Elbow

JointEdit

The elbow joint has three different portions surrounded by a common joint capsule. These are joints between the three bones of the elbow, the humerus of the upper arm, and the radius and the ulna of the forearm.

V anatomickém postavení jsou čtyři hlavní kostní orientační body lokte. V dolní části pažní kosti jsou to mediální a laterální epikondyly, na straně nejblíže k tělu (mediální) a na straně od těla (laterální) plochy. Třetím orientačním bodem je olekranon nacházející se na hlavici loketní kosti. Ty leží na vodorovné linii zvané Hueterova linie. Při ohnutí lokte tvoří trojúhelník zvaný Hueterův trojúhelník, který se podobá rovnostrannému trojúhelníku.

Na povrchu pažní kosti v místě, kde směřuje ke kloubu, je trochlea. U většiny lidí je drážka probíhající napříč trochleou na přední straně svislá, ale na zadní straně se spirálovitě stáčí. To má za následek, že předloktí je při ohybu zarovnáno s ramenem, ale při natažení svírá s ramenem úhel – úhel známý jako nosný úhel.

Vrchní radioulnární kloub sdílí kloubní pouzdro s loketním kloubem, ale v lokti nehraje žádnou funkční roli.

Kloubní pouzdroEdit

Loketní kloub a horní radioulnární kloub jsou uzavřeny jedním vláknitým pouzdrem. Pouzdro je po stranách zpevněno vazy, ale vpředu a vzadu je relativně slabé.

Na přední straně je pouzdro tvořeno především podélnými vlákny. Některé svazky mezi těmito vlákny však probíhají šikmo nebo příčně, čímž pouzdro zesilují a zpevňují. Tyto svazky se označují jako kapsulární vazivo. Hluboká vlákna svalu brachialis se zasouvají předně do pouzdra a působí tak, že jej a pod ním ležící membránu při ohybu přitahují, aby nedošlo k jejich přiskřípnutí.

Na zadní straně je pouzdro tenké a skládá se převážně z příčných vláken. Několik těchto vláken se táhne přes olekranonovou jamku, aniž by se k ní připojovala, a tvoří příčný pás s volným horním okrajem. Na loketní straně dosahuje pouzdro až k zadní části prstencového vazu. Zadní část pouzdra se upíná na šlachu tricepsu, která zabraňuje přitlačení pouzdra při extenzi.

Synoviální membránaEdit

Synoviální membrána loketního kloubu je velmi rozsáhlá. Na pažní kosti se táhne od kloubních okrajů vzhůru a pokrývá koronoidní a radiální jamku vpředu a olekranonovou jamku vzadu. Distálně je prodloužena až ke krčku vřetenní kosti a hornímu radioulnárnímu kloubu. Je podepřena čtyřhranným vazem pod prstencovým vazem, kde také tvoří záhyb, který dává hlavici radia volnost pohybu.

Několik synoviálních záhybů vystupuje do prohlubní kloubu.Tyto záhyby neboli plicae jsou pozůstatkem normálního embryonálního vývoje a lze je rozdělit buď na přední (přední humerální jamka), nebo zadní (olekranonální jamka). mezi hlavičkou radia a hlavičkou humeru se běžně vyskytuje záhyb ve tvaru půlměsíce.

Na humeru se nacházejí extrasynoviální tukové polštářky přiléhající ke třem kloubním jamkám. Tyto polštářky vyplňují při extenzi vpředu radiální a koronální jamku a při flexi vzadu olekranonální jamku. Když jsou jamky obsazeny kostěnými výběžky loketní a vřetenní kosti, jsou posunuty.

VazivoEdit

Loket má stejně jako ostatní klouby vazy na obou stranách. Jedná se o trojúhelníkové pruhy, které splývají s kloubním pouzdrem. Jsou umístěny tak, že vždy leží napříč příčnou osou kloubu, a proto jsou vždy relativně napjaté a stanovují přísná omezení abdukce, addukce a axiální rotace v lokti.

Loketní kolaterální vaz má svůj vrchol na mediálním epikondylu. Jeho přední pruh se táhne od přední strany mediálního epikondylu k mediálnímu okraji koronoidního výběžku, zatímco zadní pruh se táhne od zadní strany mediálního epikondylu k mediální straně olekranonu. Tyto dva pruhy jsou odděleny tenčí mezičástí a jejich distální úpony jsou spojeny příčným pruhem, pod nímž při pohybech kloubu vystupuje synoviální membrána. Přední pruh je úzce spojen se šlachou povrchového ohýbače svalů předloktí, dokonce je počátkem flexoru digitorum superficialis. Loketní nerv se kříží s mezičlánkem při vstupu do předloktí.

Radiální kolaterální vaz se upíná k laterálnímu epikondylu pod šlachou společného natahovače. Tento vaz je méně výrazný než loketní kolaterální vaz, splývá s prstencovým vazem vřetenní kosti a jeho okraje se upínají v blízkosti radiálního zářezu loketní kosti.

SvalyEdit

FlexeEdit

V lokti jsou tři hlavní ohýbače:

• Brachialis působí výhradně jako ohýbač lokte a je jedním z mála svalů v lidském těle s jedinou funkcí. Vychází nízko na přední straně pažní kosti a vkládá se do tuberozity loketní kosti.
• Brachioradialis působí v podstatě jako flexor lokte, ale při extrémní pronaci se také supinuje a při extrémní supinaci pronuje. Vychází z laterálního suprakondylického hřbetu distálně na pažní kosti a je vložen distálně na vřetenní kosti u styloidního výběžku.
• Biceps brachii je hlavním flexorem lokte, ale jako biartikulární sval hraje také důležitou sekundární roli jako stabilizátor v rameni a jako supinátor. Vychází z lopatky dvěma šlachami: Dlouhá hlava se nachází na nadloktí těsně nad ramenním kloubem a krátká hlava na korakoidním výběžku na vrcholu lopatky. Její hlavní úpon je na radiální tuberozitě na vřetenní kosti.

Brachialis je hlavní sval používaný při pomalé flexi lokte. Při rychlé a silové flexi jsou do činnosti uvedeny všechny tři svaly za asistence povrchových flexorů předloktí vycházejících z mediální strany lokte. účinnost flexorových svalů se dramaticky zvyšuje, když je loket uveden do střední flexe (ohnutý o 90°) – biceps dosahuje úhlu maximální účinnosti při 80-90° a brachialis při 100-110°.

Aktivní flexe je omezena na 145° kontaktem mezi předními svaly paže a předloktí, a to spíše proto, že jsou zpevněny kontrakcí při flexi. Pasivní flexe (předloktí je tlačeno proti rameni s uvolněnými flexory) je omezena na 160° kostěnými výběžky na vřetenní a loketní kosti, které zasahují do mělkých prohlubní na pažní kosti; tj. hlavice vřetenní kosti je tlačena proti vřetenní jamce a koronoidní výběžek je tlačen proti koronoidní jamce. Pasivní flexe je dále omezena napětím v zadním kapsulárním vazu a v tricepsu brachii.

Na mediální straně lokte se může nacházet malý pomocný sval, tzv. epitrochleoanconeus, který probíhá od mediálního epikondylu k olekranonu.

ExtenzeEdit

Extenze lokte je prosté uvedení předloktí do anatomické polohy. Tuto činnost provádí triceps brachii se zanedbatelnou pomocí anconeu. Triceps vychází dvěma hlavami vzadu na pažní kosti a dlouhou hlavou na lopatce těsně pod ramenním kloubem. Je uložen vzadu na olekranonu.

Triceps je maximálně účinný při flexi v lokti 20-30°. Se zvětšujícím se úhlem flexe se poloha olecranonu přibližuje hlavní ose pažní kosti, což snižuje účinnost svalu. Při plné flexi se však šlacha tricepsu „navíjí“ na olekranon jako na kladku, což kompenzuje ztrátu účinnosti. Protože dlouhá hlava tricepsu je biartikulární (působí na dva klouby), závisí jeho účinnost také na poloze ramene.

Extenze je omezena dosažením olekranonu v olekranonální jamce, napětím v předním vazu a odporem flexorových svalů. Vynucená extenze má za následek rupturu jedné z limitujících struktur: zlomeninu olekranu, roztržení pouzdra a vazů, a přestože svaly obvykle zůstávají nezasaženy, pohmoždění pažní tepny.

Krevní zásobeníEdit

Tepny zásobující kloub vycházejí z rozsáhlé oběhové anastomózy mezi pažní tepnou a jejími koncovými větvemi. Horní a dolní loketní kolaterální větve brachiální tepny a radiální a střední kolaterální větve tepny profunda brachii sestupují shora, aby se znovu spojily na kloubním pouzdře, kde se také spojují s přední a zadní loketní rekurentní větví loketní tepny; radiální rekurentní větví radiální tepny a interoseální rekurentní větví společné interoseální tepny.

Krev je přiváděna zpět cévami z radiální, loketní a brachiální žíly. v lokti se nacházejí dvě sady lymfatických uzlin, které se obvykle nacházejí nad mediálním epikondylem – hluboké a povrchové kubitální uzliny (nazývané také epitrochleární uzliny). Lymfatická drenáž v lokti probíhá přes hluboké uzliny v místě rozdvojení brachiální tepny, povrchové uzliny odvodňují předloktí a loketní stranu ruky. Eferentní lymfatické cévy z lokte pokračují do laterální skupiny axilárních lymfatických uzlin.

Nervové zásobeníEdit

Loket je inervován vpředu větvemi z muskulokutánního, mediálního a radiálního nervu a vzadu z loketního nervu a větve radiálního nervu na anconeus.

VývojEdit

Loket prochází dynamickým vývojem osifikačních center během kojeneckého věku a dospívání, přičemž pořadí vzniku i splynutí apofyzárních růstových center je rozhodující při hodnocení dětského lokte na rentgenogramu, aby bylo možné odlišit traumatickou zlomeninu nebo odloučení apofyzárních center od normálního vývoje. Pořadí výskytu lze pochopit pomocí mnemotechnické pomůcky CRITOE, která označuje hlavičku, hlavičku radia, vnitřní epikondyl, trochleu, olekranon a vnější epikondyl ve věku 1, 3, 5, 7, 9 a 11 let. Tato apofyzární centra pak splývají během dospívání, přičemž vnitřní epikondyl a olekranon splývají jako poslední. Věk splynutí je variabilnější než osifikace, ale obvykle k němu dochází ve 13, 15, 17, 13, 16 a 13 letech. Kromě toho lze na přítomnost kloubního výpotku usuzovat podle přítomnosti příznaku tukového polštářku, což je struktura, která je normálně fyziologicky přítomná, ale patologická, pokud je zvýšená tekutinou, a vždy patologická, pokud je zadní.