11 factoren die ischias onderscheiden van hamstringpijn of andere oorzaken van pijn aan het achterste bovenbeen

Michael Lancaster bespreekt mogelijke diagnoses bij gevallen die zich presenteren met pijn aan het achterste bovenbeen, en hoe je de oorzaak kunt achterhalen.

2018 Bayern München’s David Alaba krijgt behandeling aan achterste dijbeen van medische staf. REUTERS/Andreas Gebert

Posterieure dijbeenpijn vormt een grote uitdaging voor sportfysiotherapeuten over de hele wereld, met als meest voorkomende oorzaak hamstringverrekkingen(1). Er zijn echter een aantal structuren die zowel lokaal als verwezen pijn veroorzaken. Identificatie van de pijnbron stelt de behandelaar in staat om de terugkeer naar de sport effectief te begeleiden. Uiteindelijk moet men nagaan of de blessure aan het achterste bovenbeen een acute spierblessure is of doorverwezen pijn van een andere bron. Een goed begrip van de relevante anatomie van het posterieure bovenbeen, het sacro-iliacale gewricht en de lumbale wervelkolom is daarom essentieel voor een effectieve diagnose.

Anatomie

De hamstrings bestaan uit de bicep femoris (BF), semimembranosus (SM) en semitendinosus (ST) (zie figuur 1). De ST en de BF verenigen zich tot een aaneengesloten pees alvorens aan te hechten aan het posteromediale gedeelte van de zitbeenknobbel. De SM wordt beschouwd als een dieper gelegen peesaanhechting, die juist anterolateraal van de aanhechting aan de zitbeenknobbel (tuberositas ischialis) ontspringt. De adductor magnus heeft ook een gemeenschappelijke aanhechting aan de mediale rand van de tuberositas ischialis. Het is belangrijk op te merken dat de proximale pees een nauwe relatie heeft met de nervus gluteus inferior en de arteria, de nervus ischiadicus en de aanhechting van de adductor. Dit kan ertoe leiden dat proximale hamstring of adductor entiteiten gepaard gaan met een neurale irritatie.

Figuur 1: Belangrijke spieren van het achterste bovenbeen

Subjectief onderzoek

Het belang van een gedetailleerde anamnese kan niet genoeg worden benadrukt bij de differentiaaldiagnose van pijn aan het achterste bovenbeen. Een verrekking van de hamstringspieren treedt op als gevolg van aanzienlijke kracht. De persoon zal zich een specifiek incident herinneren zoals sprinten of overmatige excentrische kracht (bijvoorbeeld de ‘Jakhals’ positie in rugby union met geforceerde heupflexie terwijl de knie in relatieve extensie is). Het mechanisme van het letsel (MOI) is een belangrijk instrument in de differentiële diagnose van posterieure pijn in het bovenbeen; als de sporter geen MOI kan geven en er geen lokale spierverschijnselen zijn, moet men ervan uitgaan dat de pijn door een andere bron wordt veroorzaakt.

Het aantal mogelijke oorzakelijke structuren kan aanzienlijk worden verminderd door de juiste vragen te stellen en te redeneren. De werkdiagnose wordt verder verfijnd door een gepaste structurering van het objectief onderzoek (zie kader 1).

Kader 1: 11 Factoren die de diagnose differentiëren

1. Symptoom begin- Was er een incident zonder precipiterende tekenen? (a) Ja – denk aan een verrekking, fasciaal of neuraal trauma. (b) Nee – denk aan overbelastingsletsels, doorverwezen pijn, andere pathologische entiteit.
2. Locatie van de symptomen- Zijn de symptomen meer proximaal van aard met pijn bij directe palpatie (a) Ja – denk aan alle lokale structuren. (b) Nee, distale symptomen verhogen de waarschijnlijkheid van een verrekking (vooral in combinatie met een mechanisme). Verwijzende pijn en neurale aantasting moeten echter worden opgehelderd(2).
3. Aanwezigheid van neurologische symptomen – Elk teken van zenuwbetrokkenheid moet leiden tot een grondig neurologisch en lumbaal onderzoek.
4. Oorzakelijke factoren – Waren er reeds eerder bestaande symptomen? Een overzicht van mogelijke oorzakelijke factoren zal de beoefenaar ertoe brengen de provocerende activiteit uit te roeien of op zijn minst te wijzigen. Bijvoorbeeld, een ineffectieve Romeinse deadlift techniek die leidt tot proximale hamstring afschuiving tegen de zitbeenknobbel moet in eerste instantie uit het programma worden verwijderd totdat de symptomen zijn verdwenen en de juiste techniek in het programma kan worden opgenomen(3).
5. Voortgang na blessure- (a) Langzame vooruitgang wijst op een ernstiger blessure. (b) Variabele/onregelmatige vooruitgang maakt een verrekking onwaarschijnlijk of wijst op verergering van de symptomen door activiteit. Dit vereist een gedetailleerde beoordeling van de huidige behandeling en dagelijkse activiteiten om de verergerende activiteiten te identificeren.
6. Reactie op activiteit- Symptomen die toenemen bij activiteit en daarna erger zijn, wijzen op een inflammatoire pathologie. Als een atleet begint te trainen met minimale of geen pijn, die toeneemt tijdens de training maar niet zo ernstig is bij het beëindigen van de training, moet een neurologische of vasculaire claudicatio worden overwogen(4,5).
7. Terugkerende problemen- Heeft de atleet een medische voorgeschiedenis van achterste dijbeenletsel? Dit vereist een uitgebreid onderzoek en een biomechanische beoordeling om potentiële bewegingspatronen vast te stellen die een individu zouden kunnen predisponeren. Een persoon met terugkerende hamstring verrekkingen heeft een grondig onderzoek nodig om de oorzaak van het probleem aan te pakken. Het behandelen van de verrekking alleen zal de sporter niet de veerkracht geven om herhaling van de blessure te voorkomen.
8. Activiteitenniveau- (a) Viel een verandering in training samen met de blessure? (b) Is er een adequate basis van training? Een piek in de belasting is vaak de oorzaak van blessures – of dat nu het totale volume is (kan wijzen op meer overbelastingspatronen zoals proximale hamstring tendinopathie of gluteale tendinopathie) of de sprintafstand (waarschijnlijk predisponeert het individu voor verrekkingen)(6).
9. Levensstijl/bezigheid- Welke andere factoren buiten de sport verergeren de aandoening? Langdurig zitten door lange perioden van autorijden of bureauwerk of herhaalde buigbewegingen om jonge kinderen op te halen kunnen allemaal de symptomen verergeren.
10. Leeftijd en geslacht van de patiënt- Hoewel dit geen belangrijke indicator is, zijn er bij gebrek aan een duidelijk mechanisme mogelijke pathologieën waar een jongere atleet risico op loopt, zoals tractieapofysitis. Vrouwelijke atleten kunnen ook een groter risico op stressfracturen hebben als gevolg van de triade van vrouwelijke atleten(7).
11. Nachtpijn- Dit kan wijzen op een meer sinistere pathologie, vooral bij afwezigheid van een sportgerelateerd mechanisme. Zoals bij alle rode vlaggen, is een bespreking van de atleet met een arts essentieel, die dan verdere onderzoeksscans of onderzoeken kan boeken(8).

Objectief onderzoek

Het objectieve onderzoek dat volgt op de subjectieve anamnese zal uw werkhypothesen verder verfijnen. Een pragmatische aanpak van de beoordeling zal ervoor zorgen dat alle mogelijke pathologieën zijn overwogen. Er wordt verondersteld dat u in staat bent een grondig objectief onderzoek uit te voeren; punten die de auteur echter bijzonder relevant acht voor elke mogelijke diagnose, worden in tabel 1 belicht.

Tabel 1. Differentiaaldiagnose bij pijn achter in het bovenbeen (Aangepast uit Caine 2017)(9)

Hamstring verrekkingen

Acute hamstring verrekkingen zijn vaak onze eerste gedachte wanneer een speler naar zijn achterste dij grijpt. Lokale pijn met gevoeligheid bij directe palpatie, verlies van bereik en verlies van spierkracht kunnen helpen deze diagnose te bevestigen. De enkelvoudige beenbrug is een erkende snelle en gemakkelijke test om de hamstringfunctie te beoordelen. Tendon betrokkenheid zal het tijdsbestek verlengen en waarschijnlijk het behandelplan veranderen, beeldvorming zal dit bevestigen(10). Tabel 2 geeft een gemakkelijk verteerbare vergelijking tussen hamstring verrekking en tendinopathie naar omliggende structuren en referred pain.

Avulsie van de hamstringpees – hoewel niet gebruikelijk – kan voorkomen in de sportbevolking; een oudere loper met chronische proximale hamstring tendinopathie kan scheuren van de proximale benige aanhechting. Bij de jongere populatie (14-18 jaar) kan avulsie van de ischiale apofyse optreden. Dit zal zich presenteren als een hoog hamstring letsel, en beeldvorming zal helpen de omvang te verduidelijken(11). Bij volwassenen is een volledige ruptuur zeldzaam, maar kan optreden bij plotselinge geforceerde heupflexie en knie-extensie, zoals bij powerlifting en rugby(12,13).

Tabel 2: Klinische kenmerken van hamstring scheuren in vergelijking met tendinopathie en referred hamstring pain (Aangepast van Brukner & Kahn 2012)(11)

Referente pijn

Bij afwezigheid van duidelijke spierletseltekenen en symptomen, moet verwijzende pijn worden overwogen. Pijn achter in het bovenbeen kan worden veroorzaakt door de lumbale wervelkolom, het SI-gewricht, het heupgewricht, of een neurale of vasculaire aandoening, en deze moeten allemaal volledig worden uitgesloten. De slump test moet worden gebruikt om neurale mechano-gevoeligheid op te sporen. Een positieve slump test is een sterke aanwijzing voor referred pain. Een negatieve slump sluit deze mogelijkheid echter niet uit(14). Het is belangrijk op te merken dat predisponerende factoren voor hamstringletsel kunnen worden gevonden wanneer de gedetailleerde proximale beoordeling is voltooid.

Triggerpoints zijn veel voorkomende bronnen van referred pain naar het posterieure dijbeen. De meest voorkomende triggerpoints die pijn naar de hamstring verwijzen zitten in de gluteus minimus, medius en piriformis(15). De klassieke presentatie zal een gevoel van strakheid of kramp zijn en de atleet kan melden dat de hamstring aanvoelt alsof hij ‘op het randje van een verrekking’ zit. Verder onderzoek kan restrictie in de hamstring en de bilspieren aan het licht brengen, maar met directe verwijzing naar de hamstring bij triggerpoint palpatie.

Lumbale wervelkolom en andere articulaire structuren

De lumbale wervelkolom is een veel voorkomende bron van pijn achter in het bovenbeen. De pijn kan worden veroorzaakt door een aantal structuren zoals tussenwervelschijven, facetgewrichten, spieren, ligamenten, zenuwwortels(16). Een gedetailleerd onderzoek met een grondige neurologische screening is van vitaal belang, en beeldvorming kan hierbij helpen. Voorzichtigheid is echter geboden omdat er reeds bestaande veranderingen aanwezig kunnen zijn. Zenuwwortelcompressie zal meestal een veel meer definitieve presentatie geven. Men moet altijd rekening houden met rode vlaggen; cauda equina identificatie is van vitaal belang om een passende en tijdige behandeling mogelijk te maken(17). Spondylolisthesis en spondylolysis zijn beide geassocieerd met hamstring pijn en benauwdheid en moeten uitgesloten worden bij recidiverende/recalciterende presentaties.

Het sacroiliacaal gewricht (SI-gewricht) verwijst vaak naar pijn in de billen en hoge hamstring regio; 94% van de SI-gewricht disfunctie gevallen melden pijn in de bil(18). SI-gewricht provocatietesten kunnen gebruikt worden om de betrokkenheid van het SI-gewricht aan te tonen(19). Anterior heup impingement kan zich presenteren met liespijn, laterale heup/bovenbeen pijn en bilpijn(20). Een negatieve FAIR/FABER test wordt gewoonlijk gebruikt om significante FAI en/of labrale pathologie uit te sluiten(21).

Diep gluteaal syndroom

Diep gluteaal syndroom (DGS) is een overkoepelende term die een aantal pathologieën omvat. Het Piriformis syndroom, dat de nervus ischiadicus samendrukt, is de meest voorkomende(22), maar er kan ook sprake zijn van fibreuze banden die de nervus ischiadicus vastbinden, compressie binnen het Gemelli-obturator internus complex, vasculaire pathologieën of laesies die de ruimte in beslag nemen. Overactiviteit van de Piriformis is een veel voorkomende reactie op zwakke bilspieren; de noodzaak om de biomechanische controle van sporters te beoordelen zal het mogelijk maken dat mogelijke oorzakelijke factoren zich aandienen. McCory en Bell benadrukken dat het ook de externe rotatoren van de heup zijn die de heupzenuw kunnen samendrukken(23). Een combinatie van de zittende pirformis stretch test en de actieve piriformis test heeft een hoge sensitiviteit en specificiteit voor beknelling van de nervus ischiadicus(24).

Vasculair

Endofibrose van de externe arterie kan posterieure pijn in het bovenbeen veroorzaken (hoewel zeer zeldzaam in vergelijking met de meer voorkomende presentatie van laterale en anterieure pijn in het bovenbeen). Dit kan voorkomen bij fietsers of triatleten. De pijn is claudicant van aard en neemt toe binnen 10-20 minuten na de inspanning, maar verdwijnt onmiddellijk na beëindiging van de inspanning.

In samenvatting

Bij de beoordeling van pijn achter in het bovenbeen moet de arts een stapsgewijze aanpak volgen, waarbij eerst een werkdiagnose wordt gesteld op basis van subjectieve bevindingen, nadat eventuele rode vlaggen zijn uitgesloten. Een grondige objectieve beoordeling kan dan de werkhypothesen bevestigen of uitsluiten. Het is belangrijk dat we ons niet door onze eigen vooringenomenheid laten leiden naar de meest voorkomende pathologie. We zijn het aan de atleet verplicht ervoor te zorgen dat we zoveel mogelijk mogelijke oorzaken hebben uitgesloten voordat we een definitieve diagnose stellen. This allows implementation of the most appropriate evidence-based management plan and a prompt return to sport.

1. Br J Sports 2012; 46: 86-7.
2. B Prac Res Clin Rheumatol 2007; 21 (2): 261-77.
3. Br J Sports 2012; 46: 833-834.
4. Sports Med 2002; 32: 371-91.
5. Eur J Vasc Endo Surj 2003; 26 (6).
6. Br J Sports Med 2016; 0: 1-9.
7. Military Med 2011 176; 420-430.
8. BMJ 2013; 347: f7095.
9. Sports Physio 2017; 2: 20-24.
10. Am J Sports Med 2012; 41 (1): 111-115.
11. Clinical Sports Medicine 2012; 30: 600.
12. Am J Sports Med 1998; 26 (6): 785-8.
13. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2008; 16: 797-802.
14. JCR 2008; 14 (2): 87-91.
15. B J Sports Med 2005; 39 (2): 84-90.
16. Spine 2002; 27 (22): 2538-2545.
17. Br J Neurosurg; 2010; 24 (4): 383-6.
18. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81 (3): 334-8.
19. Arthroscopy J 2005; 10 (3): 207 – 18.
20. Clin Orth & Rel Res 2009; 467 (3): 638-644.
21. Scand J Med Sci Sports 2017 27 (3): 342-350.
22. Am J Sports Med 1998; 16 (5): 517-21.
23. Sports Med 2002 32 (6) 371-91.