Recém-nascido apresenta-se com nervosismo e tremores após o parto

O caso

Um recém-nascido a termo nasceu com 40,3 semanas de idade gestacional via parto vaginal a uma mãe solteira G6 P30204 de 29 anos com cuidados pré-natais limitados (3 visitas) e gravidez de curto intervalo. O parto foi precipitado: Ruptura de membranas com 3 horas de duração com líquido claro; não foram administrados medicamentos intra-parto; e os escores de Apgar do bebê foram 9 e 9 a 1 e 5 minutos, respectivamente.

Na sala de parto, o bebê foi notado muito trêmulo com tremor oscilatório das extremidades superior e inferior. Após mais interrogações, a mãe disse que lhe tinha sido prescrito Percocet pelo seu dentista, que tinha usado aproximadamente duas vezes por dia nas últimas 3 semanas para dores dentárias. Ela também endossou o tabagismo (4 a 5 cigarros por dia), mas negou o uso de álcool ou outra prescrição ou drogas ilícitas. Seu exame de urina intra-parto foi negativo.

Um perfil laboratorial pré-natal completo para a criança não estava disponível no momento do parto, mas os exames pré-natais feitos posteriormente foram encontrados: Tipo sanguíneo AB positivo com triagem de anticorpos negativa; HIV negativo; RPR não reativo; HBsAg negativo; cultura de MRSA negativa; teste de anemia falciforme negativo; e rubéola imune. As culturas de Gonorréia/chlamídia e Streptococcus grupo B (GBS) não foram feitas.

O peso da criança era de 3240 g, o exame da idade gestacional era consistente com o estado a termo completo, e ele traçou adequadamente para todos os outros parâmetros de crescimento no gráfico de crescimento (peso, 45%; circunferência da cabeça, 50%; comprimento, 50%).

O teste inicial de glicose no ponto de tratamento do bebé foi normal (83 mg/dL) e ele foi deixado com a mãe para o tempo de pele a pele e amamentação. Seis horas depois, em rondas de rotina, o exame da criança revelou hipertonia, irritabilidade e nervosismo significativos (tremores rítmicos de alta frequência envolvendo todas as extremidades que podiam ser parados com uma pressão firme mas suave da extremidade). Sua mãe também afirmou que ele não estava bem fixado na mama e tinha ingerido apenas 10 mL de fórmula suplementar.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial para um recém-nascido com tremores é mostrado na Tabela 1.

A anormalidade eletrolítica mais comum observada em lactentes com tremores é a hipoglicemia. O teste de glicose no ponto de tratamento desse recém-nascido permaneceu normal e ele não apresentou nenhum dos outros fatores de risco associados óbvios para hipoglicemia (como ser grande para idade gestacional ou pequeno para idade gestacional). Outros testes de eletrólitos estavam dentro dos limites de normalidade.1

Síndrome de abstinência neonatal é tipicamente observada na abstinência de opiáceos, mas engloba a abstinência de uma ampla gama tanto de drogas ilícitas (heroína, cocaína, anfetaminas, fencyclidina, álcool etílico ) quanto de drogas prescritas (incluindo opiáceos prescritos, benzodiazepinas, barbitúricos e inibidores seletivos de recaptação de serotonina).

Pressão e convulsões tanto podem ser sinais de sepse neonatal, mas geralmente em conjunto com desconforto respiratório, frequência cardíaca e instabilidade de temperatura. Fatores de risco para sepse incluem ruptura prematura de membranas (PROM) ocorrendo até 18 horas antes do nascimento; infecção materna intra-amniótica que freqüentemente se manifesta como febre materna durante o parto; colonização com GBS; e parto prematuro.

Deficiência de vitamina D recentemente tem sido destacada como causa de tremor persistente ou tremor no queixo após 1 semana de idade em bebês de pele mais escura, exclusivamente amamentados. Muitas mães de pele escura, especialmente nos climas nórdicos, têm níveis baixos de vitamina D, apesar de tomarem suplementos vitamínicos pré-natais.2

A tontura cintilante do recém-nascido pode ocorrer em recém-nascidos saudáveis durante as primeiras 2 semanas de vida. Geralmente é um tremor rítmico de alta freqüência e baixa amplitude, envolvendo o queixo e as extremidades, estímulo sensível e exacerbado pelo choro, com achados neurológicos normais e associado ao desenvolvimento e resultado neurológico normal.3

Hipertireoidismo no neonato pode estar presente no contexto da doença de Graves materna ou outro hipertireoidismo auto-imune e deve ser suspeito em lactentes que apresentem taquicardia, tremor, diarréia e possivelmente bócio.

Apesos neonatais podem ser sutis e precisam ser diferenciados do tremor, embora a etiologia de ambos possa ser semelhante. As convulsões devem ser suspeitas se houver alterações autonômicas associadas, como apnéia, fenômenos oculares anormais ou movimentos de batom, e incapacidade de ser suprimido pela contenção da parte afetada do corpo. As causas subjacentes às convulsões são numerosas, mas a suspeita é levantada em bebês com encefalopatia isquêmica hipóxica (manifestada por escores baixos de Apgar no parto) e com erro congênito anormal de telas de metabolismo. (A tela metabólica do recém-nascido era normal.) Os bebês com suspeita de convulsões precisariam de monitoramento de eletroencefalograma (EEG), combinado com imagens cranianas, geralmente ressonância magnética (RM) e anticonvulsivantes.4,5

Em lactentes com nervosismo persistente sem etiologia aguda óbvia, as causas neurológicas mais raras subjacentes devem ser procuradas em conjunto com um neurologista pediátrico.6

Curso hospitalar

O lactente foi subsequentemente transferido para o berçário de transição para monitorização posterior dos seus sinais e sintomas neurológicos significativos. Os testes compreensivos do painel metabólico mostraram valores normais de eletrólitos (Na, 138; K, 5,5; Ca, 10,6; BUN, 8; Cr, 0,36; glucose, 57; cloreto, 106; CO2, 22; anion gap, 16; proteína, 5,6; albumina, 3,8; ALP, 168; ALT, 14; AST, 33). Outros testes pré-prandial de glicose no ponto de tratamento foram iniciados e permaneceram normais (>70 mg/dL) e a triagem da sepse parcial foi negativa.

O diagnóstico diferencial de um bebê trêmulo é extenso. Com base na história e nos achados clínicos, os testes de urina infantil e mecônio foram enviados com um diagnóstico de trabalho de síndrome de abstinência neonatal (NAS).

A pontuação NAS usando o sistema de pontuação Finnegan modificado colocou a pontuação das primeiras 24 horas do bebê em uma faixa de 16 a 21 devido a:

1. Sintomas do sistema nervoso central (SNC): choro agudo contínuo, sono inferior a 1 hora entre as mamadas, reflexo Moro muito hiperativo, tremores não perturbados, aumento do tônus muscular;

2. Sintomas metabólicos/respiratórios/vasomotores: temperatura maior que 99.4°F, bocejos e espirros freqüentes; e

3. Distúrbios gastrointestinais (IG): sucção excessiva e alimentação inadequada.

Morfina oral foi iniciada na dose de 0,1mg/kg/dose a cada 4 horas. No segundo dia de vida, os escores do paciente foram reduzidos para 12 a 14 com melhora clínica por 48 horas de idade para escores inferiores a 8. O bebê foi alimentado com a fórmula de 22 kcal/oz em antecipação ao aumento de suas demandas calóricas.

Outras intervenções não-farmacológicas apropriadas para o NAS foram simultaneamente instituídas, como o recrutamento de um “fofoqueiro voluntário”, quando disponível, para proporcionar conforto e cuidados com o canguru. A criança também recebeu fisioterapia para a hipertonia marcada, que melhorou significativamente ao longo do curso hospitalar.

Resultados laboratoriais adicionais/história

A urina da criança e as telas de mecônio foram ambas negativas para todas as categorias testadas. A tabela 2 lista os resultados da triagem de mecônio.

A revisão da ficha médica com a equipe de Obstetrícia não pôde validar o relatório da mãe de qualquer prescrição odontológica para Percocet. Após mais interrogações, a história da mãe tornou-se mais inconsistente em relação ao seu uso de drogas. Ela mudou de ser “prescrita por um dentista” para comprar Percocet “na rua para alívio da dor”, e mais uma vez para ela tomar “uma pequena pílula amarela redonda fornecida por sua amiga que recentemente teve pílulas extras de um parto cesáreo” um mês antes.

A mãe esclareceu ainda que ela tomou essas pílulas amarelas para dor em conjunto com naproxen, Tylenol extra-forte, e Robitussin. Pesquisando a base de dados de imagens do drug.com (www.drugs.com/imprints.php) para “comprimido amarelo redondo” que estava na categoria de analgésicos revelou “C 230 (acetaminofeno 325 mg e cloridrato de oxicodona 10 mg)” fornecido pela Alvogen, e um comprimido oval amarelo “Percocet 10/325” fornecido pela Endo Pharmaceuticals (Figura). Ambos os comprimidos tinham marcas em cada lado; no entanto, a mãe declarou que não se lembrava de nenhuma marca nos comprimidos que tomou. Apesar das tentativas freqüentes para que a mãe fornecesse uma amostra da pílula ou uma foto do frasco de pílula de sua amiga, ela permaneceu sem atender aos pedidos dos médicos.

Discussão

Síndrome de abstinência neonatal é um dos diagnósticos de crescimento mais rápido na medicina neonatal7 e é resultado da interrupção súbita da exposição fetal a substâncias que foram usadas ou abusadas pela mãe durante a gravidez. De acordo com uma pesquisa nacional realizada nos Estados Unidos em 2012, 5,9% das gestantes usam drogas ilícitas, 8,5% bebem álcool e 15,9% fumam cigarros.8 A substância mais comumente usada na gravidez é a nicotina, seguida pelo álcool, maconha e cocaína, com um recente aumento de cinco vezes no uso de opiáceos na gravidez, coincidindo com o uso indevido de opiáceos prescritos.9

O American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) recomenda o teste universal de drogas para mulheres grávidas.10 Se o teste universal de drogas não for realizado, as diretrizes para o teste de drogas indicado medicamente para recém-nascidos incluem:

1. Bebês cujas mães têm qualquer uma das seguintes opções: (a) histórico de abuso de drogas em gravidezes presentes ou anteriores; (b) cuidado pré-natal limitado (<5 visitas pré-natais); (c) histórico de hepatite B, AIDS, sífilis, gonorréia, prostituição; (d) abrupção inexplicável da placenta; (e) partos prematuros inexplicáveis.

2. Lactentes que tenham qualquer uma das seguintes (a) complicações neurológicas inexplicáveis (por exemplo, hemorragia ou infarto intracraniano, convulsões); (b) evidência de possível retirada de drogas (por exemplo, hipertonia, irritabilidade, convulsões, tremores, rigidez muscular, diminuição ou aumento das fezes); (c) retardo inexplicável do crescimento intra-uterino.11

Testar um recém-nascido que se apresenta com NAS pode ser conduzido usando várias amostras de tecido (Tabela 3).

A sensibilidade do teste urinário é baixa devido aos problemas encontrados na coleta de urina e aos altos limiares de drogas usadas nos ensaios atuais de urina. O Meconium, que começa a se formar entre a 12ª e 16ª semana de gestação, pode ser usado no teste de drogas; no entanto, detecta o uso de drogas maternas apenas durante os últimos 4 a 5 meses de gravidez. Embora improvável, as drogas administradas durante o parto podem ser detectadas em mecônio.

Amostras adicionais podem envolver tecido do cordão umbilical, o que tem a vantagem de estar disponível imediatamente após o nascimento, e o processo de coleta é simples. A desvantagem é que o mecanismo de deposição de drogas no tecido do cordão umbilical não é bem compreendido, e estudos têm descoberto que drogas e metabólitos não se acumulam no tecido do cordão umbilical na mesma extensão que no mecônio.12

Amostras de pêlos podem ser feitas ao nascimento porque o pêlo cresce durante o terceiro trimestre. Portanto, a detecção de drogas em cabelos recém-nascidos reflete o uso de drogas maternas durante os últimos 3 meses de gravidez.13 Como a análise capilar é tecnicamente exigente e confundida pelo depósito de drogas em cabelos, tipo de cabelo, contaminação ambiental e quantidade limitada de cabelos neonatais, a disponibilidade de testes em cabelos recém-nascidos é limitada a alguns laboratórios especializados.14

Com referência a este caso, opioides sintéticos (fentanil e metadona) não são detectados por testes de imunoensaio de drogas na urina. Os opióides semi-sintéticos (oxicodona, oximorfona, buprenorfina e hidromorfona) podem não ser bem detectados ou podem ser detectados de forma inconsistente pela triagem da droga de imunoensaio da urina. Tanto os opióides sintéticos como os semi-sintéticos são detectados por cromatografia gasosa de confirmação/espectrometria de massa. Um painel de opiáceos expandido é necessário para detectar outros narcóticos comumente usados, incluindo fentanil (Duragesic), hidrocodona (Hycodan), metadona, oxicodona (Roxicodona, OxyContin), buprenorfina, e tramadol (Ultram).15

A interpretação dos resultados da toxicologia neonatal pode ser um desafio para os médicos que devem integrar os resultados de múltiplos pacientes (mãe e recém-nascido) e múltiplos tipos de amostras (urina, mecônio, cordão umbilical, cabelos) enquanto avaliam as listas de medicamentos pré-natais prescritos, os medicamentos intra-parto e a história auto-reportada da mãe. Neste caso, a apresentação clínica da criança, em combinação com a posterior alegação da mãe de que ela se auto-medicou com Percocet por até 1 mês antes do parto, levou os clínicos a tratar a criança com morfina para o suposto NAS secundário à retirada do opiáceo. Confundindo o diagnóstico estava a incapacidade dos clínicos de detectar opiáceos tanto na triagem da mãe quanto na da criança.

Os clínicos precisam saber as limitações da triagem de medicamentos em sua prática. Em primeiro lugar, o tipo de ensaio utilizado é importante, uma vez que a triagem da urina do imunoensaio muitas vezes não é capaz de detectar bem os opiáceos sintéticos e semi-sintéticos. Em segundo lugar, neste caso, as inconsistências na história da mãe tornaram difícil saber exatamente o que ela estava tomando, e os testes para “drogas de desenhistas” (por exemplo, catinones sintéticos e canabinóides) são desafiadores devido às contínuas mudanças nos compostos sintéticos e ao número crescente de substâncias novas.15 Estas substâncias estão sendo usadas com pouco conhecimento sobre seus efeitos na gravidez e no recém-nascido, e dificuldade significativa em detectá-las com testes laboratoriais de rotina. Em terceiro lugar, as amostras de urina podem ser adulteradas para produzir um resultado falso-negativo e, embora as amostras desta criança tenham sido coletadas no berçário e, portanto, não tenham sido submetidas a abuso, isso pode não ser o caso da coleta de amostras maternas. Finalmente, a detecção do uso de drogas depende do padrão e da frequência da(s) droga(s) utilizada(s) pela mãe. Quando ela usou pela última vez e a duração da detectabilidade, todas desempenham um papel importante. Era provável que ela tivesse parado de usar alguns dias antes do parto, uma vez que a criança apresentava essencialmente sintomas de abstinência quase imediatamente após o nascimento, pelo que não era inesperado que a droga já pudesse ter sido retirada tanto do sistema da mãe como do bebé.

Sumário

Neste caso, a criança foi desmamada com base na sua pontuação de Finnegan e recebeu alta em casa da mãe após a conclusão da avaliação dos Serviços de Protecção à Criança. O bebê foi agendado para acompanhamento com seu pediatra, e uma recomendação foi dada para encaminhamento aos serviços de intervenção precoce e possivelmente a um pediatra de desenvolvimento (com base na realização de marcos do bebê) como um paciente ambulatorial.

Jitteriness é uma condição comum no recém-nascido que tipicamente se apresenta após as primeiras horas de vida. Neste caso, notou-se imediatamente, na sala de partos, um nervosismo a uma criança nascida de uma mãe cujo fator de risco era o uso recente de opiáceos com “prescrição”. Com o agravamento da sua sintomatologia, a história tornou-se cada vez mais inconsistente, tornando difícil elucidar exatamente que droga era usada pela mãe e se ela tinha sido prescrita. Confundindo o conhecimento de qual droga estava implicada nos sinais clínicos do NAS estavam as telas negativas de drogas que acompanhavam tanto a mãe quanto o neonato.

Existem muitas variáveis que impactam como, por que e quando um bebê irá experimentar sintomas de abstinência neonatal. Estas incluem o tempo e frequência da ingestão recente de uma droga pela mãe, metabolismo materno e placentário, e a presença de uso de polissubstância, incluindo cigarros, metadona, SSRIs, e benzodiazepinas. Para a criança, os sintomas de abstinência variam dependendo do sexo, idade gestacional e fatores genéticos que influenciam o metabolismo da criança e a excreção da droga. Além disso, os testes de drogas estão se tornando cada vez mais complexos com novas modalidades de uso que requerem que o pediatra em geral esteja ciente das variações e limitações específicas do teste e do laboratório.

Com múltiplos opióides sintéticos e semi-sintéticos de prescrição, bem como uma categoria em expansão das chamadas drogas sintéticas recreativas “designer” que estão inundando o mercado, pode haver uma apresentação clínica esmagadora de NAS apesar da falta de evidências laboratoriais. Nesses casos, o pediatra deve permanecer em alerta máximo. Um encaminhamento ainda precisa ser feito ao trabalho social e aos Serviços de Proteção à Criança, especialmente se os resultados das telas de toxicologia forem inesperados ou incongruentes com o quadro clínico geral.

Acreditações: A autora agradece à Dra. Inez Reeves e ao Dr. Michal Young pela revisão e edição do manuscrito.

1. Huntsman RJ, Lowry NJ, Sankaran K. Fenômenos motores não-epilépticos no recém-nascido. Paediatr Child Health. 2008;13(8):680-684.

2. Collins M, Young M. Benign neonatal shudders, shreders, jitteriness, or tremors: early signs of Vitamin D deficiency. Pediatria. 2017;140(2:e20160719.

3. Doummar D. Trepidação benigna do recém-nascido. Pediatria Terapêutica Medecina. 2011;14:82-83.

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10. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee on Obstetric Practice. Parecer do comitê: Uso de opiáceos e transtorno de uso de opiáceos na gravidez. No. 711. Publicado em agosto de 2017. Acessado em 15 de abril de 2020. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2017/08/opioid-use-and-opioid-use-disorder-in-pregnancy

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12. Colby JM, Cotton SW. Enfrentando desafios nos testes de drogas neonatais: Como a administração laboratorial melhora os cuidados para uma população vulnerável. Site de Notícias Clínicas Laboratoriais. Publicado em 1º de março de 2018. Acessado em 15 de abril de 2020. https://www.aacc.org/publications/cln/articles/2018/march/facing-challenges-in-neonatal-drug-testing

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