3 Preparation for antiretroviral treatment

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Contents

• Objectives
• Indication for antiretroviral treatment
• Referral for anti­retroviral treatment
• Problems with starting antiretroviral treatment
• Preparing for anti­retroviral treatment
• Screening visits
• Case studies

Objectives

When you have completed this chapter you should be able to:

1. List the indications for antiretroviral treatment.
2. Refer a patient for antiretroviral treatment.
3. Definire le ragioni per rimandare il trattamento antiretrovirale.
4. Esporre i rischi di iniziare il trattamento antiretrovirale troppo presto o troppo tardi.
5. Preparare un paziente al trattamento antiretrovirale.
6. Descrivere la prima e la seconda visita di screening.
7. Spiegare il ruolo dei consulenti laici.
8. Descrivere la ‘disponibilità al trattamento’.

Indicazione per il trattamento antiretrovirale

3-1 Quando dovrebbe essere iniziato il trattamento antiretrovirale?

Il trattamento antiretrovirale (ART) è meglio iniziare quando la funzione immunitaria del paziente è ancora buona. Idealmente un paziente dovrebbe iniziare la ART subito dopo la diagnosi di HIV, indipendentemente dalla conta dei CD4. La priorità dovrebbe essere data ai pazienti che non stanno bene (stadio 4 dell’HIV) e a quelli che hanno una conta dei CD4 di 200 cellule o meno.

Antiretrovirali dovrebbero anche essere iniziati immediatamente in tutte le donne incinte o che allattano per prevenire la trasmissione del virus da madre a figlio.

La terapia antiretrovirale dovrebbe preferibilmente essere iniziata il prima possibile dopo la diagnosi di HIV, indipendentemente dalla conta dei CD4.

3-2 Quali segni clinici indicano che il trattamento antiretrovirale dovrebbe essere iniziato?

Nel 2016, il Sudafrica ha adottato la Strategia universale di test e trattamento. Tutte le persone che vivono con l’HIV dovrebbero essere consigliate e incoraggiate a iniziare la ART, indipendentemente dal loro stato di salute o dalla loro conta dei CD4.

La ART dovrebbe essere iniziata il prima possibile dopo la diagnosi di HIV.

Il trattamento antiretrovirale dovrebbe iniziare il prima possibile dopo la diagnosi di infezione da HIV.

3-3 Quale conta dei CD4 è un’indicazione per iniziare il trattamento antiretrovirale?

L’ART dovrebbe essere iniziata indipendentemente dalla conta dei CD4, anche se la fase clinica è ancora 1 o 2. Lo scopo dell’ART è quello di evitare che la conta dei CD4 diminuisca per mantenere una buona salute. Inoltre, una carica virale soppressa riduce la trasmissione dell’HIV (‘trattamento come prevenzione’).

3-4 Bisogna chiedere ai pazienti se sono pronti per il trattamento antiretrovirale?

Sì. E’ una decisione importante iniziare la ART perché questi pazienti dovranno prendere farmaci ogni giorno per il resto della loro vita. I pazienti devono essere pienamente consigliati e avere il tempo di considerare tutte le implicazioni. La loro opinione è molto importante e devono essere d’accordo prima di iniziare il trattamento. Devono capire le implicazioni, i benefici e gli effetti collaterali. I pazienti devono essere preparati e pronti a iniziare la ART. Il trattamento fallirà se il paziente non è pronto e disposto ad iniziare.

I pazienti devono essere pienamente informati e disposti ad iniziare il trattamento antiretrovirale.

3-5 Quali sono i criteri medici e personali per preparare un paziente ad iniziare il trattamento antiretrovirale? Pertanto, sia i fattori medici che quelli psicosociali sono importanti nel decidere quando un paziente dovrebbe iniziare la ART. Le persone che vivono con l’HIV (PLWHIV) che hanno una bassa conta dei CD4 o che sono malate dovrebbero avere la priorità.

Fattori medici e personali devono essere considerati prima di iniziare il trattamento antiretrovirale.

Riferimento per il trattamento antiretrovirale

3-6 Chi dovrebbe riferire un paziente per il trattamento antiretrovirale?

Non appena a un paziente viene diagnosticato l’HIV, sia da un consulente laico in una stazione di test di prossimità sia da un infermiere in una clinica di assistenza primaria, dovrebbe essere riferito alla clinica locale per l’HIV. La decisione di iniziare la ART è spesso complessa, e la preparazione del paziente è così importante che la valutazione per iniziare la ART dovrebbe essere fatta in una clinica antiretrovirale, se possibile. Se un paziente con un alto numero di CD4 non è pronto per iniziare il trattamento, può essere indirizzato alla clinica del benessere locale per un regolare test dei CD4 e una consulenza per incoraggiarlo ad iniziare la ART.

3-7 Come dovrebbero essere indirizzati i pazienti alla clinica antiretrovirale?

I pazienti dovrebbero essere inviati alla clinica antiretrovirale con una lettera di invio completa. Una lettera di riferimento standardizzata è utile. Inviare l’ultima conta dei CD4, se disponibile. Il paziente dovrebbe portare la lettera di riferimento alla clinica ART locale per ottenere una data per lo screening iniziale. A meno che il paziente non sia malato, di solito non sarà visto lo stesso giorno, ma dovrà tornare il giorno dello screening. Il rispetto degli appuntamenti è un buon indice dell’affidabilità del paziente.

I pazienti dovrebbero portare la loro lettera di referenza alla clinica ART locale per ottenere una data per lo screening.

3-8 Chi prende la decisione finale se un paziente deve essere sottoposto al trattamento antiretrovirale?

In teoria dovrebbe essere il team multidisciplinare della clinica antiretrovirale. Il team sarebbe composto da un medico, un infermiere, un consulente e un operatore di assistenza comunitaria. Questo assicurerà che i pazienti siano psicosocialmente pronti ad iniziare il trattamento. Questo non è sempre possibile e molti pazienti sono iniziati dal medico o dall’infermiere addestrato NIMART (Nurse Initiated Management of Antiretroviral Therapy) senza consultare i consulenti o gli assistenti sociali.

Tutte le decisioni importanti di gestione dovrebbero idealmente essere prese da un team multidisciplinare.

Problemi con l’inizio del trattamento antiretrovirale

3-9 Cosa succede se i criteri per il trattamento antiretrovirale non sono soddisfatti? Se questo è il caso, e il paziente è malato o ha una bassa conta dei CD4, dovrebbe ricevere una consulenza intensiva nella clinica ART o del benessere fino a quando non si sente pronto per iniziare. Se il paziente sta bene e ha un’alta conta dei CD4, dovrebbe essere trattenuto in una clinica del benessere dove avrà un monitoraggio semestrale della conta dei CD4 e una consulenza fino a quando non sarà pronto per iniziare la ART. Qualsiasi problema psicosociale identificato durante lo screening dovrebbe essere affrontato in tutti i pazienti. A tutti i pazienti dovrebbe essere fornita una consulenza per incoraggiare la divulgazione in modo che possano ottenere sostegno sociale.

3-10 I fattori psicosociali dovrebbero essere usati come criteri di esclusione per il trattamento antiretrovirale?

No. Tuttavia, le considerazioni psicosociali (problemi emotivi, familiari e comunitari) sono molto importanti quando un paziente viene valutato per la ART. È probabile che la ART fallisca se ci sono problemi psicosociali importanti. Pertanto, a condizione che la ART non sia urgentemente necessaria per ragioni cliniche, essa può essere rimandata fino a quando i problemi psicosociali siano stati affrontati.

I problemi psicosociali sono utili per prevedere se il trattamento avrà o meno successo, ma non dovrebbero essere usati come criterio di esclusione per il trattamento antiretrovirale.

3-11 Quali sono le cause comuni per il rinvio del trattamento antiretrovirale?Cioè non è completamente preparato per l’ART per tutta la vita.

Il paziente ha un problema psicosociale importante che deve essere affrontato prima.

Il paziente è inaffidabile e non frequenta regolarmente la clinica.

Il paziente ha un’infezione associata all’HIV (es.Il paziente ha un’infezione associata all’HIV (ad es. la tubercolosi) che dovrebbe essere trattata per prima.

Il trattamento tuttavia non dovrebbe essere ritardato se il paziente ha una conta dei CD4 inferiore a 200 cellule/µl, ha una malattia al quarto stadio, è incinta o sta allattando o ha una TB resistente ai farmaci. In questi casi, nelle prime settimane di trattamento si dovrebbe avere un supporto di consulenza supplementare.

3-12 Quali problemi possono verificarsi se il trattamento viene iniziato troppo presto?

Iniziare troppo presto quando un paziente non è pronto per il trattamento può portare a:

1. costi e disagi inutili
2. scarsa aderenza al trattamento
3. resistenza ai farmaci

La scarsa aderenza e la resistenza ai farmaci diminuiranno le possibilità di una buona risposta alla ART quando questa è veramente necessaria.

3-13 Cosa può succedere se il trattamento antiretrovirale viene iniziato troppo tardi?

I pazienti sono spesso malati (stadio 3 o 4 dell’HIV) e hanno una bassa conta dei CD4. Questi pazienti possono morire per le complicazioni dell’infezione da HIV perché la ART è iniziata troppo tardi. Se l’ART viene iniziata così tardi (per esempio con una conta dei CD4 inferiore a 100 cellule/µl) il sistema immunitario può essere stato danneggiato così gravemente che il recupero della piena salute e della normale conta dei CD4 non è più probabile.

Il momento di iniziare il trattamento antiretrovirale è un equilibrio tra i rischi di iniziare troppo presto e i pericoli di iniziare troppo tardi.

3-14 Quanto tempo ci vuole per valutare e preparare un paziente al trattamento antiretrovirale?

Di solito meno di una settimana. Durante questo periodo il paziente viene preparato per l’inizio della ART.

Di solito ci vuole meno di una settimana per preparare un paziente al trattamento antiretrovirale.

3-15 Iniziare il trattamento antiretrovirale è mai una decisione di emergenza? Ove possibile, i pazienti devono essere completamente preparati prima di iniziare il trattamento e questo richiede sempre del tempo. È preferibile non affrettare la decisione o forzare i pazienti che stanno bene ad iniziare la ART prima che siano pronti. I pazienti devono mostrare l’impegno di prendere i loro farmaci correttamente e di seguire le istruzioni. Tuttavia, in alcuni casi la preparazione può avere bisogno di essere il più veloce possibile, ad esempio donne incinte e che allattano o pazienti con conta dei CD4 inferiore a 100 cellule/µl o stadio 4 della malattia. Nota I pazienti con meningite da TB o meningite criptococcica dovrebbero ritardare l’ART fino a 4-6 settimane dopo aver iniziato il trattamento per TBM o CM. Iniziare l’ART prima per questi pazienti aumenta il rischio di morte a causa della sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria (IRIS).

La decisione di iniziare il trattamento antiretrovirale di solito non è un’emergenza ma un’urgenza.

3-16 Quali fattori psicosociali dovrebbero essere considerati prima di iniziare il trattamento antiretrovirale?

1. I pazienti devono dimostrare di essere motivati e affidabili. Altrimenti l’aderenza al trattamento sarà scarsa e non frequenteranno regolarmente la clinica.
2. Devono accettare il loro stato di sieropositività e avere una buona comprensione dell’infezione da HIV e della ART.
3. Non devono avere abuso di alcol o droghe non gestite.
4. Non devono avere condizioni psichiatriche attive non trattate come la depressione.
5. Sono fortemente consigliati di rivelare il loro stato ad almeno una persona per il supporto sociale.
6. Dovrebbero avere accesso a una clinica per l’HIV.
7. Dovrebbero avere il sostegno del loro partner, di un amico o di un membro della famiglia.

Preparazione al trattamento antiretrovirale

3-17 Perché è importante preparare il paziente che inizia il trattamento antiretrovirale?

Se il trattamento viene iniziato prima che il paziente sia pronto a iniziare la terapia, ci sarà quasi certamente una scarsa aderenza. Il successo o il fallimento della ART dipende spesso dal fatto che i pazienti siano stati ben preparati o meno. Una delle ragioni principali del fallimento del trattamento e della scarsa cooperazione da parte dei pazienti è una preparazione inadeguata.

La preparazione inadeguata è una causa importante della scarsa cooperazione e del fallimento del trattamento.

3-18 Perché è così importante un’eccellente aderenza? Una scarsa aderenza all’assunzione corretta dei farmaci porta alla resistenza dell’HIV a uno o più dei farmaci antiretrovirali (ARV) utilizzati. Questo riduce le opzioni di farmaci più avanti nel corso della malattia. Il primo regime di ARV è il più facile da prendere con il minor numero di effetti collaterali. Prenderlo correttamente è il modo più semplice per il paziente di stare bene e in salute per molti anni.

L’eccellente aderenza ai farmaci è estremamente importante per una gestione di successo dell’AIDS.

3-19 Quali sono gli obiettivi della preparazione di un paziente al trattamento antiretrovirale?

1. Il paziente deve avere una buona comprensione dell’infezione da HIV. Ai pazienti deve essere insegnato a riconoscere i diversi farmaci.
2. I rischi e i sintomi degli effetti collaterali devono essere conosciuti.
3. L’importanza di un’eccellente aderenza deve essere compresa e accettata.
4. La divulgazione al partner, alla famiglia stretta e agli amici deve essere incoraggiata.
5. Il sostegno sociale è essenziale.
6. Il paziente deve imparare uno stile di vita sano.
7. Il paziente deve accettare un regolare follow-up.

3-20 Quali questioni dovrebbero essere discusse con i pazienti prima di iniziare il trattamento antiretrovirale?

1. Lo scopo di dare l’ART è di dare loro una vita più lunga e sana e di ridurre la diffusione dell’HIV.
2. L’ART non può curare l’infezione da HIV.
3. Saranno ancora infettivi e potranno trasmettere l’HIV anche durante il trattamento, ma il rischio è trascurabile se l’ART è presa correttamente e il virus è soppresso.
4. Il trattamento dura tutta la vita.
5. I farmaci devono essere presi correttamente ogni giorno perché il trattamento sia efficace.
6. Hanno bisogno di regolari esami del sangue e controlli clinici.
7. Potrebbero verificarsi effetti collaterali al trattamento.
8. Dovrebbero trovare un sostenitore del trattamento.
9. Dovrebbero considerare gli effetti del trattamento quotidiano sul loro stile di vita.

Visite di screening

3-21 Quali visite alla clinica antiretrovirale sono necessarie prima di iniziare il trattamento?

1. La prima visita è solitamente il primo contatto del paziente con la clinica antiretrovirale. Il paziente dovrebbe ricevere una valutazione clinica durante questa visita, avere un prelievo di sangue di base e ricevere informazioni sul programma di consulenza pre-trattamento.
2. La seconda visita può essere usata per preparare il paziente al trattamento e valutare se il paziente è pronto per la ART per tutta la vita. Se il paziente è pronto per iniziare, verrebbe iniziato in questa visita. Questo dovrebbe avvenire entro 7 giorni dalla prima visita.

Tutti i pazienti dovrebbero, idealmente, essere iniziati al trattamento lo stesso giorno o entro 7 giorni dalla diagnosi a meno che non ci sia una controindicazione clinica o psicosociale per un inizio anticipato. Le sessioni di preparazione al trattamento sono fatte mentre iniziano l’ART.

3-22 Cosa dovrebbe essere fatto alla prima visita?

1. Un medico o un infermiere addestrato NIMART dovrebbe controllare i criteri clinici o immunologici per vedere se il paziente deve essere sottoposto all’ART o meno. Questo richiede un esame medico generale di screening.
2. Identificare qualsiasi problema psicosociale.
3. Assicurarsi che la tubercolosi sia stata esclusa. Questo può richiedere test dell’espettorato e possibilmente una radiografia del torace.
4. Verificare il Cryptococcus se il CD4 è inferiore a 100 cellule.
5. Diagnosticare e trattare qualsiasi infezione associata all’HIV.
6. Il record di informazioni del paziente deve essere completato.
7. Il paziente deve incontrare o essere indirizzato al team di consulenza per l’educazione di gruppo e/o la consulenza individuale.
8. Fornire una fornitura di 28 giorni di compresse di co-trimoxazolo, se necessario.
9. Dare al paziente un appuntamento per la prossima visita (di solito la seconda visita è tra 1 o 2 settimane).
10. Fissare una visita a domicilio, se possibile.

3-23 Quale esame medico generale di screening è necessario?

1. Fare un’anamnesi medica.
2. Acquisire dettagli sulla situazione sociale del paziente.
3. Scoprire se il paziente ha rivelato il suo stato di sieropositività al suo partner e ai familiari e amici più stretti.
4. Ask what family and community support is available.
5. Perform a full general physical examination.

3-24 What medical history is needed?

1. Any symptoms or signs of HIV and associated infections.
2. Recent weight loss.
3. Recent hospital admissions.
4. Recent history of TB.
5. Any sexually transmitted diseases.
6. General medical history including diabetes, hypertension, epilepsy.
7. Current medication or allergies.

3-25 What social history is important?

1. Age.
2. Find out whether the patient understands what AIDS is and what the implications of the diagnosis are.
3. Family structure and home environment.
4. Sexual relationships and condom use.
5. Whether women are on reliable contraception and if pregnancies are planned.
6. Employment and family income.
7. Available support.
8. Disclosure.
9. Alcohol or drug abuse.
10. Severe emotional problems, e.g. depression.

3-26 What physical examination is required?

1. Full general physical condition.
2. Any signs of weight loss.
3. Clinical signs of HIV and associated infections.
4. Assess the clinical stage of the patient.

3-27 Who should prepare a patient for antiretroviral treatment?

This is best done by the multidisciplinary staff of the health centre where ART is started. The doctor, nurse, counsellor, and pharmacist all play an important role in preparing a patient for ART. Sometimes patients are referred for special treatment readiness classes.

Patients should attend a treatment readiness programme, if their ART clinic provides one.

3-28 What are the steps in preparing a patient for antiretroviral treatment?

1. Education
2. Counselling

3-29 What education is needed?

The patient needs to:

1. Understand what HIV infection is
2. Understand what antiretroviral treatment is
3. Know the names and appearance of the ARVs to be used
4. Know the dose and how to take these drugs correctly
5. Know the symptoms and signs of the side effects
6. Know about the common HIV-associated infections
7. Know that a good diet and a positive lifestyle are important

The trade name and appearance of the drugs may change depending on which generic is being provided at the clinic at the time. It is important that patients can recognise the generic name of the drug in case the trade name and appearance change. Se i pazienti non sono sicuri di ricevere il trattamento corretto, devono essere incoraggiati a chiedere perché il nome e l’aspetto del farmaco sono cambiati.

I pazienti devono capire il trattamento antiretrovirale (‘i pazienti devono conoscere i loro farmaci’). E’ particolarmente importante che i pazienti accettino che un’eccellente aderenza è essenziale e che capiscano che la resistenza è pericolosa, e che il fallimento del trattamento e l’emergere della resistenza sono solitamente dovuti ad una scarsa aderenza.

I pazienti devono conoscere i farmaci che prenderanno.

3-30 Come viene fornita l’educazione?

1. Durante le sessioni di consulenza individuale
2. Nelle classi di educazione di gruppo o in sala d’attesa
3. Con opuscoli sull’infezione da HIV e sulla ART
4. Posters e video sono utili
5. Una tabella di trattamento che illustra i farmaci, i tempi delle dosi e i possibili effetti collaterali

3-31 Quale consulenza è necessaria?

Il paziente può aver bisogno di aiuto per accettare il proprio stato HIV e l’importanza della ART. Può anche avere difficoltà a rivelare il proprio stato di sieropositività e a trovare qualcuno che possa sostenerlo. Tutti i pazienti che si preparano all’ART dovrebbero essere incoraggiati ad unirsi ad un gruppo di supporto. I pazienti hanno bisogno di un’opportunità per parlare delle loro paure e preoccupazioni. La consulenza permette ai pazienti di prendere le decisioni migliori per loro stessi e di prendere il controllo della loro vita. Li aiuta a capire, accettare e fare delle scelte.

La divulgazione e il supporto sono molto importanti per il successo del trattamento.

3-32 Perché e per chi viene iniziata la profilassi con cotrimossazolo?

Il co-trimoxazolo fornisce protezione contro la polmonite da Pneumocystis, la toxoplasmosi, la malaria, molte infezioni batteriche e alcune cause di diarrea cronica.

Le linee guida sudafricane ART 2015 consigliano il co-trimoxazolo per gli adulti che sono allo stadio 2, 3 o 4 dell’OMS o che hanno un CD4 di 200 cellule o meno. È sicuro da usare in gravidanza e nei bambini.

3-33 Come e quando viene somministrata la profilassi con cotrimossazolo?

La dose di cotrimossazolo è 160/800 mg al giorno. Questo può essere somministrato sotto forma di 2 compresse a forza singola o 1 compressa a forza doppia al giorno. L’effetto collaterale più comune è un rash maculopapulare. Continuare il cotrimossazolo se l’eruzione è lieve. Interrompere immediatamente se l’eruzione è grave o vescica, le membrane mucose sono coinvolti, o il paziente diventa malato con febbre o sviluppa epatite.

Poiché gli effetti collaterali di co-trimoxazolo e ART sono simili, non devono essere iniziati allo stesso tempo. Il co-trimoxazolo deve essere iniziato alla prima visita.

Il co-trimoxazolo può essere interrotto quando il paziente sta bene con la ART e può essere ricominciato se si sviluppano nuove infezioni opportunistiche.

Nota Il Dapsone può essere usato se i pazienti hanno gravi effetti collaterali al co-trimoxazolo ma la protezione che dà non è buona come il co-trimoxazolo.

3-34 Si può valutare il grado di aderenza al farmaco prima di iniziare il trattamento antiretrovirale?

Sì, poiché i pazienti che non sono aderenti al cotrimossazolo profilattico probabilmente non aderiranno alla ART. I pazienti dovrebbero portare le loro compresse inutilizzate ad ogni visita clinica. Queste dovrebbero essere contate per valutare l’aderenza. Se tutte le compresse necessarie non sono state prese, il paziente dovrebbe essere consigliato per scoprire perché l’aderenza è scarsa. I vantaggi e l’importanza di un’eccellente aderenza devono essere nuovamente sottolineati.

L’aderenza al co-trimoxazolo è un buon indicatore di aderenza al trattamento antiretrovirale.

3-35 E’ sempre necessaria una visita a domicilio?

Una visita a domicilio è molto utile per valutare le circostanze domestiche e il supporto familiare, e se il paziente ha fornito i corretti dettagli di contatto e sociali. Un indirizzo di casa affidabile è essenziale e un numero di contatto telefonico è utile. Una visita a domicilio aiuta anche a determinare se il paziente ha rivelato il suo stato di sieropositività.

3-36 Chi fa la visita a domicilio?

Questo è di solito fatto da un consulente laico che ha assunto il ruolo di operatore di comunità o di assistente domiciliare.

3-37 Quali sono i benefici dei consulenti laici?

Alcuni consulenti laici sono essi stessi in ART. Hanno una comprensione personale di ciò che significa vivere con l’HIV e aderire con successo al trattamento. Di conseguenza, questi consulenti laici sono buoni modelli di ruolo per i pazienti che iniziano la ART.

I consulenti laici sono sottoposti a un’attenta formazione che fornisce loro le conoscenze e le abilità per funzionare nel loro nuovo ruolo di consulenti ed educatori. Senza i consulenti laici, la maggior parte delle cliniche antiretrovirali non sarebbe in grado di funzionare. Sono membri essenziali del team di trattamento perché conoscono bene la comunità, di solito parlano la lingua d’origine dei pazienti e aiutano a mantenere uno stretto contatto tra i pazienti e la clinica.

I consulenti laici promuovono uno stile di vita sano e spesso seguono il paziente una volta iniziata l’ART. Rintracciare i pazienti che non ritirano regolarmente le loro medicine o che mancano un appuntamento in clinica è un’altra importante funzione.

I consulenti a domicilio sono membri inestimabili del team di trattamento.

3-38 I pazienti dovrebbero avere il proprio consulente?

Un consulente personale è un grande vantaggio se è possibile averlo. Spesso il successo della ART dipende dall’aiuto e dal sostegno di un consulente laico. Il consulente dovrebbe sviluppare un rapporto speciale e premuroso con il paziente. Può effettuare la visita a domicilio, incontrare il paziente ad ogni visita clinica e agire come contatto tra il paziente e il team della clinica.

E’ un grande vantaggio se ogni paziente può avere un consulente personale.

3-39 Cosa dovrebbe essere fatto alla seconda visita clinica?

La seconda visita è solitamente organizzata entro 7 giorni dalla diagnosi. Durante questo periodo il paziente ha avuto un po’ di tempo per considerare le implicazioni della ART. Quanto segue dovrebbe essere fatto alla seconda visita di valutazione:

1. Se il paziente non sta bene, una valutazione clinica dovrebbe essere ripetuta.
2. Viene fornita una seconda sessione educativa e informativa di gruppo o individuale.
3. Il paziente viene nuovamente consigliato sull’importanza di un’eccellente aderenza.
4. Le compresse di co-trimoxazolo possono essere contate (conta delle pillole) per valutare l’aderenza.
5. I risultati del sangue vengono controllati e i test vengono ripetuti se necessario.

La seconda visita dovrebbe essere seguita da una discussione del team multidisciplinare, se questo servizio è disponibile.

3-40 Quali esami del sangue di base sono necessari?

La conta dei CD4 di base di solito è stata fatta prima che il paziente venga sottoposto a trattamento e, pertanto, non deve essere ripetuta. Se la conta dei CD4 non è stata misurata, questo dovrebbe essere fatto alla visita di screening.

Esami del sangue speciali a seconda dei probabili effetti collaterali dei farmaci specifici utilizzati:

1. Creatinina per la clearance della creatinina se è richiesto tenofovir (TDF).
2. Livello di emoglobina (Hb) e conta differenziale dei bianchi (o emocromo completo) se è richiesto l’AZT (zidovudina).
3. L’ALT (alanina aminotransferasi) del siero se è richiesta la nevirapina.
4. Colesterolo e trigliceridi sierici a digiuno se è richiesto un PI come lopinavir/ritonavir (Aluvia).

Nota Per calcolare la clearance della creatinina: (140 – età in anni) × peso in kg / concentrazione di creatinina nel siero (× 0.85 nelle donne)

Altri test di routine al basale:

1. RPR per controllare la sifilide se non è stata fatta dalla clinica di riferimento.
2. Test di agglutinazione al lattice del criptococco (CLAT) dovrebbe essere fatto su tutti i pazienti con un CD4 inferiore a 100 cellule/µl per identificare i pazienti che richiedono la profilassi della meningite criptococcica con fluconazolo.
3. Verifica per il diabete controllando la glicosuria sul dipstix delle urine.
4. Tutte le donne che non hanno avuto un pap test negli ultimi 3 anni dovrebbero anche avere un pap test, o avere una prenotazione per un pap test fatto.

Nota I pazienti con un CLAT positivo e nessun sintomo di meningite devono essere trattati con 800 mg di fluconazolo per bocca al giorno per 2 settimane, poi 400 mg al giorno per bocca per 8 settimane, poi 200 mg al giorno finché la conta dei CD4 è inferiore a 200 cellule/µl per almeno 6 mesi.

3-41 Cosa si deve fare quando i pazienti sono pronti per il trattamento?

Una volta che si è deciso di iniziare la ART, si deve decidere il regime di farmaci e le dosi e il paziente deve iniziare la ART entro 7 giorni dalla diagnosi. È utile avere un sistema che mantenga un controllo stretto sui farmaci raccolti, perché questo aiuta a valutare l’aderenza.

Un paziente che ha avuto un’infezione da HIV sintomatica nell’ultimo anno viene indirizzato a una clinica antiretrovirale per il trattamento. La sua conta dei CD4 è di 150 cellule/µl ed è stata classificata clinicamente come stadio 4. Non è contenta di iniziare il trattamento perché non vuole rivelare il suo stato di HIV al suo partner e alla sua famiglia. Ha una tosse cronica.

Il suo stato immunologico soddisfa i criteri per il trattamento antiretrovirale?

Sì, la ART viene iniziata indipendentemente dallo stato immunologico. La sua conta dei CD indica anche che la sua funzione immunitaria è depressa ed è ad alto rischio di contrarre un’infezione opportunistica se non riceve la ART.

La malattia allo stadio 4 è un criterio per il trattamento?

Sì. L’infezione da HIV allo stadio 4 (cioè l’AIDS), con o senza una bassa conta dei CD4, è un criterio per il trattamento. Lei quindi soddisfa sia i criteri immunologici che quelli clinici per il trattamento. Un bisogno urgente di iniziare immediatamente la ART è noto come fast tracking.

Pensi che dovrebbe iniziare il trattamento antiretrovirale?

Non ancora, perché ha problemi psicosociali. Inoltre non è contenta di iniziare il trattamento. Dovrebbe essere indirizzata al consulente per avere un supporto intensivo di consulenza. Inoltre, ha la tosse e quindi la TBC dovrebbe essere esclusa prima di iniziare la ART.

I fattori psicosociali dovrebbero escluderla dal trattamento?

No, ma dovrebbe essere consigliata. Senza la divulgazione, il sostegno e un fermo impegno per i farmaci quotidiani, probabilmente lotterà con l’aderenza all’ART. Un paziente come questo è difficile perché più il trattamento è ritardato, maggiori sono le possibilità di morire per un’infezione opportunistica.

Se ha la tubercolosi, il trattamento antiretrovirale dovrebbe essere posticipato?

Sì, poiché ha una conta dei CD4 superiore a 50 cellule/µl dovrebbe iniziare la ART da 2 a 8 settimane dopo aver iniziato il trattamento per la tubercolosi.

Studio di caso 2

Un paziente che soddisfa i criteri per il trattamento si presenta alla sua prima visita di screening. È molto ansioso e vuole che il trattamento inizi immediatamente.

Gli si deve offrire il trattamento immediatamente perché vuole iniziare subito?

Sì. Il trattamento dovrebbe essere iniziato il giorno stesso o entro 7 giorni dalla diagnosi. La consulenza sull’HIV e sul trattamento dovrebbe comunque avvenire mentre si inizia il trattamento.

Cosa dovrebbe essere fatto alla prima visita di screening?

Si dovrebbe fare un’attenta anamnesi e un esame fisico completo. Devono essere iniziate sessioni di counselling e di educazione e, se necessario, deve essere iniziato il co-trimossazolo. L’ART dovrebbe essere iniziata in questa visita, se non ci sono controindicazioni alla valutazione come una sospetta infezione da TBC o Cryptococcus.

Chi dovrebbe fornire la consulenza e l’educazione?

Tutti i membri del team multidisciplinare hanno un ruolo. La consulenza individuale è importante. Opuscoli, video e poster sono utili, se disponibili. Un corso di educazione di gruppo può essere disponibile.

Cosa deve imparare il paziente sul trattamento antiretrovirale?

Deve sapere quali farmaci devono essere presi, la dose e i tempi del trattamento e gli effetti collaterali. Deve ‘conoscere le sue medicine’. L’importanza di un’eccellente aderenza deve essere sottolineata ad ogni incontro. Deve essere consapevole dei rischi e dei vantaggi del trattamento.

Perché dovrebbe iniziare il cotrimossazolo?

Previene molte delle infezioni associate all’HIV. È anche una misura della volontà del paziente di prendere regolarmente i farmaci. Un ‘conteggio delle pillole’ valuta se tutte le dosi sono state prese. L’assunzione di tutte le sue compresse di co-trimoxazolo come prescritto suggerisce che aderirà anche all’ART.

Qual è la lezione più importante da imparare sull’assunzione di farmaci antiretrovirali?

Per un trattamento di successo l’aderenza ai farmaci deve essere eccellente.

Studio di caso 3

Dopo il primo appuntamento di screening viene organizzata una visita a domicilio. Questa viene fatta da un assistente sociale. L’operatore scopre che il paziente beve pesantemente durante il fine settimana.

Qual è lo scopo della visita a domicilio?

Per aiutare a valutare le circostanze domestiche, specialmente la divulgazione e il supporto. È anche importante confermare l’indirizzo di casa e il numero di telefono di contatto.

La visita a domicilio non dovrebbe essere fatta da un consulente professionista?

Di solito non ci sono abbastanza consulenti professionisti per fare tutte le visite a domicilio. Perciò gli operatori di assistenza comunitaria o gli assistenti a domicilio spesso svolgono questa funzione. Sono ben addestrati e impiegati da un’organizzazione specializzata nel fornire questo servizio alla clinica e alla comunità.

Quali sono i vantaggi di un operatore di assistenza comunitaria?

A volte sono HIV positivi e ben gestiti in ART. Di conseguenza, hanno un’esperienza personale dei problemi di gestione dell’HIV. Vengono dalla comunità locale e hanno una buona comprensione delle circostanze sociali. Di solito l’operatore di assistenza comunitaria parla la lingua d’origine del paziente. L’operatore di comunità è un buon modello per il paziente che inizia la ART.

L’abuso di alcol sarebbe una controindicazione per iniziare il trattamento antiretrovirale? Così come la depressione attiva non trattata o l’abuso di droghe. Questi problemi dovrebbero essere gestiti con successo prima di iniziare il trattamento. La scoperta di questo problema sottolinea l’importanza di una visita a domicilio. La decisione su quando iniziare la ART dovrebbe essere individualizzata caso per caso.

Quale altro supporto può fornire un consulente laico?

Aiutano con la consulenza e l’educazione. I consulenti laici mantengono uno stretto contatto tra i pazienti e la clinica. Aiutano a promuovere uno stile di vita sano con una visione positiva.

Studio di caso 4

Un paziente partecipa alla visita di screening. Dopo essere stata vista dal medico, le vengono prelevati dei campioni di sangue. Viene valutata per la disponibilità al trattamento e le viene detto di tornare entro 7 giorni.

Quali esami del sangue vengono fatti alla visita di screening?

Si fa un conteggio dei CD4 se non è già stato controllato. Ulteriori esami del sangue sono fatti a seconda dei farmaci da usare:

1. Creatinina del siero per TDF
2. Un test Hb (emoglobina) o un conteggio completo del sangue per AZT
3. Altina del siero per nevirapina
4. Colesterolo e trigliceridi per lopinavir/ritonavir.

Who decides when a patient is ready to start treatment?

The multidisciplinary team and the patient. The decision should not be taken by the doctor alone.