Verrugas e Moluscos – Diagnóstico e Tratamento

A “arte” de diagnosticar e tratar estas condições – especialmente em pacientes jovens – exige uma cuidadosa consideração da dor versus ganho e risco para beneficiar, adverte a dermatologista pediátrica Magdalene Dohil e PA Yvonne Clark. Ao tratar pacientes jovens para uma verruga ou molusco, existem algumas “pérolas práticas” a ter em mente. Primeiro, considere a ansiedade e a idade da criança no seu processo de decisão, e não minta sobre a dor, pois precisará da confiança do paciente para futuras visitas. Lembre-se também, que você está tratando a família assim como os pacientes. Responda a todas as suas perguntas; mesmo que esta seja a sua quinta verruga ou molusco do dia, é a sua primeira visita. Reconheça a frustração dos familiares e envolva-os na escolha das possíveis opções de tratamento e depois assegure o seu seguimento. Faça da “educação, educação, educação” o seu mantra. Vai dar um longo caminho.

Warts

A probabilidade de o seu próximo paciente apresentar uma queixa principal de verrugas é alta, dado que as visitas ao consultório para a verruga comum média de 7,6 milhões por ano. Aproximadamente 48% destes pacientes são atendidos em consultórios dermatológicos, tornando-a a segunda condição de pele dermatológica mais comum tratada. A verruga comum (verruca vulgaris) é um vírus do papiloma humano (HPV) que causa um crescimento epitelial benigno da pele e/ou das mucosas. Existem mais de 100 cepas de HPV, com algumas cepas apresentando propriedades oncogénicas. 1 As chances são igualmente altas que um pai frustrado exigirá que você simplesmente “corte” a verruga e seja feito com ela.

Patogênese

“Onde o meu filho conseguiu isso?” Esta é uma pergunta comumente ouvida. Como dizemos àqueles que perguntam, a inoculação inicial é comumente do contato direto com o vírus papilar humano (HPV) de abrasões na pele, superfícies (piscinas, chuveiros e armários), contato pele com pele, ou compartilhamento via fomites. Uma vez estabelecido, a auto-inoculação ajuda o vírus a espalhar-se. 1 Com um período de incubação de 1 a 8 meses antes da apresentação da primeira lesão, seguido de um período de crescimento rápido para os próximos 3 a 6 meses, é difícil identificar onde a criança contraiu o vírus. A depuração espontânea deste vírus da verruga comum ocorre em cerca de 2 anos em 70% dos doentes imunocompetentes; os doentes imunossuprimidos terão um curso mais longo, com uma maior probabilidade de recorrência. O atraso na remissão pode ser atribuído a vários factores. Inicialmente o vírus HPV não infecta queratinócitos, mas viaja para a camada celular basal. Aí ele injeta seu DNA viral no núcleo como um episoma. À medida que os núcleos infectados se diferenciam para cima da camada de queratina, as partículas de HPV rapidamente se replicam e se montam. Uma vez montadas, continuam a derramar novos vírus sobre os queratinócitos circundantes, continuando o ciclo. Note que o HPV não causa lise celular, o que leva a pouca exposição ao antígeno e, como resultado, a pouca viremia. Os queratinócitos, por natureza, não apresentam antígeno de forma eficaz. Além disso, o HPV suprime a sinalização induzida pelo IFa. Tudo isto faz com que seja o cenário perfeito para a proliferação viral contínua nas camadas córneas da nossa pele e persistência. 2

Diagnóstico diferencial

Uma verruga nem sempre é uma verruga. O diagnóstico diferencial para esta queixa cutânea comum pode incluir entidades mais sinistras como: carcinoma espinocelular, melanoma, carcinoma verrucoso, infecção, inflamação, corpo estranho, queratólise sem caroço, calosidade, clavi, nódulo pseudoverrucoso, cicatriz plantar, granuloma piogênico, ou exostose. Uma biópsia pode ser necessária para excluir a malignidade, particularmente nas seguintes circunstâncias: se o diagnóstico não for claro; se não houver resposta à terapia; se as lesões forem grandes e/ou pigmentadas; e/ou em um indivíduo imunossuprimido.

Tratamento

Just já que o curso clínico com verrugas comuns varia de paciente para paciente, assim como as opções de tratamento. O tratamento deve levar em consideração a idade da criança, o número de lesões, a localização, a duração, os sintomas e/ou o tratamento prévio. 1 Os desejos dos pais podem nem sempre coincidir com o que é apropriado para a criança. É importante não se sentir pressionado a tomar uma decisão de tratamento com uma relação inadequada de risco para benefício. Modalidades de Tratamento Destrutivas vs. Imunomoduladoras As opções de tratamento podem ser divididas em duas categorias – métodos destrutivos e métodos imunomoduladores. As modalidades destrutivas incluem fita adesiva, ácido salicílico, crioterapia, laser de corante pulsado e creme 5-fluorouracil (5-FU). Os tratamentos imunomoduladores incluiriam cimetidina oral, creme imiquimod 5%, antígeno Candida injetável e dibutylester de ácido esquálico (SADBE). Faltam dados consistentes para os métodos destrutivos. 3 Em um estudo randomizado controlado, 22 de 26 crianças foram liberadas dentro de 2 meses após o tratamento com fita adesiva (molhar, arquivar, aplicar a cada 6 dias) enquanto apenas 15 de 25 foram liberadas com crioterapia (congelamento de 10 segundos a cada 2 a 3 semanas). 4 Outros estudos encontraram “um efeito modesto mas não significativo na resolução da verruga”. . quando comparado com placebo” com fita adesiva 5 ou “nenhuma diferença estatística significativa entre a fita adesiva e o grupo de controle (moleskin)”. 6 Um congelamento de 10 segundos foi mais eficaz do que um congelamento tradicional, mas carregava um risco maior de bolhas e dor. 7 Uma revisão sistemática em 2002 encontrou “boas evidências para tratamentos tópicos contendo ácido salicílico têm um efeito terapêutico … menos evidências foram encontradas para a eficácia de todos os outros tratamentos, incluindo a crioterapia”. 8 Devido à falta de dados sólidos, o recrutamento para o protocolo EVERT começou em 2009. O EVERT espera seguir 268 crianças de 12 anos ou mais para tratamento de verrugas usando crioterapia por um profissional de saúde a cada 2 a 3 semanas para um total de quatro tratamentos versus 50% de ácido salicílico diariamente durante 8 semanas. Este estudo ainda está em curso, mas espera-se que os resultados estejam disponíveis em breve. 9 Laser de corante pulsado Vários estudos sugeriram o uso de um laser de corante pulsado (PDL) para verrugas recalcitrantes, visando o aumento do número de vasos sanguíneos na lesão. Estudos anteriores encontraram uma taxa de depuração global de 48,1% com PDL em 56 pacientes com um total de 206 verrugas. Ela-Max foi aplicada com oclusão 1 hora antes, as lesões foram então comparadas e foi usado o tamanho da mancha de 585nm/5mm. Os efeitos colaterais incluíram dor, desconforto, crosta, cicatrização mínima e hipopigmentação. Um estudo mais recente mostrou que “o laser de corante pulsado é eficaz, seguro e alternativo para o tratamento de verrugas recalcitrantes em crianças”. Neste estudo, 61 crianças foram tratadas com um laser de corante pulsado de 585 nm e 75% delas foram limpas e permaneceram limpas por 24 meses ou mais. 11 Mas o PDL não é para todos; a cobertura do seguro pode ser complicada, e as sessões de tratamento requerem uma configuração mais elaborada e uma preparação mais prévia do tratamento na população de pacientes pediátricos. Cimetidina oral A cimetidina oral, um antagonista do receptor H2, demonstrou possuir propriedades imunoduladoras. Ela inibe as células T supressoras, ativa as células Th1, aumenta a proliferação de linfócitos, diminui a IL-18mRNA e aumenta a IL-2 e IFN-Y. 12 A experiência clínica mostra que doses ligeiramente maiores de cimetidina são necessárias para ser eficaz com doses que variam de 30 mg/kg/dia a 40 mg/kg/dia durante 1 a 3 meses. Como um inibidor conhecido do citocromo P450, outros medicamentos concorrentes podem limitar o uso de cimetidina em alguns pacientes. Em estudos recentes, as crianças responderam melhor que os adultos. A forma líquida é desagradável tanto para crianças quanto para adultos, resultando em sintomas gastrointestinais como os mais comuns. Aromatização pela farmácia dispensadora é recomendada. O antigénio Candida Antigénio Candida é um extracto alergénico 1:1000 e classificado como um “modificador de resposta biológica microbiana” que é injectado directamente em uma ou várias verrugas. Suas principais propriedades são MP-F2, como um atrativo de neutrófilos, levando à indução de IL-8, TNF, IL-6, IL-1ß e IFN-Y.14 A principal limitação do antígeno Candida é que ele requer injeções, algo que as crianças pequenas não levam para a gentileza. No entanto, em nossa experiência clínica, com alguma persuasão, esta modalidade de tratamento pode ser melhor tolerada do que a crioterapia, uma vez que visar uma única lesão pode ser suficiente para induzir uma resposta imunológica apropriada. Podem ser necessárias visitas repetidas ao consultório espaçadas mensalmente com uma média de 3,78 injecções para obter uma resposta adequada. 14 Foi relatado um caso de um dígito roxo doloroso após a injeção de uma verruga na polpa de um dígito, 15 mas, no geral, o tratamento é muito bem tolerado. 16 Não temos testemunhado efeitos colaterais mais graves do que o eritema local em nossa prática agitada de dermatologia pediátrica. O antígeno Candida deve ser usado com extremo cuidado no paciente imunocomprometido, pois teoricamente poderia levar a uma infecção grave. Não existem agora dados clínicos disponíveis nesta população de doentes. Imiquimod 5% Cream Imiquimod 5% cream, um modulador imunitário tópico com aprovação da FDA para verrugas genitais, é muitas vezes outra opção de tratamento. Este tratamento geralmente bem tolerado funciona através de uma regulação mais elevada das interleucinas chave “impulsionando” a resposta imunológica. 17 É amplamente utilizado em dermatologia para queratose actínica e carcinoma basal e escamoso das células. A sua aplicação ao deitar três vezes por semana é controlável. Os efeitos secundários comuns são prurido, dor leve e eritema localizado. Não é indicado para grandes áreas abertas, pois pode levar a sintomas de “gripe” se for absorvido em quantidades significativas. 18 Deve ter-se cuidado com os doentes imunossuprimidos e/ou com doenças auto-imunes, uma vez que teoricamente pode aumentar a regulação do processo da doença subjacente. Outra advertência é que ela não penetra facilmente através das camadas queratóticas espessas da verruga e deve, nesses casos, ser combinada com fita de ácido salicílico ou fita adesiva. A falta de cobertura de seguro e um preço de 622,00 dólares por caixa podem ser os factores mais proibitivos. 19 5-Fluorouracil Também está disponível o creme 5-fluorouracil (5-FU), um antimetabolito antineoplástico que inibe a síntese de DNA e RNA da verruga. 20 É novamente amplamente utilizado para queratose actínica, mas considerado seguro, eficaz e bem tolerado no tratamento de verrugas em crianças, como os dados publicados indicam. 21 É contra-indicada em mulheres grávidas e não deve ser usada para verrugas periungal, pois pode causar onicólise. Efeitos colaterais comuns incluem eritema transitório, erosões superficiais e hiperpigmentação. 22 SADBE O SADBE é outro agente usado em imunoterapia tópica. Embora não tenham sido realizados estudos bem controlados, alguns dados mostram uma melhoria das verrugas com tratamento semanal após a sensibilização inicial. A sensibilização consiste na aplicação do SADBE numa solução a 2% no antebraço que é lavada em 24 horas. Uma dermatite de contato no local da aplicação se desenvolverá se o paciente responder. Se uma dermatite de contacto estiver presente, então soluções mais diluídas de SADBE podem ser aplicadas directamente nas verrugas, numa concentração lentamente crescente até serem resolvidas. 23 Efeitos secundários comuns são dor leve, eritema, prurido, hiperpigmentação, descamação e um fenómeno de recordação no local de sensibilização. Embora raros, a urticária generalizada pode ser vista como um efeito colateral. 1 Se observado, isto proibiria um tratamento adicional com esta modalidade. A terapia SADBE deve ser reservada para o tratamento de verrugas recalcitrantes externas. 24

Concertezas sobre verrugas anogenitais em crianças

Verrugas anogenitais em crianças causam particular preocupação nos pais uma vez que são comumente vistas como doenças exclusivamente sexualmente transmissíveis e como tal suscitam preocupações por possíveis abusos. No entanto, especificamente na faixa etária muito jovem, as verrugas anogenitais são muito frequentemente transmitidas através de transmissão vertical não sexual durante o período perinatal, por auto-inoculação e/ou por fomites ou durante os cuidados adequados a um bebé de tenra idade. A preocupação com possíveis abusos precisa ser esclarecida e abordada em cada paciente individualmente, sendo essencial uma história e exame clínico detalhados. Os dados confirmam que o risco de abuso aumenta à medida que as crianças envelhecem.1 Infelizmente, como Sinclair declarou em 2005 “a detecção do HPV é um indicador não confiável de abuso sexual”. 25 Como alguns subtipos de HPV também têm propriedades oncogénicas – por exemplo, os tipos 6 e 11 são pré-malignantes de grau baixo e os tipos 16 e 18 são pré-malignantes de grau alto – a preocupação dos pais é ainda maior. Embora todos esses subtipos possam ocorrer, eles são muito raros em crianças, e a tipagem rotineira de HPV não é recomendada. As opções de tratamento variam e precisam ser individualizadas. Eles variam de podofilotoxina tópica, e/ou ácido tricloroacético, creme imiquimod 5%, creme cidofovir, a excisão em tesoura, eletrocirurgia e cirurgia a laser. 26

Prevenção

Duas vacinas contra o HPV destinam-se a prevenir infecções de certos tipos de HPV. Guardasil, um agente quadrivalente, é fabricado pela Merck e imuniza contra os tipos 6,11,16 e 18. Cervarix, é um agente bivalente, fabricado pela GlaxoSmithKline, imuniza contra os tipos 16 e 18. “Estudos clínicos mostraram que ambas as vacinas são altamente eficazes e potencialmente salva-vidas se administradas a fêmeas ingênuas ou não expostas aos tipos de vacinas HPV”. Armstrong também descobriu que “a imunização é mais rentável se for feita mais cedo do que mais tarde”. 27 As recomendações atuais do CDC sobre imunizações contra o HPV são “vacinação de rotina de fêmeas 11 ou 12 com três doses de vacina contra o HPV”. A série de vacinas pode ser iniciada a partir dos 9 anos de idade. A vacina contra o HPV quadrivalente de três doses pode ser administrada a homens dos 9 aos 26 anos de idade para reduzir a sua probabilidade de adquirir verrugas genitais. Idealmente, para ambos os grupos, a vacina deve ser administrada antes da sua potencial exposição ao HPV através do contacto sexual”. 28

Molluscum Contagiosum Virus

As probabilidades do seu próximo paciente apresentar molusco são elevadas se o seu paciente tiver 9 anos de idade ou menos; 51% da utilização de cuidados de saúde nesta faixa etária é observada para o vírus do molusco contagioso (VMC). A maioria destas visitas de saúde foi vista por dermatologistas. 29

Patogénese

Contacto com o MCV ocorre via contacto pele a pele e/ou fomites. A maioria dos pacientes apresenta menos de 15 lesões no tronco e/ou extremidades. Uma nota comum na história do paciente dada pela família é “Começou com um galo e se espalhou”. Os doentes com dermatite atópica associada tendem a ter um envolvimento mais generalizado e tendem a demorar um pouco mais para limpar o vírus devido a factores imunológicos e compostos por prurido associado, o que promove a auto-inoculação. Semelhante às verrugas, o MCV resolve espontaneamente ao longo dos anos, mas a tendência clínica para a propagação das lesões, eczematização associada e estigmatização social muitas vezes levam os pais a procurar tratamento.

Tratamento

Tratamento visa expor o núcleo viral e provocar uma resposta imunológica do hospedeiro. O vírus é protegido por uma membrana lipídica e só após a perturbação desta camada protectora é que o sistema imunitário será capaz de responder. Consequentemente, as modalidades de tratamento além da abordagem “esperar e ver” incluem métodos destrutivos, agentes citotóxicos, agentes antivirais e moduladores imunitários. Os métodos destrutivos comumente usados consistem em curetagem, ácido salicílico, crioterapia, retinóide tópico e laser de dióxido de carbono. Os moduladores imunitários frequentemente citados são o imiquimod 5% creme e a cimetidina oral. É importante que os pais entendam que uma resposta inflamatória clinicamente evidente pelo eritema e papulação no local da aplicação é intencional e normal como parte do tratamento. Cantharidin tópica Na nossa prática de dermatologia pediátrica, usamos mais frequentemente a cantharidina tópica. A cantharidina tem uma longa história na medicina popular e é derivada do escaravelho bolhoso, Cantharis vesicatoria. A sua “vesiculação da epiderme após aplicação na pele humana” quebra a membrana colagénio/lipídica que protege o MCV. 1 Em 1962, a Cantharidin perdeu a aprovação da FDA, devido à falta de apresentação de dados sobre a sua eficácia. No entanto, está listada na “Bulk substance list” da FDA, o que permite a sua utilização tópica e apenas num ambiente profissional de escritório. É importante reconhecer que a cantharidina é uma toxina poderosa se ingerida ou absorvida. Caveats – As lesões tratadas devem ser lavadas em 2 a 4 horas ou mais cedo assim que uma reação de bolhas for notada. Os pais precisam ser avisados que o tratamento pode resultar em alguma alteração de pigmentos e cicatrizes superficiais e que a Cantharidin não deve ser ingerida. A oclusão do local de aplicação, no entanto, também não é recomendada devido à preocupação com o aumento da absorção. A aplicação em lesões na face, sítios de mucosas ou áreas ocluídas normalmente não é recomendada por estas razões. 31 Resultados do estudo – Foi realizado um estudo retrospectivo em 537 crianças com MCV. Trezentas crianças foram tratadas com Cantharidin. Após uma média de 2,1 tratamentos, 90% foram limpos e 8% melhoraram. Efeitos colaterais – Os efeitos colaterais foram vesiculação no local tratado (92% dos pacientes), queimadura temporária, dor localizada e eritema, e prurido. Dos pacientes tratados, 95% voltariam a solicitar Cantharidin. 32 Tratamento de lesões exclusivamente faciais mais comumente prestam-se à aplicação tópica de tretinoína ou uso de creme imiquimod 5%. Mais recentemente a TCA tópica tem sido sugerida como uma opção de tratamento seguro. 33 A cimetidina oral também pode ser uma boa alternativa.

Conclusão

Warts e moluscum são problemas clínicos comuns em crianças. A familiaridade com as várias opções de tratamento será a chave para orientar com sucesso uma família ao longo do curso de tratamento. Reconhecer a frustração dos pais e explicar os princípios básicos da fisiopatologia e princípios de tratamento pode canalizar a consulta para uma experiência gratificante e ajudar a construir a confiança necessária para futuras sessões de acompanhamento. A terapia é uma arte, não apenas uma ciência, e nenhum tratamento serve a todos. Considere sempre a dor versus ganho e a relação benefício/risco. Frequentemente o tratamento necessita de uma combinação de terapia de consultório e em casa e pode combinar várias modalidades. Eduque os pais na primeira visita sobre estas questões, e você será uma equipe de tratamento poderosa e bem sucedida. Dr. Dohil é Professor Associado de Pediatria e Medicina (Dermatologia) na Universidade da Califórnia, Escola de Medicina e Hospital Infantil Rady, San Diego, CA. A Sra. Clark é PA-C em Pediatria e Medicina (Dermatologia) no Rady Children’s Hospital, em San Diego, CA. Divulgações: Os autores não têm conflito de interesse com qualquer material apresentado neste artigo.