Instituto Guttmacher

A palavra “sexo” é geralmente reconhecida como significando coisas diferentes para pessoas diferentes. O mesmo pode ser dito para “abstinência”. Os significados variados e potencialmente conflitantes de “abstinência” têm implicações significativas na saúde pública, agora que sua promoção surgiu como a principal resposta da administração Bush à prevenção da gravidez e doenças sexualmente transmissíveis (DST) para todas as pessoas que não são casadas.

Para aqueles dispostos a sondar sob a superfície, questões críticas abundam. O que é a abstinência em primeiro lugar, e o que significa usar a abstinência como método de prevenção da gravidez ou de doenças? O que constitui abstinência “fracasso” e as taxas de fracasso da abstinência podem ser medidas de forma comparável às taxas de fracasso de outros métodos contraceptivos? De que comportamentos específicos se deve abster? E o que se sabe sobre a eficácia e os potenciais “efeitos colaterais” dos programas que promovem a abstinência? Responder a perguntas sobre o significado da abstinência a nível individual e programático, e esclarecer tudo isso para os formuladores de políticas, continua sendo um desafio chave. Enfrentar esse desafio deve ser considerado como um pré-requisito para o desenvolvimento de programas sólidos e eficazes destinados a proteger os americanos da gravidez indesejada e das DSTs, incluindo HIV.

Abstinência e indivíduos

O que significa usar a abstinência? Quando usada em conversas, a maioria das pessoas provavelmente entende que abstinência significa abstinência de atividade sexual – ou, mais especificamente, sexo vaginal – por razões morais ou religiosas. Mas quando é promovida como uma estratégia de saúde pública para evitar gravidez indesejada ou DSTs, assume uma conotação diferente. Na verdade, o Presidente Bush descreveu a abstinência como “o caminho mais seguro, e o único completamente eficaz, para evitar gravidezes indesejadas e doenças sexualmente transmissíveis”. Assim, de uma perspectiva científica, o que significa abster-se de sexo, e como deve ser medido o “uso” da abstinência como método de gravidez ou prevenção de doenças?

P>População e pesquisadores de saúde pública comumente classificam as pessoas como usuários de contraceptivos se elas ou seu parceiro estão usando conscientemente pelo menos um método para evitar a gravidez indesejada ou as DSTs. De um ponto de vista científico, uma pessoa seria um “usuário de abstinência” se ela intencionalmente se abstivesse de praticar atividade sexual. Assim, o subgrupo de pessoas que usam conscientemente a abstinência como método de prevenção de gravidez ou doenças é obviamente muito menor do que o grupo de pessoas que não estão fazendo sexo. O tamanho da população de usuários de abstinência, no entanto, nunca foi medido, como para outros métodos anticoncepcionais.

Quando a abstinência falha? A definição de um usuário de abstinência também tem implicações para determinar a eficácia da abstinência como método anticoncepcional. O presidente, em seus comentários de julho de 2002 aos alunos do ensino médio da Carolina do Sul, disse: “Deixe-me ser perfeitamente claro. Se você está preocupado com a gravidez na adolescência, ou se você está preocupado com doenças sexualmente transmissíveis, a abstinência funciona sempre”. Ao fazê-lo, ele sugeriu que a abstinência é 100% eficaz. Mas cientificamente, isto é de facto correcto?

Os investigadores têm duas formas diferentes de medir a eficácia dos métodos contraceptivos. O “uso perfeito” mede a eficácia quando um anticoncepcional é usado exatamente de acordo com as diretrizes clínicas. Em contraste, o “uso típico” mede a eficácia de um método para a pessoa média que nem sempre usa o método corretamente ou consistentemente. Por exemplo, as mulheres que usam contraceptivos orais perfeitamente experimentarão uma protecção quase completa contra a gravidez. Contudo, no mundo real, muitas mulheres têm dificuldade em tomar uma pílula todos os dias, e a gravidez pode ocorrer e ocorre com mulheres que não tomam uma ou mais pílulas durante um ciclo. Thus, while oral contraceptives have a perfect-use effectiveness rate of over 99%, their typical-use effectiveness is closer to 92% (see chart). As a result, eight in 100 women who use oral contraceptives will become pregnant in the first year of use.

CONTRACEPTIVE EFFECTIVENESS RATES FOR PREGNANCY PREVENTION*
Contraceptive Method	Perfect Use	Typical Use
Abstinence	100	???
Female Sterilization	99.5	99.5
Oral Contraceptives	99.5-99.9**	92.5
Male Condom	97	86.3
Withdrawal	96	75.5
*Percentage of women who successfully avoid an unintended pregnancy during their first year of use. **Depending on formulation. Sources: Perfect use-Hatcher, RA, et al., Contraceptive Technology, 17th ed., 1998, página 216. Uso típico-AGI, Fulfilling the Promise: Public Policy and U.S. Family Planning Clinics, 2000, página 44.

Assim, quando o presidente sugere que a abstinência é 100% efetiva, ele está implicitamente citando sua taxa de uso perfeito – e de fato, a abstinência é 100% efetiva se “usada” com perfeita consistência. Mas o senso comum sugere que no mundo real, a abstinência como método contraceptivo pode e falha. As pessoas que pretendem permanecer abstinentes podem “escorregar” e ter sexo inesperadamente. Pesquisas estão começando a sugerir como a abstinência pode ser difícil de ser usada consistentemente ao longo do tempo. Por exemplo, um estudo recente apresentado na reunião anual de 2003 da American Psychological Society (APS) descobriu que mais de 60% dos estudantes universitários que haviam prometido virgindade durante seus anos de escola média ou secundária haviam quebrado seu voto de permanecer em abstinência até o casamento. O que não se sabe é quantos desses votos quebrados representam pessoas escolhendo conscientemente abandonar a abstinência e iniciar atividade sexual, e quantos são simplesmente típicos – usar fracassos de abstinência.

Para promover a abstinência, seus proponentes freqüentemente citam as alegadas altas taxas de fracasso de outros métodos contraceptivos, particularmente o preservativo. Ao contrastar o uso perfeito da abstinência com o uso típico de outros métodos contraceptivos, entretanto, eles estão comparando maçãs com laranjas. Do ponto de vista da saúde pública, é importante tanto submeter a abstinência aos mesmos padrões científicos que se aplicam a outros métodos contraceptivos, quanto fazer comparações consistentes entre os métodos. No entanto, os pesquisadores nunca mediram a eficácia do uso típico da abstinência. Portanto, não se sabe com que freqüência a abstinência falha no mundo real ou quão eficaz ela é em comparação com outros métodos contraceptivos. Isto representa uma séria lacuna de conhecimento. As pessoas merecem ter informações consistentes e precisas sobre a eficácia de todos os métodos anticoncepcionais. Por exemplo, se lhes for dito que a abstinência é 100% eficaz, também lhes deve ser dito que, se usados corretamente e consistentemente, os preservativos são 97% eficazes na prevenção da gravidez. Se lhes for dito que os preservativos falham até 14% do tempo, eles devem receber uma taxa de falha comparável de uso típico para abstinência.

De que comportamentos devem ser abstidos? Uma recente pesquisa nacionalmente representativa conduzida pela Kaiser Family Foundation e a revista 17 descobriu que metade de todos os jovens de 15-17 anos acreditava que uma pessoa que faz sexo oral ainda é virgem. Ainda mais impressionante, o estudo da APS descobriu que a maioria (55%) dos estudantes universitários que se comprometeram com a virgindade, que disseram ter mantido o voto, relataram ter feito sexo oral. Enquanto que os promessas geralmente eram um pouco menos prováveis de terem feito sexo vaginal do que os que não fizeram, eles eram igualmente prováveis de terem feito sexo oral ou anal. Porque o sexo oral não elimina o risco de HIV e outras DSTs, e porque o sexo anal pode aumentar esse risco, sendo tecnicamente abstinente pode, portanto, ainda deixar as pessoas vulneráveis à doença. Embora a imprensa esteja a relatar cada vez mais que os comportamentos não coitais estão a aumentar entre os jovens, não existem dados de investigação que confirmem isso.

Programas de Educação em Abstinência

Definir e comunicar o que se entende por abstinência não são apenas exercícios académicos, mas são cruciais para os esforços de saúde pública no sentido de reduzir o risco de gravidez e de doenças sexualmente transmissíveis. Por exemplo, as políticas federais e estaduais existentes de promoção da abstinência tipicamente negligenciam a definição desses comportamentos de abstinência. O governo federal fornecerá aproximadamente $140 milhões no AF de 2004 para financiar programas educacionais que promovem exclusivamente a “abstinência da atividade sexual fora do casamento” (“Abstinence Promotion and Teen Family Planning: The Misguided Drive for Equal Funding”, TGR, fevereiro de 2002, página 1). A lei, no entanto, não define “atividade sexual”. Como resultado, ela pode ter o efeito não intencional de promover comportamentos não coitais que deixam os jovens em risco. Atualmente, muito pouco se sabe sobre a relação entre as atividades de promoção da abstinência e a prevalência de atividades não-cositais. Isso dificulta a capacidade dos profissionais de saúde e dos formuladores de políticas para moldar intervenções eficazes de saúde pública destinadas a reduzir o risco das pessoas.

Não há dúvida, porém, de que o aumento da abstinência – ou seja, o atraso das relações vaginais entre os jovens – tem desempenhado um papel na redução tanto das taxas de gravidez na adolescência nos Estados Unidos como das taxas de HIV em pelo menos um país em desenvolvimento. Pesquisas do Instituto Alan Guttmacher (AGI) indicam que 25% da redução na taxa de gravidez adolescente nos EUA entre 1988 e 1995 foi devido a um declínio na proporção de adolescentes que já tiveram relações sexuais (enquanto 75% foi devido ao melhor uso de contraceptivos entre adolescentes sexualmente ativos). Um novo relatório AGI também mostra que o declínio nas taxas de infecção pelo HIV em Uganda foi devido a uma combinação de menos ugandenses iniciando relações sexuais em idades jovens, pessoas tendo menos parceiros sexuais e maior uso de preservativos (ver história relacionada).

Mas os defensores da abstinência freqüentemente citam tanto o declínio da gravidez adolescente nos EUA quanto o exemplo de Uganda como “prova” de que os programas de educação somente em abstinência, que excluem informações precisas e completas sobre contracepção, são eficazes; eles argumentam que esses programas deveriam ser expandidos em casa e exportados para o exterior. No entanto, nenhuma das experiências, por si só, diz nada sobre a eficácia das intervenções programáticas. Na verdade, declínios significativos nas taxas de gravidez de adolescentes nos EUA ocorreram antes da implementação de programas financiados pelo governo, apoiando essa marca particularmente restritiva de educação apenas para abstinência. Da mesma forma, observadores informados da experiência ugandesa indicam que a educação somente em abstinência não foi uma intervenção significativa do programa durante os anos em que a taxa de prevalência de HIV em Uganda estava caindo. Assim, quaisquer suposições sobre a eficácia dos programas, e sobre a eficácia dos programas de educação somente em abstinência em particular, são enganosas e potencialmente perigosas, mas ainda assim estão moldando a política dos EUA tanto aqui como no exterior (ver história relacionada, página 13).

De acordo, questões-chave surgem sobre como medir o sucesso dos programas de promoção da abstinência. Por exemplo, o governo está definindo o sucesso dos programas de bolsas de educação somente para abstinência para organizações comunitárias e religiosas em termos de moldar as intenções e atitudes dos jovens com relação à atividade sexual futura. Em contraste, a maioria dos especialistas em saúde pública enfatiza a importância de alcançar os resultados comportamentais desejados, como o atraso na atividade sexual.

Até o momento, entretanto, nenhum programa educacional neste país focalizado exclusivamente na abstinência tem mostrado sucesso em atrasar a atividade sexual. Talvez alguns o façam no futuro. Entretanto, evidências científicas consideráveis já demonstram que certos tipos de programas que incluem informações sobre abstinência e contracepção ajudam os adolescentes a retardar a atividade sexual, ter menos parceiros sexuais e aumentar o uso de contraceptivos quando eles começam a ter relações sexuais. Não está claro o que é sobre esses programas que leva os adolescentes a retardar – uma questão que os pesquisadores precisam explorar. O que é claro, no entanto, é que nenhum programa de qualquer tipo jamais demonstrou sucesso em convencer os jovens a adiar a atividade sexual a partir dos 17 anos, quando eles normalmente têm relações sexuais pela primeira vez, até o casamento, o que normalmente ocorre aos 25 anos para as mulheres e aos 27 para os homens. Também não há nenhuma evidência de que a mensagem “esperar até o casamento” tenha algum impacto sobre as decisões dos jovens em relação à atividade sexual. Isso sugere que dólares públicos escassos poderiam ser melhor gastos em programas que já foram comprovados para conseguir atrasos na atividade sexual de qualquer duração, ao invés de programas que enfatizam a abstinência até o casamento.

Finalmente, há a questão de se os atrasos na atividade sexual podem vir a um preço inaceitável. Isto é levantado por pesquisas que indicam que, embora alguns adolescentes prometendo se absterem de sexo até o casamento tenham atrasado a atividade sexual em média 18 meses, era mais provável que fizessem sexo sem proteção quando quebrassem sua promessa do que aqueles que nunca se comprometeram com a virgindade em primeiro lugar. Assim, estratégias para promover a abstinência podem inadvertidamente aumentar os riscos para as pessoas quando elas eventualmente se tornam sexualmente ativas?

Dificuldade, por mais difícil que seja, responder a essas questões-chave relativas à abstinência eventualmente será necessário para o desenvolvimento de programas e políticas sólidas e eficazes. No mínimo, a falta de entendimento comum existente dificulta a capacidade do público e dos formuladores de políticas públicas de avaliar plenamente se a abstinência e a educação para a abstinência são viáveis e realistas na saúde pública e nas abordagens de políticas públicas para reduzir gravidezes indesejadas e HIV/STDs.