserve l’espace où le sein doit être », explique le Dr Unger. Et, comme le fait de placer un implant en silicone lourd dans une poche mammaire vide comprimerait le fragile approvisionnement en sang qui reste après la mastectomie et entraînerait la mort des tissus, il note que l’expanseur tissulaire « permet aux volets de la mastectomie de se reposer sans y mettre un poids excessif. »

Un avant et un après de la reconstruction mammaire et mamelonnaire subpectorale unilatérale du Dr Roostaeian.

Bien que le processus d’expansion puisse être inconfortable, les expanseurs tissulaires ont l’avantage supplémentaire de donner aux chirurgiens plastiques et à leurs patientes le temps de rentrer dans un objectif esthétique. Une fois que les expanseurs atteignent la taille appropriée, ils sont remplacés par des implants mammaires permanents. La patiente du Dr Roostaeian, Caroline* (diagnostiquée à 39 ans), admet que les expanseurs se sont avérés être un mal nécessaire. « Mes expanseurs n’avaient pas l’air naturel, et étaient parfois très douloureux après leur remplissage », se souvient-elle. « Mais ils m’ont aidé à me faire une très bonne idée de la taille des implants qui me conviendraient le mieux en fin de compte. »

Après des années de surveillance de tumeurs bénignes, puis un diagnostic de cancer à l’âge de 31 ans, Laura, patiente du Dr Unger, dit avoir choisi une double mastectomie épargnant le mamelon en raison de la qualité de la reconstruction disponible aujourd’hui. « J’étais fatiguée des seins que j’avais, mais je n’étais pas prête à les abandonner complètement », confie-t-elle. « J’ai eu beaucoup de chance parce qu’il a pu placer les expanseurs au-dessus du muscle, ce qui m’a permis de récupérer beaucoup plus facilement. »

Laura a chroniqué son parcours sur Instagram @laura_birdwell et son blog, tatatocancer, et, une fois ses expanseurs remplis, le Dr Unger les a échangés contre des implants permanents et a réalisé une greffe de graisse simultanée. Comme de nombreux patients ayant subi une reconstruction, Laura a ensuite subi une autre intervention chirurgicale pour affiner ses résultats.  » Je pense qu’ils sont plus beaux maintenant qu’avant « , dit-elle de ses seins.

Reconstruction directe par implants

Dans certains cas, les femmes peuvent sauter l’étape de l’expanseur en faisant poser leurs implants mammaires permanents immédiatement après leur mastectomie. Avec sa promesse d’une seule chirurgie (ce qui signifie moins d’anesthésie et de temps de récupération), l’option directe à l’implant est naturellement attrayante – bien qu’elle ne convienne pas à tout le monde.

Selon le Dr Unger, les bonnes candidates sont généralement des femmes ayant « des seins plus petits, de forme idéale », qui « veulent être proches de la même taille, sont en très bonne santé et ont des lambeaux de mastectomie très robustes » (lire : un approvisionnement en sang suffisant).

Hayley, diagnostiquée à l’âge de 30 ans, a d’abord subi une tumorectomie. « Cela m’a donné du temps », dit-elle de la procédure. « Ils ont retiré la tumeur, et ont découvert qu’elle ne s’était pas propagée ». Dans sa recherche d’un chirurgien hautement qualifié ayant l’expérience de la reconstruction pré-pectorale et directe à l’implant, Hayley a trouvé le Dr Roostaeian après avoir interrogé cinq ou six équipes chirurgicales.

Lors de ce type de reconstruction, le Dr Roostaeian utilise une nouvelle technologie d’imagerie par fluorescence appelée SPY pour évaluer le flux sanguin directement dans le bloc opératoire. « C’est un autre outil dans notre arsenal pour aider à assurer le succès à long terme de la reconstruction », dit-il.

Kelly, diagnostiquée à 45 ans, a opté pour une mastectomie unilatérale et une reconstruction immédiate avec le Dr Rogers. « J’avais des implants esthétiques, et j’aimais vraiment comment j’étais avant », partage-t-elle. « Savoir si je devais ou non avoir une reconstruction n’a jamais été une question dans mon esprit ».

Elle a pu subir une reconstruction sous-pectorale, directe à l’implant, en partie parce qu’elle avait déjà des implants mammaires placés sous le muscle. Le Dr Rogers a également remplacé l’implant dans le sein non cancéreux pour assurer la symétrie, et Kelly a fini par subir quelques interventions chirurgicales ultérieures – notamment une greffe de graisse et une reconstruction du mamelon – pour un affinement supplémentaire. Huit ans plus tard, elle est toujours très satisfaite des résultats. « Vous ne pouvez même pas voir la différence », dit-elle.

Bien qu’il y ait beaucoup d’histoires de succès directes aux implants, il y a aussi des risques. En raison de la nature fragile des lambeaux de peau post-mastectomie, de nombreux chirurgiens préfèrent le processus en deux étapes (expandeur suivi de l’implant). « Tout le monde veut moins de chirurgie. Tout le monde veut en avoir fini et que ce soit derrière soi », déclare Michael Newman, MD, chirurgien plasticien diplômé du South Bay Plastic Surgeons à Torrance, CA. « Mais il est plus important pour moi de leur donner un résultat plus durable, à long terme ». Il préfère utiliser un expanseur tissulaire parce que « c’est très léger » et « ne met pas de pression sur la peau ou le filet », ce qui « permet aux sutures de guérir. »

En outre, la procédure est rarement aussi « une fois et c’est fait » qu’il n’y paraît. Les patients ont presque toujours besoin de chirurgies supplémentaires pour atteindre leurs objectifs esthétiques. « Le direct à l’implant est un concept intéressant », explique le Dr Unger, « mais dans la grande majorité des cas, il faudra retourner au bloc opératoire pour retoucher les choses, les arrondir ou ajouter de la graisse. »

Reconstruction par lambeaux

La reconstruction tissulaire autologue – plus communément appelée « chirurgie par lambeaux » – consiste à transférer des tissus d’une zone du corps (c’est-à-dire un site donneur) vers la poitrine pour créer un monticule mammaire. Les chirurgiens peuvent soit déplacer le tissu d’une zone à une autre, en laissant intacte l’alimentation sanguine primaire du site donneur (c’est-à-dire un lambeau pédiculaire), soit retirer complètement le tissu de son emplacement d’origine et le rattacher à la poitrine dans le cadre d’une procédure à lambeau libre.

Les lambeaux libres nécessitent une microchirurgie complexe, au cours de laquelle les chirurgiens plasticiens suturent les vaisseaux sanguins ensemble sous un microscope pour rétablir l’approvisionnement en sang entre le tissu du donneur et la poitrine. C’est un travail méticuleux et long (les chirurgies bilatérales à lambeau libre peuvent prendre jusqu’à 12 heures), et les patients sont étroitement surveillés à l’hôpital jusqu’à cinq jours après l’opération pour s’assurer que le lambeau est viable.

Le processus de récupération peut être plus complexe que la chirurgie d’implantation car les patients doivent composer avec plusieurs sites chirurgicaux (la poitrine et la zone donneuse), bien que les patients signalent des niveaux de douleur et d’inconfort similaires pour chaque type de procédure.

Types de reconstruction par lambeau

En raison de la composante du site donneur, il existe une variété de procédures de lambeau parmi lesquelles un patient peut choisir en fonction de son anatomie et de ses objectifs esthétiques. Les noms sont basés sur les sites donneurs, notamment ceux de l’abdomen (TRAM et DIEP), du dos ou de l’épaule (LAT), de l’intérieur de la cuisse (TUG) et des fesses (GAP).

Un avant-après du Dr. Newman d’une reconstruction bilatérale du sein et du mamelon par lambeau DIEP.

Parmi les chirurgiens plasticiens que nous avons interrogés, les chirurgies par lambeau les plus populaires sont le lambeau de latissimus dorsi (LAT) et le lambeau d’artère perforante épigastrique inférieure profonde (DIEP). Alors que le lambeau de LAT est souvent utilisé en conjonction avec une reconstruction par implants mammaires pour de meilleurs résultats, le DIEP est une procédure de lambeau libre qui enlève uniquement la peau et la graisse abdominales (similaire à une plastie abdominale) pour créer un monticule mammaire.

Plateau plat

• Site donneur : Composé de muscle, de peau et de graisse du dos
• Type de lambeau : Un lambeau pédiculé (il reste attaché à son alimentation sanguine primaire)
• Cicatrice : Crée une cicatrice de site donneur le long du dos qui peut généralement être dissimulée dans la ligne du soutien-gorge et une cicatrice oblongue autour du nouveau monticule mammaire

DIEP Flap

• Site donneur : Composé de peau et de graisse (pas de muscle) de l’abdomen
• Type de lambeau : Un lambeau libre (il est complètement détaché de son alimentation sanguine d’origine)
• Cicatrice : Crée une cicatrice de site donneur entre les os de la hanche (similaire à une plastie abdominale esthétique) et une cicatrice oblongue autour du nouveau monticule mammaire
• Durée de la chirurgie : 8 à 12 heures, en moyenne

Avantages de la reconstruction par lambeau

Bien que les procédures par lambeau soient plus compliquées à réaliser et nécessitent des temps de chirurgie plus longs, le Dr. Roostaeian affirme qu’elles restent la « norme d’excellence » pour la reconstruction mammaire car elles créent un résultat qui ressemble le plus à un sein naturel et se comporte comme tel.

Contrairement à un implant, le nouveau monticule mammaire ressemble davantage à un sein naturel car il est créé avec la graisse et la peau de la patiente. Dans le cas d’une reconstruction unilatérale, le chirurgien plastique sera mieux à même de faire correspondre le nouveau sein au sein non affecté. De plus, les seins créés à partir de procédures de lambeaux peuvent fluctuer en taille et en forme lorsque la patiente prend ou perd du poids.

« La chirurgie par lambeau est idéale pour les patientes qui ont opté pour une reconstruction unilatérale, car ce lambeau change avec votre corps », explique le Dr Roostaeian, qui ajoute que les résultats sont, à long terme, beaucoup plus permanents que les implants. « Lorsque vous choisissez la voie des implants, vous vous engagez essentiellement à subir d’autres interventions chirurgicales dans votre vie, car les implants ont tendance à avoir des problèmes à terme. »

Un avant-après de la reconstruction mammaire par lambeau unilatéral du Dr. Rogers d’une reconstruction mammaire et mamelonnaire à lambeau unilatéral.

C’est cette absence de révisions futures qui a poussé Marjan, l’une des patientes à lambeau DIEP du Dr Roostaeian, âgée de 47 ans au moment de son intervention, à choisir cette procédure. « Je lui ai dit que parce que j’étais jeune, je ne voulais pas avoir à passer sous le couteau à soixante-dix ans », se souvient-elle.

Meredith*, patiente du Dr Rogers, ne voulait pas d’implants mammaires parce qu’elle pensait qu’ils n’auraient pas l’air naturel et qu’ils pourraient éventuellement interférer avec son mode de vie actif. « Lorsque le Dr. Rogers m’a expliqué que la procédure DIEP serait une plastie abdominale – remplaçant mes seins avec mes propres tissus – et que je n’aurais pas d’implants, j’étais tout à fait partante « , partage-t-elle. « Je savais que ce serait une longue opération de 12 à 13 heures le jour même, mais j’étais prête à y aller. »

Bien qu’elle ait été initialement préoccupée par les cicatrices et le temps de récupération plus long, Meredith est « plus que satisfaite » de sa reconstruction. Et, sa reconstruction du mamelon étant également terminée, elle affirme que ses seins semblent si naturels qu’on dirait qu’elle a subi un lifting des seins et une abdominoplastie (c’est-à-dire une plastie abdominale) – et non une double mastectomie.

La chirurgie par lambeau est également une option pour les femmes dont la reconstruction par implant a échoué en raison de radiations ou de problèmes persistants de contracture capsulaire. La patiente du Dr Roostaeian, Caroline, avait à l’origine une reconstruction bilatérale par implant, mais les radiations ont endommagé ses tissus et causé des problèmes de cicatrisation. « Le Dr Roostaeian m’a dit que la seule façon de remédier définitivement à la situation était de faire un lambeau DIEP », dit-elle. « C’était intimidant, et je ne pensais pas avoir assez de graisse, mais il a pu créer un petit sein et l’augmenter avec un implant. C’est tellement naturel que j’aurais aimé avoir assez de graisse pour faire l’autre côté aussi. »

Reconstruction du mamelon

Alors que les mastectomies épargnant la peau et le mamelon sont devenues monnaie courante, le diagnostic de la patiente ne permet pas toujours aux chirurgiens de garder les mamelons intacts. Cela laisse aux patientes deux options de reconstruction : le tatouage seul ou une combinaison de reconstruction chirurgicale et de tatouage.

Dans le premier cas, un tatoueur médical fait correspondre le nouveau mamelon et l’aréole à l’existant (après une mastectomie unilatérale) ou crée deux nouveaux complexes mamelon/aréole en fonction des préférences esthétiques de la patiente (après une mastectomie bilatérale). Les variations d’ombrage et de couleur aident à créer l’illusion de la profondeur et de la projection.

La reconstruction chirurgicale du mamelon, quant à elle, prend environ 45 minutes et peut être réalisée soit conjointement avec une chirurgie reconstructive de suivi, soit seule sous anesthésie locale. Les chirurgiens utilisent la peau du centre du sein pour créer un mamelon, laissant une petite cicatrice horizontale. Les patientes peuvent ensuite se faire tatouer l’aréole et le mamelon pour une couleur d’apparence plus naturelle et pour dissimuler toute cicatrice visible.

La conclusion

Tout comme il n’y a pas deux diagnostics de cancer du sein identiques, le processus de reconstruction est une expérience profondément personnelle que les patientes peuvent choisir de subir au moment où cela est le plus confortable pour elles. Cela dit, comprendre les options disponibles avant de subir une tumorectomie ou une mastectomie peut garantir que la patiente se retrouve avec les meilleurs résultats pour son anatomie et ses objectifs esthétiques. Trouver la bonne équipe chirurgicale et rechercher le soutien de femmes et d’hommes qui ont vécu l’expérience peut aider à donner du sens au processus.

*Les noms des patientes ont été changés