Institutul Guttmacher

Cuvântul „sex” este recunoscut în mod obișnuit ca însemnând lucruri diferite pentru oameni diferiți. Același lucru se poate spune și despre „abstinență”. Semnificațiile variate și potențial conflictuale ale „abstinenței” au implicații semnificative în materie de sănătate publică, acum că promovarea acesteia a apărut ca răspunsul principal al administrației Bush la prevenirea sarcinii și a bolilor cu transmitere sexuală (BTS) pentru toate persoanele care nu sunt căsătorite.

Pentru cei care sunt dispuși să cerceteze sub suprafață, întrebările critice abundă. Ce este abstinența, în primul rând, și ce înseamnă să folosești abstinența ca metodă de prevenire a sarcinii sau a bolilor? Ce constituie „eșecul” abstinenței și pot fi măsurate ratele de eșec ale abstinenței în mod comparabil cu ratele de eșec ale altor metode contraceptive? Care sunt comportamentele specifice de la care trebuie să se abțină? Și ce se știe despre eficacitatea și potențialele „efecte secundare” ale programelor care promovează abstinența? Răspunsul la întrebările referitoare la ceea ce înseamnă abstinența la nivel individual și programatic și clarificarea tuturor acestor aspecte pentru factorii de decizie politică rămâne o provocare cheie. Îndeplinirea acestei provocări ar trebui să fie privită ca o condiție prealabilă pentru dezvoltarea unor programe solide și eficiente menite să protejeze americanii de sarcini nedorite și de boli cu transmitere sexuală, inclusiv HIV.

Abstinența și indivizii

Ce înseamnă să folosești abstinența? Atunci când este folosită în conversație, majoritatea oamenilor înțeleg probabil că abstinența înseamnă să se abțină de la activitatea sexuală – sau, mai precis, de la actul sexual vaginal – din motive morale sau religioase. Dar atunci când este promovată ca o strategie de sănătate publică pentru a evita o sarcină nedorită sau bolile cu transmitere sexuală, ea capătă o conotație diferită. Într-adevăr, președintele Bush a descris abstinența ca fiind „cel mai sigur mod, și singurul complet eficient, de a preveni sarcinile nedorite și bolile cu transmitere sexuală”. Așadar, dintr-o perspectivă științifică, ce înseamnă să te abții de la sex și cum ar trebui măsurată „utilizarea” abstinenței ca metodă de prevenire a sarcinii sau a bolilor?

Cercetătorii în domeniul populației și al sănătății publice clasifică în mod obișnuit persoanele ca fiind utilizatori de contraceptive dacă ei sau partenerul lor folosesc în mod conștient cel puțin o metodă pentru a evita o sarcină nedorită sau bolile cu transmitere sexuală. Din punct de vedere științific, o persoană ar fi un „utilizator de abstinență” dacă se abține în mod intenționat de la activitatea sexuală. Astfel, subgrupul de persoane care utilizează în mod conștient abstinența ca metodă de prevenire a sarcinii sau a bolilor este, în mod evident, mult mai mic decât grupul de persoane care nu fac sex. Cu toate acestea, dimensiunea populației de utilizatori ai abstinenței nu a fost niciodată măsurată, așa cum s-a întâmplat în cazul altor metode de contracepție.

Când eșuează abstinența? Definiția unui utilizator al abstinenței are, de asemenea, implicații pentru determinarea eficienței abstinenței ca metodă de contracepție. Președintele, în remarcile sale din iulie 2002 în fața elevilor de liceu din Carolina de Sud, a spus: „Permiteți-mi să fiu foarte clar. Dacă sunteți îngrijorați de sarcina în rândul adolescentelor, sau dacă sunteți îngrijorați de bolile cu transmitere sexuală, abstinența funcționează de fiecare dată”. Procedând astfel, el a sugerat că abstinența este 100% eficientă. Dar, din punct de vedere științific, este acest lucru de fapt corect?

Cercetătorii au două moduri diferite de a măsura eficiența metodelor contraceptive. „Utilizarea perfectă” măsoară eficiența atunci când un contraceptiv este utilizat exact conform ghidurilor clinice. În schimb, „utilizarea tipică” măsoară cât de eficientă este o metodă pentru o persoană obișnuită care nu folosește întotdeauna metoda în mod corect sau consecvent. De exemplu, femeile care utilizează perfect contraceptivele orale vor avea o protecție aproape completă împotriva sarcinii. Cu toate acestea, în lumea reală, multor femei le este dificil să ia o pilulă în fiecare zi, iar femeile care nu iau una sau mai multe pilule în timpul unui ciclu pot avea și chiar au sarcini. Thus, while oral contraceptives have a perfect-use effectiveness rate of over 99%, their typical-use effectiveness is closer to 92% (see chart). As a result, eight in 100 women who use oral contraceptives will become pregnant in the first year of use.

CONTRACEPTIVE EFFECTIVENESS RATES FOR PREGNANCY PREVENTION*
Contraceptive Method	Perfect Use	Typical Use
Abstinence	100	???
Female Sterilization	99.5	99.5
Oral Contraceptives	99.5-99.9**	92.5
Male Condom	97	86.3
Withdrawal	96	75.5
*Percentage of women who successfully avoid an unintended pregnancy during their first year of use. **Depending on formulation. Sources: Utilizare perfectă-Hatcher, RA, et al., Contraceptive Technology, ed. a 17-a, 1998, pagina 216. Utilizare tipică-AGI, Fulfilling the Promise: Public Policy and U.S. Family Planning Clinics, 2000, pagina 44.

Astfel, atunci când președintele sugerează că abstinența este 100% eficientă, el citează implicit rata sa de utilizare perfectă – și, într-adevăr, abstinența este 100% eficientă dacă este „utilizată” cu o consecvență perfectă. Dar bunul simț sugerează că, în lumea reală, abstinența ca metodă contraceptivă poate eșua și chiar eșuează. Persoanele care intenționează să rămână abstinente pot „aluneca” și să facă sex pe neașteptate. Cercetările încep să sugereze cât de dificilă poate fi utilizarea consecventă a abstinenței de-a lungul timpului. De exemplu, un studiu recent prezentat la reuniunea anuală din 2003 a Societății Americane de Psihologie (APS) a constatat că peste 60% dintre studenții de la colegiu care au promis virginitate în timpul anilor de gimnaziu sau de liceu și-au încălcat jurământul de a rămâne abstinenți până la căsătorie. Ceea ce nu se știe este cât de multe dintre aceste jurăminte încălcate reprezintă persoane care aleg în mod conștient să renunțe la abstinență și să inițieze o activitate sexuală și cât de multe sunt pur și simplu eșecuri în utilizarea tipică a abstinenței.

Pentru a promova abstinența, susținătorii acesteia citează în mod frecvent presupusele rate ridicate de eșec ale altor metode contraceptive, în special ale prezervativelor. Punând în contrast utilizarea perfectă a abstinenței cu utilizarea tipică a altor metode contraceptive, aceștia compară însă merele cu portocalele. Din perspectiva sănătății publice, este important atât să supunem abstinența acelorași standarde științifice care se aplică altor metode contraceptive, cât și să facem comparații coerente între metode. Cu toate acestea, cercetătorii nu au măsurat niciodată eficiența utilizării tipice a abstinenței. Prin urmare, nu se știe cât de frecvent eșuează abstinența în lumea reală sau cât de eficientă este aceasta în comparație cu alte metode contraceptive. Acest lucru reprezintă o lacună serioasă de cunoștințe. Oamenii merită să dispună de informații coerente și exacte despre eficacitatea tuturor metodelor contraceptive. De exemplu, dacă li se spune că abstinența este 100% eficientă, ar trebui să li se spună, de asemenea, că, dacă sunt folosite corect și constant, prezervativele au o eficiență de 97% în prevenirea sarcinii. Dacă li se spune că prezervativele eșuează până la 14% din timp, ar trebui să li se ofere o rată de eșec comparabilă de utilizare tipică pentru abstinență.

De ce comportamente ar trebui să se abțină? Un sondaj recent, reprezentativ la nivel național, realizat de Kaiser Family Foundation și de revista Seventeen, a constatat că jumătate dintre tinerii de 15-17 ani credeau că o persoană care face sex oral este încă virgină. Chiar și mai frapant, studiul APS a constatat că majoritatea (55%) studenților universitari care au promis virginitate și care au declarat că și-au păstrat jurământul au declarat că au făcut sex oral. În timp ce, în general, candidații la jurământ erau ceva mai puțin predispuși să fi făcut sex vaginal decât cei care nu au făcut jurământ, aceștia erau la fel de predispuși să fi făcut sex oral sau anal. Deoarece sexul oral nu elimină riscul de infectare cu HIV și alte boli cu transmitere sexuală și deoarece sexul anal poate crește acest risc, abstinența tehnică poate, prin urmare, să lase în continuare persoanele vulnerabile la boli. În timp ce presa relatează din ce în ce mai des că comportamentele non-coitale sunt în creștere în rândul tinerilor, nu există date de cercetare care să confirme acest lucru.

Programe de educație pentru abstinență

Definirea și comunicarea a ceea ce înseamnă abstinență nu sunt doar exerciții academice, ci sunt cruciale pentru eforturile de sănătate publică de a reduce riscul de sarcină și de boli cu transmitere sexuală al oamenilor. De exemplu, politicile federale și de stat existente de promovare a abstinenței neglijează de obicei să definească acele comportamente de la care trebuie să se abțină. Guvernul federal va oferi aproximativ 140 de milioane de dolari în anul fiscal 2004 pentru a finanța programe de educație care promovează exclusiv „abstinența de la activitatea sexuală în afara căsătoriei” („Abstinence Promotion and Teen Family Planning: The Misguided Drive for Equal Funding”, TGR, februarie 2002, pagina 1). Cu toate acestea, legea nu definește „activitatea sexuală”. Ca urmare, aceasta poate avea efectul neintenționat de a promova comportamente necoitale care îi lasă pe tineri în pericol. În prezent, se cunosc foarte puține lucruri despre relația dintre activitățile de promovare a abstinenței și prevalența activităților necoitale. Acest lucru îngreunează capacitatea profesioniștilor din domeniul sănătății și a factorilor de decizie politică de a contura intervenții eficiente în domeniul sănătății publice, menite să reducă riscul oamenilor.

Cu toate acestea, nu există nicio îndoială că sporirea abstinenței – ceea ce înseamnă întârzierea relațiilor sexuale vaginale în rândul tinerilor – a jucat un rol în reducerea atât a ratelor de sarcină în rândul adolescentelor din Statele Unite, cât și a ratelor HIV în cel puțin o țară în curs de dezvoltare. Cercetările Institutului Alan Guttmacher (AGI) indică faptul că 25% din scăderea ratei de sarcină în rândul adolescentelor din SUA între 1988 și 1995 s-a datorat scăderii proporției de adolescente care au avut vreodată relații sexuale (în timp ce 75% s-a datorat îmbunătățirii utilizării contraceptivelor în rândul adolescentelor active sexual). Un nou raport AGI arată, de asemenea, că scăderea ratelor de infectare cu HIV în Uganda s-a datorat unei combinații de mai puțini ugandezi care au inițiat relații sexuale la vârste tinere, de persoane care au avut mai puțini parteneri sexuali și de o mai mare utilizare a prezervativului (a se vedea articolul legat de acest subiect).

Dar susținătorii abstinenței citează frecvent atât scăderea numărului de sarcini în rândul adolescentelor din SUA, cât și exemplul Ugandei ca „dovadă” că programele de educație bazată exclusiv pe abstinență, care exclud informații corecte și complete despre contracepție, sunt eficiente; ei susțin că aceste programe ar trebui extinse în țară și exportate în străinătate. Cu toate acestea, niciuna dintre cele două experiențe, în sine, nu spune nimic despre eficacitatea intervențiilor programatice. De fapt, scăderi semnificative ale ratelor de sarcină în rândul adolescentelor din SUA au avut loc înainte de punerea în aplicare a programelor finanțate de guvern care susțin acest tip deosebit de restrictiv de educație bazată exclusiv pe abstinență. În mod similar, observatorii informați ai experienței ugandeze indică faptul că educația bazată exclusiv pe abstinență nu a fost o intervenție semnificativă a programului în anii în care rata de prevalență a HIV din Uganda era în scădere. Astfel, orice presupuneri cu privire la eficacitatea programelor și, în special, la eficacitatea programelor de educație bazată exclusiv pe abstinență, sunt înșelătoare și potențial periculoase, dar, cu toate acestea, ele modelează politica americană atât aici, cât și în străinătate (a se vedea articolul conex, pagina 13).

În consecință, apar întrebări cheie cu privire la modul de măsurare a succesului programelor de promovare a abstinenței. De exemplu, administrația definește succesul programului pentru subvențiile acordate organizațiilor comunitare și religioase pentru educația bazată exclusiv pe abstinență în termeni de modelare a intențiilor și atitudinilor tinerilor în ceea ce privește activitatea sexuală viitoare. În schimb, majoritatea experților în sănătate publică subliniază importanța obținerii rezultatelor comportamentale dorite, cum ar fi întârzierea activității sexuale.

Până în prezent, însă, niciun program de educație din această țară care se concentrează exclusiv pe abstinență nu și-a demonstrat succesul în ceea ce privește întârzierea activității sexuale. Poate că unele vor reuși în viitor. Între timp, dovezi științifice considerabile demonstrează deja că anumite tipuri de programe care includ informații atât despre abstinență, cât și despre contracepție, îi ajută pe adolescenți să întârzie activitatea sexuală, să aibă mai puțini parteneri sexuali și să crească utilizarea contraceptivelor atunci când încep să aibă relații sexuale. Nu este clar ce anume din aceste programe îi determină pe adolescenți să amâne – o întrebare pe care cercetătorii trebuie să o exploreze. Ceea ce este clar, însă, este că niciun program, de orice fel, nu s-a dovedit vreodată a avea succes în a-i convinge pe tineri să amâne sexul de la vârsta de 17 ani, când au de obicei primul raport sexual, până la căsătorie, care are loc de obicei la vârsta de 25 de ani pentru femei și 27 de ani pentru bărbați. De asemenea, nu există nicio dovadă că mesajul „așteptați până la căsătorie” are vreun impact asupra deciziilor tinerilor cu privire la activitatea sexuală. Acest lucru sugerează că banii publici puțini ar putea fi mai bine cheltuiți pe programe care s-au dovedit deja că reușesc să obțină întârzieri în activitatea sexuală de orice durată, mai degrabă decât pe programe care subliniază abstinența până la căsătorie.

În cele din urmă, există întrebarea dacă întârzierile în activitatea sexuală ar putea avea un preț inacceptabil. Acest aspect este ridicat de cercetările care indică faptul că, în timp ce unii adolescenți care au promis să se abțină de la sex până la căsătorie au întârziat activitatea sexuală cu o medie de 18 luni, aceștia au fost mai predispuși să întrețină relații sexuale neprotejate atunci când și-au încălcat promisiunea decât cei care nu și-au promis niciodată virginitatea în primul rând. Astfel, s-ar putea ca strategiile de promovare a abstinenței să sporească, fără să vrea, riscurile pentru oameni atunci când aceștia devin în cele din urmă activi sexual?

Oricât de dificil ar fi, răspunsul la aceste întrebări cheie cu privire la abstinență va fi în cele din urmă necesar pentru dezvoltarea unor programe și politici solide și eficiente. Cel puțin, lipsa existentă a unei înțelegeri comune împiedică capacitatea publicului și a factorilor de decizie politică de a evalua pe deplin dacă abstinența și educația pentru abstinență sunt abordări viabile și realiste în materie de sănătate publică și de politici publice pentru reducerea sarcinilor nedorite și a HIV/ITS.