Reparo Laparoscópico Puro de Fístula Colovesical Benigna sem Colectomia ou Desvio Proximal: Relato de 2 casos

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ABSTRACT

Os autores relatam o manejo de 2 pacientes com fístula colovesical sintomática devido a doença diverticular do cólon. A laparoscopia inicial mostrou que havia: (1) nenhuma inflamação ativa, malignidade ou abscesso; (2) uma única comunicação fistulosa sem muita aderência; (3) cólon maleável; (4) nenhuma obstrução distal ou outra patologia no intestino grosso; (5) um omento saudável para interpor entre o intestino e a bexiga. Portanto, a colectomia convencional e o desvio proximal foram diferidos. Foi realizada a excisão laparoscópica da fístula e fechamento da bexiga e do cólon, com interposição do omentum. Ao conhecimento dos autores, este é o primeiro relato de tal procedimento. Os 2 pacientes permaneceram livres de sintomas após 5 anos e 6 meses, respectivamente. A reparação laparoscópica pura de uma fístula colovesical sem colectomia ou desvio proximal parece ser viável, segura e eficaz em pacientes selecionados.

KEYWORDS: Colovesical fistula; Laparoscopy; Colonic divertulosis

CORRRESPONDENCE: Dr. Manickam Ramalingam, Departamento de Urologia, PSG Instituto de Ciências Médicas, Peelamedu, Coimbatore, Tamilnadu 641004, Índia ([email protected]).

p>CITAÇÃO: Urotoday Int J. 2010 Fev;3(1). doi:10.3834/uij.1944-5784.2010.02.06

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INTRODUÇÃO

Fístula colovesical é uma complicação incomum da diverticulose colônica. A incidência relatada é de cerca de 2% . Os pacientes comumente apresentam sintomas irritantes do trato urinário inferior (TUTS), pneumatúria, fecalúria e infecção recorrente do trato urinário (ITU).

A tomografia computadorizada de contraste (TC) é a investigação diagnóstica mais sensível porque demonstra a presença da fístula e presença ou ausência de abscesso. Colonoscopia e cistoscopia são feitas para excluir malignidade.

O tratamento padrão da fístula colovesical é a colectomia e/ou separação após a excisão da fístula. Os autores apresentam dois pacientes com fístula colovesical e sem abscesso pericólico. Além disso, o cólon nestes pacientes não apresentou inflamação ativa e foi maleável. Portanto, o defeito do cólon foi fechado principalmente sem colectomia ou desvio proximal, utilizando procedimentos relatados em outros lugares . O objetivo do presente relato foi descrever a técnica de excisão da fístula e fechamento do defeito colônico e vesical utilizando apenas a laparoscopia.

RELATÓRIO DO CÓLONO

Caso 1

O primeiro paciente foi um homem de 46 anos de idade que apresentou principalmente disúria por 2 meses e pneumatúria por 2 semanas. Ele teve um episódio de hematúria terminal. Também se queixou de dor abdominal baixa e constipação intestinal vagas.

Avaliação pré-operatória. O exame clínico não foi notável. Uma tomografia com contraste rectal revelou uma bolsa de ar na bexiga e uma comunicação fistulosa entre o intestino (cólon sigmóide) e a cúpula da bexiga do lado esquerdo. Não houve abscesso na pélvis. Um cistograma revelou um fluxo de contraste para o cólon sigmóide. A cistoscopia mostrou detritos substanciais na bexiga. Havia uma área inflamada em torno de uma abertura fistulosa, com descarga de matéria feculenta na cúpula do lado esquerdo Figura 1. A colonoscopia confirmou a presença de múltiplos diverticuli e a ausência de malignidade. Não houve inflamação ativa. O local da comunicação com a bexiga não pôde ser determinado durante a colonoscopia.

Administração cirúrgica. O preparo do cólon foi feito com polietilenoglicol (PEG). Uma dieta livre de resíduos foi iniciada 48 horas antes da cirurgia. Foram iniciados antibióticos sistêmicos de amplo espectro (cefoperazona, sulbactam com amikacin e metronidazol). O procedimento foi descrito ao paciente e ele consentiu com uma possível colectomia ou colostomia.

Porque a TC pré-operatória não mostrou abscesso pericólico e a colonoscopia pré-operatória não mostrou diverticulite, o plano era fazer uma laparoscopia diagnóstica e proceder sem colectomia ou desvio. A laparoscopia inicial Figura 2 mostrou que havia: (1) nenhuma inflamação ativa, malignidade ou abscesso; (2) uma única comunicação fistulosa sem muita aderência; (3) cólon maleável; (4) nenhuma obstrução distal ou outra patologia no intestino grosso; (5) um omento saudável para interpor entre o intestino e a bexiga. Portanto, a colectomia e o desvio proximal foram adiados e o procedimento seguinte foi realizado.

O paciente foi colocado na posição de Trendelenburg. A bexiga foi cateterizada. Após dilatação anal máxima, um grande tubo transanal foi colocado até o cólon sigmóide para ajudar a reduzir a pressão do cólon. Foram colocadas cinco portas: (1) uma porta supra-umbilical de 10 mm, (2) uma porta direita de 10 mm para o pararectus, (3) duas portas de 5 mm na linha midclavicular esquerda, e (4) uma linha axilar anterior para instrumentos manuais. O trajeto fistuloso foi identificado, dissecado e excisado Figura 3. As extremidades da bexiga e do intestino foram aparadas e fechadas com suturas Vicryl 2-0 interrompidas Figura 4; Figura 5. Algumas suturas foram colocadas para enterrar a primeira camada. O omento foi interposto entre o intestino e a bexiga e colado à bexiga Figura 6. Um tubo de dreno foi introduzido através da porta lateral.

Caso 2

O segundo paciente era do sexo masculino, 74 anos, com ITU recorrente durante 6 meses. Ele teve fecalúria e pneumatúria por aproximadamente 2 semanas. Ele fez uma colonoscopia há 6 anos para sintomas intestinais que mostraram diverticuli. Ele não apresentou sintomas intestinais subsequentes.

O exame clínico não foi notável. Um exame tomográfico confirmou a presença de uma fístula colovesical. Esta laparoscopia diagnóstica de 10 pacientes mostrou os mesmos achados que os descritos para o caso 1. Portanto, ele também foi tratado pela excisão da fístula e fechamento do cólon e defeitos vesicais em 2 camadas, com interposição do omento.

RESULTADOS

Os tempos operatórios foram de 210 minutos e 230 minutos para o Caso 1 e o Caso 2, respectivamente. A perda média de sangue foi de 100 mL. Não houve complicações intra-operatórias ou pós-operatórias. Os fluidos orais foram iniciados em 48 horas. O tubo transanal foi retirado assim que o intestino se moveu. O primeiro paciente teve alta no 7º dia de pós-operatório. O segundo paciente apresentou quadro de asmático no 6º dia de pós-operatório e recebeu alta no 10º dia.

Patientes foram revistos no ambulatório no 14º dia de pós-operatório. Foi realizado um cistograma. Nenhum dos pacientes apresentou vazamento, portanto o cateter foi retirado. A cistoscopia realizada após 3 meses mostrou uma cicatriz bem cicatrizada Figura 7. No seguimento de 5 anos e 6 meses, respectivamente, ambos os pacientes estavam assintomáticos.

DISCUSSÃO

A maioria dos pacientes com fístulas colovesicais é sintomática na apresentação e necessita de tratamento. O tratamento padrão das fístulas colovesicais é por excisão da fístula com ressecção cólica, ou colostomia de desvio com técnica aberta, técnica laparoscópica assistida, ou abordagem laparoscópica pura. A bexiga é manejada por drenagem de Foley ou fechamento do defeito. No entanto, várias modalidades de tratamento têm sido descritas na literatura, incluindo o tratamento médico. O fechamento espontâneo de uma fístula colovesical também pode ocorrer.

Amin et al. relataram manejo conservador de fístulas colovesicais devido a doença diverticular em pacientes de alto risco. Eles observaram 6 pacientes por 3 a 14 anos sem complicações significativas. Há também um único caso relatado de uma fístula colovesical tratada com ressecção transuretral, sem evidências de recidiva em mais de 2 anos de seguimento. A cola de fibrina como selante da fístula do trato urinário (incluindo uma fístula colovesical) também tem sido descrita. Entretanto, a cola foi relatada como sem sucesso para a fístula colovesical .

A reparação videolaparoscópica de uma fístula colovesical é menos invasiva do que os outros métodos de reparação. Tsivian et al relataram um homem de 57 anos de idade com diverticulite e fístula colovesical que foi manejada por mobilização e ressecção laparoscópica do cólon sigmóide, seguida de anastomose aberta. O paciente estava assintomático após seis meses de seguimento.

Os autores relatam dois pacientes que apresentavam fístula colovesical. Por apresentarem sinais, foram tratados apenas por laparoscopia através da excisão da fístula e fechamento dos defeitos do cólon e do intestino. Ambos os pacientes tiveram uma cicatrização satisfatória e não tiveram recidiva no período de seguimento.

CONCLUSÃO

Na presença de sinais favoráveis selecionados, a reparação laparoscópica da fístula colovesical pode ser completada sem colectomia ou desvio do cólon. A abordagem laparoscópica é menos invasiva que outros procedimentos e parece ser um método eficaz de tratamento da fístula colovesical em alguns pacientes.

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