Komplexní průvodce rekonstrukcí prsou a bradavek

Od roku 1985 je říjen měsícem osvěty o rakovině prsu (Breast Cancer Awareness Month – BCA) – obdobím věnovaným osvětě veřejnosti o tomto onemocnění, které je podle Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) druhou nejčastější formou rakoviny u žen bez ohledu na rasu nebo etnickou příslušnost. Rakovina prsu může být diagnostikována i u mužů (i když v mnohem menší míře) a The AEDITION věnuje tento měsíc velkou část svého zpravodajství BCA, od odborných průvodců mastektomií a rekonstrukčními operacemi prsu až po silné pohledy pacientů a přehledy produktů, které pomáhají.

Teď, když už lépe chápete fyzickou a emocionální zátěž rekonstrukce prsu a důležitost nalezení správného chirurgického týmu (náš přehled toho, jak přistupovat k procesu rekonstrukce prsu a bradavek, si přečtěte ZDE), je čas ponořit se hlouběji do chirurgických možností, které existují pro pacientky po mastektomii při rekonstrukci prsu a bradavek.

Obecně řečeno, existují dvě kategorie rekonstrukce prsu: na bázi implantátů a na bázi autologní tkáně (tzv. „flap“). V některých případech se k dosažení co nejpřirozenějších a nejsymetričtějších výsledků používá jejich kombinace. Podobně existují dva hlavní typy rekonstrukce bradavek. Jeden zahrnuje pouze tetování, zatímco druhý je hybridem rekonstrukce a tetování.

„Chci, aby všechny mé pacientky rozuměly svým možnostem, aby se mohly rozhodnout tak, jak je pro ně nejlepší,“ říká certifikovaný plastický chirurg z Nashvillu doktor Jacob Unger, který ročně provede stovky rekonstrukcí prsou. „A mým úkolem je pak v rámci těchto omezení dosáhnout co nejlepšího výsledku.“

Předkládáme vám přehledného průvodce nejčastějšími typy rekonstrukcí prsou a bradavek.

Rekonstrukce prsními implantáty

Nejoblíbenější formou rekonstrukce prsou jsou prsní implantáty, které nabízejí kratší dobu operace i rekonvalescence než jiné rekonstrukční zákroky. Rekonstrukce pomocí implantátů může být buď odložená (prováděná v měsících následujících po mastektomii), nebo přímá (prováděná společně s operací mastektomie) a pokroky v medicíně – jako například mastektomie šetřící kůži, kohezivní gelové silikonové implantáty a technologie vnitřní podpory, jako jsou síťky AlloDerm a GalaFLEX – umožnily chirurgům vytvářet stále přirozeněji vypadající výsledky.

I přes popularitu není tato technika bez chyby. „Problém rekonstrukce pomocí implantátů spočívá v tom, že neexistuje přirozená měkká tkáň prsu, která by pomohla zamaskovat a tvarovat implantát nebo pomohla změnit uspořádání tkáně a polohu bradavky stejným způsobem, jako je to možné v případě přirozené prsní tkáně,“ říká Dr. Unger.

Vzhledem k tomu je důležité porozumět různým aspektům rekonstrukce pomocí implantátů.

Prepektorální umístění implantátů

Zatímco v minulosti se prsní implantáty (rekonstrukční i kosmetické) umisťovaly pod prsní sval, aby pomohly dosáhnout přirozenějšího vzhledu, nyní je trendem prepektorální (čti: nad svalem) umístění.

„Předsektorové implantáty umožňují snadnější rekonvalescenci s menší bolestí a nepohodlím,“ říká certifikovaný plastický chirurg Kalifornské univerzity Jason Roostaeian, MD. Další výhoda? Absence animační deformace. „Když máte implantát pod prsním svalem a ohýbáte ho, vypadá to trochu nepatřičně,“ podělí se o své zkušenosti.

Před a po předsektorové rekonstrukci prsou Dr. Ungera po mastektomii šetřící bradavky.

Ideálními kandidátkami pro předsektorové umístění jsou ženy s mladší a silnější kůží, která lépe maskuje implantát přímo pod ní. Důležitá je také technika. „Zabalení implantátu do dermální matrice (sterilizované kůže mrtvého těla) umožňuje implantát dobře zadržet a poskytuje mu další krycí vrstvu,“ poznamenává Dr. Roostaeian. „Ale nejdůležitější technikou, kterou používáme k zamaskování implantátu, je transplantace tuku.“

Plastičtí chirurgové často doporučují spíše než použití samotného implantátu hybridní postup, který zahrnuje odběr tuku z dárcovského místa (představte si: břicho, boky nebo vnitřní stranu stehen), který se vstříkne kolem prsního implantátu. Výsledek? Hladší a přirozeněji vypadající prsa.

„Transplantace tuku změnila způsob, jakým provádím rekonstrukci prsou,“ říká Leif Rogers, doktor plastické chirurgie z Beverly Hills. „Dokáže zlepšit výsledek jakékoli rekonstrukce prsou, vytváří přirozenější vzhled a dává mi možnost doladit výsledky způsobem, který dříve nebyl možný.“

Doktor Rogers navíc zaznamenává úspěchy s novou alternativou liposukce zvanou Renuva. „Renuva je biologický alogenní produkt, který stimuluje vaše tělo k růstu vlastních tukových buněk,“ říká. „Tento produkt by byl ideální pro malé tvarové nerovnosti po rekonstrukci prsou, na rozdíl od použití vlastního tuku pacientky.“

Odložená rekonstrukce pomocí implantátů

V závislosti na individuální anatomii a léčebném plánu se pacientka může rozhodnout, že nebude kombinovat mastektomii a rekonstrukční zákrok. Stejně tak mohou chirurgové doporučit odložení umístění trvalých prsních implantátů na pozdější dobu pro dosažení lepších výsledků.

V takových případech jsou tkáňové expandéry našity do prsní kapsy bezprostředně po mastektomii. V týdnech a měsících následujících po operaci se expandéry postupně nafukují v ordinaci plastického chirurga pomocí vzduchu nebo fyziologického roztoku. „Tkáňový expandér zachovává prostor, kde má prs být,“ říká Dr. Unger. A protože umístění těžkého silikonového implantátu do prázdné prsní kapsy by stlačilo křehké krevní zásobení, které zůstává po mastektomii, a vedlo by k odumření tkáně, poznamenává, že tkáňový expandér „umožňuje mastektomickým lalokům odpočívat, aniž by je zbytečně zatěžoval.“

Před a po jednostranné subpektorální rekonstrukci prsu a bradavky Dr. Roostaeiana.

Ačkoli proces expanze může být nepříjemný, tkáňové expandéry mají další výhodu v tom, že dávají plastickým chirurgům i jejich pacientům čas na dosažení estetického cíle. Jakmile expandéry dosáhnou vhodné velikosti, jsou vyměněny za trvalé prsní implantáty. Pacientka doktora Roostaeiana Caroline* (diagnóza jí byla stanovena v 39 letech) přiznává, že expandéry se ukázaly jako nutné zlo. „Moje expandéry nevypadaly přirozeně a po jejich naplnění byly někdy velmi bolestivé,“ vzpomíná. „Ale pomohly mi získat opravdu dobrou představu o tom, jaká velikost implantátů pro mě bude nakonec nejlepší.“

Po letech sledování nezhoubných nádorů a následné diagnóze rakoviny ve věku 31 let pacientka doktora Ungera Laura říká, že se rozhodla pro dvojitou mastektomii šetřící bradavky kvůli kvalitě dnes dostupných rekonstrukcí. „Byla jsem unavená z prsou, která jsem měla, ale nebyla jsem připravená se jich úplně vzdát,“ svěřuje se. „Měla jsem velké štěstí, protože mi byl schopen umístit expandéry na horní část svalu, což pro mě znamenalo mnohem snazší rekonvalescenci.“

Laura svou cestu zaznamenala na Instagramu @laura_birdwell a na svém blogu tatatocancer, a jakmile byly expandéry zaplněny, doktor Unger je vyměnil za trvalé implantáty a současně provedl transplantaci tuku. Stejně jako mnoho dalších pacientů po rekonstrukci pak Laura podstoupila další operaci, která její výsledky ještě zdokonalila. „Myslím, že teď vypadají lépe než předtím,“ říká o svých prsou.

Rekonstrukce přímo na implantáty

V některých případech mohou ženy vynechat krok s expandéry a nechat si ihned po mastektomii umístit trvalé prsní implantáty. Díky příslibu pouze jedné operace (což znamená kratší dobu anestezie a rekonvalescence) je možnost „direct-to-implant“ pochopitelně lákavá – i když není pro každého.

Podle doktora Ungera jsou vhodnými kandidátkami obvykle ženy s „menšími, ideálně tvarovanými prsy“, které „chtějí mít téměř stejnou velikost, jsou velmi zdravé a mají velmi robustní mastektomické laloky“ (čti: dostatečné prokrvení).

Hayley, které byla diagnóza stanovena ve 30 letech, původně podstoupila lumpektomii. „To mi dalo čas,“ říká o zákroku. „Nádor mi vyoperovali a zjistili, že se nerozšířil.“ „Vím, že se mi to podařilo. Při hledání vysoce kvalifikovaného chirurga se zkušenostmi s předoperační rekonstrukcí přímo na implantát našla Hayley po rozhovorech s pěti nebo šesti chirurgickými týmy doktora Roostaeiana.

Při tomto druhu rekonstrukce používá doktor Roostaeian novou fluorescenční zobrazovací technologii zvanou SPY, která vyhodnocuje průtok krve přímo na sále. „Je to další nástroj v našem arzenálu, který pomáhá zajistit dlouhodobý úspěch rekonstrukce,“ říká.

Kelly, které byla diagnóza stanovena ve 45 letech, se rozhodla pro jednostrannou mastektomii a okamžitou rekonstrukci u doktora Rogerse. „Měla jsem kosmetické implantáty a moc se mi líbilo, jak jsem vypadala předtím,“ svěřuje se. „O tom, zda podstoupit rekonstrukci, jsem nikdy nepřemýšlela,“ dodává.

Podstoupit subpektorální rekonstrukci s přímým implantátem mohla zčásti proto, že již měla prsní implantáty umístěné pod svalem. Doktor Rogers vyměnil implantát i v prsu, který neměl rakovinu, aby zajistil symetrii, a Kelly nakonec podstoupila několik následných operací – včetně transplantace tuku a rekonstrukce bradavek – pro další zdokonalení. O osm let později je s výsledky stále velmi spokojená. „Člověk ani nepozná rozdíl,“ říká.

Přestože existuje spousta úspěšných příběhů přímo s implantáty, existuje také riziko. Vzhledem ke křehkosti kožních laloků po mastektomii dává mnoho chirurgů přednost dvoufázovému postupu (expandér a následně implantát). „Každý chce méně operací. Všichni to chtějí mít za sebou,“ říká doktor Michael Newman, certifikovaný plastický chirurg ze South Bay Plastic Surgeons v kalifornském Torrance. „Ale pro mě je důležitější poskytnout jim trvalejší a dlouhodobější výsledek.“ Dává přednost použití tkáňového expandéru, protože „je velmi lehký“ a „nevyvíjí žádný tlak na kůži nebo síťku“, což „umožňuje zahojení stehů“.

Navíc je zákrok málokdy tak „jeden a hotovo“, jak to zní. Pacienti téměř vždy vyžadují další operace, aby dosáhli svých estetických cílů. „Přímá implantace je hezký koncept,“ říká Dr. Unger, „ale v naprosté většině případů se budete muset vrátit na operační sál, abyste něco upravili, zaoblili nebo přidali nějaký tuk.“

Klopová rekonstrukce

Autologní tkáňová rekonstrukce – známější jako „klopová operace“ – zahrnuje přenos tkáně z jedné části těla (tj. z dárcovského místa) do hrudníku za účelem vytvoření prsního kopečku. Chirurgové mohou buď přesunout tkáň z jedné oblasti na jinou, přičemž primární krevní zásobení dárcovského místa zůstane neporušené (tzv. pediklový lalok), nebo tkáň z původního místa zcela odstraní a znovu ji přiloží k hrudníku při zákroku s volným lalokem.

Volné laloky vyžadují složitý mikrochirurgický zákrok, při kterém plastičtí chirurgové sešívají cévy pod mikroskopem, aby obnovili krevní zásobení mezi dárcovskou tkání a hrudníkem. Jedná se o pečlivou a časově náročnou práci (oboustranná operace volného laloku může trvat až 12 hodin) a pacienti jsou v nemocnici pečlivě sledováni až pět dní po operaci, aby se zajistila životaschopnost laloku.

Proces rekonvalescence může být složitější než operace implantátů, protože pacienti se musí potýkat s více operačními místy (hrudník a dárcovská oblast), ačkoli pacienti uvádějí podobnou míru bolesti a nepohodlí u každého typu zákroku.

Typy rekonstrukce lalokem

Vzhledem ke složce dárcovského místa existuje celá řada lalokových postupů, z nichž si pacient může vybrat na základě své anatomie a estetických cílů. Názvy vycházejí z dárcovských míst, včetně těch z břicha (TRAM a DIEP), zad nebo ramen (LAT), vnitřní strany stehna (TUG) a hýždí (GAP).

Před a po operaci dr. Newmana s oboustrannou rekonstrukcí prsou a bradavek pomocí laloku DIEP.

Mezi plastickými chirurgy, s nimiž jsme vedli rozhovory, jsou nejoblíbenějšími laloky lalok LAT (latissimus dorsi) a lalok DIEP (deep inferior epigastric artery perforator). Zatímco lalok LAT se často používá ve spojení s rekonstrukcí prsou pomocí implantátů pro dosažení lepších výsledků, lalok DIEP je volný zákrok, při kterém se odstraňuje pouze kůže a tuk z břicha (podobně jako při plastické operaci břicha) a vytváří se prsní val.

LAT lalok

• Dárcovské místo: Skládá se ze svalu, kůže a tuku ze zad
• Typ laloku: Lalok se skládá ze svalu, kůže a tuku ze zad: Pedikulární lalok (zůstává připojen ke svému primárnímu krevnímu zásobení)
• Jizvení: Vytváří jizvu v místě dárce podél zad, kterou lze obvykle skrýt v linii podprsenky, a podlouhlou jizvu kolem nového prsního dvorce
• Doba operace: Průměrně 5 až 7 hodin

DIEP lalok

• Místo dárce: Skládá se z kůže a tuku (bez svaloviny) z břicha
• Typ laloku: Volný lalok (je zcela oddělen od původního krevního zásobení)
• Jizvení: Vytváří jizvu v místě dárce mezi kyčelními kostmi (podobně jako při kosmetické úpravě břicha) a podlouhlou jizvu kolem nového prsního valu
• Doba operace: Průměrně 8 až 12 hodin

Výhody rekonstrukce lalokem

Ačkoli jsou zákroky s lalokem složitější na provedení a vyžadují delší dobu operace, dr. Roostaeian říká, že zůstávají „zlatým standardem“ pro rekonstrukci prsu, protože vytvářejí výsledek, který se nejvíce podobá a chová jako přirozený prs.

Na rozdíl od implantátu se nový prsní kopeček více podobá přirozenému prsu, protože je vytvořen z vlastního tuku a kůže pacientky. V případě jednostranné rekonstrukce plastický chirurg lépe přizpůsobí nový prs nepostiženému prsu. Prsy vytvořené pomocí laloků navíc mohou kolísat ve velikosti a tvaru, jak pacientka přibírá nebo hubne.

„Laloková operace je ideální pro pacientky, které se rozhodly pro jednostrannou rekonstrukci, protože tento lalok se mění s vaším tělem,“ říká Dr. Roostaeian, který dodává, že výsledky jsou z dlouhodobého hlediska mnohem trvalejší než implantáty. „Když se rozhodnete pro implantát, v podstatě se upisujete dalším operacím v životě, protože implantáty mají tendenci mít po cestě nějaké problémy.“

Před a po operaci dr. Rogersové s jednostrannou lalokovou rekonstrukcí prsou a bradavek.

Tato absence budoucích revizí vedla Marjan, jednu z pacientek Dr. Roostaeian s DIEP lalokem, které bylo v době operace 47 let, k volbě tohoto zákroku. „Řekla jsem mu, že kvůli svému mládí nechci jít v sedmdesáti letech pod nůž,“ vzpomíná.

Pacientka doktora Rogerse Meredith* nechtěla prsní implantáty, protože si myslela, že by vypadaly nepřirozeně a případně narušovaly její aktivní životní styl. „Když mi dr. Rogers mi vysvětlil, že zákrok DIEP by byl plastikou břicha – nahrazením prsou mou vlastní tkání – a že nebudu mít žádné implantáty,“ svěřuje se. „Věděla jsem, že to bude dlouhá dvanácti- až třináctihodinová operace, ale byla jsem připravená do toho jít.“

Přestože měla zpočátku obavy z jizev a delší doby rekonvalescence, Meredith je se svou rekonstrukcí „nadmíru spokojená“. A vzhledem k tomu, že dokončila i rekonstrukci bradavek, říká, že její prsa vypadají tak přirozeně, že to vypadá, jako by podstoupila lifting prsou a abdominoplastiku (tj. plastiku břicha) – nikoli dvojitou mastektomii.

Lap operace je také možností pro ženy, u nichž rekonstrukce pomocí implantátů selhala kvůli ozařování nebo přetrvávajícím problémům s kapsulární kontrakturou. Pacientka Dr. Roostaeiana Caroline původně podstoupila oboustrannou rekonstrukci pomocí implantátů, ale radiace poškodila její tkáň a způsobila problémy s hojením. „Dr. Roostaeian mi řekl, že jediný způsob, jak situaci trvale vyřešit, je podstoupit DIEP lalok,“ říká. „Bylo to skličující a myslela jsem si, že nemám dost tuku, ale on dokázal vytvořit malý prs a zvětšit ho implantátem. Je to tak přirozené, že bych si přála mít dostatek tuku i na druhé straně.“

Rekonstrukce bradavek

Přestože se mastektomie šetřící kůži a bradavky staly běžnou záležitostí, diagnóza pacientky nemusí vždy chirurgům umožnit zachovat bradavky neporušené. Pacientky tak mají dvě možnosti rekonstrukce: samotné tetování nebo kombinaci chirurgické rekonstrukce a tetování.

V prvním případě lékařský tatér přizpůsobí novou bradavku a areolu té stávající (po jednostranné mastektomii) nebo vytvoří dva nové komplexy bradavek/areol na základě estetických preferencí pacientky (po oboustranné mastektomii). Stínování a barevné variace pomáhají vytvořit iluzi hloubky a výstupku.

Chirurgická rekonstrukce bradavek mezitím trvá přibližně 45 minut a lze ji provést buď ve spojení s následnou rekonstrukční operací, nebo samostatně v lokální anestezii. Chirurgové použijí k vytvoření bradavky kůži ze středu prsu a zanechají malou horizontální jizvu. Pacientky si pak mohou nechat vytetovat areolu a bradavku, aby vypadaly přirozeněji a zakryly viditelné jizvy.

Závěr

Stejně jako žádné dvě diagnózy rakoviny prsu nejsou stejné, je i proces rekonstrukce hluboce osobní zkušeností, kterou si pacientky mohou zvolit, kdy jim to bude nejpříjemnější. S ohledem na to může pochopení dostupných možností před provedením lumpektomie nebo mastektomie zajistit, že pacientka nakonec dosáhne nejlepších výsledků odpovídajících její anatomii a estetickým cílům. Nalezení správného chirurgického týmu a vyhledání podpory žen a mužů, kteří si touto zkušeností prošli, může pomoci pochopit smysl celého procesu.

*Jména pacientů byla změněna