A Comprehensive Guide To Breast And Nipple Reconstruction

Dicembre 6, 2021admin

Dal 1985, ottobre è servito come Breast Cancer Awareness (BCA) Month – un periodo dedicato a educare il pubblico sulla malattia che, secondo i Centers for Disease Control and Prevention (CDC), è la seconda forma più comune di cancro nelle donne, indipendentemente dalla razza o etnia. Anche agli uomini può essere diagnosticato il cancro al seno (anche se ad un tasso molto più basso), e The AEDITION sta dedicando gran parte della sua copertura questo mese al BCA, dalle guide di esperti alle mastectomie e alla chirurgia ricostruttiva del seno alle prospettive dei pazienti potenti e alle raccolte di prodotti che restituiscono.

Ora che avete una migliore comprensione del tributo fisico ed emotivo della ricostruzione del seno e l’importanza di trovare il giusto team chirurgico (leggete la nostra panoramica su come affrontare il processo di ricostruzione del seno e dei capezzoli QUI), è il momento di approfondire le opzioni chirurgiche che esistono per le pazienti post-mastectomia per ricostruire i loro seni e capezzoli.

In generale, ci sono due categorie di ricostruzione del seno: basata su impianti e tessuto autologo (a.k.a. “flap”). In alcuni casi, si usa una combinazione per ottenere i risultati più naturali e simmetrici. Allo stesso modo, ci sono due tipi principali di ricostruzione del capezzolo. Uno comporta solo il tatuaggio, mentre l’altro è un ibrido di ricostruzione e tatuaggio.

“Voglio che tutti i miei pazienti capiscano le loro opzioni in modo che possano fare la scelta migliore per loro”, dice il chirurgo plastico certificato Jacob Unger, MD di Nashville, che esegue centinaia di ricostruzioni del seno all’anno. “

Qui una guida completa ai tipi più comuni di ricostruzione del seno e dei capezzoli.

Ricostruzione con protesi mammarie

La forma più popolare di ricostruzione del seno, le protesi mammarie offrono un intervento e un tempo di recupero più brevi rispetto ad altre procedure ricostruttive. La ricostruzione con impianti può essere ritardata (eseguita nei mesi successivi alla mastectomia) o diretta (eseguita insieme all’intervento di mastectomia), e i progressi medici – come le mastectomie con risparmio di pelle, gli impianti di silicone in gel coesivo e le tecnologie di supporto interno come AlloDerm e GalaFLEX mesh – hanno permesso ai chirurghi di creare risultati dall’aspetto sempre più naturale.

Nonostante la popolarità, la tecnica non è senza difetti. “La sfida con la ricostruzione basata sull’impianto è che non c’è il tessuto molle naturale del seno per aiutare a camuffare e contornare un impianto o per aiutare a riorganizzare il tessuto e la posizione del capezzolo nello stesso modo in cui è possibile quando c’è il tessuto mammario nativo”, dice il dottor Unger.

Con questo in mente, è importante capire le diverse sfaccettature della ricostruzione basata sull’impianto.

Posizionamento dell’impianto pre-pettorale

Mentre le protesi mammarie (sia ricostruttive che cosmetiche) sono state storicamente posizionate sotto il muscolo pettorale per ottenere un aspetto più naturale, la tendenza è ora verso il posizionamento pre-pettorale (leggi: sopra il muscolo).

“Gli impianti pre-pettorali permettono un recupero più facile con meno dolore e disagio”, dice Jason Roostaeian, chirurgo plastico certificato dalla UCLA. Un altro vantaggio? La mancanza di deformità di animazione. “Quando hai un impianto sotto il muscolo pettorale e lo fletti, le cose sembrano un po’ fuori posto”, condivide.

Un prima e un dopo della ricostruzione del seno pre-pettorale del Dr. Unger dopo una mastectomia senza capezzoli.

I candidati ideali per il posizionamento pre-pettorale sono quelli con pelle più giovane e spessa, che camuffa meglio l’impianto direttamente sotto. Anche la tecnica è importante. “Avvolgere l’impianto in una matrice dermica (pelle di cadavere sterilizzata) permette di contenere bene l’impianto e gli dà un ulteriore strato di copertura”, nota il dottor Roostaeian. “Ma la tecnica più importante che usiamo per mascherare l’impianto è l’innesto di grasso.”

Piuttosto che usare un impianto da solo, i chirurghi plastici spesso raccomandano una procedura ibrida che comporta il prelievo di grasso da un sito donatore (si pensi: la pancia, i fianchi o l’interno cosce) da iniettare intorno alla protesi mammaria. Il risultato? Seni più lisci e dall’aspetto più naturale.

“L’innesto di grasso ha cambiato il mio modo di fare la ricostruzione del seno”, dice il chirurgo plastico certificato Leif Rogers, MD di Beverly Hills. “Può migliorare il risultato di qualsiasi ricostruzione del seno, creando un aspetto più naturale e dandomi la possibilità di mettere a punto i miei risultati in un modo che prima non era possibile.”

Inoltre, il dottor Rogers ha avuto successo con una nuova liposuzione-alternativa chiamata Renuva. “Renuva è un prodotto di allotrapianto biologico che stimola il corpo a far crescere le proprie cellule di grasso”, dice. “Questo sarebbe un prodotto ideale per piccole irregolarità di contorno dopo la ricostruzione del seno, invece di usare il grasso proprio del paziente”.

Ricostruzione ritardata con impianti

A seconda dell’anatomia individuale e del piano di trattamento di una paziente, questa può scegliere di non combinare le procedure di mastectomia e ricostruzione. Allo stesso modo, i chirurghi possono raccomandare di ritardare il posizionamento di protesi mammarie permanenti fino a una data successiva per ottenere risultati migliori.

In questi casi, gli espansori di tessuto vengono suturati nella tasca del seno immediatamente dopo la mastectomia. Nelle settimane e nei mesi successivi all’intervento, gli espansori vengono gradualmente gonfiati nell’ufficio di un chirurgo plastico utilizzando aria o soluzione fisiologica. “Un espansore di tessuto preserva lo spazio in cui il seno deve stare”, dice il dottor Unger. E, poiché l’inserimento di una pesante protesi di silicone in una tasca del seno vuota comprimerebbe il fragile apporto di sangue che rimane dopo la mastectomia e porterebbe alla morte dei tessuti, egli nota che l’espansore di tessuti “permette ai lembi della mastectomia di riposare senza mettere un peso eccessivo.”

Un prima e un dopo della ricostruzione unilaterale subpettorale del seno e dei capezzoli del dottor Roostaeian.

Anche se il processo di espansione può essere scomodo, gli espansori tissutali hanno l’ulteriore vantaggio di dare sia ai chirurghi plastici che alle loro pazienti il tempo di concentrarsi su un obiettivo estetico. Una volta che gli espansori raggiungono la dimensione appropriata, vengono sostituiti da protesi mammarie permanenti. La paziente del Dr. Roostaeian, Caroline* (diagnosticata a 39 anni) ammette che gli espansori si sono rivelati un male necessario. “I miei espansori non avevano un aspetto naturale e a volte erano molto dolorosi dopo essere stati riempiti”, ricorda. “

Dopo anni di monitoraggio di tumori benigni e poi una diagnosi di cancro all’età di 31 anni, la paziente del Dr. Unger, Laura, dice di aver scelto una doppia mastectomia senza capezzoli a causa della qualità della ricostruzione disponibile oggi. “Ero stanca dei seni che avevo, ma non ero pronta a rinunciarvi completamente”, confida. “Sono stata molto fortunata perché è stato in grado di posizionare gli espansori sopra il muscolo, il che è stato un recupero molto più facile per me”.

Laura ha raccontato il suo viaggio su Instagram @laura_birdwell e sul suo blog, tatatocancer, e, una volta che i suoi espansori sono stati riempiti, il dottor Unger li ha scambiati con impianti permanenti e ha eseguito un innesto di grasso simultaneo. Come molti pazienti con ricostruzione, Laura ha poi subito un ulteriore intervento chirurgico per perfezionare ulteriormente i suoi risultati. “

Ricostruzione diretta con impianto

In alcuni casi, le donne possono saltare il passaggio dell’espansore facendo inserire le loro protesi mammarie permanenti immediatamente dopo la mastectomia. Con la sua promessa di un solo intervento chirurgico (che significa meno anestesia e tempo di recupero), l’opzione direct-to-implant è comprensibilmente attraente – anche se non è per tutti.

Secondo il Dr. Unger, le buone candidate sono di solito donne con “seni più piccoli e di forma ideale”, che “vogliono essere vicine alle stesse dimensioni, sono molto sane e hanno lembi di mastectomia molto robusti” (leggi: ampio apporto di sangue).

Hayley, diagnosticata all’età di 30 anni, inizialmente aveva una nodulectomia. “Questo mi ha dato tempo”, dice della procedura. “Hanno tolto il tumore e hanno scoperto che non si era diffuso”. Nella sua ricerca di un chirurgo altamente qualificato con esperienza nella ricostruzione pre-pettorale, diretta all’impianto, Hayley ha trovato il dottor Roostaeian dopo aver intervistato cinque o sei team chirurgici.

Durante questo tipo di ricostruzione, il dottor Roostaeian utilizza una nuova tecnologia di imaging a fluorescenza chiamata SPY per valutare il flusso sanguigno direttamente in sala operatoria. “È un altro strumento nel nostro arsenale per aiutare a garantire il successo a lungo termine della ricostruzione”, dice.

Kelly, diagnosticata a 45 anni, ha optato per una mastectomia unilaterale e una ricostruzione immediata con il dottor Rogers. “Avevo degli impianti cosmetici, e mi piaceva molto l’aspetto che avevo prima”, condivide. “Se avere o meno la ricostruzione non è mai stata una domanda nella mia mente”.

Ha potuto sottoporsi a una ricostruzione sub-pettorale, diretta all’impianto, in parte perché aveva già delle protesi mammarie posizionate sotto il muscolo. Il dottor Rogers ha anche sostituito l’impianto nel seno non canceroso per garantire la simmetria, e Kelly ha finito per sottoporsi a un paio di interventi successivi – tra cui l’innesto di grasso e la ricostruzione del capezzolo – per un ulteriore perfezionamento. Otto anni dopo, è ancora molto soddisfatta dei risultati. “Non si nota nemmeno la differenza”, dice.

Mentre ci sono molte storie di successo, ci sono anche dei rischi. A causa della natura fragile dei lembi di pelle post-mastectomia, molti chirurghi preferiscono il processo in due fasi (espansore seguito da impianto). “Tutti vogliono meno chirurgia. Tutti vogliono avere finito e lasciarselo alle spalle”, dice Michael Newman, MD, un chirurgo plastico certificato presso South Bay Plastic Surgeons a Torrance, CA. “Ma per me è più importante dare loro un risultato più duraturo e a lungo termine”. Preferisce usare un espansore di tessuto perché “è molto leggero” e “non esercita alcuna pressione sulla pelle o sulla rete”, il che “permette alle suture di guarire”

Inoltre, la procedura è raramente così ‘one and done’ come sembra. I pazienti richiedono quasi sempre ulteriori interventi per raggiungere i loro obiettivi estetici. “Il Direct to implant è un bel concetto”, dice il Dr. Unger, “ma la stragrande maggioranza delle volte, c’è bisogno di tornare in sala operatoria per ritoccare o arrotondare le cose o aggiungere del grasso”.

Ricostruzione con lembo

La ricostruzione con tessuto autologo – più comunemente conosciuta come “chirurgia con lembo” – comporta il trasferimento di tessuto da una zona del corpo (cioè un sito donatore) al petto per creare un tumore al seno. I chirurghi possono spostare il tessuto da un’area all’altra, lasciando intatto l’apporto di sangue primario del sito donatore (un lembo peduncolare), o rimuovere completamente il tessuto dal suo punto originale e riattaccarlo al petto in una procedura a lembo libero.

I lembi liberi richiedono un’intricata microchirurgia, durante la quale i chirurghi plastici suturano i vasi sanguigni sotto un microscopio per ristabilire l’apporto di sangue tra il tessuto donatore e il petto. Si tratta di un lavoro meticoloso e che richiede tempo (gli interventi con lembi liberi bilaterali possono richiedere fino a 12 ore per essere completati), e i pazienti sono strettamente monitorati in ospedale fino a cinque giorni dopo l’intervento per garantire che il lembo sia vitale.

Il processo di recupero può essere più complesso della chirurgia di impianto perché i pazienti devono affrontare più siti chirurgici (il petto e l’area donatrice), anche se i pazienti riferiscono livelli di dolore e disagio simili con ogni tipo di procedura.

Tipi di ricostruzione con lembo

A causa della componente del sito donatore, ci sono una varietà di procedure con lembi che un paziente può scegliere in base alla sua anatomia e agli obiettivi estetici. I nomi si basano sui siti donatori, compresi quelli dell’addome (TRAM e DIEP), della schiena o della spalla (LAT), dell’interno coscia (TUG) e dei glutei (GAP).

Un prima e un dopo dell’intervento del Dott. Newman con lembo DIEP bilaterale e ricostruzione del capezzolo.

Tra i chirurghi plastici che abbiamo intervistato, gli interventi con lembi più popolari sono il lembo latissimus dorsi (LAT) e il lembo dell’arteria perforante epigastrica inferiore profonda (DIEP). Mentre il lembo LAT è spesso usato in combinazione con una ricostruzione con protesi mammaria per ottenere risultati migliori, il DIEP è una procedura di lembo libero che rimuove solo la pelle e il grasso addominale (simile a un’addominoplastica) per creare un tumore al seno.

LAT Flap

Sito donatore: Composto da muscoli, pelle e grasso della schiena
Tipo di lembo: Un lembo peduncolato (rimane attaccato alla sua fonte di sangue primaria)
Cicatrici: Crea una cicatrice del sito donatore lungo la schiena che di solito può essere nascosta nella linea del reggiseno e una cicatrice oblunga intorno al nuovo seno
Tempo di intervento: da 5 a 7 ore, in media

Lembo DIEP

Sito donatore: Composto da pelle e grasso (senza muscoli) dell’addome
Tipo di lembo: Un lembo libero (è completamente staccato dalla sua fonte di sangue originale)
Cicatrici: Crea una cicatrice del sito donatore tra le ossa dell’anca (simile a un’addominoplastica cosmetica) e una cicatrice oblunga intorno al nuovo tumore al seno
Tempo di intervento: da 8 a 12 ore, in media

Svantaggi della ricostruzione con lembo

Mentre le procedure con lembo sono più complicate da eseguire e richiedono tempi di intervento più lunghi, il Dott. Roostaeian dice che rimangono il “gold standard” per la ricostruzione del seno perché creano un risultato che assomiglia e si comporta più da vicino a un seno naturale.

A differenza di una protesi, il nuovo tumore al seno è più simile a un seno naturale perché è creato con il grasso e la pelle della paziente stessa. Nel caso di una ricostruzione unilaterale, il chirurgo plastico sarà in grado di far combaciare meglio il nuovo seno con quello non interessato. Inoltre, i seni creati da procedure con lembi possono fluttuare nelle dimensioni e nella forma quando una paziente aumenta o perde peso.

“La chirurgia con lembo è ideale per i pazienti che hanno optato per la ricostruzione unilaterale perché il lembo cambia con il corpo”, dice il dottor Roostaeian, che aggiunge che i risultati sono, a lungo termine, molto più permanenti degli impianti. “Quando si sceglie la via dell’impianto, si sta fondamentalmente firmando per più interventi chirurgici nella vita, perché gli impianti tendono ad avere alcuni problemi lungo la strada.”

Un prima e dopo dell’intervento del Dott. La mancanza di revisioni future ha portato Marjan, una delle pazienti con lembo DIEP del Dr. Roostaeian che aveva 47 anni al momento dell’intervento, a scegliere la procedura. “Gli ho detto che siccome ero giovane, non volevo andare sotto i ferri a settant’anni”, ricorda.

La paziente del dottor Rogers, Meredith*, non voleva le protesi al seno perché pensava che sarebbero apparse innaturali e che avrebbero potuto interferire con il suo stile di vita attivo. “Quando il dott. Rogers mi ha spiegato che la procedura DIEP sarebbe stata un’addominoplastica – sostituendo i miei seni con il mio tessuto – e che non avrei avuto impianti, ero pronta”, condivide. “Sapevo che sarebbe stato un lungo intervento di 12-13 ore il giorno stesso, ma ero pronta a farlo.”

Anche se inizialmente era preoccupata per le cicatrici e i tempi di recupero più lunghi, Meredith è “più che soddisfatta” della sua ricostruzione. E, con la ricostruzione del capezzolo completata, dice che i suoi seni appaiono così naturali che sembra che abbia avuto un lifting del seno e un’addominoplastica (cioè un’addominoplastica) – non una doppia mastectomia.

La chirurgia a fasciatura è anche un’opzione per le donne la cui ricostruzione con impianto è fallita a causa di radiazioni o problemi persistenti di contrattura capsulare. La paziente del dottor Roostaeian, Caroline, aveva originariamente una ricostruzione bilaterale basata su impianti, ma le radiazioni hanno danneggiato il suo tessuto e causato problemi di guarigione. “Il dottor Roostaeian mi ha detto che l’unico modo per risolvere definitivamente la situazione era un lembo DIEP”, dice. “Era scoraggiante, e non pensavo di avere abbastanza grasso, ma lui è stato in grado di creare un piccolo seno e aumentarlo con un impianto. È così naturale che avrei voluto avere abbastanza grasso per fare anche l’altro lato.”

Ricostruzione del capezzolo

Mentre le mastectomie con risparmio di pelle e capezzoli sono diventate comuni, la diagnosi del paziente non sempre permette ai chirurghi di mantenere intatti i capezzoli. Questo lascia le pazienti con due opzioni di ricostruzione: il solo tatuaggio o una combinazione di ricostruzione chirurgica e tatuaggio.

Nel primo caso, un tatuatore medico abbina il nuovo capezzolo e l’areola a quello esistente (dopo mastectomia unilaterale) o crea due nuovi complessi capezzolo/areola in base alle preferenze estetiche della paziente (dopo mastectomia bilaterale). L’ombreggiatura e le variazioni di colore aiutano a creare l’illusione di profondità e proiezione.

La ricostruzione chirurgica del capezzolo, nel frattempo, richiede circa 45 minuti e può essere fatta sia in combinazione con un successivo intervento di chirurgia ricostruttiva o da sola in anestesia locale. I chirurghi usano la pelle del centro del seno per creare un capezzolo, lasciando una piccola cicatrice orizzontale. I pazienti possono poi avere l’areola e il capezzolo tatuati per un colore più naturale e per nascondere qualsiasi cicatrice visibile.

Il risultato

Così come non ci sono due diagnosi di cancro al seno uguali, il processo di ricostruzione è un’esperienza profondamente personale che i pazienti possono scegliere di subire quando è più comodo per loro. Detto questo, capire le opzioni disponibili prima di avere una nodulectomia o una mastectomia può garantire che il paziente finisca con i migliori risultati per la sua anatomia e i suoi obiettivi estetici. Trovare il giusto team chirurgico e cercare il sostegno di donne e uomini che hanno vissuto l’esperienza può aiutare a dare un senso al processo.

*I nomi dei pazienti sono stati cambiati