Tratamento Cirúrgico para Dor Grave Não Explicada da Glândula Tiróide: Relatório de três casos e revisão concisa da literatura
Abstract
Tiróide pálida tem um diagnóstico diferencial limitado. Em casos raros, nenhuma causa clara pode ser encontrada após cuidadosa análise clínica, bioquímica e radiológica. Isto pode levar a uma morbidade extensa do paciente e frustração quando o tratamento sintomático se mostra insuficiente. A hemitidectomia ou tireoidectomia total pode então ser o último recurso para o médico e para o paciente. São apresentados três casos de tireoidotomia dolorosa inexplicável que foram tratados com sucesso com hemi ou tireoidectomia total. Em dois casos, uma extensa avaliação histológica não deu uma explicação satisfatória para a dor extrema da tiróide. Em um caso, a avaliação histológica da tireóide revelou a tireoidite de Hashimoto. A revisão da literatura não menciona o tratamento cirúrgico da tiróide dolorosa inexplicável e apenas 15 casos de tratamento cirúrgico da tireoidite dolorosa de Hashimoto são apresentados. O tratamento cirúrgico é uma opção final bem sucedida no tratamento da tiróide dolorosa inexplicável e da tireoidite dolorosa de Hashimoto.
1. Introdução
tiroidite dolorosa tem um diagnóstico diferencial limitado. Além do trauma e das hemorragias nodulares, a tiroidite subaguda, também conhecida como tiroidite de Quervain, é a causa mais comum. A tireoidite subaguda é um distúrbio inflamatório bilateral, na sua maioria, causando uma glândula tireóide ligeiramente inchada e tenra, frequentemente acompanhada por tireotoxicose. Uma elevada taxa de sedimentação eritrocitária e níveis elevados de proteína C reativa são marcas registradas desta doença. Uma causa viral tem sido proposta, uma vez que é frequentemente precedida por uma infecção do tracto respiratório superior. A condição é auto-limitada e o tratamento sintomático com analgésicos geralmente é suficiente. Por vezes são necessários corticosteróides. As causas raras de uma glândula tireóide dolorosa são infecção, tireoidite induzida por radiação, malignidade e neuralgia do nervo laríngeo superior. Em caso de infecção, a terapia cirúrgica pode ser indicada quando a antibioticoterapia é inadequada ou quando é necessária a drenagem de um abcesso. Hemorragias nodulares e tireoidites induzidas por radiação são geralmente condições autolimitadas. A nevralgia do nervo laríngeo superior é um distúrbio complexo da dor e pode requerer analgésicos de alta dose e bloqueio periférico .
Em casos raros, nenhuma causa clara para uma glândula tireóide dolorosa pode ser encontrada após cuidadosa análise clínica, bioquímica e radiológica. Isto pode levar a uma morbidez e frustração extensiva do paciente quando o tratamento sintomático se mostra insuficiente. A hemitidectomia ou tireoidectomia total pode então ser o último recurso para o médico e o paciente. São apresentados três casos de tiróide dolorosa inexplicável que foram tratados com sucesso com terapia cirúrgica e o diagnóstico diferencial é discutido.
2. Caso 1
Uma mulher caucasiana de 41 anos com história de cesárea e uma laparoscopia diagnóstica apresentou uma glândula tiróide direita extremamente dolorosa desde quatro meses. Algumas semanas antes do início da dor, ela sofria de uma infecção do trato respiratório superior. Não havia febre. A dor era constante e aumentava ao engolir. A paciente foi inicialmente tratada pelo médico de família. Analgésicos como anti-inflamatórios não esteróides e morfinomiméticos não diminuíram a dor. Ao exame físico o lobo direito da tireóide não foi aumentado, mas extremamente doloroso à palpação. Não havia nódulos tireoidianos óbvios. O lobo da tiróide esquerda estava normal. Não havia nódulos linfáticos aumentados no pescoço. Os testes laboratoriais mostraram euthyroidismo: o nível de hormônio estimulador da tireóide (TSH) era de 0,59 mU/L (valor normal 0,4-4,4 mU/L), o nível de tiroxina livre (T4) era de 19,4 pmol/L (valor normal 10-24 pmol/L), e o nível de triiodotironina (T3) era de 1,7 nmol/L (valor normal 1,3-2,6 nmol/L). O nível de anticorpos peroxidase da tiróide (TPO) foi baixo (<10 ku/L). A contagem de leucócitos (6.400/mm3), a taxa de sedimentação de eritrócitos (11 mm/h) e o nível de proteína C reativa (7 mg/dL) estavam dentro dos limites normais. A ultra-sonografia mostrou múltiplos nós no lobo tireo direito com diâmetro máximo de 12 mm sem sinais de hemorragia ou abscesso. O cirurgião-dentista e o otorrinolaringologista excluíram a dor referida da patologia dentária ou nasofaríngea. O paciente foi tratado com analgésicos e posteriormente com corticosteróides durante várias semanas com base no diagnóstico presumido de tiroidite subaguda. No entanto, isto não resolveu os sintomas. A dor era cada vez mais invalidante e levava à ausência de trabalho. Finalmente, 6 meses após o início dos sintomas, foi realizada uma hemitiroidectomia direita. A peça mediu 5×3×3 cm. O estudo histológico revelou hiperplasia difusa com nódulos hiperplásicos proeminentes não complicados e algumas tireoidites linfocíticas leves (Figura 1). Imediatamente após a cirurgia a dor tinha desaparecido completamente. Até um ano após a cirurgia a paciente estava livre de dor e tinha uma função tireoidiana normal.
3. Caso 2
Uma mulher caucasiana de 41 anos de idade com história de banda gástrica laparoscópica para obesidade mórbida e uma colecistectomia laparoscópica apresentada com um lóbulo tireoidiano direito extremamente doloroso. Desde há vários meses que tinha sofrido palpitações e intolerância ao calor, e desde há três semanas que se tinham desenvolvido dores extremas no lobo tiróide direito durante um período de febre e mal-estar. Ela não tinha notado nenhum aumento da glândula tireóide. Não tinha havido perda de peso ou outras alterações físicas. A terapia analgésica não aliviou os sintomas. Ao exame físico não havia sinais de tireotoxicose. Havia um lobo tireóide esquerdo ligeiramente aumentado sem nódulos palpáveis e um nódulo palpável de aproximadamente 2 cm no lobo direito, o que era muito doloroso ao exame. Não havia nódulos linfáticos aumentados no pescoço. Os testes laboratoriais revelaram tireotoxicose: O nível de TSH era de 0,02 mU/L (valor normal 0,4-4,4 mU/L) e tiroxina livre (T4) de 60,7 pmol/L (valor normal 10-24 pmol/L). Não havia anticorpos estimulantes da tireóide detectáveis ou anticorpos TPO. Não houve leucocitose (4.400/mm3), a taxa de sedimentação eritrocitária foi de 29 mm/h, e houve um ligeiro aumento da proteína C reativa (23 mg/dL). Um exame Tc-99M mostrou uma tireóide ligeiramente aumentada com captação normal de 24 horas, e um nó frio no lado direito de 4 cm, assim como um nó no lado esquerdo (3 cm) com captação normal. A aspiração fina das agulhas não permitiu um diagnóstico conclusivo. O otorrinolaringologista excluiu qualquer patologia faríngea ou traqueal. As seguintes causas foram consideradas no diagnóstico diferencial: tiroidite subaguda de de Quervain ou uma fase hipertiróide precoce da tiroidite de Hashimoto (Hashitoxicose). A função tireoidiana voltou ao normal dentro de dois meses sem qualquer terapia antitiróide. No entanto, a hemitiróide direita permaneceu extremamente dolorosa. O paciente foi tratado com anti-inflamatórios não esteróides e morfinomiméticos durante várias semanas sem qualquer melhoria dos sintomas. Finalmente, quatro meses após o início da dor, foi realizada uma hemitiroidectomia direita. A peça mediu 4×4×2 cm. O estudo histológico mostrou alguma hiperplasia nodular com alterações degenerativas, uma tiroidite linfocítica limitada e uma área focal com esclerose. Em outros lugares, foram observados sangramento e sinais de sangramento prévio. Notável foi a presença de metaplasia adiposa do estroma tireoidiano (Figura 2). Imediatamente após a cirurgia a dor tinha desaparecido completamente. Até vários meses após a cirurgia, o paciente estava livre de dor e tinha uma função tireoidiana normal.
br>>Hiproplasia nodular com alterações degenerativas, uma tiroidite linfocítica limitada e metaplasia adiposa do estroma tireoidiano. Alguns sinais de sangramento e sangramento prévio são observados (Hematoxilina-eosina, ×40).
4. Caso 3
Uma mulher caucasiana de 17 anos sem antecedentes médicos apresentou uma tireoide extremamente dolorosa. Ela havia notado um aumento gradual da glândula tireóide desde cinco anos, mas um crescimento mais rápido durante os últimos seis meses, acompanhado de dor no lado direito. Além disso, ela tinha dificuldade em engolir por causa da dor, resultando em diminuição da ingestão de alimentos e perda de peso de 10 kg durante os últimos seis meses. Além disso, ela reclamou de uma voz grosseira desde há vários meses. Não havia febre. A terapia analgésica não aliviou os sintomas. Ao exame físico não havia sinais de função hipo ou hipertiróide. Havia um bócio de grau II da OMS sem nódulos palpáveis, o que era extremamente doloroso ao exame. Não havia nódulos linfáticos aumentados no pescoço, e não havia sinais de angústia respiratória. Os testes laboratoriais mostraram eutroidismo bioquímico: O nível de TSH era de 3,77 mU/L (valor normal 0,4-4,4 mU/L), o nível de tiroxina livre (T4) era de 13,4 pmol/L (valor normal 10-24 pmol/L), e o nível de triiodotironina (T3) era de 2,1 nmol/L (valor normal 1,3-2,6 nmol/L). O nível de anticorpos TPO foi aumentado (459 ku/L). Não houve aumento da contagem de leucócitos (3.400/mm3) ou aumento da taxa de sedimentação de eritrócitos (5 mm/h). Um exame I-123 mostrou um aumento homogêneo da tireóide (ligeiramente mais aumentado no lado direito) com uma captação de 42% em 24 horas. O otorrinolaringologista excluiu qualquer patologia faríngea ou traqueal. A esofagogastroscopia não revelou nenhuma patologia que explique a dificuldade de deglutição ou perda de peso. A aspiração fina de agulha da tiróide revelou tiroidite linfocítica, de acordo com o diagnóstico de tiroidite de Hashimoto. O paciente foi tratado com anti-inflamatórios não esteróides e corticosteróides durante vários meses sem qualquer melhoria dos sintomas. Finalmente, oito meses após o início da dor, foi realizada uma tireoidectomia total. O estudo histológico mostrou, de facto, uma tiroidite linfocítica muito grave com formação de folículos linfáticos (Figura 3). Imediatamente após a cirurgia a dor tinha desaparecido completamente. Até vários anos após a cirurgia, o paciente estava livre de dor.
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5. Discussão
Esta série de casos descreve três pacientes com dor extrema, invalidante, localizada dentro da glândula tireóide, que não pôde ser tratada adequadamente pelo tratamento sintomático. As queixas são resolvidas completa e imediatamente após a remoção cirúrgica do tecido doloroso da tireóide.
A apresentação clínica no primeiro caso lembra a tireoidite subaguda, que às vezes é precedida por uma infecção viral do trato respiratório superior. No entanto, dor unilateral, níveis normais de proteína C reativa e uma taxa normal de sedimentação eritrocitária não estão de acordo com este diagnóstico. Além disso, a tiroidite subaguda é frequentemente caracterizada por tirotoxicose seguida por hipotiroidismo. Os sintomas geralmente melhoram drasticamente após a administração de anti-inflamatórios não esteróides. Finalmente, as amostras histológicas não mostraram as alterações típicas esperadas na tiroidite subaguda nem produziram qualquer outra causa para as queixas do paciente.
No segundo caso, o diagnóstico diferencial incluiu a fase hipertiróide precoce da tiroidite de Hashimoto (HT) e tiroidite subaguda. A dor unilateral, no entanto, não é típica para nenhuma das duas doenças. A ausência de anticorpos da tiróide suportaria a tiroidite subaguda. No entanto, uma captação normal de I-123 24 horas ou um exame de Tc-99M e a única taxa de sedimentação eritrocitária ligeiramente elevada e os níveis de proteína C reactiva são mais favoráveis à HT. Não foi possível documentar alterações histológicas confirmando HT nem tiroidite subaguda.
Avaliação histológica da glândula tireóide do terceiro caso de HT claramente identificada. Esta doença auto-imune é caracterizada por um bócio indolor, e o hipotiroidismo é por vezes precedido por uma fase hipertiróide. Os anticorpos TPO são normalmente elevados, mas podem estar baixos ou mesmo ausentes na HT. Raramente, pode apresentar-se como um bócio doloroso e, por vezes, assemelha-se clinicamente a uma tiroidite subaguda. Embora a HT dolorosa se apresente frequentemente com febre, tirotoxicose transitória, elevada taxa de sedimentação eritrocitária e níveis elevados de proteína C-reativa, os doentes também podem ser eutróides ou hipotiróides, e os parâmetros de infecção podem ser normais. O diagnóstico de HT no caso de uma tiróide extremamente dolorosa é, portanto, tipicamente baseado em estudos histológicos. Embora o TC doloroso tenha sido previamente descrito, a literatura limita-se a séries de casos . O tratamento inicial do TC doloroso é tipicamente sintomático com anti-inflamatórios não esteróides e corticosteróides ou pode estar focado na terapia de reposição hormonal. Muitas vezes isto pode não ser suficiente. Nestes casos, o tratamento cirúrgico provou ser uma opção bem sucedida, de acordo com a nossa observação . Clinical features and pain relief following surgery of all patients presented in the literature that were surgically treated for painful HT are summarized in Tables 1 and 2.
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| NTT: near total thyroidectomy; STT: subtotal thyroidectomy; TT: total thyroidectomy. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Speculation on the cause of pain in the first two cases includes atypical viral infection since both patients had experienced a prodromal period of fever and malaise. Another speculation is that even uncomplicated thyroid nodes might cause severe pain in exceptional cases.
The differential diagnosis of unilateral thyroid pain includes superior laryngeal neuralgia, a complex pain disorder which is thought to represent a “referred pain” from the pharyngeal and laryngeal regions. A viral infection has also been proposed. Raramente é encontrado um substrato para a nevralgia laríngea superior. A dor é tipicamente localizada entre a tiróide e o ouvido e é descrita como paroxística e “elétrica”. Há normalmente um ponto de desencadeamento e os episódios podem ser acompanhados por náuseas ou lacrimação excessiva. O tratamento é sintomático e pode requerer doses elevadas de analgésicos e bloqueio periférico. No entanto, nenhuma das apresentações clínicas acima mencionadas se assemelhava a uma neuralgia laríngea superior.
Em conclusão, descrevemos três pacientes com dor extremamente invalidante que interferia severamente nas atividades diárias e no trabalho. Em todos os casos, o tratamento sintomático não foi bem sucedido. A dor foi imediatamente aliviada por hemitiroidectomia ou tireoidectomia total. Notavelmente, uma extensa avaliação histológica não deu uma explicação satisfatória para a dor extrema na tiróide em dois casos e, em um caso, foi encontrado HT. Isto indica que a terapia cirúrgica é uma opção final bem sucedida no tratamento da tiróide dolorosa inexplicada e do TC doloroso.
Conflito de interesses
Não há conflito de interesses que possa ser percebido como prejudicando a imparcialidade da pesquisa relatada.
Funding
Esta pesquisa não recebeu nenhuma subvenção específica de nenhuma agência de financiamento no setor público, comercial ou sem fins lucrativos.