Migräne-assoziierter Schwindel: Eine häufige, aber schwer zu definierende Erkrankung

Migräne-assoziierter Schwindel (MAV) ist eine häufige und wahrscheinlich zu wenig anerkannte Ursache für episodischen Schwindel.1-5 Migräne-assoziierter Schwindel war Gegenstand einer Reihe neuerer Arbeiten4-15, ist aber nicht neu. Edward Liveing stellte fest, dass bei Migränepatienten „ein intensives Schwindelgefühl“ und „starke Übelkeit, die bei jedem Versuch, sich zu erheben oder zu bewegen, zunimmt … nicht unähnlich dem ersten Stadium der Seekrankheit“, keine Seltenheit ist.13, 16 MAV, das auch unter anderen Bezeichnungen wie vestibuläre Migräne, migräneassoziierter Schwindel, migräneassoziierter rezidivierender Schwindel, benigner rezidivierender Schwindel, migränebedingte Vestibulopathie und migränebedingter Schwindel bekannt ist,17-18 ist eine häufige Ursache für rezidivierenden Schwindel3,19 und betrifft etwa ein Drittel aller Migränepatienten.18, 20, 21 Bei Patienten mit Migränekopfschmerzen ist die Wahrscheinlichkeit, an Schwindel zu erkranken, dreimal so hoch wie bei Patienten mit Spannungskopfschmerzen.18 Gleichzeitig ist Migräne bei Patienten mit rezidivierendem Schwindel häufiger anzutreffen.22, 23 In einer bevölkerungsbasierten Studie lag die Koinzidenz von Schwindel und Migräne bei 3,2 Prozent und damit dreimal so hoch wie zufällig erwartet. Die Lebenszeitprävalenz vonMAV liegt bei einem Prozent und führt häufig zu einer Beeinträchtigung der Lebensqualität und einer erheblichen Inanspruchnahme medizinischer Ressourcen.5, 7

Terminologie & Definitionen
Die InternationalClassification of Headache Disorders, Edition 2 (ICHD-2)24 der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft nimmt die vestibuläre Migräne oder den migräneassoziierten Schwindel per se nicht in ihre Klassifikation auf. Dies bedeutet nicht, dass das Gremium das Syndrom nicht anerkennt, aber die Klassifikation ist eine fortlaufende Arbeit, die durch den Konsens vieler Kopfschmerzexperten erreicht wurde. Gegenwärtig wird in der ICHD-2-Klassifikation der Schwindel bei Migräne als „Migräne vom basilären Typ“ bezeichnet, obwohl sie sich leicht von den ursprünglichen Vorstellungen Bickerstaffs unterscheidet25 (Tabelle 1).6,14-15

Ungeachtet dessen erfüllt eine Minderheit der Patienten mit wahrscheinlich migräneassoziiertem Schwindel die strengen Kriterien für eine Migräne vom basilären Typ.

Die Existenz der Migräne vom basilären Typ als eigenständige Erkrankung wurde in Frage gestellt. In einer Studie an Patienten mit Migräne mit Aura oder ihrem Subtyp der Migräne vom basilären Typ, die aus 105 Familien rekrutiert wurden, machte die basilare Migräne 10 Prozent aus. Schwindel war das häufigste Symptom (61 Prozent), und es gab keine genetischen, klinischen oder epidemiologischen Unterschiede zwischen diesen Patienten und anderen Patienten mit Migräne mit Aura, einschließlich Patienten mit hemiplegischer Migräne.26

Wang und Kollegen stellten in einer kürzlich durchgeführten Studie mit 77 Patienten fest, dass der einzige Unterschied zwischen Migräne vom basilären Typ und definitiver oder wahrscheinlicher MAV darin bestand, dass Patienten mit Migräne vom basilären Typ stärkeren Schwindel und mehr neurologische Symptome aufwiesen. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die Migräne vom basilären Typ wahrscheinlich am schwereren Ende eines Spektrums von MAV liegt.15 Tabelle 2 zeigt die aktuellen Diagnosekriterien für Migräne vom basilären Typ, definitiven und wahrscheinlichen migräneassoziierten Schwindel. Im Gegensatz zu rezidivierendem Schwindel im Zusammenhang mit Migräne bei Erwachsenen ist es inzwischen allgemein anerkannt, dass der gutartige paroxysmale Schwindel im Kindesalter eine schwindelerregende Manifestation der Migräne ist, die nicht mit Kopfschmerzen einhergeht4,27 und auch in der ICHD-2 als solche anerkannt ist. Viele dieser Patienten entwickeln später im Leben typische Migränekopfschmerzen.64

Aufgrund der Häufigkeit des isolierten Schwindels kann der MAV als eine weitere Manifestation der Migräne und nicht nur als Teil der Kopfschmerzaura angesehen werden.17 Analog dazu werden Husten, Fieber und Brustschmerzen mit einer Lungenentzündung assoziiert, und dennoch können einige Patienten eines oder sogar alle diese Merkmale vermissen und dennoch eine Lungenentzündung haben. Ebenso können bei Migräne Kopfschmerzen, Schwindel, visuelle Phänomene und viele andere Symptome zusammen oder isoliert auftreten. Trotz eines unvollkommenen Klassifikationsschemas für Schwindel im Zusammenhang mit Migräne sollte die richtige Erkennung und Behandlung ein Ziel aller Kliniker sein, die Patienten mit Schwindel behandeln.

Diagnose und klinische Merkmale von MAV
MAV ist eine klinische Diagnose, die durch die Kombination des Ausschlusses anderer Ursachen und durch das Vorhandensein einiger für MAV charakteristischer Merkmale gestellt wird (Tabelle3). Der Ausschluss anderer Erkrankungen, die ein ähnliches Schwindelmuster hervorrufen können, wird zum Teil durch die neurologische Untersuchung erreicht, kann aber auch eine MRT des Gehirns, ein CT des Schläfenbeins, eine vestibuläre Untersuchung, eine audiologische Untersuchung und andere Verfahren umfassen, die von der Krankengeschichte des Patienten abhängen.

Die vielleicht häufigste Fehleinschätzung des Migräne-assoziierten Schwindels besteht darin, dass es sich bei dem Schwindel um eine kurze Anaura handelt, die einem Migränekopfschmerz vorausgeht oder mit ihm einhergeht. Zahlreiche Studien zeigen jedoch, dass der Schwindel häufig (30-70 Prozent) unabhängig vom Kopfschmerz auftritt und sich von der Anaura unterscheidet.10,11,18,29,30

Beschreibung des Schwindels. Die meisten primären vestibulären Erkrankungen wie benigner Lagerungsschwindel, Vestibularneuritis und Morbus Menière haben ein ziemlich stereotypes zeitliches Profil des Schwindels, und die meisten Patienten mit diesen Erkrankungen beschreiben ihren Schwindel als Drehschwindel. Beim Morbus Menière ist es jedoch wahrscheinlicher, dass die Symptombeschreibung etwas variiert. Am häufigsten ist der Drehschwindel, aber auch Hin- und Herschwingen, Schaukeln und Schweben oder einfach nur Bewegungsschwindel mit Übelkeit kommen recht häufig vor.5,10,17,18,31 Tatsächlich beschreiben Patienten häufig chronischen Schaukelschwindel in Verbindung mit periodischen Episoden von Drehschwindel. Tabelle 4 skizziert einige der klinischen Merkmale von MAV, die in einem Bericht beobachtet wurden.5

Dauer und Häufigkeit der Schwindelanfälle. Die Dauer der Schwindelperioden bei MAV ist variabel2,10,13, wie in Tabelle 4 dargestellt. Einige Patienten berichteten über fragmentarische Schwindelanfälle (manchmal auch als „quick spins“ bezeichnet), die nur etwa eine Sekunde andauern. Es wurde auch über Hintergrundsempfindungen wie leichtes Schaukeln, bewegungsbedingtes Ungleichgewicht und Reisekrankheit berichtet, die Tage bis Wochen andauern.18,21,29 Reisekrankheit ist auch bei Migränepatienten häufig und tritt bei fast der Hälfte der Patienten auf.18,32,33

Klinische Untersuchung. Die meisten Patienten mit MAV weisen eine normale neurologische Untersuchung auf, können aber bei Romberg-Tests Unruhe zeigen. Manchmal scheinen sich die Patienten bei hellem Licht oder beim Betrachten eines sich bewegenden optokinetischen Streifens oder bei wiederholten Blickrichtungswechseln unwohl zu fühlen. Trotz der Normalität der objektiven Befunde sind einige Patienten durch ihre Symptome und die damit verbundene Übelkeit erheblich beeinträchtigt.

Vestibuläre Laboruntersuchungen. In einigen Studien wurden vestibuläre Ausfälle oder Positionsnystagmus mittels Video- oder Elektronystagmographie festgestellt.98,34 Cass und Kollegen fanden heraus, dass 18 Prozent der Patienten mit migräneassoziiertem Schwindel eine einseitige vestibuläre Unterfunktion und vier Prozent eine beidseitige vestibuläre Unterfunktion aufwiesen,34 obwohl ein kausaler Zusammenhang in dieser Studie nicht nachgewiesen werden konnte. Abgesehen von einem geringfügigen statischen Positionsnystagmus ist die vestibuläre Prüfung durch kalorische oder Drehstuhluntersuchungen bei den meisten Patienten mit MAV normal.

Differenzialdiagnose
Wie bereits erwähnt, können die Schwindelanfälle bei MAV in ihrer Dauer variieren, und es gibt keinen definitiven Diagnosetest. Die Berücksichtigung der Differentialdiagnose ist daher besonders wichtig, um die richtige Zuordnung der Ursache zu gewährleisten.

Meniere-Krankheit. MAV ist etwa fünfmal häufiger als Morbus Menière5,35 und beide Erkrankungen treten häufiger als erwartet zusammen auf. 56 Prozent der Menschen mit Morbus Menière leiden auch an Migräne, das ist mehr als doppelt so viel wie in der Allgemeinbevölkerung.36 Darüber hinaus haben 45 Prozent der Menière-Patienten mindestens ein Migränesymptom (Migränekopfschmerz, Photophobie, Aura-Symptome) mit Ménière-Attacken.36

Einige Patienten mit MAV erleben zufällig auftretende Schwindelanfälle, die ein bis sechs Stunden dauern und einem ähnlichen Muster wie bei Morbus Menière folgen. Während der MAV-Phasen kann der Schwindel zu Übelkeit führen, aber wenn der Patient völlig niedergeschlagen ist und sich immer wieder erbricht, deutet dies eher auf Morbus Menière hin. Patienten mit MAV leiden ebenfalls unter Übelkeit und Bewegungsintoleranz, jedoch in der Regel in geringerem Ausmaß. Der beste Weg, MAV von Morbus Menière zu unterscheiden, ist das Vorhandensein von einseitigem gedämpften Hören, Tinnitus und fluktuierendem Hören auf der gleichen Seite.Die Audiometrie ist bei MAV im Allgemeinen normal, kann aber bei Morbus Menière einen fluktuierenden und schließlich dauerhaften sensorineuralen Hörverlust bei niedrigen Frequenzen zeigen.Zu Beginn des Verlaufs von Morbus Menière können das Gehör und die vestibuläre Funktion noch normal sein, was die Abgrenzung dieser beiden Erkrankungen, die sich nicht gegenseitig ausschließen, erschwert.

Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPPV). Es wurde berichtet, dass Patienten mit Migräne mit größerer Wahrscheinlichkeit auch an gutartigem paroxysmalem Lagerungsschwindel (BPPV) leiden und dass Patienten mit BPPV häufiger Migräne haben als Patienten in der Allgemeinbevölkerung.37,38 BPPV wird durch die Dix-Hallpike-Lagerung hervorgerufen und ist mit einem charakteristischen Nystagmus verbunden; es spricht auf eine Behandlung zur Repositionierung des Gehörgangs an und ist daher im Allgemeinen leicht von MAV zu unterscheiden. Dennoch kann MAV manchmal Schwindel mit Positionselementen hervorrufen, die einen gutartigen Lagerungsschwindel imitieren können.39

Der Positionsschwindel bei MAV kann mit einem statischen Positionsnystagmus niedriger Geschwindigkeit einhergehen, und im Gegensatz zu BPPV kann sich der Schwindel über einen Zeitraum von 30 Sekunden bis zu mehreren Minuten aufbauen oder entwickeln. Manche Patienten mit Migräne-Lagerungsschwindel können bestimmte Positionen nicht einnehmen, weil sie innerhalb von Minuten Übelkeit und Schwindel entwickeln.

Vestibularisneuritis. Bei der Vestibularisneuritis handelt es sich um eine entzündliche Erkrankung des Vestibularisnervs, die zu einem akuten Ausfall der Gleichgewichtsfunktion auf einer Seite führt.

Klinisch kommt es zu einem einzelnen spontanen Anfall von Drehschwindel mit Übelkeit und Nystagmus, der von der betroffenen Seite wegschlägt. Die Genesung dauert in der Regel mehrere Wochen, und in den meisten Fällen sind die Anzeichen für einen einseitigen Ausfall des Gleichgewichtsorgans offensichtlich. MAV kann eine einzelne Schwindelattacke verursachen, aber die Genesung erfolgt in der Regel schneller, oft innerhalb eines Tages oder so, und es gibt keine Anzeichen für eine einseitige vestibuläre Dysfunktion. MAV, das sich auf diese Weise manifestiert, ist auch sehr viel wahrscheinlicher, dass es wieder auftritt, während eine Neuritis vestibularis nur in etwa zwei Prozent der Fälle wieder auftritt.

Panikstörung und angstbedingter Schwindel: Der Schwindel, der bei einer Panikstörung auftritt, kann unabhängig von oder während Panikattacken auftreten. Angst- oder Panikstörungen können Empfindungen von Schwanken oder Schweben oder „innerem Kreiseln“ hervorrufen. Im Gegensatz zur MAV wird der Schwindel durch Kopfbewegungen nicht besonders verschlimmert, und Übelkeit ist minimal oder gar nicht vorhanden. Einige Patienten beschreiben, dass sie sich von zu vielen Sinneseindrücken überwältigt fühlen, wie es in einer lauten Umgebung oder bei Stress und visueller Aufregung der Fall sein kann. Dieser Zustand wird auch als „sensorische Überlastung“ bezeichnet. Von allen Syndromen, die am ehesten mit MAV verwechselt werden können, ist angstbedingter Schwindel am schwierigsten. Dies liegt zum Teil an den sich überschneidenden Symptomen, aber auch an der erheblichen Angstkomorbidität, die bei Patienten mit chronischem Schwindel40, 41 und Migräne zu beobachten ist.42

Transitorische ischämische Attacken (TIA) oder Schlaganfall: Wiederkehrender isolierter Schwindel, der in der Regel nur wenige Minuten anhält, kann bei transitorischen ischämischen Attacken43 auftreten und muss von MAV unterschieden werden. Bei MAV ist es wahrscheinlicher, dass mehrere wiederkehrende Schwindelanfälle über viele Monate oder Jahre hinweg auftreten. Wenn eine TIA und ein Schlaganfall in Betracht gezogen werden, sollten geeignete zerebrovaskuläre und bildgebende Untersuchungen des Gehirns sowie Stoffwechsel- und Herzuntersuchungen durchgeführt werden, um vaskuläre Ursachen auszuschließen, bevor die Diagnose MAV gestellt wird.

Pathophysiologie des Schwindels bei Migräne
Migräne ist eine episodisch auftretende ZNS-Erkrankung, aber es gibt immer mehr Hinweise darauf, dass die Neurophysiologie auch zwischen Migräneanfällen verändert sein kann.44-47 Es ist möglich, dass alle Menschen die fest verdrahteten Neuroschaltkreise haben, die zu Migränesymptomen führen können. Was den Unterschied zwischen Menschen mit und ohne Migränesymptome ausmacht, ist die angeborene Schwelle für die Entwicklung von Symptomen und, in geringerem Maße, die Exposition gegenüber Umweltreizen, die die Kaskade neurobiologischer Prozesse aktivieren, die zu dem Zustand führen, den wir als Migräne bezeichnen.

Die angeborene Schwelle kann durch vererbte Faktoren11,48 beeinflusst werden, die wahrscheinlich auch die Neigung einer bestimmten Person beeinflussen, die eine oder andere Art von Migränesymptomen zu entwickeln. Die neuronalen Reaktionen der vestibulären Kerne werden nicht nur durch ihre Labyrinth-Eingänge, sondern auch durch ihre intrinsische Ionenkanalaktivität bestimmt.49 Da einige vestibuläre Neuronen die Blickstabilisierung sowohl für VOR- als auch für optokinetische Reize vermitteln, können manche Patienten nicht nur durch Kopfbewegungen, sondern auch durch das Betrachten von sich bewegenden Objekten gestört werden (optokinetische Bewegungskrankheit, auch visueller Schwindel genannt).21,50

Es gibt deutliche Hinweise auf eine Hypersensibilisierung von Kernkomplexen des Hirnstamms (Nucleus trigeminus caudalis, Locus ceruleus, dorsaler Raphe-Kern) bei Migräne, die zu einer erhöhten „Signalverstärkung“ führt. 44,51 Der Nucleus trigeminus caudalis und die Raphe-Kerne können an der Schmerzüberempfindlichkeit und Allodynie beteiligt sein.44,45In ähnlicher Weise kann auch eine vestibuläre Hypersensibilisierung auftreten, vielleicht in den vestibulären Kernen, was zu schwankenden vestibulären Signalen führt, die eine fluktuierende vestibuläre Asymmetrie und damit Schwindel, optokinetische Bewegungskrankheit und allgemeine Bewegungsintoleranz hervorrufen.29,44 Migränebedingter Schwindel wird durch zentrale und vielleicht auch periphere vestibuläre Mechanismen durch die Freisetzung von Calcitonin-Gen-verwandten Peptiden, Katecholaminen und erregenden Aminosäuren verursacht. Eine sich ausbreitende Depression, die den vestibulären Kortex betrifft, scheint nicht auszureichen, um MAV angemessen zu erklären, obwohl dies einer von vielen möglichen Mechanismen ist.6

Wir wissen nicht, wie der Schwindel mit dem Migräneprozess zusammenhängt. Es ist jedoch möglich, dass die fluktuierende vestibuläre Asymmetrie, entweder auf der zentralen oder der peripheren vestibulären Ebene, auf die Wirkung von Neurotransmittern und Ionenkanälen zurückzuführen ist. Der Grad der relativen Asymmetrie kann beeinflussen, ob es sich um heftiges Drehen (eine große akute Asymmetrie) oder um leichtes Schweben oder Schaukeln (eine geringe oder schwankende Asymmetrie) handelt. Kopfbewegungen verstärken den Schwindel bei einer akuten Vestibularasymmetrie. Schwankende Grade der vestibulären Asymmetrie könnten die allgemeine Bewegungsintoleranz bei MAV erklären.

Migräne ist aus noch unklaren Gründen ebenfalls mit einer angeborenen Tendenz zur Bewegungsunlust verbunden.21,52 Darüber hinaus entwickeln viele Patienten mit rezidivierendem Schwindel reaktive Angstzustände, die zum Schwindel beitragen und die Anamnese verwirren können, so dass es schwierig ist, festzustellen, ob der Schwindel durch die Angst ausgelöst wurde oder auf sie zurückzuführen ist.40-41

Schließlich kann bei MAV chronischer oder intermittierender optokinetischer Bewegungsschwindel auftreten, eine Form von Schwindel, die durch die Beobachtung sich wiederholender Bewegungen von Objekten in der visuellen Umgebung verursacht wird,53. Retinale Signale bei optokinetischer Stimulation wandern zum Prätektum und zum Nucleus opticus (NOT), wandern seitlich der MLF durch die retikuläre Substanz des pontinen Tegmentums (NRTP) zu den vestibulären Kernen49, und dieser Signalweg kann bei Migräne überaktiviert werden.

Behandlung
Migräne-assoziierter Schwindel kann auf viele der gleichen Medikamente ansprechen, die auch zur Behandlung von Migränekopfschmerzen eingesetzt werden33,52,53 , aber es gibt nur sehr wenige Daten über die Behandlung dieser Erscheinungsform der Migräne.Flunarazin, ein Kalziumkanalantagonist, der in den Vereinigten Staaten nicht erhältlich ist, wurde mit einigem Erfolg bei der Behandlung von Migräne und Schwindel eingesetzt2,55,56 und auch zur Vorbeugung von Reisekrankheit.57Zolmitriptan wurde bei 10 Patienten mit 17 separaten Schwindelanfällen untersucht, erwies sich jedoch nicht als wirksam.58 Propranolol wurde in mehreren von Harker und Rassekh59 beschriebenen Fällen von Migräne der Arteria basilaris mit Schwindel erfolgreich eingesetzt, Metoprololin in einem anderen Fall.2 Acetazolamid, ein Kohlensäureanhydraseinhibitor, wurde anekdotisch als hilfreich bei familiärer Migräne mit Schwindel beschrieben.19 In einer anderen kleinen Fallserie des „Lebensmittelgeschäft-Gang-Syndroms“, die aus Patienten bestand, die höchstwahrscheinlich von migräneartigem Schwindel betroffen waren, wurde berichtet, dass sich sechs von sieben Patienten mit Acetazolamid verbesserten.60

Eine retrospektive Studie zu Lamotrigin bei der Behandlung von 19 Patienten mit migräneassoziiertem Schwindel ergab, dass 18 von 19 über einen mindestens 50-prozentigen Rückgang der Schwindelhäufigkeit berichteten; im Durchschnitt verringerten sich die Anfälle von 18 pro Monat auf fünf pro Monat.31Die Einnahme von trizyklischen Antidepressiva in Kombination mit einer Ernährungsumstellung führte in einer Studie bei 24 von 31 behandelten Patienten zu einer mehr als 75-prozentigen Verbesserung der Häufigkeit von Schwindelanfällen.13

In einer umfassenden Übersichtsarbeit von Johnson über migränebedingten Schwindel und Vertigo wurde berichtet, dass etwa zwei Drittel von 79 Patienten eine „optimale Kontrolle“ des Schwindels mit einem einzigen Medikament erreichten, in den meisten Fällen ein Benzodiazepin.52 Aufgrund der fast durchgängigen (90 Prozent) Verwendung von Benzodiazepinen in dieser Kohorte ist die Wirkung anderer Behandlungen schwer zu erkennen.

Eine offene Studie aus Argentinien fand einen Nutzen bei der Verringerung des Schwindels bei 10 Patienten, die mit Topiramat gegen Migräne-Schwindel behandelt wurden.61 In einer kürzlich durchgeführten Doppelblindstudie, in der Topiramat bei 14 Kindern im Alter von 6 bis 18 Jahren mit basilarer Migräne eingesetzt wurde, wurde eine 74-prozentige (25-mg-Dosisgruppe) und 83-prozentige (100-mg-Dosisgruppe) Verringerung von Schwindel, Vertigo und Ataxie festgestellt. Auch die Kopfschmerzhäufigkeit wurde in beiden Dosisgruppen signifikant reduziert.62

Ausgewählte Patienten können von einer vestibulär-rehabilitativen physikalischen Therapie profitieren.65 Dennoch entwickeln die meisten Patienten mit MAV Übelkeit und zunehmenden Schwindel, der sich im Laufe der Zeit nicht zufriedenstellend bessert, was dazu führt, dass sie die Therapie abbrechen oder darum bitten, sie abzubrechen.

Die vestibuläre physikalische Therapie ist am hilfreichsten bei Patienten mit Gangschwierigkeiten, die in keinem Verhältnis zu den Untersuchungsergebnissen stehen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass es nur sehr wenige wissenschaftliche Daten gibt, die Ärzten bei der Behandlung von MAV als Orientierung dienen können. Migräneprophylaktische Medikamente, die bei Migränekopfschmerzen wirksam sind, scheinen bei MAV ebenso wirksam zu sein, selbst wenn der Kopfschmerz nicht im Vordergrund steht. n

Herausgegeben von Steven Mandel, MD
Terry D. Fife, MD, FAAN, FANS ist außerordentlicher Professor für klinische Neurologie, University of Arizona College of Medicine und Direktor des Arizona Balance Center, BarrowNeurological Institute.
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