Leczenie chirurgiczne niewyjaśnionego silnego bólu gruczołu tarczowego: Report of Three Cases and Concise Review of the Literature

Abstract

Ból tarczycy ma ograniczoną diagnostykę różnicową. W rzadkich przypadkach, po dokładnej analizie klinicznej, biochemicznej i radiologicznej, nie można znaleźć jednoznacznej przyczyny. Może to prowadzić do znacznej zachorowalności i frustracji pacjenta, gdy leczenie objawowe okazuje się niewystarczające. Hemitroidektomia lub całkowita tyreoidektomia mogą być wtedy ostatnią deską ratunku dla lekarza i pacjenta. W pracy przedstawiono trzy przypadki niewyjaśnionych dolegliwości bólowych tarczycy, które z powodzeniem poddano hemi- lub totalnej tyreoidektomii. W dwóch przypadkach rozległa ocena histologiczna nie przyniosła zadowalającego wyjaśnienia skrajnych dolegliwości bólowych tarczycy. W jednym przypadku ocena histologiczna tarczycy wykazała zapalenie tarczycy typu Hashimoto. Przegląd piśmiennictwa nie wspomina o leczeniu chirurgicznym niewyjaśnionych dolegliwości bólowych tarczycy, a przedstawiono jedynie 15 przypadków leczenia chirurgicznego bolesnego zapalenia tarczycy typu Hashimoto. Leczenie chirurgiczne jest skuteczną opcją ostateczną w leczeniu niewyjaśnionego bolesnego zapalenia tarczycy i bolesnego zapalenia tarczycy typu Hashimoto.

1. Wstęp

Bolesna tarczyca ma ograniczoną diagnostykę różnicową. Oprócz urazów i krwotoków guzkowych, najczęstszą przyczyną jest podostre zapalenie tarczycy, znane również jako zapalenie tarczycy de Quervaina. Podostre zapalenie tarczycy jest najczęściej obustronnym schorzeniem zapalnym, powodującym niewielki obrzęk i tkliwość tarczycy, któremu często towarzyszy tyreotoksykoza. Charakterystyczne dla tego schorzenia są znacznie podwyższony wskaźnik sedymentacji erytrocytów i podwyższony poziom białka C-reaktywnego. Uważa się, że choroba może mieć podłoże wirusowe, ponieważ często poprzedzona jest infekcją górnych dróg oddechowych. Choroba ma charakter samoograniczający się i zwykle wystarcza leczenie objawowe z zastosowaniem leków przeciwbólowych. Niekiedy konieczne jest zastosowanie kortykosteroidów. Rzadsze przyczyny bolesności tarczycy to zakażenie, popromienne zapalenie tarczycy, nowotwory złośliwe i neuralgia nerwu krtaniowego górnego. W przypadku infekcji leczenie chirurgiczne może być wskazane, gdy antybiotykoterapia jest niewystarczająca lub konieczny jest drenaż ropnia. Krwotoki guzkowe i popromienne zapalenie tarczycy są zwykle stanami samoograniczającymi się. Neuralgia nerwu krtaniowego górnego jest złożonym zaburzeniem bólowym i może wymagać podania dużych dawek leków przeciwbólowych i blokady obwodowej.

W rzadkich przypadkach, po dokładnej analizie klinicznej, biochemicznej i radiologicznej, nie można znaleźć jednoznacznej przyczyny bolesności tarczycy. Może to prowadzić do znacznej zachorowalności i frustracji pacjenta, gdy leczenie objawowe okazuje się niewystarczające. Hemitroidektomia lub całkowita tyreoidektomia może być wtedy ostatnią deską ratunku dla lekarza i pacjenta. Przedstawiono trzy przypadki niewyjaśnionego bólu tarczycy, które z powodzeniem poddano leczeniu chirurgicznemu, oraz omówiono diagnostykę różnicową.

2. Przypadek 1

41-letnia kobieta rasy kaukaskiej, po przebytym cięciu cesarskim i laparoskopii diagnostycznej, zgłosiła się z bardzo bolesną prawą tarczycą od czterech miesięcy. Kilka tygodni przed wystąpieniem dolegliwości pacjentka przebyła infekcję górnych dróg oddechowych. Nie występowała gorączka. Ból był stały i nasilał się przy połykaniu. Pacjentka była początkowo leczona przez lekarza rodzinnego. Leki analgetyczne, takie jak niesteroidowe leki przeciwzapalne i morfinomimetyki, nie zmniejszyły dolegliwości bólowych. W badaniu przedmiotowym prawy płat tarczycy był niepowiększony, ale bardzo bolesny przy palpacji. Nie uwidoczniono węzłów tarczycy. Lewy płat tarczycy był prawidłowy. Nie stwierdzono powiększonych węzłów chłonnych szyi. Badania laboratoryjne wykazały eutyreozę: poziom hormonu stymulującego tarczycę (TSH) wynosił 0,59 mU/L (wartość prawidłowa 0,4-4,4 mU/L), poziom wolnej tyroksyny (T4) wynosił 19,4 pmol/L (wartość prawidłowa 10-24 pmol/L), poziom trójjodotyroniny (T3) wynosił 1,7 nmol/L (wartość prawidłowa 1,3-2,6 nmol/L). Poziom przeciwciał przeciwko peroksydazie tarczycowej (TPO) był niski (<10 ku/L). Liczba leukocytów (6,400/mm3), wskaźnik sedymentacji erytrocytów (11 mm/h) i poziom białka C-reaktywnego (7 mg/dL) były w granicach normy. Ultrasonografia wykazała liczne węzły w prawym płacie tarczycy o maksymalnej średnicy 12 mm, bez cech krwawienia lub ropnia. Chirurg stomatolog i otolaryngolog wykluczyli ból pochodzenia zębowego lub patologicznego w obrębie jamy nosowo-gardłowej. Pacjent był leczony analgetycznie, a następnie kortykosteroidami przez kilka tygodni w związku z przypuszczalnym rozpoznaniem podostrego zapalenia tarczycy. Nie spowodowało to jednak ustąpienia dolegliwości. Ból stawał się coraz bardziej inwalidyzujący i prowadził do absencji w pracy. W końcu, 6 miesięcy po wystąpieniu objawów, wykonano hemithyroidektomię prawostronną. Pobrany wycinek miał wymiary 5×3×3 cm. Badanie histologiczne wykazało rozproszoną hiperplazję z widocznymi niepowikłanymi węzłami hiperplastycznymi i niewielką ilością łagodnego limfocytarnego zapalenia tarczycy (ryc. 1). Bezpośrednio po operacji dolegliwości bólowe całkowicie ustąpiły. Do roku po operacji pacjentka była wolna od bólu i miała prawidłową czynność tarczycy.

Rycina 1

Rozległa hiperplazja z widocznymi niepowikłanymi węzłami hiperplastycznymi i pewnym limfocytarnym zapaleniem tarczycy (Hematoksylina-eozyna, ×200).

3. przypadek 2

41-letnia kobieta rasy kaukaskiej z wywiadem po laparoskopowej opasce żołądkowej z powodu chorobliwej otyłości i cholecystektomii laparoskopowej zgłosiła się z bardzo bolesnym prawym płatem tarczycy. Od kilku miesięcy odczuwała kołatanie serca i nietolerancję ciepła, a od trzech tygodni, w okresie gorączki i złego samopoczucia, pojawił się silny ból w prawym płacie tarczycy. Nie zauważyła powiększenia tarczycy. Nie obserwowano utraty masy ciała ani innych zmian fizycznych. Leczenie przeciwbólowe nie przyniosło złagodzenia objawów. W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono cech tyreotoksykozy. Stwierdzono nieznacznie powiększony lewy płat tarczycy bez wyczuwalnych węzłów oraz wyczuwalny węzeł około 2 cm w prawym płacie, który był bardzo bolesny podczas badania. W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono powiększonych węzłów chłonnych szyi. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono tyreotoksykozę: poziom TSH wynosił 0,02 mU/L (wartość prawidłowa 0,4-4,4 mU/L), a poziom wolnej tyroksyny (T4) 60,7 pmol/L (wartość prawidłowa 10-24 pmol/L). Nie stwierdzono obecności przeciwciał stymulujących tarczycę ani przeciwciał TPO. Nie stwierdzono leukocytozy (4 400/mm3), wskaźnik sedymentacji erytrocytów wynosił 29 mm/h, wystąpił niewielki wzrost stężenia białka C-reaktywnego (23 mg/dl). Badanie Tc-99M wykazało nieznacznie powiększoną tarczycę z prawidłowym 24-godzinnym wychwytem oraz zimny węzeł po stronie prawej o wielkości 4 cm, a także węzeł po stronie lewej (3 cm) z prawidłowym wychwytem. Aspiracja cienkoigłowa nie dała jednoznacznego rozpoznania. Otolaryngolog wykluczył jakąkolwiek patologię gardła lub tchawicy. W diagnostyce różnicowej uwzględniono następujące przyczyny: podostre zapalenie tarczycy de Quervaina lub wczesną fazę nadczynności tarczycy w zapaleniu tarczycy typu Hashimoto (Hashitoxicosis). Czynność tarczycy powróciła do normy w ciągu dwóch miesięcy bez leczenia przeciwtarczycowego. Jednak prawa półtora tarczycy pozostawała bardzo bolesna. Pacjentka przez kilka tygodni była leczona niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi i morfinomimetykami, bez poprawy objawów. W końcu, cztery miesiące po wystąpieniu dolegliwości bólowych, wykonano hemithyroidektomię prawostronną. Pobrany wycinek miał wymiary 4×4×2 cm. W badaniu histologicznym stwierdzono hiperplazję guzkową ze zmianami zwyrodnieniowymi, ograniczone limfocytarne zapalenie tarczycy oraz ognisko sklerotyzacji. W innych miejscach widoczne było krwawienie i ślady wcześniejszego krwawienia. Zwracała uwagę obecność metaplazji tłuszczowej zrębu tarczycy (ryc. 2). Bezpośrednio po operacji nastąpiło całkowite ustąpienie dolegliwości bólowych. Do kilku miesięcy po operacji pacjentka była wolna od bólu i miała prawidłową czynność tarczycy.

Rycina 2

Nadczynność guzkowa ze zmianami zwyrodnieniowymi, ograniczone limfocytarne zapalenie tarczycy i metaplazja tłuszczowa zrębu tarczycy. Widoczne są pewne oznaki krwawienia i poprzedniego krwawienia (Hematoxylin-eosin, ×40).

4. Przypadek 3

17-letnia kobieta rasy kaukaskiej bez wcześniejszej historii medycznej zgłosiła się z bardzo bolesną tarczycą. Zauważyła stopniowe powiększanie się tarczycy od pięciu lat, ale w ciągu ostatnich sześciu miesięcy nastąpił gwałtowny wzrost, któremu towarzyszył ból po prawej stronie. Ponadto z powodu bólu miała trudności z połykaniem, co spowodowało zmniejszenie ilości przyjmowanych pokarmów i utratę masy ciała o 10 kg w ciągu ostatnich sześciu miesięcy. Ponadto od kilku miesięcy skarżyła się na szorstki głos. Nie występowała gorączka. Leczenie analgetyczne nie przyniosło złagodzenia objawów. W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono cech niedoczynności ani nadczynności tarczycy. Stwierdzono wole II stopnia wg WHO bez wyczuwalnych guzków, które w badaniu przedmiotowym było bardzo bolesne. Nie stwierdzono powiększonych węzłów chłonnych szyi, nie było też objawów niewydolności oddechowej. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono biochemiczną eutyreozę: poziom TSH wynosił 3,77 mU/L (wartość prawidłowa 0,4-4,4 mU/L), poziom wolnej tyroksyny (T4) wynosił 13,4 pmol/L (wartość prawidłowa 10-24 pmol/L), a poziom trójjodotyroniny (T3) wynosił 2,1 nmol/L (wartość prawidłowa 1,3-2,6 nmol/L). Poziom przeciwciał TPO był podwyższony (459 ku/L). Nie stwierdzono zwiększonej liczby leukocytów (3 400/mm3) ani zwiększonej szybkości sedymentacji erytrocytów (5 mm/h). Skan I-123 wykazał jednorodnie powiększoną tarczycę (nieco bardziej powiększoną po stronie prawej) z 24-godzinnym wychwytem 42%. W badaniu otolaryngologicznym wykluczono patologię gardła i tchawicy. W badaniu ezofagogastroskopowym nie stwierdzono patologii tłumaczącej trudności w połykaniu i utratę masy ciała. Aspiracja cienkoigłowa tarczycy wykazała limfocytarne zapalenie tarczycy, zgodnie z rozpoznaniem zapalenia tarczycy typu Hashimoto. Pacjentka przez kilka miesięcy była leczona niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi i kortykosteroidami, bez poprawy objawów. W końcu, po ośmiu miesiącach od wystąpienia dolegliwości bólowych, przeprowadzono zabieg całkowitej tyreoidektomii. Badanie histologiczne rzeczywiście wykazało bardzo nasilone limfocytarne zapalenie tarczycy z tworzeniem pęcherzyków limfatycznych (ryc. 3). Bezpośrednio po operacji dolegliwości bólowe całkowicie ustąpiły. Do kilku lat po operacji pacjentka nie odczuwała dolegliwości bólowych.

Rycina 3

Szerokie nacieki limfocytarne z tworzeniem pęcherzyków limfatycznych i komórek Hürthle’a (Hematoksylina-eozyna, ×100).

5. Dyskusja

Ta seria przypadków opisuje trzech pacjentów z ekstremalnym, unieważniającym bólem zlokalizowanym w obrębie gruczołu tarczowego, który nie mógł być odpowiednio opanowany przez leczenie objawowe. Dolegliwości ustąpiły całkowicie i natychmiast po chirurgicznym usunięciu bolesnej tkanki tarczycy.

Prezentacja kliniczna w pierwszym przypadku przypomina podostre zapalenie tarczycy, które czasami poprzedzone jest wirusową infekcją górnych dróg oddechowych. Jednak jednostronny ból, prawidłowe stężenie białka C-reaktywnego i prawidłowy wskaźnik sedymentacji erytrocytów nie są zgodne z tym rozpoznaniem. Co więcej, podostre zapalenie tarczycy często charakteryzuje się tyreotoksykozą, po której następuje niedoczynność tarczycy. Objawy zwykle ulegają radykalnej poprawie po podaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych. W badaniu histopatologicznym nie stwierdzono zmian typowych dla podostrego zapalenia tarczycy, nie znaleziono też innej przyczyny dolegliwości pacjentki.

W drugim przypadku diagnostyka różnicowa obejmowała wczesną nadczynność tarczycy w przebiegu zapalenia tarczycy typu Hashimoto (HT) oraz podostre zapalenie tarczycy. Jednostronny ból nie jest jednak typowy dla żadnego z tych schorzeń. Brak przeciwciał tarczycowych przemawiałby za podostrym zapaleniem tarczycy. Natomiast prawidłowy 24-godzinny wychwyt I-123 lub Tc-99M oraz nieznacznie tylko podwyższony wskaźnik sedymentacji erytrocytów i poziom białka C-reaktywnego przemawiają raczej za HT. Nie udało się udokumentować zmian histologicznych potwierdzających HT ani podostrego zapalenia tarczycy.

Ocena histologiczna gruczołu tarczowego w trzecim przypadku jednoznacznie wskazała na HT. Ta autoimmunologiczna choroba charakteryzuje się bezbolesnym wolem, a niedoczynność tarczycy jest czasami poprzedzona fazą nadczynności tarczycy. Przeciwciała TPO są zwykle podwyższone, ale mogą być niskie lub nawet nieobecne w HT. Rzadko, HT może przebiegać jako wole bolesne i czasami klinicznie przypomina podostre zapalenie tarczycy. Chociaż bolesna HT często przebiega z gorączką, przejściową tyreotoksykozą, podwyższonym wskaźnikiem sedymentacji erytrocytów i podwyższonym poziomem białka C-reaktywnego, pacjenci mogą być również w stanie eutyreozy lub niedoczynności tarczycy, a parametry infekcji mogą być prawidłowe. Rozpoznanie HT w przypadku bardzo bolesnej tarczycy opiera się więc zwykle na badaniach histologicznych. Chociaż bolesna HT była już wcześniej opisywana, literatura ogranicza się do serii przypadków. Początkowe leczenie bolesnej HT jest typowo objawowe z zastosowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych i kortykosteroidów lub może być skoncentrowane na hormonalnej terapii zastępczej. Dość często takie postępowanie może okazać się niewystarczające. W takich przypadkach leczenie chirurgiczne okazuje się skuteczną opcją, zgodnie z naszymi obserwacjami. Clinical features and pain relief following surgery of all patients presented in the literature that were surgically treated for painful HT are summarized in Tables 1 and 2.

Speculation on the cause of pain in the first two cases includes atypical viral infection since both patients had experienced a prodromal period of fever and malaise. Another speculation is that even uncomplicated thyroid nodes might cause severe pain in exceptional cases.

The differential diagnosis of unilateral thyroid pain includes superior laryngeal neuralgia, a complex pain disorder which is thought to represent a „referred pain” from the pharyngeal and laryngeal regions. A viral infection has also been proposed. Podłoże dla neuralgii krtaniowej górnej jest rzadko spotykane. Ból jest zwykle zlokalizowany pomiędzy tarczycą a uchem i jest opisywany jako napadowy i „elektryczny”. Zazwyczaj występuje punkt spustowy, a epizodom mogą towarzyszyć nudności lub nadmierne łzawienie. Leczenie jest objawowe i może wymagać podawania dużych dawek leków przeciwbólowych i blokady obwodowej. Żaden z opisanych powyżej przypadków nie przypominał jednak neuralgii krtaniowej górnej.

Podsumowując, opisujemy trzech pacjentów z ekstremalnie inwalidyzującym bólem, który poważnie przeszkadzał w wykonywaniu codziennych czynności i pracy. We wszystkich przypadkach leczenie objawowe nie było skuteczne. Ból został natychmiast złagodzony przez hemityroidektomię lub całkowitą tyreoidektomię. Co znamienne, w dwóch przypadkach rozległa ocena histologiczna nie przyniosła zadowalającego wyjaśnienia dla skrajnych bólów tarczycy, a w jednym przypadku stwierdzono HT. Wskazuje to, że leczenie chirurgiczne jest skuteczną opcją ostateczną w leczeniu niewyjaśnionych bolesnych dolegliwości tarczycy i bolesnej HT.

Konflikt interesów

Nie istnieje żaden konflikt interesów, który mógłby być postrzegany jako przesądzający o bezstronności przedstawionych badań.

Finansowanie

Niniejsze badanie nie otrzymało żadnego konkretnego grantu od jakiejkolwiek agencji finansującej w sektorze publicznym, komercyjnym lub non-profit.

Konflikt interesów

Nie istnieje żaden konflikt interesów, który mógłby być postrzegany jako przesądzający o bezstronności przedstawionych badań.

Finansowanie

Niniejsze badanie nie otrzymało żadnego konkretnego grantu od jakiejkolwiek agencji finansującej w sektorze publicznym, komercyjnym lub non-profit.