3 Preparation for antiretroviral treatment

Take the chapter quiz before and after you read this chapter.

Open chapter quiz

Contents

• Objectives
• Indication for antiretroviral treatment
• Referral for anti­retroviral treatment
• Problems with starting antiretroviral treatment
• Preparing for anti­retroviral treatment
• Screening visits
• Case studies

Objectives

When you have completed this chapter you should be able to:

1. List the indications for antiretroviral treatment.
2. Refer a patient for antiretroviral treatment.
3. Uvést důvody pro odložení antiretrovirové léčby.
4. Uvést rizika příliš brzkého nebo příliš pozdního zahájení antiretrovirové léčby.
5. Připravit pacienta na antiretrovirovou léčbu.
6. Popsat první a druhou screeningovou návštěvu.
7. Vysvětlit úlohu laických poradců.
8. Popsat „připravenost k léčbě“.

Indikace k antiretrovirové léčbě

3-1 Kdy by měla být antiretrovirová léčba zahájena?“

Antiretrovirovou léčbu (ART) je nejlépe zahájit, když je imunitní funkce pacienta stále dobrá. V ideálním případě by měl pacient zahájit ART brzy po stanovení diagnózy HIV, bez ohledu na počet CD4. Přednost by měli mít pacienti, kteří nejsou v pořádku (stadium HIV 4), a ti, kteří mají počet buněk CD4 200 nebo méně.

Antiretrovirální léčba by měla být také okamžitě zahájena u všech těhotných nebo kojících žen, aby se zabránilo přenosu viru z matky na dítě.

ART by měla být přednostně zahájena co nejdříve poté, co je u osoby diagnostikován virus HIV, bez ohledu na počet buněk CD4.

3-2 Které klinické příznaky naznačují, že by měla být zahájena antiretrovirová léčba?

V roce 2016 přijala Jihoafrická republika strategii univerzálního testování a léčby. Všem lidem žijícím s HIV by mělo být poskytnuto poradenství a měli by být vyzváni k zahájení ART, a to bez ohledu na to, jak jsou na tom dobře nebo jaký je jejich počet CD4.

ART by měla být zahájena co nejdříve po stanovení diagnózy HIV.

Antiretrovirální léčba by měla být zahájena co nejdříve po stanovení diagnózy infekce HIV.

3-3 Jaký počet CD4 je indikací k zahájení antiretrovirové léčby?“

ART by měla být zahájena bez ohledu na počet CD4, a to i v případě, že je klinické stádium stále 1 nebo 2. Cílem ART je zabránit poklesu počtu CD4, aby byl zachován dobrý zdravotní stav. Potlačená virová nálož také snižuje přenos HIV („léčba jako prevence“).

3-4 Měli bychom se pacientů zeptat, zda jsou připraveni na antiretrovirovou léčbu?

Ano. Zahájení ART je závažné rozhodnutí, protože tito pacienti budou muset užívat léky každý den po zbytek života. Pacienti musí být plně poučeni a musí jim být poskytnut čas na zvážení všech důsledků. Jejich názor je velmi důležitý a před zahájením léčby s ním musí souhlasit. Musí pochopit důsledky, výhody a vedlejší účinky. Pacienti musí být připraveni a připraveni na zahájení ART. Léčba selže, pokud pacient není připraven a ochoten ji zahájit.

Pacienti musí být plně informováni a ochotni zahájit antiretrovirovou léčbu.

3-5 Jaká jsou kombinovaná lékařská a osobní kritéria pro přípravu pacienta na zahájení antiretrovirové léčby?

ART vyžaduje odhodlání k celoživotní léčbě. Proto jsou při rozhodování o tom, kdy by měl pacient zahájit ART, důležité jak zdravotní, tak psychosociální faktory. Přednost by měli mít lidé žijící s HIV (PLWHIV), kteří mají nízký počet CD4 nebo jsou nemocní.

Před zahájením antiretrovirové léčby je třeba zvážit jak zdravotní, tak osobní faktory.

Předání k antiretrovirové léčbě

3-6 Kdo by měl pacienta předat k antiretrovirové léčbě?

Jakmile je u pacienta diagnostikován virus HIV, ať už je to laický poradce na terénní testovací stanici nebo zdravotní sestra na klinice primární péče, měl by být předán na místní kliniku HIV. Rozhodnutí o zahájení ART je často složité a příprava pacienta je natolik důležitá, že posouzení k zahájení ART by mělo být provedeno pokud možno na antiretrovirové klinice. Pokud pacient s vysokým počtem CD4 není připraven zahájit léčbu, může být odkázán na místní wellness kliniku k pravidelnému testování CD4 a poradenství, aby byl povzbuzen k zahájení ART.

3-7 Jak by měli být pacienti odesláni na antiretrovirovou kliniku?

Pacienti by měli být odesláni na antiretrovirovou kliniku s kompletním doporučujícím dopisem. Užitečný je standardizovaný doporučující dopis. Pokud je k dispozici, zašlete poslední počet CD4. Pacient by měl s doporučujícím dopisem zajít na místní kliniku ART, aby mu byl stanoven termín vstupního vyšetření. Pokud pacient není nemocný, obvykle nebude vyšetřen v ten samý den, ale bude se muset vrátit v termínu screeningu. Dodržování termínů je dobrým ukazatelem spolehlivosti pacienta.

Pacient by měl odnést doporučující dopis na místní kliniku ART, aby získal termín pro screening.

3-8 Kdo činí konečné rozhodnutí, zda má být pacientovi podána antiretrovirová léčba?

V ideálním případě by to měl být multidisciplinární tým na antiretrovirové klinice. Tento tým by se měl skládat z lékaře, zdravotní sestry, poradce a komunitního pracovníka. Tím se zajistí, že pacienti budou psychosociálně připraveni na zahájení léčby. Ne vždy je to možné a mnoho pacientů zahajuje léčbu lékař, tj. lékař nebo sestra vyškolená v programu NIMART (Nurse Initiated Management of Antiretroviral Therapy), bez konzultace s poradci nebo pracovníky komunitní péče.

Veškerá důležitá rozhodnutí o léčbě by měl v ideálním případě přijímat multidisciplinární tým.

Problémy se zahájením antiretrovirové léčby

3-9 Co se stane, pokud nejsou splněna kritéria pro zahájení antiretrovirové léčby?“

Jediným důvodem, proč nezahájit léčbu ART, je, pokud pacient není na zahájení léčby připraven. V takovém případě, kdy je pacient nemocný nebo má nízký počet CD4, by měl absolvovat intenzivní poradenství na klinice ART nebo wellness, dokud se nebude cítit připraven zahájit léčbu. Pokud je pacient zdravý a má vysoký počet CD4, měl by být ponechán na wellness klinice, kde bude mít 6měsíční sledování počtu CD4 a poradenství, dokud nebude připraven zahájit ART. Jakékoli psychosociální problémy zjištěné během screeningu by měly být řešeny u všech pacientů. Všem pacientům by mělo být poskytnuto poradenství s cílem podpořit jejich informovanost, aby mohli získat sociální podporu. Mělo by být vynaloženo veškeré úsilí, aby všichni lidé nakažení virem HIV začali s ART co nejdříve.

3-10 Měly by se psychosociální faktory používat jako vylučovací kritéria pro antiretrovirovou léčbu?

Ne. Psychosociální aspekty (emocionální, rodinné a komunitní problémy) jsou však velmi důležité, když je pacient posuzován pro ART. ART pravděpodobně selže, pokud se vyskytnou závažné psychosociální problémy. Proto za předpokladu, že ART není z klinických důvodů naléhavě nutná, může být odložena, dokud nebudou psychosociální problémy vyřešeny.

Psychosociální problémy jsou užitečné při předvídání, zda bude léčba pravděpodobně úspěšná, nebo ne, ale neměly by být používány jako vylučovací kritérium pro antiretrovirovou léčbu.

3-11 Jaké jsou běžné důvody pro odložení antiretrovirové léčby?

ART může být odložena (odložena), pokud:

1. Pacient je klinicky v pořádku a není „připraven na léčbu“, tj.tj. není plně připraven na celoživotní ART.
2. Pacient má závažný psychosociální problém, který je třeba nejprve řešit.
3. Pacient je nespolehlivý a nedochází pravidelně na kliniku.
4. Pacient má infekci spojenou s HIV (např.např. tuberkulózu), která by měla být léčena jako první.

Léčba by však neměla být odkládána, pokud má pacient počet CD4 nižší než 200 buněk/µl, má 4. stadium onemocnění, je těhotný nebo kojí nebo má TBC rezistentní na léky. V těchto případech by během prvních týdnů léčby mělo dojít k dodatečné poradenské podpoře.

3-12 Jaké problémy mohou nastat, pokud je léčba zahájena příliš brzy?

Příliš časné zahájení léčby, když pacient není na léčbu připraven, může vést k:

1. zbytečným nákladům a nepříjemnostem
2. slabé adherenci k léčbě
3. rezistenci na léky

Slabá adherence a rezistence na léky sníží šance na dobrou odpověď na ART, když je skutečně potřebná.

3-13 Co se může stát, pokud je antiretrovirová léčba zahájena příliš pozdě?“

Pacienti jsou často nemocní (stadium HIV 3 nebo 4) a mají nízký počet CD4. Tito pacienti mohou zemřít na komplikace infekce HIV, protože ART je zahájena příliš pozdě. Pokud je ART zahájena tak pozdě (např. při počtu CD4 pod 100 buněk/µl), může být imunitní systém natolik poškozen, že obnovení plného zdraví a normálního počtu CD4 již není pravděpodobné.

Načasování zahájení antiretrovirové léčby je rovnováhou mezi riziky příliš časného zahájení a nebezpečím příliš pozdního zahájení.

3-14 Jak dlouho trvá posouzení a příprava pacienta na antiretrovirovou léčbu?

Obvykle méně než týden. Během této doby je pacient připraven na zahájení ART.

Příprava pacienta na antiretrovirovou léčbu trvá obvykle méně než týden.

3-15 Je zahájení antiretrovirové léčby někdy naléhavým rozhodnutím?

Zahájení ART není nikdy naléhavé, ale je urgentní. Pokud je to možné, musí být pacienti před zahájením léčby plně připraveni, což vždy vyžaduje čas. Rozhodnutí raději neuspěchávejte a nenuťte pacienty, kteří jsou v pořádku, k zahájení ART dříve, než jsou připraveni. Pacienti musí projevit odhodlání užívat léky správně a dodržovat pokyny. V některých případech však může být nutné přípravu co nejvíce urychlit, např. u těhotných a kojících žen nebo u pacientů s počtem CD4 pod 100 buněk/µl nebo s onemocněním ve 4. stadiu.

Poznámka U pacientů s tuberkulózní meningitidou nebo kryptokokovou meningitidou by měla být ART odložena na 4-6 týdnů po zahájení léčby TBC nebo CM. Dřívější zahájení ART u těchto pacientů zvyšuje riziko úmrtí v důsledku zánětlivého syndromu imunitní rekonstituce (IRIS).

Rozhodnutí o zahájení antiretrovirové léčby obvykle není naléhavé, ale urgentní.

3-16 Jaké psychosociální faktory je třeba zvážit před zahájením antiretrovirové léčby?“

1. Pacienti musí prokázat, že jsou motivovaní a spolehliví. V opačném případě bude adherence k léčbě špatná a nebudou pravidelně docházet na kliniku.
2. Musí akceptovat svůj HIV status a mít dobré znalosti o HIV infekci a ART.
3. Neměli by nezvládat zneužívání alkoholu nebo drog.
4. Neměli by mít neléčené aktivní psychiatrické stavy, jako je deprese.
5. Důrazně se doporučuje, aby svůj status sdělili alespoň 1 osobě pro sociální podporu.
6. Měli by mít přístup do HIV kliniky.
7. Měli by mít podporu svého partnera, přítele nebo člena rodiny.

Příprava na antiretrovirovou léčbu

3-17 Proč je důležité připravit pacienta na zahájení antiretrovirové léčby?

Pokud je léčba zahájena dříve, než je pacient na zahájení léčby připraven, téměř jistě dojde ke špatné adherenci. Úspěch či neúspěch ART často závisí na tom, zda byli pacienti dobře připraveni, či nikoli. Jednou z hlavních příčin neúspěchu léčby a špatné spolupráce pacientů je nedostatečná příprava.

Důležitou příčinou špatné spolupráce a neúspěchu léčby je nedostatečná příprava.

3-18 Proč je vynikající adherence tak důležitá?

Je velmi důležité, aby pacienti s HIV brali každý den správné léky včas. Špatná adherence ke správnému užívání léků vede k rezistenci HIV na 1 nebo více užívaných antiretrovirotik (ARV). Tím se snižují možnosti léčby v pozdějším průběhu onemocnění. První režim antiretrovirových léků se užívá nejsnáze a má nejméně vedlejších účinků. Jeho správné užívání je pro pacienta nejjednodušší způsob, jak být zdravý a v dobré kondici po mnoho let.

Výborná adherence k užívání léků je pro úspěšnou léčbu AIDS nesmírně důležitá.

3-19 Jaké jsou cíle přípravy pacienta na antiretrovirovou léčbu?“

1. Pacient musí dobře rozumět infekci HIV.
2. Měl by se naučit názvy, dávkování a časování antiretrovirových přípravků. Pacienti by se měli naučit rozpoznávat jednotlivé léky.
3. Je třeba znát rizika a příznaky nežádoucích účinků.
4. Je třeba pochopit a akceptovat důležitost vynikající adherence.
5. Je třeba podporovat sdělování informací partnerovi, blízké rodině a přátelům.
6. Sociální podpora je nezbytná.
7. Pacient se musí naučit zdravému životnímu stylu.
8. Pacient musí akceptovat pravidelnou následnou péči.

3-20 Jaké otázky by měly být s pacienty probrány před zahájením antiretrovirové léčby?

1. Účelem podávání ART je zajistit jim delší a zdravější život a omezit šíření HIV.
2. ART nemůže vyléčit infekci HIV.
3. I během léčby budou stále infekční a budou moci HIV předat dál, ale riziko je zanedbatelné, pokud ART užívají správně a virus je potlačen.
4. Léčba je celoživotní.
5. Léky musí užívat správně každý den, aby byla léčba účinná.
6. Budou potřebovat pravidelné krevní testy a klinické kontroly.
7. Mohou se vyskytnout vedlejší účinky léčby.
8. Měli by si najít zastánce léčby.
9. Musí zvážit vliv každodenní léčby na svůj životní styl.

Vyšetřovací návštěvy

3-21 Jaké návštěvy antiretrovirové kliniky jsou nutné před zahájením léčby?

1. První návštěva je obvykle prvním kontaktem pacienta s antiretrovirovou klinikou. Při této návštěvě by měl pacient podstoupit klinické zhodnocení, odběr základních krevních testů a informace o poradenském programu před zahájením léčby.
2. Druhá návštěva může sloužit k přípravě pacienta na léčbu a k posouzení, zda je pacient připraven na celoživotní ART. Pokud je pacient připraven k zahájení léčby, byla by léčba zahájena při této návštěvě. Mělo by to být do 7 dnů od 1. návštěvy.

Všichni pacienti by měli v ideálním případě zahájit léčbu ve stejný den nebo do 7 dnů od stanovení diagnózy, pokud neexistuje klinická nebo psychosociální kontraindikace pro dřívější zahájení. Sezení o připravenosti k léčbě se provádí v době, kdy zahajují ART.

3-22 Co by mělo být provedeno při první návštěvě?

1. Lékař nebo sestra vyškolená v programu NIMART by měli zkontrolovat klinická nebo imunologická kritéria, aby zjistili, zda má být pacient urychleně zařazen do ART, nebo ne. To vyžaduje všeobecné lékařské screeningové vyšetření.
2. Zjistit případné psychosociální problémy.
3. Ujistit se, že byla vyloučena tuberkulóza. To může vyžadovat vyšetření sputa a případně rentgen hrudníku.
4. Vyšetření na kryptokoky, pokud je CD4 méně než 100 buněk.
5. Diagnostikovat a léčit jakoukoli infekci spojenou s HIV.
6. Je třeba vyplnit informační záznam pacienta.
7. Pacient se musí setkat nebo být odeslán k poradenskému týmu na skupinovou edukaci a/nebo individuální poradenství.
8. Dodat 28denní zásobu tablet ko-trimoxazolu, pokud je potřeba.
9. Dat pacientovi termín další návštěvy (obvykle je druhá návštěva za 1 až 2 týdny).
10. Sjednat domácí návštěvu, pokud je to možné.

3-23 Jaké všeobecné lékařské screeningové vyšetření je nutné provést?

1. Zjistit anamnézu.
2. Zjistit podrobnosti o sociální situaci pacienta.
3. Zjistit, zda pacient sdělil svůj HIV status svému partnerovi a blízkým rodinným příslušníkům a přátelům.
4. Ask what family and community support is available.
5. Perform a full general physical examination.

3-24 What medical history is needed?

1. Any symptoms or signs of HIV and associated infections.
2. Recent weight loss.
3. Recent hospital admissions.
4. Recent history of TB.
5. Any sexually transmitted diseases.
6. General medical history including diabetes, hypertension, epilepsy.
7. Current medication or allergies.

3-25 What social history is important?

1. Age.
2. Find out whether the patient understands what AIDS is and what the implications of the diagnosis are.
3. Family structure and home environment.
4. Sexual relationships and condom use.
5. Whether women are on reliable contraception and if pregnancies are planned.
6. Employment and family income.
7. Available support.
8. Disclosure.
9. Alcohol or drug abuse.
10. Severe emotional problems, e.g. depression.

3-26 What physical examination is required?

1. Full general physical condition.
2. Any signs of weight loss.
3. Clinical signs of HIV and associated infections.
4. Assess the clinical stage of the patient.

3-27 Who should prepare a patient for antiretroviral treatment?

This is best done by the multidisciplinary staff of the health centre where ART is started. The doctor, nurse, counsellor, and pharmacist all play an important role in preparing a patient for ART. Sometimes patients are referred for special treatment readiness classes.

Patients should attend a treatment readiness programme, if their ART clinic provides one.

3-28 What are the steps in preparing a patient for antiretroviral treatment?

1. Education
2. Counselling

3-29 What education is needed?

The patient needs to:

1. Understand what HIV infection is
2. Understand what antiretroviral treatment is
3. Know the names and appearance of the ARVs to be used
4. Know the dose and how to take these drugs correctly
5. Know the symptoms and signs of the side effects
6. Know about the common HIV-associated infections
7. Know that a good diet and a positive lifestyle are important

The trade name and appearance of the drugs may change depending on which generic is being provided at the clinic at the time. It is important that patients can recognise the generic name of the drug in case the trade name and appearance change. Pokud si pacienti nejsou jisti, zda je jim poskytována správná léčba, měli by být vyzváni, aby se zeptali, proč se název a vzhled léku změnil.

Pacienti musí antiretrovirové léčbě rozumět („pacienti musí znát své léky“). Obzvláště důležité je, aby pacienti akceptovali, že vynikající adherence je nezbytná, a aby pochopili, že rezistence je nebezpečná a že selhání léčby a vznik rezistence jsou obvykle způsobeny špatnou adherencí.

Pacienti musí znát léky, které budou užívat.

3-30 Jak probíhá edukace?

1. Při individuálním poradenství
2. Ve skupinových vzdělávacích lekcích nebo při vzdělávání v čekárně
3. Pomocí letáků o HIV infekci a ART
4. Pomocí jsou plakáty a videa
5. Léčebná tabulka znázorňující léky, načasování dávek a možné nežádoucí účinky

3-31 Jaké poradenství je potřeba?

Pacient může potřebovat pomoc při přijetí svého HIV statusu a významu ART. Může mít také potíže se sdělením svého HIV statusu a s nalezením někoho, kdo by ho mohl podpořit. Všichni pacienti, kteří se připravují na ART, by měli být povzbuzeni, aby se připojili k podpůrné skupině. Pacienti potřebují příležitost promluvit si o svých obavách a starostech. Poradenství dává pacientům možnost činit pro sebe ta nejlepší rozhodnutí a převzít kontrolu nad svým životem. Pomáhá jim pochopit, přijmout a rozhodnout se.

Diskuse a podpora jsou pro úspěšnou léčbu velmi důležité.

3-32 Proč a u koho se zahajuje ko-trimoxazolová profylaxe?

Ko-trimoxazol poskytuje ochranu proti pneumocystové pneumonii, toxoplazmóze, malárii, mnoha bakteriálním infekcím a některým příčinám chronických průjmů.

V Jihoafrických pokynech pro ART z roku 2015 se ko-trimoxazol doporučuje těm dospělým, kteří jsou ve stadiu 2, 3 nebo 4 podle WHO nebo mají CD4 200 buněk nebo méně. Jeho použití v těhotenství a u dětí je bezpečné.

3-33 Jak a kdy se podává profylaxe ko-trimoxazolem?

Dávka ko-trimoxazolu je 160/800 mg denně. Může být podávána ve formě 2 tablet o jedné síle nebo 1 tablety o dvojnásobné síle denně. Nejčastějším nežádoucím účinkem je makulopapulózní vyrážka. Pokud je vyrážka mírná, pokračujte v podávání co-trimoxazolu. Pokud je vyrážka závažná nebo se na ní objeví puchýře, jsou postiženy sliznice nebo pacient onemocní horečkou či se u něj rozvine hepatitida, okamžitě přestaňte přípravek podávat.

Protože jsou nežádoucí účinky ko-trimoxazolu a ART podobné, neměly by být podávány současně. Ko-trimoxazol by měl být nasazen při první návštěvě.

Ko-trimoxazol může být vysazen, když je pacient na ART v pořádku, a může být znovu nasazen, pokud se objeví nové oportunní infekce.

Poznámka Dapson může být použit, pokud mají pacienti závažné nežádoucí účinky na ko-trimoxazol, ale ochrana, kterou poskytuje, není tak dobrá jako u ko-trimoxazolu.

3-34 Lze před zahájením antiretrovirové léčby posoudit stupeň adherence k léčbě?

Ano, protože pacienti, kteří nedodržují profylaktickou léčbu ko-trimoxazolem, pravděpodobně nebudou dodržovat ART. Pacienti by měli na každou návštěvu kliniky přinést své nepoužité tablety. Ty by měly být spočítány za účelem posouzení adherence. Pokud nebyly užity všechny potřebné tablety, mělo by se s pacientem poradit a zjistit, proč je adherence špatná. Je třeba znovu zdůraznit výhody a význam vynikající adherence.

Adherence ke ko-trimoxazolu je dobrým ukazatelem dodržování antiretrovirové léčby.

3-35 Je vždy nutná domácí návštěva?

Domácí návštěva je velmi užitečná pro posouzení domácích poměrů a podpory rodiny, a zda pacient uvedl správné kontaktní a sociální údaje. Důležitá je spolehlivá adresa bydliště a užitečné je i telefonní kontaktní číslo. Domácí návštěva také pomáhá zjistit, zda pacient sdělil svůj HIV status.

3-36 Kdo provádí domácí návštěvu?

Obvykle ji provádí laický poradce, který se ujal role komunitního pracovníka nebo domácího pečovatele.

3-37 Jaké jsou výhody laických poradců?

Někteří laičtí poradci jsou sami na ART. Osobně rozumí tomu, co znamená žít s HIV a úspěšně dodržovat léčbu. Díky tomu jsou tito laičtí poradci dobrým vzorem pro pacienty, kteří začínají s ART.

Laičtí poradci procházejí pečlivým školením, které jim poskytuje znalosti a dovednosti pro fungování v jejich nové roli poradců a školitelů. Bez laických poradců by většina antiretrovirálních klinik nemohla fungovat. Jsou nezbytnými členy léčebného týmu, protože dobře znají komunitu, obvykle hovoří domácím jazykem pacientů a pomáhají udržovat úzký kontakt mezi pacienty a klinikou.

Lajální poradci propagují zdravý životní styl a často sledují pacienta po zahájení ART. Další důležitou funkcí je dohledávání pacientů, kteří si pravidelně nevyzvedávají léky nebo zmeškají návštěvu kliniky.

Lékařští poradci jsou neocenitelnými členy léčebného týmu.

3-38 Měli by mít pacienti vlastního poradce?

Osobní poradce je velkou výhodou, pokud je to možné. Úspěch ART často závisí na pomoci a podpoře laického poradce. Poradce by měl s pacientem navázat zvláštní, pečující vztah. Může provádět domácí návštěvy, setkávat se s pacientem při každé návštěvě kliniky a fungovat jako kontakt mezi pacientem a týmem kliniky.

Je velkou výhodou, pokud může mít každý pacient osobního poradce.

3-39 Co je třeba udělat při druhé návštěvě kliniky?

Druhá návštěva se obvykle organizuje do 7 dnů od stanovení diagnózy. Během této doby má pacient určitý čas na zvážení důsledků ART. Při druhé návštěvě by mělo být provedeno následující:

1. Pokud se pacient necítí dobře, mělo by být klinické hodnocení zopakováno.
2. Poskytne se druhé skupinové nebo individuální edukační a informační sezení.
3. Pacient je znovu poučen o důležitosti vynikající adherence.
4. K posouzení adherence lze spočítat tablety ko-trimoxazolu (počet tablet).
5. Kontrolují se výsledky krevních testů a v případě potřeby se testy zopakují.

Po druhé návštěvě by měla následovat diskuse multidisciplinárního týmu, pokud je tato služba dostupná.

3-40 Jaké základní krevní testy jsou potřeba?

Základní počet CD4 byl obvykle proveden před odesláním pacienta ke zvážení léčby, a proto se nemusí opakovat. Pokud nebyl počet CD4 změřen, měl by být proveden při screeningové návštěvě.

Speciální krevní testy v závislosti na pravděpodobných nežádoucích účincích konkrétních používaných léků:

1. Kreatinin pro zjištění clearance kreatininu, pokud je vyžadován tenofovir (TDF).
2. Hladina hemoglobinu (Hb) a diferenciální bílý krevní obraz (nebo celkový krevní obraz), pokud je vyžadován AZT (zidovudin).
3. Hladina ALT (alaninaminotransferáza) v séru, pokud je vyžadován nevirapin.
4. Cholesterol a triglyceridy v séru na lačno, pokud je vyžadován PI, jako je lopinavir/ritonavir (Aluvia).

Poznámka Pro výpočet clearance kreatininu: (140 – věk v letech) × hmotnost v kg / koncentrace kreatininu v séru (× 0,85 u žen)

Další rutinní základní testy:

1. RPR ke kontrole na syfilis, pokud nebylo provedeno odesílající klinikou.
2. Kryptokokový latexový aglutinační test (CLAT) by měl být proveden u všech pacientů s CD4 pod 100 buněk/µl k identifikaci pacientů, kteří vyžadují profylaxi kryptokokové meningitidy flukonazolem.
3. Urinní těhotenský test u všech žen v reprodukčním věku.
4. Kontrola krevního tlaku na hypertenzi.
5. Skrínink na diabetes kontrolou glykosurie na dipstixu moči.
6. Všechny ženy, které v posledních 3 letech neměly stěr z děložního čípku, by měly rovněž podstoupit stěr z děložního čípku nebo se nechat objednat na stěr z děložního čípku.

Poznámka Pacienti s pozitivním CLAT a bez příznaků meningitidy by měli být léčeni 800 mg flukonazolu ústy denně po dobu 2 týdnů, poté 400 mg denně ústy po dobu 8 týdnů, poté 200 mg denně, dokud počet CD4 nebude nižší než 200 buněk/µl po dobu nejméně 6 měsíců.

3-41 Co je třeba udělat, když jsou pacienti připraveni na léčbu?

Jakmile je dohodnuto, že by měla být zahájena ART, je třeba rozhodnout o režimu a dávkách léků a pacient by měl zahájit ART do 7 dnů od stanovení diagnózy. Je užitečné mít systém, který udržuje pečlivou kontrolu odebraných léků, protože to pomáhá posoudit adherenci.

Pacient, který má symptomatickou HIV infekci již rok, je odeslán na antiretrovirovou kliniku k léčbě. Její počet CD4 je 150 buněk/µl a klinicky byla zařazena do 4. stadia. Se zahájením léčby není spokojená, protože nechce prozradit svůj HIV status partnerovi a rodině. Má chronický kašel.

Splňuje její imunologický stav kritéria pro antiretrovirovou léčbu?

Ano, ART se zahajuje bez ohledu na imunologický stav. Její počet CD také naznačuje, že její imunitní funkce jsou oslabené a je vystavena vysokému riziku nákazy oportunní infekcí, pokud nedostane ART.

Je 4. stádium onemocnění kritériem pro léčbu?

Ano. 4. stádium infekce HIV (tj. AIDS) s nízkým počtem CD4 nebo bez něj je kritériem pro léčbu. Splňuje tedy imunologická i klinická kritéria pro léčbu. Naléhavá potřeba okamžitého zahájení ART je známá jako fast tracking.

Myslíte si, že by měla zahájit antiretrovirovou léčbu?

Zatím ne, protože má psychosociální problémy. Není také spokojená se zahájením léčby. Měla by být odeslána k poradci, který jí poskytne intenzivní poradenskou podporu. Také má kašel, a proto by měla být před zahájením ART vyloučena tuberkulóza.

Měly by ji psychosociální faktory vyloučit z léčby?

Ne, ale měla by být konzultována. Bez poskytnutí informací, podpory a pevného závazku ke každodennímu užívání léků bude mít pravděpodobně problémy s dodržováním léčby ART. Taková pacientka je obtížná, protože čím déle se léčba odkládá, tím větší je její šance na úmrtí na oportunní infekci.

Pokud má tuberkulózu, měla by se antiretrovirová léčba odložit?

Ano, protože má počet CD4 vyšší než 50 buněk/µl, měla by zahájit ART 2 až 8 týdnů po zahájení léčby tuberkulózy.

Případová studie 2

Pacient, který splňuje kritéria pro léčbu, se dostaví na první screeningovou návštěvu. Má velký zájem a chce, aby léčba byla zahájena okamžitě.

Měla by mu být léčba nabídnuta okamžitě, protože chce začít ihned?“

Ano. Léčba by měla být zahájena buď ještě týž den, nebo do 7 dnů od stanovení diagnózy. Poradenství ohledně HIV a léčby by mělo probíhat i při zahájení léčby.

Co by mělo být provedeno při první screeningové návštěvě?

Měla by být odebrána pečlivá anamnéza a provedeno kompletní fyzikální vyšetření. Musí být zahájeno poradenství a edukační sezení a v případě potřeby nasazen ko-trimoxazol. Při této návštěvě by měla být zahájena ART, pokud nejsou při posouzení zjištěny kontraindikace, např. podezření na TBC nebo kryptokokovou infekci.

Kdo by měl poskytovat poradenství a edukaci?

Všichni členové multidisciplinárního týmu hrají určitou roli. Důležité je individuální poradenství. Užitečné jsou brožury, videa a plakáty, pokud jsou k dispozici. K dispozici může být i skupinový vzdělávací kurz.

Co se musí pacient dozvědět o antiretrovirové léčbě?

Musí vědět, jaké léky má užívat, jaká je dávka a načasování léčby a jaké jsou její vedlejší účinky. Musí „znát své léky“. Důležitost vynikající adherence musí být zdůrazňována při každém setkání. Musí si být vědom rizik a výhod léčby.

Proč by měl začít užívat ko-trimoxazol?

Předchází mnoha infekcím spojeným s HIV. Je také měřítkem ochoty pacienta užívat pravidelně léky. „Počet tablet“ hodnotí, zda byly užity všechny dávky. Užívání všech tablet ko-trimoxazolu podle předpisu naznačuje, že bude dodržovat i léčbu ART.

Jaký je nejdůležitější poznatek o užívání antiretrovirových léků?

Pro úspěšnou léčbu musí být adherence k lékům vynikající.

Případová studie 3

Po první screeningové schůzce je domluvena domácí návštěva. Tu provádí pracovník komunitní péče. Pracovník komunitní péče zjistí, že pacient o víkendech hojně pije.

Co je cílem domácí návštěvy?

Pomoci posoudit domácí poměry, zejména odhalení a podporu. Důležité je také potvrdit adresu bydliště a kontaktní telefonní číslo.

Neměl by domácí návštěvu provádět profesionální poradce?

Obvykle není dostatek profesionálních poradců, aby mohli provést všechny domácí návštěvy. Proto tuto funkci často vykonávají pracovníci komunitní péče nebo domácí pečovatelé. Jsou dobře vyškoleni a zaměstnává je organizace, která se specializuje na poskytování této služby na klinice a v komunitě.

Jaké jsou výhody komunitního pečovatele?

Někdy jsou HIV pozitivní a dobře vedeni na ART. Díky tomu mají osobní zkušenost s problematikou léčby HIV. Pocházejí z místní komunity a dobře rozumí sociálním poměrům. Pracovník komunitní péče obvykle ovládá domácí jazyk pacienta. Pracovník komunitní péče je pro pacienta začínajícího ART dobrým vzorem.

Může být zneužívání alkoholu kontraindikací pro zahájení antiretrovirové léčby?

Ano, pokud není kontrolováno. Stejně tak by tomu bylo u neléčené aktivní deprese nebo zneužívání drog. Tyto problémy by musely být před zahájením léčby úspěšně zvládnuty. Zjištění tohoto problému zdůrazňuje význam domácí návštěvy. Rozhodnutí o tom, kdy zahájit ART, by muselo být individuální v každém jednotlivém případě.

Jakou další podporu může poskytnout laický poradce?

Pomáhají s poradenstvím a vzděláváním. Laičtí poradci udržují úzký kontakt mezi pacienty a klinikou. Pomáhají propagovat zdravý životní styl s pozitivním pohledem na věc.

Případová studie 4

Pacient se účastní screeningové návštěvy. Poté, co ji prohlédne lékař, jsou jí odebrány vzorky krve. Je vyhodnocena její připravenost k léčbě a je jí sděleno, že se má do 7 dnů vrátit.

Jaké krevní testy se provádějí při screeningové návštěvě?

Provádí se vyšetření počtu CD4, pokud již nebyl zkontrolován. Další krevní testy se provádějí v závislosti na užívaných lécích:

1. Kreatinin v séru u TDF
2. Test Hb (hemoglobinu) nebo kompletní krevní obraz u AZT
3. AlT v séru u nevirapinu
4. Cholesterol a triglyceridy u lopinaviru/ritonaviru.

Who decides when a patient is ready to start treatment?

The multidisciplinary team and the patient. The decision should not be taken by the doctor alone.