Nou-născutul prezintă agitație și tremurături după naștere

Cazul

Un nou-născut de sex masculin la termen s-a născut la vârsta gestațională de 40,3 săptămâni prin naștere vaginală la o mamă G6 P30204 în vârstă de 29 de ani, necăsătorită, cu G6 P30204, cu îngrijire prenatală limitată (3 vizite) și sarcină cu interval scurt. Nașterea a fost precipitată: ruptura membranelor a durat 3 ore, cu lichid limpede; nu s-au administrat medicamente intrapartum; iar scorurile Apgar ale sugarului au fost de 9 și 9 la 1 și, respectiv, 5 minute.

În sala de nașteri, s-a observat că sugarul era foarte agitat, cu tremor oscilator al extremităților superioare și inferioare. La un interogatoriu suplimentar, mama a spus că dentistul i-a prescris Percocet, pe care l-a folosit de aproximativ două ori pe zi în ultimele 3 săptămâni pentru dureri dentare. De asemenea, ea a recunoscut că fuma tutun (4 până la 5 țigări pe zi), dar a negat consumul de alcool sau de alte medicamente eliberate pe bază de rețetă sau ilicite. Testul ei de depistare a drogurilor în urină intrapartum a fost negativ.

Un profil de laborator prenatal complet pentru copil nu a fost disponibil la momentul nașterii, dar laboratoarele prenatale prelevate s-au dovedit a fi ulterior: grupa de sânge AB pozitiv cu screening de anticorpi negativ; HIV negativ; RPR nereactiv; HBsAg negativ; cultură MRSA negativă; test seceră negativ; și imun la rubeolă. Culturile de gonoree/clamydia și de streptococ de grup B (GBS) nu au fost efectuate.

Greutatea sugarului a fost de 3240 g, examinarea vârstei gestaționale a fost în concordanță cu statutul de copil născut la termen, iar acesta a avut un traseu corespunzător pentru toți ceilalți parametri de creștere pe diagrama de creștere (greutate, 45%; circumferința capului, 50%; lungime, 50%).

Testarea inițială a glicemiei la punctul de îngrijire a sugarului a fost normală (la 83 mg/dL) și a fost lăsat cu mama pentru a petrece timp piele pe piele și a fi alăptat. Șase ore mai târziu, în timpul vizitelor de rutină, examinarea sugarului a evidențiat hipertonie semnificativă, iritabilitate și nervozitate (tremurături ritmice de înaltă frecvență care implicau toate extremitățile și care puteau fi oprite cu o presiune fermă, dar blândă a extremității). De asemenea, mama sa a declarat că nu se prindea bine la sân și ingerase doar 10 ml de formulă suplimentară.

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial pentru un nou-născut cu agitație este prezentat în tabelul 1.

Cea mai frecventă anomalie electrolitică observată la sugarii cu agitație este hipoglicemia. Testele de glucoză efectuate la punctul de îngrijire la acest nou-născut au rămas normale, iar acesta nu a prezentat niciunul dintre ceilalți factori de risc asociați evidenți pentru hipoglicemie (cum ar fi faptul că era mare pentru vârsta gestațională sau mic pentru vârsta gestațională ). Alte teste electrolitice au fost în limite normale.1

Sindromul de abstinență neonatală se întâlnește de obicei în cazul sevrajului de opiacee, dar cuprinde sevrajul de la o gamă largă de medicamente atât ilicite (heroină, cocaină, amfetamine, fenciclidină , alcool etilic ), cât și de la medicamente eliberate pe bază de prescripție medicală (inclusiv opiacee eliberate pe bază de prescripție medicală, benzodiazepine, barbiturice și antidepresive cu inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei).

Atât nervozitatea, cât și convulsiile pot fi semne de sepsis neonatal, dar de obicei împreună cu detresa respiratorie, ritmul cardiac și instabilitatea temperaturii. Factorii de risc pentru sepsis includ ruperea prematură a membranelor (PROM) care apare cu până la 18 ore înainte de naștere; infecția intraamniotică maternă care se manifestă adesea prin febră maternă în timpul travaliului; colonizarea cu SGB; și nașterea prematură.

Deficitul de vitamina D a fost recent evidențiat ca fiind o cauză pentru nervozitatea persistentă sau tremurul bărbiei mai târziu de 1 săptămână de viață la sugarii cu piele mai închisă, hrăniți exclusiv la sân. Multe mame cu pielea închisă la culoare, în special în climatele nordice, au ele însele niveluri scăzute de vitamina D, în ciuda administrării de suplimente vitaminice prenatale.2

Benigna nervozitate a nou-născutului poate apărea la nou-născuții sănătoși în primele 2 săptămâni de viață. Este de obicei un tremor ritmic de frecvență înaltă și amplitudine mică, care implică bărbia și extremitățile, sensibil la stimuli și exacerbat de plâns, cu constatări neurologice normale și asociat cu o dezvoltare și un rezultat neurologic normal.3

Hipertiroidismul la nou-născut poate fi prezent în contextul bolii Graves materne sau al altui hipertiroidism autoimun și trebuie suspectat la sugarii care prezintă tahicardie, agitație, diaree și, eventual, gușă.

Convulsiile neonatale pot fi subtile și trebuie diferențiate de agitație, deși etiologia ambelor poate fi similară. Convulsiile trebuie să fie suspectate dacă există modificări autonome asociate, cum ar fi apnee, fenomene oculare anormale sau mișcări ale buzelor și incapacitatea de a fi suprimate prin imobilizarea părții corpului afectate. Cauzele care stau la baza convulsiilor sunt numeroase, dar suspiciunea se trezește la sugarii cu encefalopatie ischemică hipoxică (manifestată prin scoruri Apgar scăzute la naștere) și cu ecrane anormale de eroare înnăscută de metabolism. (Ecranul metabolic al acestui nou-născut a fost normal.) Nou-născuții cu suspiciune de convulsii ar avea nevoie de monitorizare prin electroencefalogramă (EEG), combinată cu imagistică craniană, de obicei imagistică prin rezonanță magnetică (IRM) și anticonvulsivante.4,5

La sugarii cu nervozitate persistentă fără etiologie acută evidentă, ar trebui căutate cauze neurologice mai rare care stau la bază, împreună cu un neurolog pediatru.6

Cursul spitalicesc

Copilul a fost ulterior transferat la Nursery de tranziție pentru monitorizarea în continuare a semnelor și simptomelor sale neurologice semnificative. Testarea completă a panoului metabolic a arătat valori electrolitice normale (Na, 138; K, 5,5; Ca, 10,6; BUN, 8; Cr, 0,36; glucoză, 57; clorură, 106; CO2, 22; anion gap, 16; proteine, 5,6; albumină, 3,8; ALP, 168; ALT, 14; AST, 33). A fost inițiată o testare suplimentară a glucozei preprandiale point-of-care și a rămas normală (>70 mg/dL), iar screeningul septicemiei parțiale a fost negativ.

Diagnosticul diferențial al unui sugar agitat este extins. Pe baza anamnezei și a constatărilor clinice, au fost trimise testele de urină și meconiu ale sugarului pentru depistarea drogurilor, cu un diagnostic de lucru de sindrom de abstinență neonatală (NAS).

Scoringul NAS folosind sistemul de scoruri Finnegan modificat a plasat scorurile din primele 24 de ore ale sugarului într-un interval de la 16 la 21 din cauza:

1. Simptomele sistemului nervos central (SNC): plâns înalt continuu, somn mai puțin de 1 oră între hrăniri, reflex Moro foarte hiperactiv, tremurături netulburate, tonus muscular crescut;

2. Simptome metabolice/respiratorii/vasomotorii: temperatură mai mare de 99.4°F, bâlbâieli și strănut frecvente; și

3. Tulburări gastrointestinale (GI): supt excesiv și alimentație deficitară.

Morfina orală a fost începută cu o doză de 0,1mg/kg/doză la fiecare 4 ore. Până în a doua zi de viață, scorurile pacientului s-au redus la 12-14, cu o ameliorare clinică până la vârsta de 48 de ore, ajungând la scoruri mai mici de 8. Sugarul a fost hrănit cu o formulă de 22 kcal/uncie în anticiparea cererii sale calorice crescute.

Alte intervenții nefarmacologice adecvate pentru NAS au fost instituite concomitent, cum ar fi recrutarea unui „mângâietor voluntar” atunci când era disponibil pentru a oferi confort și îngrijire cangur. Bebelușul a primit, de asemenea, terapie fizică pentru hipertonia marcată, care s-a îmbunătățit semnificativ pe parcursul spitalizării.

Rezultate suplimentare de laborator/anamneză

Screen-urile de droguri din urină și meconiu ale bebelușului au fost ambele negative pentru toate categoriile testate. Tabelul 2 enumeră rezultatele testului de depistare a drogurilor din meconiu.

Revizuirea fișei medicale cu echipa de obstetrică nu a putut valida raportul mamei cu privire la orice prescripție dentară pentru Percocet. La un interogatoriu suplimentar, povestea mamei a devenit mai inconsistentă în ceea ce privește consumul de droguri. Aceasta s-a schimbat de la „prescrierea Percocetului de către un dentist” la cumpărarea Percocetului „de pe stradă pentru ameliorarea durerii” și, din nou, la faptul că a luat „o pastilă mică, rotundă, galbenă, furnizată de prietena ei care a avut recent pastile în plus în urma unei nașteri prin cezariană” cu o lună înainte.

Mama a mai elucidat că a luat aceste pastile galbene pentru durere împreună cu naproxen, Tylenol extraputernic și Robitussin. Căutarea în baza de date de imagini drugs.com (www.drugs.com/imprints.php) pentru „pastila galbenă rotundă” care se afla în categoria analgezicelor a relevat „C 230 (paracetamol 325 mg și clorhidrat de oxicodonă 10 mg)” furnizat de Alvogen, și o pastilă galbenă ovală „Percocet 10/325” furnizată de Endo Pharmaceuticals (Figura). Ambele pastile aveau amprente pe fiecare parte; cu toate acestea, mama a declarat că nu-și amintește să fi avut amprente pe pastilele pe care le-a luat. În ciuda încercărilor frecvente de a cere mamei să furnizeze o mostră de pastilă sau o fotografie a flaconului de pastile al prietenei sale, aceasta a rămas neconformă la solicitările medicilor.

Discuție

Sindromul de abstinență neonatală este unul dintre diagnosticele cu cea mai rapidă creștere în medicina neonatală7 și este rezultatul întreruperii bruște a expunerii fetale la substanțe care au fost folosite sau abuzate de către mamă în timpul sarcinii. Conform unui sondaj național efectuat în Statele Unite în 2012, 5,9% dintre femeile însărcinate consumă droguri ilicite, 8,5% beau alcool și 15,9% fumează țigări.8 Cea mai frecvent utilizată substanță în timpul sarcinii este nicotina, urmată de alcool, marijuana și cocaină, cu o creștere recentă de cinci ori a consumului de opiacee în timpul sarcinii, care coincide cu abuzul de opiacee pe bază de prescripție medicală.9

Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie (ACOG) recomandă testarea universală a drogurilor pentru femeile însărcinate.10 Dacă nu se realizează testarea universală a drogurilor, liniile directoare pentru testarea drogurilor la nou-născuți, indicate din punct de vedere medical, includ:

1. Bebelușii ale căror mame au oricare dintre următoarele: (a) antecedente de abuz de droguri în sarcina actuală sau în sarcinile anterioare; (b) îngrijire prenatală limitată (<5 vizite prenatale); (c) antecedente de hepatită B, SIDA, sifilis, gonoree, prostituție; (d) dezlipire de placentă inexplicabilă; (e) travaliu prematur inexplicabil.

2. Nou-născuți care au oricare dintre următoarele: (a) complicații neurologice inexplicabile (de exemplu, hemoragie sau infarct intracranian, convulsii); (b) semne de posibilă abstinență medicamentoasă (de exemplu, hipertonie, iritabilitate, convulsii, tremurături, rigiditate musculară, scădere sau creștere a scaunelor); (c) întârziere inexplicabilă a creșterii intrauterine.11

Testarea unui nou-născut care prezintă NAS poate fi efectuată cu ajutorul diferitelor probe de țesut (tabelul 3).

Sensibilitatea testării la nivelul urinei este scăzută din cauza problemelor întâlnite la recoltarea de urină și a pragurilor ridicate ale medicamentelor utilizate în testele de urină actuale. Meconiul, care începe să se formeze între a 12-a și a 16-a săptămână de gestație, poate fi utilizat în testarea drogurilor; cu toate acestea, acesta detectează consumul de droguri de către mamă doar în ultimele 4 până la 5 luni de sarcină. Deși este puțin probabil, medicamentele administrate în timpul travaliului și al nașterii pot fi detectate în meconiu.

Pentru prelevarea de probe suplimentare se poate utiliza țesutul cordonului ombilical, care are avantajul de a fi disponibil imediat după naștere, iar procesul de recoltare este simplu. Dezavantajul este că mecanismul de depunere a medicamentelor în țesutul cordonal nu este bine înțeles, iar studiile au constatat că medicamentele și metaboliții nu se acumulează în țesutul cordonal în aceeași măsură ca în meconiu.12

Prelevarea de probe de păr se poate face la naștere, deoarece părul crește în timpul celui de-al treilea trimestru. Prin urmare, detectarea drogurilor în părul nou-născutului reflectă consumul de droguri de către mamă în ultimele 3 luni de sarcină.13 Deoarece analiza părului este solicitantă din punct de vedere tehnic și este încurcată de depunerea drogurilor în păr, de tipul de păr, de contaminarea mediului și de cantitatea limitată de păr neonatal, disponibilitatea testării părului nou-născutului este limitată la câteva laboratoare specializate.14

Cu referire la acest caz, opioidele sintetice (fentanil și metadonă) nu sunt detectate prin testarea imunoenzimatică a drogurilor în urină. Opioidele semisintetice (oxicodona, oximorfonul, buprenorfina și hidromorfonul) pot să nu fie bine detectate sau pot fi detectate în mod inconsecvent prin testul imunoenzimatic de depistare a drogurilor în urină. Atât opioidele sintetice, cât și cele semisintetice sunt detectate prin cromatografie în fază gazoasă/spectrometrie de masă de confirmare. Este necesar un panel extins de opiacee pentru a detecta alte narcotice utilizate în mod obișnuit, inclusiv fentanil (Duragesic), hidrocodonă (Hycodan), metadonă, oxicodonă (Roxicodonă, OxyContin), buprenorfină și tramadol (Ultram).15

Interpretarea rezultatelor toxicologice neonatale poate fi o provocare pentru medicii care trebuie să integreze rezultatele mai multor pacienți (mama și nou-născutul) și mai multe tipuri de probe (urină, meconiu, cordon ombilical, păr), evaluând în același timp listele de medicamente prescrise în perioada prenatală, medicamentele intrapartum și istoricul auto-raportat de mamă. În acest caz, prezentarea clinică a nou-născutului, în combinație cu afirmația ulterioară a mamei că s-a automedicatat cu Percocet timp de până la o lună înainte de naștere, i-a determinat pe medici să trateze nou-născutul cu morfină pentru presupusa NAS secundară sevrajului de opiacee. Diagnosticul a fost influențat de incapacitatea medicilor de a detecta opiacee atât în testele de depistare a drogurilor ale mamei, cât și în cele ale sugarului.

Medicii de clinică trebuie să cunoască limitele depistării drogurilor în practica lor. În primul rând, tipul de test utilizat este important, deoarece testul imunologic de depistare a drogurilor în urină adesea nu este capabil să detecteze bine opiaceele sintetice și semisintetice. În al doilea rând, în acest caz, neconcordanțele din istoricul mamei au făcut dificilă cunoașterea exactă a ceea ce lua, iar testarea „drogurilor de sinteză” (de exemplu, catinonele sintetice și canabinoidele) reprezintă o provocare din cauza schimbărilor continue ale compușilor sintetici și a numărului tot mai mare de substanțe noi.15 Aceste substanțe sunt utilizate fără să se știe prea multe despre efectele lor în timpul sarcinii și asupra nou-născutului și cu dificultăți semnificative în detectarea lor cu ajutorul testelor de laborator de rutină. În al treilea rând, probele de droguri din urină pot fi falsificate pentru a produce un rezultat fals-negativ și, deși probele acestui nou-născut au fost recoltate la creșă și, prin urmare, nu au fost supuse abuzurilor, s-ar putea ca acest lucru să nu fie valabil și în cazul recoltării probelor materne. În cele din urmă, detectarea consumului de droguri depinde de tiparul și frecvența drogului (drogurilor) folosit(e) de mamă. Data la care aceasta a consumat ultima dată și durata de detectabilitate, toate acestea joacă un rol. Era probabil ca ea să fi încetat să mai consume cu câteva zile înainte de naștere, deoarece sugarul prezenta, în esență, simptome de sevraj aproape imediat după naștere, astfel încât nu era neașteptat faptul că drogul ar fi putut fi deja eliminat atât din sistemul mamei, cât și din cel al sugarului.

Rezumat

În acest caz, sugarul a fost înțărcat de la morfină pe baza scorului Finnegan și a fost externat acasă la mama sa după ce a fost finalizată evaluarea serviciilor de protecție a copilului. Bebelușul a fost programat pentru urmărire la medicul pediatru și a fost furnizată o recomandare de trimitere la serviciile de intervenție timpurie și, eventual, la un pediatru de dezvoltare (pe baza atingerii de către sugar a reperelor) ca pacient ambulatoriu.

Nerviozitatea este o afecțiune comună la nou-născut care se prezintă de obicei după primele câteva ore de viață. În acest caz, nervozitatea a fost observată imediat în sala de nașteri la un copil născut de o mamă al cărei factor de risc era consumul recent de opioide „pe bază de rețetă”. Pe măsură ce simptomatologia sa s-a agravat, istoricul a devenit din ce în ce mai inconsecvent, ceea ce a făcut dificilă elucidarea exactă a medicamentului folosit de mamă și a faptului dacă acesta fusese prescris. Confundarea cunoștințelor despre ce medicament a fost implicat în semnele clinice ale NAS a fost însoțită de testele negative de depistare a drogurilor atât la mamă, cât și la nou-născut.

Există multe variabile care influențează modul, motivul și momentul în care un nou-născut va prezenta simptome de abstinență neonatală. Acestea includ momentul și frecvența consumului recent de droguri de către mamă, metabolismul matern și placentar și prezența polisubstanțelor, inclusiv țigări, metadonă, SSRI și benzodiazepine. În cazul sugarului, simptomele de sevraj vor varia în funcție de sex, de vârsta gestațională și de factorii genetici care influențează metabolismul și excreția medicamentului la sugar. În plus, testarea drogurilor devine din ce în ce mai complexă, cu noi modalități utilizate care necesită ca pediatrul generalist să fie conștient atât de variațiile și limitările specifice testului, cât și de cele specifice laboratorului.

Cu multiplele opioide sintetice și semisintetice eliberate pe bază de prescripție medicală, precum și cu o categorie în expansiune a așa-numitelor droguri sintetice recreaționale „de designer” care inundă piața, poate exista o prezentare clinică copleșitoare a NAS, în ciuda lipsei dovezilor de laborator. În astfel de cazuri, medicul pediatru trebuie să rămână în alertă maximă. Trebuie totuși să se facă o sesizare către asistența socială și serviciile de protecție a copilului, mai ales dacă rezultatele testelor toxicologice sunt neașteptate sau incongruente cu tabloul clinic general.

Recunoștințe: Autorul mulțumește Dr. Inez Reeves și Dr. Michal Young pentru revizuirea și editarea manuscrisului.

1. Huntsman RJ, Lowry NJ, Sankaran K. Nonepileptic motor phenomena in the neonate. Paediatr Child Health. 2008;13(8):680-684.

2. Collins M, Young M. Tremurături neonatale benigne, frisoane, nervozitate sau tremurături: semne timpurii de deficiență de vitamina D. Pediatrie. 2017;140(2:e20160719.

3. Doummar D. Benign jitteriness of newborn. Medecine Therapeutique Pediatrie. 2011;14:82-83.

4. Kramer U, Nevo Y, Harel S. Jittery babies: a short-term follow-up. Brain Dev. 1994;16(2):112-114.

5. Silverstein FS, Jensen FE. Convulsiile neonatale. Ann Neurol. 2007;62(2):112-120.

6. Singer HS, Mink JW, Gilbert DL, Jankovic J. Tulburări de mișcare în copilărie. Ediția a 2-a. Academic Press; 2016.

7. Tolia VN, Patrick SW, Bennett MM, et al. Incidența în creștere a sindromului de abstinență neonatală în unitățile de terapie intensivă neonatală din SUA. N Engl J Med. 2015;372(22):2118-2126.

8. US Department of Health and Human Services; Substance Abuse and Mental Health Services Administration; Center for Behavioral Health Statistics and Quality. Sondajul național privind consumul de droguri și sănătatea, 2012 (ICPSR 34933). Ann Arbor, MI: Inter-university Consortium for Political and Social Research , publicat la 23 noiembrie 2015. Accesat la 15 aprilie 2020. https://doi.org/10.3886/ICPSR34933.v3

9. Hayes MJ, Brown MS. Epidemia de abuz de opiacee cu prescripție medicală și abstinența neonatală. JAMA. 2012;307(18):1974-1975.

10. Colegiul American al Obstetricienilor și Ginecologilor (ACOG) Comitetul pentru practica obstetricală. Avizul comitetului: Consumul de opioide și tulburarea de consum de opioide în sarcină. Nr. 711. Publicat în august 2017. Accesat la 15 aprilie 2020. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2017/08/opioid-use-and-opioid-use-disorder-in-pregnancy

11. Laboratoarele ARUP. Testarea drogurilor la nou-născuți-meconiu și țesut de cordon ombilical. Site-ul web ARUP Consult. Actualizat în martie 2020. Accesat la 15 aprilie 2020. https://arupconsult.com/content/newborn-drug-testing

12. Colby JM, Cotton SW. Înfruntarea provocărilor în testarea neonatală a medicamentelor: Modul în care administrarea de laborator îmbunătățește îngrijirea pentru o populație vulnerabilă. Site-ul Clinical Laboratory News. Publicat la 1 martie 2018. Accesat la 15 aprilie 2020. https://www.aacc.org/publications/cln/articles/2018/march/facing-challenges-in-neonatal-drug-testing

13. Farst KJ, Valentine JL, Hall RW. Testarea medicamentelor pentru expunerea nou-născutului la substanțe ilicite în timpul sarcinii: capcane și perle. Int J Pediatr. 2011;2011:951616.

14. Price HR, Collier AC, Wright TE. Depistarea femeilor însărcinate și a nou-născuților acestora pentru consumul de droguri ilicite: luarea în considerare a aspectelor tehnice, medicale, etice, juridice și sociale integrate. Front Pharmacol. 2018;9:961.

15. Moeller KE, Kissack JC, Kissack JC, Atayee RS, Lee KC. Interpretarea clinică a testelor de droguri de urină: ce trebuie să știe clinicienii despre testele de droguri de urină. Mayo Clin Proc. 2017;92(5):774-796.

.