MILLENNIALEYE

Syndromy bolestí hlavy často zahrnují zrakový systém a pacienti často vyhledávají oční péči kvůli příznakům, které mohou, ale nemusí souviset s aurou migrény. Ačkoli je u těchto pacientů vždy důležité vyhodnotit oční příčiny poruch zraku a tyto příčiny, pokud jsou přítomny, léčit, oftalmologové se často setkávají s pacienty, kteří pociťují poruchy zraku při absenci viditelné oční patologie.

Primární bolesti hlavy, jako je migréna s aurou, vyvolávají pozitivní zrakové fenomény a sekundární bolesti hlavy, jako jsou kompresivní intrakraniální léze, způsobují zrakové změny v důsledku zvýšeného intrakraniálního tlaku nebo působení hmoty na intrakraniální zrakové dráhy. Je důležité rozlišovat mezi primárními a sekundárními syndromy bolestí hlavy, protože v sázce je zdraví i klid pacienta.

MIGRÉNA

Bolesti hlavy se vyskytují v mnoha formách, jak je popsáno ve směrnicích Mezinárodní společnosti pro bolesti hlavy.1 Migréna je druhou nejčastější formou primárního onemocnění bolesti hlavy, hned po tenzním typu bolesti hlavy. Podle studie Global Burden of Disease Study z roku 2015 je migréna celosvětově třetí nejčastější příčinou invalidity u mužů i žen mladších 50 let.2,3 Migréna se dělí na migrénu s aurou (klasická migréna) a bez aury (běžná migréna). Toto rozdělení je důležité, protože několik metaanalýz literatury prokázalo dvojnásobné zvýšení rizika ischemické cévní mozkové příhody u pacientů, kteří prodělali migrénu s aurou, oproti pacientům, kteří prodělali migrénu bez aury.4

Neléčená bolest hlavy při migréně trvá 4 až 72 hodin a je spojena s nejméně dvěma z následujících čtyř charakteristik:

• má jednostrannou lokalizaci;
• vykazuje pulzující kvalitu;
• provází ji středně silná nebo silná intenzita bolesti a
• zhoršuje se při běžné fyzické aktivitě (např. při chůzi nebo chůzi do schodů) nebo způsobuje vyhýbání se této aktivitě.

Bolest hlavy je doprovázena přinejmenším nevolností a/nebo zvracením nebo fotofobií a/nebo fonofobií.1

Aura

Aura u migrény spočívá v opakujících se záchvatech jednostranných, plně reverzibilních zrakových, senzorických nebo jiných příznaků centrálního nervového systému, které se vyvíjejí v průběhu minut a trvají méně než hodinu (nejčastěji 10-30 minut). Aura je často jednostranná a dynamická a zahrnuje alespoň jeden pozitivní zrakový fenomén. Obvykle je následována bolestí hlavy, ale může se vyskytovat izolovaně bez hlášené bolesti. Termín oční migréna se běžně používá pro označení nebolestivé, typické zrakové aury. Tento termín je však třeba používat opatrněji, protože může znamenat zrakovou migrenózní auru, která se projevuje oboustranně s intrakraniální patologií, nebo se může týkat sítnicové migrény s vazospastickou ztrátou zraku na jednom oku. Poruchy zraku pozorované u migrenózní aury lze rozdělit do tří typů.

Č. 1: Pozitivní zrakové fenomény/halucinace. Pacient vidí věci, které tam nejsou, včetně světel, obrazců nebo něčeho, co brání vidění. Jedná se o klasické popisy migrenózní aury scintilačního skotomu nebo fortifikačního spektra (obrázek, vlevo).

Č. 2: Negativní zrakové jevy. Chybějí oblasti vidění, jako je homonymní výpadek zorného pole, zúžení zorného pole – často popisované jako tunelové vidění – skotomy nebo úplná ztráta vidění na jednom nebo obou očích (obrázek, uprostřed).

Č. 3: Zrakové zkreslení/iluzí. Zrakové vnímání pacienta zkresluje realitu (obrázek, vpravo). Příklady zahrnují oboustrannou metamorfopsii, mikropsii nebo makropsii, halové jevy, kaleidoskopické nebo lomené scény, pocit pohledu skrze vlny tepla nebo vody, přetrvávající vizuální představy (palinopsie) nebo ztrátu barevného vidění (achromatopsie).

Pacient s migrénou může pociťovat jakoukoli jednotlivou nebo kombinovanou verzi výše uvedených zrakových příznaků, které se zcela střídají, mají u každého pacienta stereotypní průběh a mohou se v průběhu života měnit (viz Zrakový sníh). Zrakové aury mohou být vysilující a vzbuzovat u pacientů strach při vysoce náročných zrakových úkonech, jako je řízení vozidla, protože tyto aury narušují zorné pole.

Přestože je více než 90 % aur zrakových, pacienti mohou pociťovat i jiné jevy, např. souběžné pocity špendlíků a jehel vycházející z bodu na straně těla nebo obličeje, nebo vzácněji afázii či jiné poruchy řeči. Další prodromální příznaky (např. rozmazané vidění a únava) mohou signalizovat blížící se migrénu 24 až 48 hodin před nástupem bolesti hlavy.

DIAGNÓZA

Důkladná anamnéza poskytuje zásadní vodítko pro diferenciální diagnózu a vyšetření. Neurologové často žádají pacienty, aby si vedli deník nebo kalendář bolestí hlavy nebo aury. Zaznamenáváním charakteristik, načasování a vývoje příznaků i všech souvisejících neurologických příznaků mohou být pacienti schopni přesněji identifikovat spouštěče z prostředí a posoudit jejich reakce na léčbu. Mezi běžné spouštěče z prostředí patří konzumace čokolády, červeného vína, cukru nebo glutamátu sodného. Na vině může být také prostředí s vysokým stresem, nepravidelný spánkový režim, ostré sluneční světlo, silné pachy, extrémní námaha a/nebo užívání či nadužívání léků. Spouštěče jsou individuální a mohou se v průběhu času měnit.

Dle definice diagnóza izolované migrény a dalších primárních syndromů bolesti hlavy vyžaduje, aby při diagnostickém hodnocení nebyla přítomna žádná příčinná patologie. Vyšetření pacienta, který se dostaví s bolestí hlavy a poruchami zraku, by proto mělo zahrnovat pečlivou dokumentaci BCVA a barevného vidění, posouzení relativní aferentní pupilární poruchy a vyšetření rozšířeného fundu k identifikaci patologie sítnice nebo zrakového nervu, která by naznačovala příčinnou strukturální lézi. K identifikaci optické neuropatie nebo homonymních defektů se důrazně doporučuje konfrontační i formální vyšetření zorného pole s lokalizací defektu za chiasmem. Zobrazení OCT vrstvy makulárních gangliových buněk a vrstvy nervových vláken sítnice může pomoci lokalizovat a získat základní údaje o strukturálních změnách zrakového nervu, zejména při podezření na atrofii zrakového nervu.

RED FLAGS

Kdy si poruchy zraku a bolesti hlavy pacienta zaslouží další vyšetření? Obavy ze sekundárního syndromu bolesti hlavy by mělo vyvolat několik situací:

• Homonymní defekty zorného pole;
• Ztráta nebo změna vědomí;
• Současné neurologické příznaky nebo symptomy, jako je nezřetelná řeč, hemiparéza, Hornerův syndrom nebo obrna lebečního nervu. Ačkoli komplexní migréna může tyto příznaky vyvolat opakovaně, mělo by být provedeno cílené neurozobrazení a neurologické vyšetření k vyloučení ischemické nebo embolické cévní mozkové příhody způsobené aterosklerózou krčních tepen, disekcí tepny, arteriovenózní malformací nebo intrakraniálním aneuryzmatem;
• Přetrvávající ztráta zraku nebo pozitivní zrakové fenomény, které plně neodezní;
• Objevení se migrény u pacientů starších 50 let;
• Dramatická změna charakteru nebo zhoršení závažnosti migrény nebo migrenózní aury;
• Přechodná monokulární ztráta zraku, často popisovaná jako clona přes zrak a trvající obvykle jen několik minut před úplným odezněním. Tento jev svědčí pro amaurosis fugax a vyžaduje vyšetření sítnice a srdce na embolickou cévní mozkovou příhodu; a
• Významné přidružené systémové příznaky, jako je citlivost pokožky hlavy, klaudikace čelistí a artralgie, které mohou doprovázet přechodnou ztrátu zraku nebo diplopii s bolestí hlavy. Ty vyžadují urgentní vyšetření na obrovskobuněčnou arteritidu a okamžitou empirickou léčbu steroidy.

ZÁVĚR

Mnoho poskytovatelů oční péče není dostatečně proškoleno v klasifikaci bolestí hlavy, ale znalost základních rysů společných pro pacienty s přidruženými poruchami zraku a rozpoznání varovných příznaků sekundárních bolestí hlavy jsou pro klinické rozhodování zásadní. Při nejisté diagnóze nebo strategii léčby může být nezbytné okamžité odeslání na pohotovostní oddělení, k neurologovi nebo neurooftalmologovi.

1. Výbor pro klasifikaci bolestí hlavy Mezinárodní společnosti pro bolesti hlavy (IHS): Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy, 3. vydání. Cephalalgia. 2018;38(1):1-211.

2. Steiner TJ, Stovner LJ, Vos T. GBD 2015: migréna je třetí příčinou invalidity u osob mladších 50 let. J Headache Pain (Bolest hlavy). 2016;17(1):104.

3. GBD 2015 Neurological Disorders Collaborator Group. Globální, regionální a národní zátěž neurologickými poruchami v letech 1990-2015: systematická analýza pro studii Global Burden of Disease 2015. Lancet Neurol. 2017;16(11):877-897.

4. Hansen JM, Charles A. Differences in treatment response between migréna with aura and migréna without aura: lessons from clinical practice and RCTs. J Headache Pain (Bolest hlavy). 2019;20(1):96.