Prodloužení QTc a riziko náhlé srdeční smrti:

3. února 2006 — Nedávná analýza prospektivní populační Rotterdamské studie zjistila, že prodloužení QT intervalu korigovaného na srdeční frekvenci (QTc) zvyšuje riziko náhlé srdeční smrti (SCD) u dospělých pacientů o 60 %, a to nezávisle na dalších známých rizikových faktorech. Autoři dospěli k závěru, že tato zjištění naznačují, že prodloužení QTc by mělo být považováno za nezávislý prediktor SCD u dospělých pacientů. Doktor Arthur J. Moss (University of Rochester Medical Center, Rochester, New York), který napsal doprovodný úvodník, s tím souhlasí, ale klade si otázku, zda výsledky ovlivní strategie řízení rizik v klinickém prostředí.

Při popisu prodloužení QTc jako rizikového faktoru smrti se často používají termíny jako „kontroverze“ a „diskuse“. QT interval je měřítkem doby mezi nástupem komorové depolarizace a ukončením komorové repolarizace. Prodloužený QT interval je proto považován za atraktivní neinvazivní rizikový faktor SCD, protože zpoždění komorové repolarizace může vyvolat arytmie, jako je fibrilace komor a torsade de pointes. Dostupné údaje bohužel přinášejí rozporuplné výsledky, což podporuje pokračující diskusi o klinickém významu abnormálního prodloužení QTc. Podle autorů studie většina QTc studií hodnotila celkovou nebo kardiovaskulární smrt, ale jen málo z nich se specificky zabývalo SCD.

Evropské směrnice používané ke klasifikaci prodloužení QTc do 3 kategorií podle pohlaví

Sabine M.J.M. Straus, MD, PhD (Erasmus Medical Center, Rotterdam, Nizozemsko), a její kolegové studovali vztah mezi trváním QTc a pravděpodobností SCD v populaci 6134 dospělých (ve věku 55 let a více; medián 69,2 let), kteří byli sledováni v letech 1990-1999. The authors used the most recent European regulatory guidelines to stratify baseline QTc prolongation into 3 gender-specific groups: „normal,“ „borderline,“ and „abnormal“ (Table 1).

Table 1. Cut-off Points of QTc Prolongation Classification by Gender

A dose-response relationship between degree of QTc prolongation and degree of cardiovascular comorbidities at baseline was clearly evident; se zhoršujícím se stupněm prodloužení QTc se zvyšoval i výskyt kardiovaskulárních komorbidit.

V průběhu střední doby sledování 6,7 roku zemřelo 1407 (22,8 %) účastníků. Při použití „nejnovější definice SCD“ (viz poznámka pod čarou) bylo 125 z těchto úmrtí identifikováno jako SCD (incidence přibližně 3 na 1000 osoboroků). Autoři zaznamenali, že účastníci, kteří zemřeli na SCD, měli významně delší průměrný interval QTc ve srovnání s účastníky, kteří zemřeli z jiných příčin (441,9 ms vs 431,3 ms, respektive; P < .000).

Riziko SCD se u pacientů ve věku 55-68 let zvýšilo 8krát

Po úpravě na ostatní rizikové faktory bylo riziko SCD u účastníků s abnormálním QTc více než 2krát vyšší než u účastníků v normální skupině. Riziko bylo vyšší u mužů než u žen a bylo nejvýraznější u účastníků mladších 68 let. Most notably, patients 55-68 years in the abnormal QTc group faced an 8-fold increase in the risk of SCD (Table 2).

Table 2.Risk of SCD: Borderline and Abnormal QTc Intervals*

*Přizpůsobeno věku, pohlaví, kouření, poměru cholesterolu a HDL, indexu tělesné hmotnosti, hypertenzi, diabetu, infarktu myokardu, srdečnímu selhání a tepové frekvenci. Jako referenční hodnota se používá normální QTc.
†Hraniční QTc: muži 431-450 ms; ženy 451-470 ms; abnormální QTc: muži ≥ 451 ms; ženy ≥ 471 ms
CI = interval spolehlivosti; HR = poměr rizik

Straus a kolegové uvádějí, že „zvýšení rizika náhlé srdeční smrti odpovídalo podílu přičitatelného rizika 0. V případě, že by se riziko náhlé srdeční smrti zvýšilo, bylo by riziko náhlé srdeční smrti vyšší.6, což znamená, že v naší studii bylo 60 % všech případů náhlé srdeční smrti spojeno s abnormálně prodlouženým intervalem QTc.“

Zvýšené riziko SCD zaznamenané u mladších pacientů „lze částečně vysvětlit vyčerpáním vnímavých pacientů ve vyšším věku,“ píší autoři. Poznamenávají, že ačkoli počet SCD připisovaných abnormálnímu prodloužení QTc je u mladších pacientů v jejich studii větší, „absolutní riziko náhlé srdeční smrti se však s věkem zvyšuje“. Tato studie byla omezena na pacienty ve věku ≥ 55 let a autoři upozorňují, že je třeba provést další studie, než bude možné jejich závěry aplikovat na jiné věkové skupiny.

Je debata u konce?

Při vědomí rozporuplných zjištění z jiných publikovaných studií Straus a kolegové tvrdí, že jejich studie je posílena svým rozsahem, dlouhodobým obdobím sledování a použitím evropských doporučení pro kategorizaci prodloužení QTc do 3 kategorií podle pohlaví. Kromě toho poznamenávají, že 70 % jejich studované populace podstoupilo 2 EKG, zatímco „ve všech studiích bylo prodloužení QTc založeno na jednom základním EKG a vztahovalo se k výsledkům, které se obvykle objevily o mnoho let později“ – například ve Framinghamské studii. Framinghamská studie, prováděná po dobu 30 let, naznačila, že prodloužení QTc není prediktorem celkové úmrtnosti nebo náhlého úmrtí.

Doktor Moss se ve svém úvodníku zaměřil na „detaily“ a naznačil, že „důležitý rozdíl v designu“ mezi rotterdamskou a framinghamskou studií „může vysvětlit značnou část rozdílných výsledků“. Dr. Moss poukázal na skutečnost, že účastníci Framinghamské studie byli v době zařazení do studie mladší (ve věku 30-65 let), a tudíž většina výchozích EKG byla zaznamenána u pacientů „pravděpodobně před rozvojem subklinického srdečního onemocnění“. Naproti tomu „rotterdamská studie zaznamenala první ze dvou základních EKG, když byly subjekty zařazeny do studie ve věku 55 let, tedy ve věku, kdy je u mnoha subjektů pravděpodobně přítomno subklinické srdeční onemocnění“. Tvrdí, že „je možné, že délka intervalu QTc je pouze markerem závažnosti základního subklinického srdečního onemocnění… a že riziko souvisí s latentním základním srdečním problémem“. Ale „nejjednodušším vysvětlením“, pokud jde o mechanismy spojené s pozorovaným rizikovým spojením, je podle něj to, že „prodloužení QTc, ať už je jeho příčinou cokoli, je proarytmické, a to samo o sobě přispívá ke zvýšené pravděpodobnosti arytmického SCD.“

Podle doktora Mosse Straus a jeho kolegové „objasnili poněkud kontroverzní oblast“. Je přesvědčen, že „efekt závislosti na dávce“ pozorovaný při použití 3 kategorií specifických pro pohlaví ke klasifikaci stupně prodloužení QTc v rotterdamské studii „dodává souvislosti prodloužení QTc a rizika SCD u starších dospělých značnou sílu a význam“. Zbývající otázkou, jak uvedl, „je, zda lze tuto dobře zpracovanou studii stratifikace rizika převést do účinných strategií řízení s cílem snížit výskyt SCD a zlepšit přežití u osob s prodlouženou komorovou repolarizací.“

1. Straus SM, Kors JA, De Bruin ML, et al. Prolonged QTc interval and risk of sudden cardiac death in a population of older adults. J Am Coll Cardiol. 2006;47:362-367.

2. Moss AJ. Prodloužení QTc intervalu a náhlá srdeční smrt. Asociace je v detailech. J Am Coll Cardiol. 2006;47:368-369.